I. Comparaison du bacterium coli commun avec « la bactérie
PYOGÈNE. )> (ALBARRAN ET HaLLÉ) ET LA BACTÉRIE SEPTIQUE DE
la vessie (Glado). — Les deux bactéries en question ont toujours passé pour identiques ; d'un côté, Albarran et Halle, de l'autre côté Clado les déclarent une même espèce, opinion qui se retrouve chez tous les auteurs suivants. Cependant il y aurait peut-être lieu de révoquer en doute cette manière de voir. Je ferai remarquer un point qui, jusqu'ici, semble avoir échappé à l'attention des observateurs: « la bactérie pyogène » se décolore à la méthode de Gram, tandis que « la bactérie septicité » s'y colore. Clado luimême recommande cette méthode pour déceler le bacille dans les coupes de tissus où la démonstration est particulièrement difficile (1. c. p. 47).
injection dans le sang, il en est autrement dans l'infection générale produite par inoculation iritra-péritoniale.
Toujours, dans nos expériences de 1888, dous retrouvâmeé à l'autopsie des animaux ainsi inoculés, la bactérie dans les urines. (Note, etc., p. 12) (JN. H.)
On pourrait donc penser que les deux bactéries appartiennent à deux espèces indépendantes. Qu'il y ait aussi une différence dans la description des cultures (1), c'est un point auquel je ne m'arrêterai pas, puisque la première différence paraît décisive. Du reste, la description que donne Glado de son bacille, est loin d'être complète, et l'on connaît, en somme, trop peu les propriétés de ce microbe, que nous ignorons, pour quel motif, Clado a choisi parmi plusieurs autres.
Nous nous bornerons donc au bacterium pyog-enes, et il faut admettre qu'il existe, sous tous les rapports, un parfait accord entre les propriétés morphologiques et biologiques de ce bacille et celles du nôtre : Les expériences sur les animaux et l'apparition des deux bacilles dans des circonstances pathologiques pareilles (dans l'urine acide purulente) coincident également dans les 2 cas. Nous n'avons pu trouver qu'une seule différence : savoir la croissance dans une urine stérilisée où le bacterium pyog-enes « fait passer graduellement l'urine acide à la neutralité par la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque ». On se rappellera que notre bacille urinaire ne possédait qu'exceptionnellement et très faiblement la propriété de décomposer l'urée ; le plus souvent, il n'altérait pas la réaction de l'urine. Nous ne croyons pas, cependant, qu'on ait le droit d'ériger entre ces deux espèces identiques, quant au reste, une limite fondée sur cette seule différence; d'autant moins qu'il paraît, comme nous le verrons plus tard, que la faculté de décomposer l'urée peut, non seulement varier en énergie, mais se perdre complètement. Quand on a étudié de près les propriétés des microbes, on ne trouve là rien
(1) Le bacille de Glado possède ainsi la propriété de rendre bien vite alcalin le milieu nutritif.
d'étonnant ; on sait que le caractère d'une espèce peut varier dans certaines limites ; que, par exemple, un même bacille, dans des circonstances différentes, peut être tantôt virulent, tantôt complètement hors d'état de nuire, tantôt pyogène, tantôt non-pyogène, chromogène ou non, etc., toutes propriétés qui ne sauraient être regardées comme moins importantes que la faculté de décomposer l'urée. Il ne serait donc pas étonnant que la propriété faiblement prononcée de décomposer l'urée puisse se perdre, et comme la ressemblance est, du reste, si grande et si marquée, nous n'hésitons pas à déclarer le bacterium coli identique au bacterium pyogenes.
II. Comparaison avec « le bacille non liquéfiant » de krogius. — Quant aux rapports entre notre bacille et celui que Krogius vient de décrire, cette question ne suscitera aucune difficulté. Krogius a démontré, lui-même, par un examen direct des cultures, ainsi que par des expériences sur les animaux, la complète identité de son bacille avec le bacterium pyogenes ; la question est ainsi résolue, et le bacille de Krogius ne saurait être différent du nôtre. Du reste, j'ai pu faire une comparaison directe avec une culture originelle du « bacille non liquéfiant » de Krogius, ce qui a confirmé jusqu'aux moindres détails l'identité (J ). De même que Albarran et Halle attribuent à la « bactérie pyogène » la faculté de décomposer l'urée, Krogius accorde à son bacille la même influence, seulement la décomposition est faible et imparfaite, mettant parfois 20 jours à s'opérer. Or, j'ai constaté que le bacille de Krogius qui servait à mes
(1) C'est avec l'aide de Rovsing que j'ai pu obtenir cette culture et les cultures originales des observateurs précédents : je le prie d'agréer mes sincères remerciements pour son obligeance.
expériences, après un long- espace de temps et des inoculations répétées, avait perdu complètement la faculté de décomposer l'urine, qui restait acide et inaltérée pendant plusieurs mois. Par là il est directement démontré que la faculté de décomposer l'urée est variable et peut finir par se perdre complètement. Ainsi disparaît la dernière et seule objection contre l'identité des microbes sus-dits.
