HERNIES NON ÉTRANGLÉES. — CHOIX D’UNE OPÉRATION

En tête de ce chapitre, nous voudrions écrire en caractères ineffaçables ces paroles de Malgaigne : «... Si les simples bandages suffisent, que dire d’opérations douloureuses, laissant après elles des stigmates ineffaçables et qui, toutes, ont déjà compté des morts? Que les chirurgiens appliquent la grande loi de la morale universelle, qui défend de faire à autrui ce que l’on ne voudrait pas souffrir soi-même. En ce qui me concerne, je déclare que je ne me soumettrais à aucun de tous ces procédés. » Sous la sauvegarde de cette invocation, nous rechercherons d’abord quelles peuvent être les indications de l'intervention chirurgicale dans le traitement des hernies non étranglées.

Indications de l’intervention chirurgicale.

En examinant la valeur des opérations de cure radicale, nous avons conclu en disant : Toutes peuvent tuer ;

INDICATIONS DE L'INTERVENTION

aucune ne garantit la cure radicale ; mais, dans la majorité des cas, elles rendent coercibles des hernies qui ne l’étaient pas.

La question des indications se pose donc en termes précis: L’incoercibililé d’une hernie balance-t-elle par ses inconvénients les chances de mort que donne l’opération? C’est cà résoudre celte question délicate que nous allons nous attacher en envisageant successivement les hernies incoercibles réductibles et les hernies irréductibles. Mais, auparavant, nous parlerons des hernies réductibles et coercibles, sinon pour y chercher des indications, au moins pour affirmer la netteté des contre-indications.

Hernies réductibles et coercibles. — Les conclusions auxquelles nous sommes arrivé en étudiant les résultats obtenus par les bandages, nous permettent ici une solution rapide. D’un côté, nous avons un moyen simple, n’offrant aucune espèce de danger, donnant parfois la guérison définitive et présentant une efficacité telle qu’une hernie bien contenue peut être considérée comme une hernie guérie. De l’autre, nous avons une intervention opératoire qui ne peut assurer la cure radicale et qui peut tuer.

Le choix s’impose : il nous paraît évident qu’une intervention sanglante quelconque doit être sévèrement proscrite, quel que soit l’âge ou le sexe du sujet, quelle que soit la variété de la hernie. Du reste, nous devons reconnaître que beaucoup de chirurgiens partisans des opérations de cure radicale professent la même opinion.

Il en est cependant qui se croient en droit de passer outre. Les premières opérations de Hiesel ont toutes

porté sur des hernies réductibles et coercibles, et nos tableaux ne contiennent pas moins de 67 opérations pratiquées pour des hernies de mémo nature. Y aurait-il donc des circonstances particulières oü l’existence d’une hernie réductible et coercible puisse autoriser une intervention ? Encore une fois nous n’en voyons aucune.

Est-ce dans les cas de ce genre que la méthode des injections péri-herniaires, affirmant de plus en plus son innocuité et ses succès, viendra prêter au bandage un utile concours en obturant plus ou moins complètement l’orifice herniaire? Nous n’oserions le nier, et nous formons des vœux pour qu’il en soit ainsi, mais à l’heure actuelle, il serait prématuré de se prononcer avec assurance. S’il est possible do faire une réserve en faveur des injections péri-herniaires, la conclusion à laquelle nous avons été conduit pour l'intervention opératoire, proprement dite, reste formelle : Dans les hernies réductibles et coercibles, toute opération sanglante doit être sévèrement proscrite.

Hernies incoercibles réductibles . — Ici nous devons examiner les choses de plus près et bien déterminer d’abord quelles sont les conditions exactes de l’incoercibilité, car, à notre avis, les opérateurs se sont beaucoup trop souvent empressés de décréter l’incoercibilité d’une hernie et d’y trouver l’indication d’une intervention. — Les bandages sont parfois intolérables à cause des douleurs qu’ils provoquent. Dans beaucoup de ces cas, il s’agit sans doute, comme l’a dit M. Gosselin, d’une sorte de névralgie des nerfs du cordon spermatique. Mais, quelle que soit l'interprétation, il y a là une variété d’incoercibilité dont il faut tenir compte. En général, ces douleurs n’ont pas une

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intensité excessive; dans les cas de ce genre, le premier devoir du chirurgien est de varier les moyens de contention, le mode ou le temps de leur application, de soigner le malade lui-même, d’user en un mot de tous les artilices dont il dispose.

Le plus souvent le succès répond à ces efforts ; mais en supposant le cas d’une hernie dangereuse par son siège, par sa tendance à l'accroissement et manifestement incoercible de par une sensibilité excessive, faut-il abandonner le mal à lui-même ou faut-il intervenir? Il est bien difficile de préciser davantage les tenues du problème, d’autant que nous ne connaissons pas d’observation clinique répondant au tableau extrême que nous venons de tracer. Mais si, par exception, cet ensemble symptomatique se rencontrait, nous pensons qu’il y aurait lieu d’intervenir.

Les observations de hernies douloureuses opérées par les méthodes dites radicales ne manquent pas. Dans ces cas les souffrances étaient-elles assez grandes pour que la contention fût impossible à obtenir autrement? Nous nous permettrons d'en douter.

A côté de ces hernies douloureuses, nous pourrions ranger quelques faits exceptionnels de hernies qui malgré leur réductibilité et leur coercibilité, retentissent d’une manière fâcheuse sur la santé générale du sujet. Ainsi, notre ami M. Paul Reclus rapporte l’exemple d’un enfant de six ans qui se présente dans les conditions suivantes : La hernie ombilicale dont il est atteint, dit-il, « est surveillée avec soin. Elle est maintenue par des bandages dont on a varié la forme et la pression ; la tumeur n’en persiste pas moins et se reproduit dès que la pelote est enlevée. Or, il existe des troubles gastriques très pro»

noncés et des vomissements que nous ne pouvons jusqu’ici rattacher qu’à la présence de la hernie. N’y aurait-il pas lieu d’intervenir ? » Notre ami M. E. Brissaud a observé un fait entièrement semblable. Nous comprenons très bien que M. P. Reclus se soit posé cette question: mais en supposant que l’indication fût plus positive encore dans ce cas particulier, nous pensons que les faits de cette nature sont trop rares pour les faire figurer au nombre des indications nettes de la cure dite radicale.

Enfin l’incoercibilité d’une hernie peut tenir à son volume, à son accroissement incessant, à son siège, à la dimension des orifices, à la maigreur du sujet ou à Loute autre cause, la hernie triomphe alors des bandages, et, qu’il s’agisse d’une contention simplement imparfaite ou d’une incoercibilité complète, on sait toutes les conséquences fâcheuses d’un pareil état de choses.

Dans ces conditions, nous pensons qu’il est des cas dans lesquels l’opération est permise et où ses avantages sont incontestablement supérieurs aux risques de l’abstention. Ainsi, d’une manière générale, l’incoercibilité d’une hernie pourtant réductible peut constituer une indication à l’intervention. Mais cherchons à préciser davantage par l’examen des principales variétés de hernies.

Hernies ombilicales. — On sait qu’il existe dans la science, un certain nombre d’exemples de hernies ombilicales congénitales réductibles dans lesquelles l’intervention chirurgicale a pu être couronnée de succès. Le cas d’Hamilton est bien connu : après avoir réduit les parties contenues dans la hernie et appliqué une ligature autour de sa base, il rapprocha les bords de l’ouverture au

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moyen de deux épingles d’argent et d’un emplâtre agglutinatif. En peu de jours la guérison fut complète (Lawrence). Hubbauer a publié une observation d’exomphale du volume d’une tête d’enfant qui s’était rompue pendant l’accouchement. 11 réduisit les viscères et fit la suture des bords de l’anneau ombilical. La cicatrisation était commencée lorsque l’enfant succomba.

M. Nicaise, dans son article du Dictionnaire Encyclopédique, dit qu’en tenant compte des progrès de la thérapeutique chirurgicale, « on sera autorisé, dans certains cas, si la hernie est réductible, à tenter la cure immédiate ».

S’il arrive après la chute du cordon que le péritoine soit ouvert, M. Gosselin admet comme une pratique rationnelle de faire la réduction et de fermer la perforation par deux ou trois points de suture enchevillée, disposés de manière à adosser à elle-même la surface péritonéale du sac. Mais les faits de cet ordre sont l’exception et la seule conduite générale à tenir, c’est, comme le dit M. Duplay, de « se bornera soutenir la région ombilicale par un bandage médiocrement serré et de faciliter par de courtes manœuvres de refoulement, l’ampliation de la cavité du ventre ».•

Les hernies ombilicales de l’enfance se prêteront-elles mieux à l’intervention ? Plusieurs l’ont pensé et ont admis comme indication suffisante l’incoercibili té, ou même les simples difficultés de contention. En faisant l’histoire de la ligature et de l’invagination, nous en avons trouvé des exemples nombreux. En 1842, M. Bouehacourt estimait qu’il faut opérer lorsque l’appareil, pour une cause ou pour une autre, par exemple en raison de l’indocilité de

l’enfant, remplit mal son office, et que la hernie n’a aucune tendance à guérir. Giraldès, dans ses leçons cliniques, exprime une opinion analogue. Depuis le renouveau de la cure radicale, ces tendances se sont encore accusées.

Pour ne prendre que les travaux les plus récents donnant l’expression fidèle des dispositions de la chirurgie étrangère, nous citerons la thèse de Guénod et celle de V. de Mestral. Guénod estime que « les chances de succès dépassant énormément les chances de non-réussite chez les enfants, l’opération radicale est indiquée chez les sujets de cette classe toutes les fois que la hernie ne peut plus être contenue par un bandage ».

Y. de Mestral est encore plus explicite, et l’impression générale qui résulte de l’examen des faits observés à l’étranger, c’est que les hernies ombilicales de l’enfance exigeraient souvent l’intervention. D’après nous, on ne saurait réagir avec trop d’énergie contre le côté excessif de cette tendance. Lorsque nous voyons opérer des enfants de deux ans, de trois ans, sous le simple prétexte que leur bandage tient mal, ou que la guérison 11e s’accuse pas assez vite, nous estimons que c’est contrevenir aux lois les plus élémentaires du traitement des hernies de l’enfance. La seule règle générale à poser et à suivre c’est la règle classique. N’oublions jamais que la tendance habituelle des hernies ombilicales de l’enfance, c’est la tendance à la guérison. Favoriser ce travail en maintenant les viscères, telle est l’indication. M. Gosselin l’a formulée en termes nets : «Ces opérations 11e doivent pas être discutées dans les ouvrages de chirurgie, d’aboi d parce qu’elles exposent à la mort, et ensuite parce que les enfants

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guérissent aussi bien par les efforts de la nature, aidés de l’application d’un bandage bien fait et convenablement surveillé. »

On peut donc conclure aujourd’hui, comme M. Duplay, a l’époque où il fit sa thèse : « La cure radicale chez l’enfant ne doit jamais être tentée. » En clinique, le mot jamais est grave à prononcer, mais, dans l’espèce, nous estimons qu’il, est beaucoup plus profitable d’exagérer dans le sens de l’abstention, que dans celui de l’intervention.

Chez l’adulte, et dans l’immense majorité des cas, les bandages doivent suffire pour triompher del’incoercibilité. Cependant nous reconnaissons aujourd’hui, mieux encore qu’en 1866, qu’on peut dire, avec M. Duplay : « Lorsque

la hernie est assez volumineuse, difficile à réduire et sur-

tout à contenir, qu’elle expose à de fréquentes douleurs abdominales, qu’elle empêche le malade de se livrer à ses occupations, enfin lorsque celui-ci désire avec ardeur une opération qui puisse le délivrer, bien que tous les dangers , de cette opération lui aient été préalablement exposés , je pense que, dans ces circonstances exceptionnelles , la cure radicale peut être tentée. »

La hernie inguinale se prête aux mêmes considérations, principalement en ce qui regarde les hernies de l’enfance. Il est cependant une variété qui doit nous arrêter c’est la hernie inguinale congénitale, compliquée d'ectopie testiculaire. Dans cette variété, il n’est pas absolument rare de voir le testicule devenir lui-même un obstacle à la contention, soit à tous les âges, à cause des douleurs qu’il occasionne sous la pression de la pelote, soit chez les enfants, à cause de la crainte légitime que le chirur-

gien éprouve à compromettre le libre développement de cet organe. Nussbaum, Winiwarter, Kocher, et d’autres chirurgiens, ont trouvé l’indication suffisante et sont intervenus dans ces conditions. Nous pensons qu’il faut être d’une prudence extrême dans l’appréciation des cas particuliers.

Il faut, en outre, distinguer nettement au point de vue de la détermination, les enfants et les sujets âgés. A notre avis chez les enfants ou les sujets jeunes, et tant qu’on a lieu d’admettre que la migration normale du testicule n’est pas achevée, toute intervention chirurgicale doit être proscrite. On se rappellera donc que la migration du testicule 11e s’achève parfois qu’à la puberté et l’on guidera sa conduite sur les conseils donnés par M. Gosselin dans ses cliniques. On évitera la compression du testicule, on saura temporiser et, suivant les cas, on reculera l’application du bandage jusqu’au moment où le testicule en permettra l’application, ou bien si le développement de la tumeur vous force la main, on aura recours au bandage àpelote échancrée ou fourchue. Quant à l’indication d’une intervention par le bistouri, nous ne la voyons pas.

Chez les adultes, nous n’avons pas les mêmes raisons de nous prononcer quand même contre l’intervention et nous voulons bien en admettre l’indication; en la spécifiant toujours en ces termes : incoercibil i té avérée, inconvénients graves, testicule évidemment compromis dans ses fonctions, malade consentant, doublement consentant même, car la castration pourra être un complément accidentel ou prémédité de l'opération.

Dans la hernie crurale, nous pensons que les indiea-

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lions do l'intervention pour mauvaise contention doivent être admises un peu moins difficilement que pour les autres hernies. En effet, la hernie crurale est souvent moins gênante que les autres. Voilà le bon côté ; mais, comme le disait Malgaigne, voici le pire : elle est beaucoup plus sujette à s’étrangler que toute autre espèce de hernie, et l'étranglement est toujours très-grave. Il n’en faut pas davantage pour rendre plus hardi le chirurgien qni se trouve en présence d’une hernie crurale mal contenue. Or, on sait que la contention des hernies est toujours difficile dans cette région ; il est donc naturel d’admettre que les indications d’une intervention se rencontreront ici plus souvent qu’ailleurs.