III. Comparaison avec le bacterium lactis aerogenes (morelle, denys). — Morellj lui-même relève la grande ressemblance de son propre bacille urinaire avec « la bactérie septique », et « la bactérie pyogène » et avec le bacille de Krogius, qu'il regarde tous trois comme identiques l'un à l'autre, ainsi qu'identiques au bacterium lactis aërogenes. Ici encore, j'ai pu faire une comparaison de mon bacille urinaire avec une culture originelle du bacille de Morelle. Après un examen approfondi, j'ai constaté qu'il était impossible de démontrer aucune différence entre le bacterium lactis aeoror/enes de Morelle et la variété opaque du bacterium coli ; la ressemblance était d'autant plus grande, que le bacille de Morelle, pas plus que le bacterium coli n'est en état de décomposer l'urée. 11 n'y a qu'une légère différence entre les 2 microbes. Morelle rapporte que son bacille dégage constamment des gaz par la culture sur gélose, fait que l'on remarque fréquemment aussi pour le coli-bacille, et qui devient constant si l'on augmente l'épaisseur de la couche d'agar ; c'est-à-dire, si l'on oblige le bacille à vivre à l'abri de l'air.
IV. Comparaison avec le :occo-bacillus UREiE pyogenes de Rovsing. — Parmi les nouvelles espèces trouvées par Rovsing, il y a 2 coccobacilles et comme on pourrait trouver, à priori naturel qu'il eût, lui aussi, un microbe correspon-
dant au bacille décrit par les autres auteurs, nous allons envisager de plus près ces 2 espèces. On sait que,, très fréquemment, le bacille urinaire paraît sous la forme d'un bâtonnet très court., tenant le milieu entre un coque et un bacille : « coccoba cillus»; et Morelle qui semble incliné à identifier son baeterium lactis avec toutes les formes correspondantes, suppose aussi que les deux bacilles de Rovsing- appartiennent à une même espèce qui, de son côté, serait identique au baeterium lactis aërogenes. Pour obtenir la confirmation ultérieure de sa supposition, il a envoyé une culture pure à Rovsing- pour connaître son opinion sur ce point et Rovsing- à répondu (I) : « qu'il ne trouvait pour la morphologie et les cultures aucune différence entre son organisme et le nôtre. Au point de vue de l'action sur les urines, il a trouvé que son bacille les décomposait plus rapidement et plus profondément que le nôtre ; mais il n'est pas disposé à les séparer pour ce motif, la différence se réduisant à une question de plus ou de moins. Il finit sa lettre en déclarant que si notre bacille tue les lapins, il est tout disposé à accepter l'identité. » Malgré cette déclaration, il paraît évident que le cocco-bacillus ureœ de Rovsing- n1est pas identique au bacille de Morelle ; par un examen attentif il n'est pas difficile d'en fournir la preuve, puisqu'il semble que les dissemblances sont plus nombreuses que les conformités. En effet :
1° Le coccobacillus ureée pyogenes de Rovsing- se colore facilement et de la plus belle façon par la méthode de Qram, tandis que le baeterium lactis aërogenes se décolore complètement par cette méthode.
2° D'après Morelle, la bactérie susdite (2) est complète-
(1) Morelle : loc.'cit. p. 27.
(2) D'après Rovsing, le bacille de Morelle aurait une faible faculté de décomposer l'urée.
ment incapable d'altérer la réaction de l'urine, tandis que le cocco-bacille rend l'urine « fétide ammoniacale au bout de
8 à 10 heures ».
3° Le coccobacille se développe sur les pommes de terre « lentement et en formant comme de petites colonies circulaires, blanchâtres, de la grosseur d'une tête d'épingle », tandis que l'autre s'étend assez rapidement, formant un conduit glaireux brun-jaune envahissant toute la surface de la pomme de terre.
4° Le coccobacille cultivé sur bouillon forme au bout de
9 à 10 jours un dépôt blanchâtre, au milieu d'un liquide clair, tandis que le bacille de Morelle produit un trouble uniforme et constant dans le bouillon.
5° Le coccobacille est par excellence anaërobie, l'autre par excellence aérobie.
6° Le coccobacille, enfin, détermine par injection dans la veine auriculaire des lapins une néphrite intense aiguë, faculté étrangère au bacille de Morelle.