Ainsi, après avoir envisagé la question dans son ensemble et dans plusieurs de ses cas particuliers, nous arrivons à cette conclusion générale : Dans certaines conditions exceptionnelles , lorsqu'on aura épuisé avec habileté et persévérance toutes les ressources fournies par les bandages, rincoercibilité complète ou la mauvaise contention avérée d’une hernie pourront autoriser l’ intervention chirurgicale.

Hernies irréductibles et non étranglées. — Ici nous allons trouver des indications moins rares. Notre ami 1J. Reclus l’a fort bien dit ( Gazette hebdomadaire du 24 février 1882) : « Des individus de tout sexe et de tout âge, pour des hernies de toute espèce que le bandage n’avait pu guérir et même contenir, ont été débarrassés de cette infirmité par une opération peu grave qui, dans la statistique que nous citons, n’a jamais causé la mort. Il ne faut donc pas la proscrire a priori, mais chercher à établir prudemment quelles en sont les indications. »

Les hernies, dont l’irréductibilité est assez ancienne pour être considérée comme définitive, constituent, on ne peut le nier, une infirmité pénible et un danger permanent. Certainement, les bandages à pelote concave, à pelote recourbée, rendent ici des services et, chez les hommes qui ont passé l’âge moyen de la vie et que leur situation sociale dispense d’une vie trop active ou de travaux pénibles, nous estimons qu’il faut savoir résister à la tentation ou même à la demande d’une intervention chirurgicale. — L’indication est de perfectionner la forme du bandage et de sa pelote, jusqu’à réalisation d’un résultat aussi satisfaisant que possible. — Cependant il est bien certain qu’à toutes les époques on a été frappé des difficultés qu’il y avait à soulager efficacement les hernieux irréductibles, et, sans remonter bien loin, nous pourrions rappeler que, peu de temps avant sa mort, le professeur Valette (voir le Lyon médical du 26 novembre 1876) s’était prononcé pour l’intervention dans les cas auxquels nous faisons allusion.

Pour notre compte, nous nous sommes déjà expliqué sur ce point. Chez les sujets jeunes, bien portants, les résultats que peut donner l’intervention chirurgicale nous ont paru de nature à légitimer une certaine hardiesse. Quoi de plus satisfaisant, en effet, que cette guérison d’un opéré de M. Reverdi n : «Avant l’opération (il s’agit d’une épiplocèle inguinale, adhérente, volumineuse avec hernie du gros intestin) le malade était entravé dans son travail parla tumeur; elle donnait lieu à une sensation de tiraillement au creux do l’estomac et à des troubles digestifs constants. Après l’opération, cet homme allait de Zurich à Berne à pied sans gène et sans fatigue. »

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Les guérisons obtenues par MM. Julliard, Lucas- Championnière et beaucoup d’autres, sont non moins satisfaisantes. Du reste, à l’étranger, on peut dire que l’accord est unanime. Il est même des chirurgiens pour lesquels le seul fait de l’irréductibilité constitue une indication suffisante, et Guénod, par exemple, arrive à cette conclusion que « l’opération est indiquée chez les adultes et les vieillards dans tous les cas ou un bandage n’est pas supporté ou n’est pas efficace dans son action ».

Nous sommes loin d’être aussi absolu, mais nous pensons qu’on est autorisé à intervenir dans les cas de hernies irréductibles lorsque le bandage est mal supporté ; lorsque le sujet est un jeune homme ou un adulte bien constitué et bien portant; lorsqu'il est personnellement consentant et prévenu qu'une intervention sanglante, si bénigne qu elle puisse être, comporte toujours ses dangers. En un mot, il faut que les inconvénients du mal balancent strictement les éventualités de l’opération. Mais ces circonstances diverses 11e suffisent pas. Pour être autorisé à prendre le bistouri, une dernière condition doit être remplie, et celle-ci est de la plus extrême importance : Il ne faut pas seulement que la hernie soit irréductible, il faut que son irréductibilité soit avérée et qu’elle ait invinciblement résisté aux moyens de réduction dont le chirurgien dispose, et qu’il 11e doit jamais manquer de mettre en usage avez patience et persévérance.

Par ces temps de cure radicale, cette règle du traitement des épiplocèles irréductibles doit être rappelée avec insistance. Notre maître, M. le professeur Trélat, 11e manque jamais dans son service et dans ses cliniques de fixer l’attention de ses auditeurs sur cette donnée importante de la

thérapeutique herniaire. Les faits sont connus de longue date ; l’un des plus anciens est celui d’Arnaud : ce chirurgien avait traité par le repos, les bains elles purgatifs, une volumineuse épiplocèle crurale, depuis longtemps irréductible. Au bout d’un mois, la tumeur avait diminué au point de permettre l’application d’un bandage à pelote concave et au bout d’un autre mois, la réduction s’était opérée.

Les observations analogues se sont ensuite multipliées et l’on sait tout le parti que Malgaigne en a tiré dans son enseignement sur le traitement des hernies. Sans doute ces exemples sont restés dans l’esprit de tous. Broca, son élève, n’acceptait guère le mot « irréductible», et il a fait réintégrer le domicile abdominal a bien des épiplocèles que l’on en disait définitivement expulsées. Chaque année, au lit du malade, il revenait sur la nécessité de la « patience et de la persévérance ». M. le professeur Gosselin, dans scs leçons de clinique, insiste sur ce fait que « lorsqu’une épiplocèle est restée longtemps irréductible et s’est enflammée de temps à autre, la réduction peut être obtenue après un traitement convenable et doit être tentée ». Il cite à l’appui de son dire un lieutenant d’infanterie qu’il a soigné pour une hernie inguinale irréductible depuis dix ans. Cet officier garda le lit, prit deux purgatifs et un bain par semaine, se soumit à une nourriture légère et conserva un cataplasme sur la tumeur. Au bout do six semaines, la hernie se réduisit spontanément.

Tout récemment M. Berger a observé un fait analogue dont notre ami M. Picqué nous a communiqué l’observation. Il s’agit d’un courtier de commerce âgé de quarante

INDICATIONS DE L'INTERVENTION

ans, entré le 11 novembre 1882, à l’hôpital de la Charité. Ce malade avait une volumineuse cntéro-épiplocèle inguinale droite, irréductible ; il ne pouvait porter bandage, parce que, fait exceptionnel du reste, l’intestin était aussi irréductible que l’épiploon. M. Borger maintint le malade au lit, le soumit à un régime léger et fit de la compression ouatée avec bande de caoutchouc. Le 11 décembre la hernie cédait à un taxis modéré. M. Paul Reclus nous citait deux observations où par le repos, les purgatifs et la compression élastique, il avait guéri deux énormes épiplocèles inguinales, irréductibles depuis 9 et 15 mois.

Nous pourrions emprunter aux diverses publications traitant des hernies, des exemples analogues, mais il faut cependant reconnaître avec M. Trélat que, depuis Malgaigne, nos livres classiques n’ont pas suffisamment insisté sur le traitement des épiplocèles irréductibles et particulièrement sur les règles précises de ce traitement. Nous croyons donc utile de reproduire ici les parties essentielles d’une clinique récente et inédite de M. le professeur Trélat (1) sur cette question.

Je conserve, nous disait-il, le souvenir de deux malades observés à Necker en 1882, d’un jeune homme de vingt-neuf ans atteint d’une hernie inguinale irréductible depuis dix ans, de plus de neuf cas en tout, dans lesquels j’ai réduit, sur des hommes dont l’àge varie de vingt- neuf à soixante- huit ans, des épiplocèles dites irréductibles entre une seule séance et un mois de traitement.

A ces neuf cas nous devons ajouter l’observation

1) Clinique fin 20 février 1889.

CIJllE RADICALE DES HERNIES.

du malade cà propos duquel M. Trélat faisait sa clinique du 20 février et celles de trois hommes que nous avons pu observer au mois de mars de cette année dans le service de notre maître. Le premier, âgé de soixante-huit ans, commerçant retiré, portait un bandage pour une hernie inguinale gauche datant de vingt-cinq ans. Le bandage quoique bien fait, remplissait imparfaitement les indications, il obturait suffisamment l’orifice herniaire, mais ne comprimait pas assez le trajet. Un samedi, à la suite d’un effort, la hernie sortit tout à fait, un bandagisle aussitôt appelé, pratiqua sans succès 1 heure 1/2 de taxis. Le lendemain, c’était un dimanche, le bandagiste ne vint pas, mais le lundi il renouvela ses tentatives avec une énergie dont témoignaient les excoriations du tégument. Le patient se décida à appeler un médecin qui demanda l’avis deM. Trélat.

Les selles n’étaient pas entièrement suspendues, il n’y avait pas d’angoisse, bref, on ne constatait ni les phénomènes fonctionnels de l’oblitération intestinale ni les phénomènes généraux de l’étranglement, et M. Trélat se basant en outre sur le caractère de la tumeur herniaire, fit le diagnostic d’épiplocèle enflammée. — Pendant 3 jours toute tentative de taxis fut proscrite, l’épiploïte seule fut soignée. Le malade fut mis au régime, une vessie de glace maintenue sur la tumeur, et Ton procéda tous les quatre ou six jours à des tentatives de réduction. Le vingt-sixième jour, la réduction était complète.

Le deuxième est un homme de quarante-neuf ans, entré dans le service cle clinique chirurgicale de Neeker, pour une épiplocèle crurale droite apparue depuis deux semaines environ. Dans ce cas le traitement fut simple :

INDICATIONS DE L’INTERVENTION

après avoir maintenu le malade au litpendant trois jours, M. Trélat fit un taxis de quelques secondes et l’épiplocèle rentra. Le malade sortit de l’hôpital peu de temps après, avec un bandage contenant suffisamment sa hernie.

Le troisième est un jeune homme de vingt-cinq ans, atteint d’une hernie inguinale droite, datant de six ans et présentant, lors de son entrée à Necker, des phénomènes d’étranglement. Il y avait de l’anxiété, des vomissements bilieux, de la tension de l’abdomen. Depuis la veille au soir, les selles étaient suspendues. Malgré cet ensemble symptomatique, M. Trélat, se basant surtout sur les caractères de la tumeur, sur son volume, sur la rougeur du scrotum et sur la présence d’une quantité notable de liquide dans le sac, crut devoir remettre l’intervention jusqu’au soir. Il me recommanda d’opérer sans retard si les phénomènes d’étranglement s’accentuaient, et fit maintenir une vessie de glace sur la tumeur. — Le soir du même jour, les selles n’étaient pas rétablies, mais la tumeur avait diminué et l’état général semblait s’améliorer. — Le lendemain cette amélioration était manifeste, la tumeur avait diminué d’un tiers, par la disparition du liquide contenu dans le sac. La rougeur de la peau s’était dissipée et par l’examen direct on constatait que la tumeur était en majeure partie constituée par de l’épiploon. Le surlendemain, les fonctions intestinales se rétablissaient.

Le quatrième malade est un homme de quarante-deux ans, entré le 19 mars à l’hôpital Necker avec une épiplocèle inguinale gauche assez volumineuse, irréductible depuis trois mois environ. M. Trélat suivit sa règle de conduite habituelle et le quinzième jour, la hernie était réduite.

Voici les principales données du traitement à suivre dans les cas de ce genre : Au début, s’il y a des phénomènes d’inflammation et que la tumeur soit tendue, on soignera d’abord l’inflammation. L’application continue d’une vessie de glace, donne ici d’excellents résultats. Cette première indication étant remplie, on se souviendra que le repos, les purgatifs, la demi-diète, les tentatives rares de réduction sont les éléments essentiels du succès.

On sera particulièrement attentif à ne faire la première tentative de taxis, qu’ après avoir soumis le malade durant quatre ou cinq jours à la demi-diète, au repos et aux purgatifs légers. Le taxis ne sera fait que tous les cinq à sept jours; enfin, dans les cas rebelles, on se trouvera bien de recourir à l’emploi quotidien d’une pression continue pendant deux heures environ, à l’aide d’une bande de caoutchouc.

Grâce à cette pratique, on obtiendra d’abord l’amaigrissement de la tumeur, son assouplissement et plus tard sa réduction. Est-il besoin d’ajouter qu’un diagnostic précis est la condition préalable indispensable à remplir? Cela est trop évident et nous rappellerons simplement que, sans diagnostic et sans prudence, les moyens que nous venons de conseiller peuvent avoir les conséquences les plus graves.

La bande de caoutchouc employée sans douceur et sans sagesse devient un moyen détestable. Quant à la temporisation dans les cas où le moindre soupçon s’élève sur un étranglement possible, nous savons qu’elle est déplorable. Lorsqu’il y a doute, M. Le Fort l’a judicieusement écrit : Ne pas remettre au lendemain , et, si l’on ne peut réduire, opérer séance tenante. Telle doit être la règle.

INDICATIONS DK L’INTERVENTION.

Ainsi, tout ce que nous avons dit plus haut n’a de raison d’être que si le diagnostic est formel. Mais formelle aussi doit être notre conduite, s’il est avéré que la hernie est simplement irréductible.

Il m’est arrivé plusieurs fois, disait encore M. Trélat, d'entrevoir la possibilité d’une opération analogue à la cure radicale, c’est-à-dire résection de l’épiploon hernié et du sac, réduction du pédicule avec dos ligatures et suture de l’oriiice; mais jusqu’ici jamais je n’ai eu à la faire parce que j’ai toujours, avec plus ou moins de persistance, réduit les hernies. Notamment à la Charité l’opération était préparée pour un malade chez lequel j’ai fait la réduction le vingt-neuvième jour, au moment même où je désespérais de l’obtenir.

Ainsi, voilà 17 malades (celui de M. Gosselin, celui de M. Berger, les 2 de M. Reclus et les 13 de M. Trélat), qui tous ont été guéris sans l’ombre d’un péril couru. Les partisans, à outrance, de la cure radicale, les eussent tous incisés ; mais en supposant que le bistouri les eût tous guéris, qui donc oserait établir un parallèle entre ces deux pratiques ?

Cette digression nous permet de revenir à notre point de départ et de formuler notre opinion sans arrière-pensée : Dans les hernies irréductibles et non étranglées, V intervention chirurgicale est indiquée lorsque les inconvénients du mal sont strictement proportionnels aux dangers de l operation, et lorsque la réduction n'a pu être obtenue autrement.

Cette conclusion générale est applicable aux hernies inguinales aussi bien qu’aux hernies crurales et ombilicales. Les statistiques semblent établir que les chances

de mort sont les mêmes dans les trois cas. Ivocher et de Mestral ont, il est vrai, prétendu que le pronostic était plus particulièrement bénin dans les hernies ombilicales; mais s’il est exact que les opérations pratiquées pour guérir cette variété do hernie n’ont pas encore été suivies de mort, elles sont trop peu nombreuses pour permettre d’adopter l’affirmation de Ko cher.-

Nous rappellerons aussi que les difficultés habituelles, de la contention des hernies crurales permettent d’être plus audacieux à leur égard, et que dans les hernies inguinales, la coexistence d’une ectopie testiculaire peut donner lieu à des indications spéciales.

Ainsi tous les détails dans lesquels nous sommes entrés nous amènent à cette conclusion, que l’incoercibilité ou l’irréductibilité d’une hernie autorise l’intervention chirurgicale et la mise en œuvre des opérations dites de cure radicale.

Réduite à ces termes, notre conclusion est analogue à celle de plusieurs chirurgiens, partisans déclarés du traitement chirurgical des hernies non étranglées, elle en diffère cependant par un côté essentiel : les chirurgiens dont nous parlons, les observations le prouvent, opèrent en quelque sorte toutes les hernies irréductibles et incoercibles, tandis qu’à notre avis très peu d’entre elles réclament l’intervention. Pour n’être que quantitative, la différence nous paraît avoir cependant sa valeur. Pour opérer, il ne faut pas, à notre avis, qu’une hernie soit simplement irréductible ou incoercible, il faut en outre que cet état compromette effectivement la santé ou simplement l'activité. Cette dernière considération acquiert une importance do premier ordre chez les hommes qui

INDICATIONS DE L'INTERVENTION

ont besoin du libre usage do leur force pour gagner leur vie. Il faut enfin que l’âge, l’état de santé ou la constitution, ne viennent pas créer des contre-indications.

D’une manière générale, il ne faut opérer ni les enfants, ni les vieillards. Ce n’est pas sans raison que les affections chroniques des poumons ont été considérées comme peu favorables au succès ; les secousses de la toux viennent en effet compromettre le résultat immédiat ou ultérieur de l’opération. L’état de maigreur des sujets, lalaxité de leurs parois abdominales, peuvent être, avec l'extrême élargissement des orifices herniaires, des contreindications fort nettes.

Quel bénéfice attendre d’une intervention chez les hernieux de longue date dont les viscères ont perdu droit de domicile dans la cavité abdominale? Aucun, bien certainement ; au contraire, l’indication n’est-elle pas évidente chez l’homme vigoureux qui, voyant son activité ou sa santé compromise, réclame avec instance une intervention légitime? Si nous nous sommes bien expliqué, on peut voir que nous envisageons l'intervention chirurgicale dans les hernies non étranglées, non pas comme une intervention d’urgence, mais comme une intervention opportune qui, à l’instar de ses pareilles, exige non seulement des indications basées sur la nature même du mal qu’elle est appelée à combattre, mais aussi des indications d’un ordre plus général que doivent fournir l’âge, la conslitution, l’état de santé, la condition sociale, et surtout le consentement formel du malade.

Choix d’une opération.

Lorsque l’intervention par le bistouri est décidée, dans un cas donné de hernie non étranglée, à quelle opération doit-on recourir, quelle est en un mot l’opération de choix? Si la hernie est irréductible, il n’y a pas d'hésitation, les méthodes dites modernes, sont seules possibles. Si la hernie estréductible, plusieurs procédés se présentent à nous comme rationnels.

Nous n’avons oublié ni les guérisons obtenues par Ta ligature dans les hernies ombilicales, ni le parti que quelques chirurgiens ont su tirer de l’invagination cutanée, ni les résultats superbes annoncés par M. Wood. Cependant nous croyons pouvoir dire que ces divers procédés, susceptibles sans doute de remplir avantageusement les indications dans certains cas particuliers, ne présentent pas les qualités que l’on est en droit d’attendre d’une méthode de choix.

Certes, nous ne sommes pas de ceux qui aiment à répéter que depuis l’avènement de la chirurgie antiseptique on peut « sans danger » ouvrir largement le péritoine des malades. Cet argument simple remplace trop souvent à notre époque la consciencieuse discussion des indications et des contre-indications.

En revanche nous apprécions à sa juste et grande valeur la chirurgie antiseptique, soigneuse et jalouse d'ob-

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server scrupuleusement les diverses précautions qui assurent le libre écoulement des secrétions de toute surface cruentée, et suppriment les dangers terribles qu’offraient les anciennes tentatives de réunion par première intention. Nous admirons la sûreté de ses résultats et l’atténuation considérable qu'elle apporte à la gravité des opérations les plus sérieuses. Aussi, n’acceptant l’intervention dans les hernies que lorsque les inconvénients du mal sont au moins égaux aux dangers de l’intervention, il esL bien naturel que nous préférions à des méthodes lentes dans leur action ou difficiles dans leur exécution, des méthodes directes, larges, et dans lesquelles, opérant à ciel ouvert, on agit vite et sûrement.

C’est pourquoi nous ne discuterons pas plus longtemps sur les exceptionnels avantages de la ligature ou de l’invagination, ni même sur l’opportunité du procédé sous-cutané de Wood. — M. Wood, grâce à son habileté, grâce au soin naturel qu’il meta l’exécution d’un procédé qu’il a conçu lui-même, obtient de beaux résultats, nous ne le contestons pas; mais nous nous souvenons de cette accusation plusieurs fois portée contre la méthode : elle s’est, dit-on, montrée périlleuse dans des mains autres que celles de M. Wood. Cette considération a sa valeur, et comme les difficultés d’exécution du procédé ne sont vraiment pas discutables, nous ne pouvons la ranger au nombre des méthodes de choix.

Ainsi, qu’il s’agisse d’une hernie réductible ou irréductible, c’est aux méthodes directes que nous donnons la préférence. Notre tâche se réduit donc à faire un choix dans les divers temps qui constituent les « méthodes modernes de cure radicale », et à préciser l’opération que

nous croyons préférable dans tel ou tel cas particulier.

Que devons-nous penser des différentes manœuvres destinées à détruire, à oblitérer ou à suturer le sac, eL quelle est celle que nous choisirons? Les statistiques ne fournissent pas les éléments nécessaires à la solution de la question, et la cure radicale est tout aussi aléatoire, à la suite des opérations dites de cure radicale, qu’à la suite des opérations de kélotomie pour hernie étranglée. Nous savons que Schede néglige souvent les manœuvres s’adressant au sac, et, si l’on excepte le temps du débridement, sa méthode de cure radicale est, en définitive, une kélotomie ordinaire.

Or, nous n’avons aucune raison de considérer les résultats obtenus par ce chirurgien, comme inférieurs à ceux des opérateurs qui extirpent le sac quand même. Théoriquement, il est rationnel de chercher à supprimer la cavité du sac herniaire, particulièrement au niveau de son collet. Pour se reproduire, dans ces conditions, la hernie devra, tout au moins, prendre le temps de se faire un nouveau sac et l’on ne peut nier que la ligature du collet ne favorise la contention définitive des hernies. Nous admettrons donc cette première manœuvre.

Pour lieî le sac, nous croyons qu’il est au moins superflu de recourir aux sutures compliquées, telles que la suture dite interne du collet du sac récemment décrite par Czerny. De même, nous ne voyons pas les avantages qu’il peut y avoir à se servir du fil qui vient d’étreindre ou de transfixer le sac pour suturer les piliers ou même la peau comme le fait Englisch.

La ligature la plus simple sera la meilleure, et la ligature circulaire à l’aide d’un fort fil de catgut, uous paraît

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réunir tous les avantages lorsqu’on n’extirpe pas tout le sac. Lorsqu’on pratique simultanément l’extirpation du sac et que l’on réduit la partie étreinte par le fil, il est prudent, pour empêcher celui-ci de glisser, de faire la ligature avec un fil double qui transfixe le collet avant de l’étreindre par ses deux moitiés. Une dernière règle importante à suivre, c’est de lier le collet le plus haut possible. Ces quelques conseils sont applicables à la ligature du sac dans toutes les variétés de hernies ; on se rappellera, cependant, que dans certains cas, la suture à points séparés est préférable.

Voici comment procède Socin dans la hernie ombilicale : une première série de points de suture réunit la plaie péritonéale ; une deuxième est destinée à amener l’occlusion de l’orifice fibreux ; une troisième enfin rapproche les bords de l’incision cutanée. Nous pensons que, dans les cas de ce genre, il est plus simple de se comporter visà-vis du péritoine comme on le fait journellement dans l’ovariotomie.

La ligature du sac étant admise comme une manœuvre rationnelle, convient-il d’y joindre, dans tous les cas, l’extirpation du corps du sac ou vaut-il mieux le laisser dans la plaie?

La résection du sac suppose évidemment sa dissection préalable; or, cette dissection généralement simple et facile lorsqu’il s’agit d’une hernie crurale par exemple, offre des difficultés réelles lorsqu’il s’agit d’une hernie inguinale. Comme l’a très bien dit notre ami, M. Ramonède, dans son excellente thèse sur le canal péritonéo-vaginal, le sac est toujours placé, non pas de tel ou tel côté du cordon, mais bien dans l’intérieur même du cordon, sous la

tunique fibreuse commune et en contact direct avec les organes qui le constituent.

Dans les hernies communes, ce contact n’est pas tellement intime qu’on n’en puisse triompher; et la dissection du sac, tout en restant périlleuse, est possible. Mais dans les hernies congénitales (leur mécanisme est là pour en témoigner) ce n’est plus un contact, c’est une adhérence intime, et toute tentative de dissection devient excessivement dangereuse pour l’intégrité des éléments du cordon, — partant pour la vitalité du testicule lui-même ; les cas de gangrène du testicule, à la suite des opérations pratiquées sur les hernies inguinales, en font foi. Quelques chirurgiens, Czerny en particulier, se sont efforcés de remédier au danger en imaginant des sutures plus ou moins compliquées qui nous inspirent peu de confiance. Le vrai moyen de tourner les difficultés, serait en somme de pratiquer la castration.

Il nous est pénible d'avoir à discuter, en 1883, une pratique condamnée par les chirurgiens do tous les siècles, mais les publications les plus récentes nous y obligent, et des chirurgiens tels que Riesel, Weinlechner, Wattmann, Leod et Socin n’ont pas hésité à faire de la castration un temps accessoire de la cure radicale. Krasko ( Centralblat far chir., 1882 et 1883), conseille de sacrifier le testicule si la cure radicale ne peut être faite qu'à ce prix, et les indications qu’il admet se résument à ceci: castrer si la dissection du sac est difficile!

Que l’on pratique, suivant le conseil de Czerny. la cure radicale avec castration dans le cas où le testicule est atteint d’un néoplasme ou d’une affection réclamant ellemême la suppression de l’organe, soit; JuUiard et Horand,

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de Lyon, n’ont pas agi autrement; peut-être même l'opération est-elle permise pour certaines hernies douloureuses, irréductibles ou incoercibles dans lesquelles le testicule cctopié et frappé d’atrophie, met lui-même obstacle au port d’un bandage. Winiwartera castré un égoutier de quatorze ans, qui offrait ces diverses indications. Nussbaum a fait la même opération pour un cas analogue cité dans la thèse d’Israelsohn. Ivocher admet nettement l'indication. Mais castrer sous le simple prétexte que la dissection du sac est difficile, c’est une pratique grossière et cruelle contre laquelle on ne saurait s’élever avec trop d’énergie.

La conclusion naturelle de ce qui précède est la suivante : V extirpation du sac après ligature de son collet, est une opération rationnelle à laquelle on devra i ecourir dans les hernies ombilicales et dans les hernies crurales à moins que les adhérences périphériques clu sac rendent la manœuvre trop difficile comme dans certaines hernies ombilicales , ou dangereuse comme dans certaines hernies crurales. Dans les hernies inguinales il faut toujours la proscrire; la somme des avantages qu’elle peut donner est par trop inférieure aux dangers qui accompagnent son exécution.

Cette conclusion est à notre avis formelle et applicable non pas seulement aux hernies inguinales congénitales, comme dit Kocher, mais aux hernies inguinales de tous les âges. Il convient cependant de faire une exception pour les hernies inguinales de la femme. Chez elle l’extirpation du sac est une manœuvre aussi simple que pour la hernie crurale. M. Julliard est arrivé à la même opinion : « Aujourd’hui, nous écrit-il, je me garde bien

iü

d’extirper le sac et cela pour les trois raisons qui suE vent: en premier lieu cette extirpation du sac ne s’oppose en aucune manière à la récidive ; elle est en outre longue, difficile, elle fait beaucoup saigner, et nécessite de nombreuses ligatures. En dernier lieu, elle expose à la section du cordon. »

. M. Socin, ennemi de l’ablation du sac dans les hernies inguinales, mais désireux de réduire toujours le collet avec le fd qui l’étreint, propose de pratiquer la section transversale du collet au-dessous de la ligature. Cette complication opératoire nous paraît sans avantage sérieux, et dans certains cas nous la croyons susceptible de porter elle aussi atteinte aux éléments du cordon.

Dès lors, quel sort doit-on faire au sac dans l'opération dite radicale, des hernies inguinales? Deux procédés s'offrCnt à nous : lier le collet, ne pas réséquer le sac et faire la suture en piqué do ses parois d’après le procédé de J ull iard j ou bien réséquer simplement les parties du sac qui se laissent disséquer facilement et sans danger, puis laisser le reste dans la plaie.

Il nous est difficile de nous prononcer sur la valeur de la suture en piqué de M. Julliard, par la bonne raison que nous ne l’avons ni pratiquée, ni vu pratiquer. Cependant, nous basant sur ce que nous savons des résultats de la kélotomie pour étranglement, nous pensons qu’il est plus simple de se rallier à la première manière, de réséquer les lambeaux flottants, de laisser le reste dans la plaie et de suturer la peau par-dessus.

Quant aux restaurations auloplastiques de la tunique vaginale dans les hernies inguinales congénitales, nous les croyons peu efficaces. Dans un cas d’ectopie du

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testicule, Riesel a essayé de maintenir le testicule eu bonne place et do lui faire une tunique vaginale avec la partie inférieure du sac; mais celte tentative a complètement échoué, et le testicule est remonté dans le canal.

La suture des piliers ne paraît pas donner ce qu’elle promet. Eu effet, la hernie inguinale ne sort pas de l’abdomen par un simple trou, elle chemine dans un canal oblique. On peut bien fermer la « porte extérieure », mais la porte intérieure cl le trajet restent béants. D’autre part, ajoute M. Reverdin, la cicatrice « doit se trouver sollicitée à se relâcher sous l’effort des deux piliers, dont la direction a été changée et qui cherchent à la reprendre». Ainsi, en supposant qu’on obtienne, par la suture des piliers, une cicatrice résistante et solide, il resterait encore derrière l’obstacle créé un canal libre ; on arriverait, en somme, à substituer une hernie interstitielle à une variété plus avancée.

A11 premier abord, la modification de Riesel paraît obvier à ce dernier inconvénient ; une incision fend toute la paroi abdominale jusqu’au péritoine, ses bords sont ensuite rafraîchis et suturés, et certainement il ne reste plus trace de canal inguinal. Mais n’est-ce pas consentir à une opération bien mal proportionnée avec le caractère illusoire du but qu’elle poursuit? Les faits dans lesquels ce mode de suture a été employé sont rares, et rien neprouve que la solidité de la cicatrice soit comparable à celle des cicatrices tendineuses, et que sous prétexte de guérir ses malades, Riesel 11e les expose à une éventration ultérieure.

A notre avis, celte pratique doit être proscrite, et nous croyons qu'il faut renoncer à demander à la suture la dis^-

CURIî RADICALE DES HERNIES.

parition définitive du canal inguinal dans toute sa hauteur. On pourrait, il est vrai, nous objecter que celle oblitération totale n’a plus raison d’être dans les cas où l’obliquité du canal s’étant peu à peu redressée, la hernie sort, non plus par un trajet, mais par un orifice. Mais en supposant la cure possible dans ces conditions, la solidité de l’union des piliers en resterait la condition sine quanon; or il paraît avéré que cette solidité d’union est à peu près impossible à obtenir, surtout lorsqu’on néglige, comme Czerny et Socin, l’avivement préalable. C’est d’ailleurs l’opinion formelle de Schede, de Julliard et de plusieurs autres chirurgiens ; l’analyse des observations nous a conduit à la même appréciation. Nous pensons donc qu’en général, et sauf indication spéciale telle que largeur exagérée de l’orifice, la suture des piliers est une manœuvre inutile.

Dans la hernie crurale, la suture de l’anneau crural proprement dit est une manœuvre impossible; nous nous sommes expliqué sur ce point. Nous pensons, au contraire, qu’il est indiqué, après ligature et extirpation du sac, de rapprocher les bords de l’orifice fibreux accidentel de la hernie.

Dans les hernies ombilicales comme dans les hernies de la ligne blanche, la suture de l’orifice herniaire devient une indication positive aussi nécessaire ici que dans les cas de kélotomie pour hernies étranglées des mêmes régions. On le sait, Kœberlé, Simon (de Heidelberg), Lucas-Championnière, Polaillon, Tillaux, Terrier, Reverdin, Socin, "Winiwarter, ont eu successwement recours à cette pratique ; et les mêmes raisons qui ont légitimé la conduite de ces chirurgiens se retrouvent dans les cas

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auxquels nous faisons allusion. En somme, M. Lucas- Çhampionnière a dit avec raison qu’on doit se comporter vis-à-vis de l’orifice de ces sortes de hernies comme on le fait pour une plaie de l’abdomen.

Ainsi, exceptionnellement indiquée dans les hernies inquinales, la suture de l'orifice herniaire devient une manœuvre rationnelle quand elle s’adresse à l’anneau fibreux accidentel des hernies crurales, et devient une indication nette dans les hernies de la région ombilicale.

La suture de l’orifice herniaire étant indiquée dans certains cas, à quel fl aura-t-on recours? Celte question, fort simple à résoudre, croyons-nous, a suscité en Allemagne de vives discussions. Les uns, reprenant cette idée, depuis longtemps exprimée par Vaullegeard (1848), que les fils de soie peuvent être impunément abandonnés dans les tissus, défendent avec ardeur la soie phéniquée ; Czernÿestdu nombre. Pour que la soie réalise toutes les conditions désirables d’asepsie, il faut qu’elle soit nonseulement immergée, mais cuite et recuite pendant un temps plus ou moins long dans une solution d’acide phénique à 5 p. 100. Dans ces conditions, et grâce à sa résistance au travail d’absorption, on admet qu’elle fait corps avec les piliers qu’elle unit, en même temps qu’elle oppose un obstacle puissant à la sortie des intestins.

D’autres, Schede et Riesel par exemple, accusent les fils de soie d’exposer à la section des tissus et préfèrent le catgut. M. Revcrdin remarque avec raison que la crainte exprimée par Schede est légitimée par la direction divergente des piliers et par la tension inégale à laquelle ils se trouvent forcément soumis : « faciles à rapprocher en dehors, ils ne se laissent pas affronter en dedans vers le

cordon sans être déviés de leur direction normale. Il subsiste donc une déviation de plus en plus accentuée contre laquelle ils réagissent forcément et dont la conséquence pourra être leur section par les fils de soie ».

Nous n’insisterons pas davantage sur une question dont l’importance est médiocre. Lorsqu’on fait la suture, on compte sur la réunion par première intention ; si elle échoue, la nature du fil importe peu. Nous pensons donc qu'on peut indifféremment employer l’un ou l’autre de ces fils. Cependant le catgut, par cela même qu’il est résorbable, mérite peut-être la préférence, d’autant que la soie, fut-elle cuite et recuite suivant toutes les règles, ne reste pas toujours impunément dans les tissus. Tout récemment M. Julliard, à la suite d’une extirpation du corps thyroïde, a vu la plaie, bien réunie les premiers jours, se rouvrir et suinter en un point pour donner issue à un fil de soie. « Or, ajoute M. Julliard dans la note qu'il nous a communiquée, j’ai enfermé des centaines de catgut dans les tissus, j’en ai enfermé une fois 42 dans la cavité abdominale pendant une entérotomie, et jamais pareil accident ne m’est arrivé. »

Une autre question diversement résolue est celle-ci : Faut-il, oui ou non, aviver les bords d’un orifice herniaire avant de les suturer? A notre avis la règle doit être la suivante : Ne pas aviver, si la séreuse tapisse encore l’orifice que l’on veut fermer; aviver au contraire si, par une manœuvre préalable, on a séparé, dans le but de le lier et de le réduire, le manchon séreux ou collet qui adhérait à l’orifice.

Vis-à-vis des organes herniés, on suivra la même conduite que dans la kélotomie pour étranglement. Dans les

CHOIX D’UNE OPERATION

cas exceptionnels où l’intestin aurait contracté des adhérences avec les parois du sac, on procédera à la dissection avec une extrême prudence ot on réduira. En cas d’adhérences trop dangereuses à détruire, on fera bien d’imiter la pratique de M. Lucas-Championnièro et do réduire avec l’intestin le lambeau séreux qui lui adhère. Quant à l'épiploon, s’il est peu volumineux, sain, non adhérent et facilement réductible, on le réduira. Dans les cas inverses il sera réséqué, et son pédicule sera réduit après avoir été solidement étreint par une ou plusieurs ligatures au catgut.

Les limites de ce travail ne comportent nullement l’analyse des arguments tour à tour invoqués pour condamner ou préconiser la résection de l’épiploon hernié. En acceptant comme démontrées l’utilité et l’innocuité de cette pratique, nous nous conformons aux données actuelles de la chirurgie des hernies.

On s’est demandé s’il n’était pas utile, pour mieux oblitérer le canal, de laisser dans le collet du sac, un pédicule épiploïque adhérent ou de l’y maintenir àl’aide de la ligature. Goyrand (d’Aix) a démontré depuis longtemps que les espérances fondées sur cette manière de procéder étaient vaines. Que l’on ait ou non obturé le conduit avec l’épiploon ou avec le sac, les chances de récidive restent les mêmes et le pronostic de l’intervention n’est aucunement modifié. Nous n’ignorons pas que, dans l’opération de la hernie ombilicale étranglée, plusieurs de nos maîtres ont eu recours à cette manœuvre pour mieux assurer l’obturation immédiate de l’orifice herniaire ; mais d’une part, l’indication est ici particulière et, comme nous avons admis, d'autre part, que dans l’opération dite radicale de la hernie ombilicale, la suture de

l’orifice fibreux était nettement indiquée, il nous paraît évident que l’obturation épiploïque n’est pas plus indiquée ici que dans la hernie inguinale ou crurale.

Nous n’avons que peu de choses à dire sur la suture de la peau. On la fera suivant les règles habituelles, après drainage de la plaie avec un tube de Chassaignac gros et non compressible. Les sutures plus ou moins compliquées, préconisées par exemple par Simon de Heidelberg etHadlich dans la cure des hernies ombilicales consécutive à l'ovariotomie, nous paraissent sans grand avantage. Dans les cas de hernies volumineuses, il y aura tout avantage à réséquer la peau des deux lèvres de l’incision dans une mesure convenable. On évitera l’inconvénient d’avoir deux valves cutanées llasques et flottantes se prêtant mal à une coaptation régulière.

Nous pourrions résumer l’ensemble de cette revue critique des différents temps opératoires en disant avec M. Julliard : « La récidive étant la règle, quel que soit le procédé employé, il est inutile de s’escrimer à des sutures compliquées qui ne servent à rien. 11 faut choisir le plus simple et celui qui guérira le plus vile et le mieux. »

Envisagée d’une manière générale, l’opération à laquelle on doit, selon nous, recourir dans le traitement des hernies non étranglées, opération que nous appellerions volontiers kélotomie pour incoereibilité, par opposition il la kélotomie pour étranglement, se compose des temps suivants :

1° Incision de la peau, découverte du sac et des orifices herniaires ;

2° Déduction des viscères avec ou sans ouverture du sac; résection de l’épiploon s’il est adhérent; ligature

CHOIX D’UNE OPERATION

puis réduction de son pédicule. Dans les cas où les adhérences de l’intestin et du sac sont trop intimes, ne pas hésiter à réduire avec l'intestin le lambeau qui lui adhère;

3° Ligature du collet et dans certains cas seulement, extirpation du sac. Parfois, se contenter de l’incision simple du sac, avec excision des parties llottantes, sans lier ni son collet ni son corps ;

4° Dans quelques cas, suture de l’orifice fibreux.

5° Drainage de la plaie dans toute sa hauteur, à l’aide d’un tube de Chassaignac suffisamment gros, non dépressible et rigoureusement placé, suivant les lois de l’écoulement des liquides ;

6° Suture méthodique de la peau. Dans les cas de hernies volumineuses, exciser les lèvres de la plaie cutanée ;

7° Application soignée d’un pansement antiseptique et compressif dans une juste mesure.

Passant des prescriptions générales à l’examen des faits particuliers, nous dirons :

Dans les hernies inguinales, excepté chez les femmes, ne jamais extirper le sac dans sa totalité; exciser seulement les parties du sac qui se laisseront disséquer facilement et sans danger; lier le collet du sac, à moins que des adhérences ne rendent cette manœuvre périlleuse ou que l’existence de lésions inflammatoires ne vienne imposer la nécessité de ménager, pondant les premières heures au moins, le libre écoulement des liquides qui pourraient stagner du côté de la séreuse péritonéale. Ne recourir à la suture des piliers que rarement, et dans ces cas, la faire après avivement préalable de leurs bords.

Dans les hernies crurales, si le sac n’est pas trop adhérent du côté des vaisseaux fémoraux, lier haut le collet du sac et réduire son pédicule après extirpation totale de son corps. Si les dispositions anatomiques le permettent, suturer l’anneau fibreux accidentel de la hernie.

Dans les hernies ombilicales, extirper toujours le sac quand il se laisse disséquer et pour peu que la hernie soit volumineuse, réséquer en môme temps une quantité suffisante de peau sur les deux lèvres de la plaie. Suturer toujours et avec grand soin l’orifice herniaire.

Il nous paraît impossible de préciser davantage; M. Lucas-Championnière le dit avec raison : « En matière de hernie les conditions sont tellement diverses qu’il faut être prêt à appliquer des procédés variés suivant les circonstances. » 11 serait donc contraire aux lois de la clinique de vouloir préconiser tel ou tel procédé à l’exclusion de tel autre.

Le point sur lequel nous voulons insister encore avant de terminer, c’est qu’il n’est pas d’opération dans le passé et dans le présent qui mérite rigoureusement le nom d’opération de cure radicale. La cure radicale des hernies resLe une chimère malgré la chirurgie antiseptique et malgré les innombrables circonstances dans lesquelles ces deux mots ont été imprimés ou prononcés. Lorsqu’une opération donne ce résultat, il s’agit presque toujours de sujets capables de guérir par l’usage méthodique des bandages. Si la cure radicale devait être le but unique du chirurgien, son devoir le plus strict serait de ne jamais intervenir.

Ce que les tentatives modernes démontrent c’est la possibilité de combattre victorieusement et sans grand

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danger l’incoercibilité des hernies. A cet égard le bienfait des opérations modernes n’est pas contestable ; mais, et nous voudrions que ceci fût considéré comme la plus importante conclusion de ce travail, il demeure acquis que, dans le traitement des hernies non étran glées, les opérations sanglantes ne sont jamais des opérations d'urgence. Il est permis de les considérer comme des opérations opportunes, lorsque les inconvénients actuels ou ultérieurs de l'abstention sont supérieurs aux dangers de l’intervention. Hors de ces conditions précises, les opérations de cure dite radicale doivent être sévèrement proscrites.