Bien que, après ces conclusions, il soit indubitable que les 2 bacilles n'ont pas de rapports l'un avec l'autre, et ne sont nullement identiques, nous ajouterons encore qu'il serait étonnant que les formes bacillaires en question, si fréquentes chez le bacille urinaire, eussent échappé complètement à l'attention de Rovsing.
Finalement nous pouvons donc affirmer que le coccobacille de Rovsing ne saurait être identifié au bacille de Morelle ni au bacille urinaire commun.
Quant aux nombreux bacilles de Doyen, nous pensons avec Morelle et Krogius que 8 au moins de ses bacilles (n° 5 jusqu'à 12) ne sont que les différentes variétés d'une même espèce : le bacille urinaire polymorphe. En tout cas, Doyen, lui-même, affirme l'identité d'une de ces variétés avec « la
bactérie pyogène », et la différence entre les autres bacilles qu"il décrit, est très peu prononcée.
Enfin « la bactérie urinaire » de Bouchard serait, sans doute, identique au bacille urinaire commun; c'est, en tout cas, l'opinion de Charrin (1).
Nous avons essayé, dans les pages précédentes, deréduire la quantité de dénominations données au bacille urinaire et de réso udre le problème qui j u squ'ici a causé tant de confusion . Le résultat c'est donc, en peu de mots, qu'une même espèce, la plus fréquente de toutes, est décrite par différents auteurs et sous beaucoup de noms différents ; en réalité, on aurait pu s'épargner cette quantité de noms, car tous ces microbes sont identiques entre eux, et identiques avec le bacterium coli commune, si souvent trouvé par nous.
D'autre part, il faut ajouter que « la bactérie septique delà vessie » de Clado et le coccobacillus urese pyogenes de Rovsing sont deux espèces à part, qu'on ne saurait confondre avecle bacille urinaire commun (2).
Comparaison de notre bacille avec le bacterium coli commune.— Nous avons vu que, récemment, ou a cru retrouver, dans le bacille urinaire, un parasite intestinal ordinaire. Krogius, Achard et Renault le considèrent comme le bacterium coli commune; par contre, Morelle, qui a l'honneur d'avoir, le premier, identifié le bacille urinaire avec un bacille intestinal, soutient l'identité avec le bacterium lactis
(1) Charrin. Semaine médicale, le 23 décembre 1801
(2) Nous pensons, cependant, qu'il faut admettre l'identité de la bactérie septique de Clado, avecle bacterium coli. Clado, lui-même, a affirmé l'identité de la bactérie septique avec la bactérie pyogène.
Reste l'objection de la coloration par la mélbode de Gram : Clado seul a réussi à colorer la bactérie par cette métbode ; nous ne pouvons comprendra celte particularité, et ce n'est pas à nous de l'expliquer. (N. II.)
aërogenes, affirmation qui est plus tard appuyée parDenys. La question reste encore en suspens ; chaque manière de voir a ses adhérents.
Déjà au mois de septembre 1891, avant de connaître les ouvrages de Krogius et de Morelle, mon attention fut attirée par la ressemblance frappante qui existe entre le bacille urinaire isolé par moi (cystite n° 1) etle bacterium coli commune. Je fus tenté par là d'examiner de plus près la chose, et après des études long-ues et approfondies, je suis parvenu à cette conclusion : que ces bacilles sont identiques.
Nous allons donner une courte description comparative des 2 bactéries, et l'on verra facilement la grande ressemblance.
Je me suis servi, pour mes comparaisons, de cultures fraîches de bacterium coli isolé du contenu intestinal de différents individus, tantôt souffrant d'affections intestinales, tantôt d'autres maladies; tantôt pendant la vie, tantôt après la mort.
Au microscope, le bacterium coli commune est aussi polymorphe que le bacille urinaire et impossible à différencier d'avec celui-ci ; il se décolore aussi par la méthode de Gram. Cultivé sur g-élatine, il forme ordinairement des colonies qui offrent une parfaite ressemblance avec la variété transparente du bacille urinaire ; mais, outre ces types qui sont les plus ordinaires, on rencontre parfois des formes qui ne diffèrent en rien de la variété opaque. Déjà Escherich (1) qui, le premier, décrivit le bacterium coli commune, semble avoir remarqué l'aspect différent des cultures et fait remarquer que la diag-nose entre les bactéries intestinales cong-énères en devient plus difficile ; c'est ainsi qu'il dit que dans certains cas la culture est limitée comme celle du bacterium lactis aërogenes (1. c. p. 66).
(1) Escherich : Die Darnibctkterien des Saugligns. Stuttgard 188G.
Par l'ensemencement du contenu intestinal d'un individu bien portant, j'ai remarqué, une fois, parmi les colonies ordinaires aplaties, transparentes et irrégulières, une variété qui présentait un aspect tout différent ; les colonies restaient petites, circulaires, opaques et bombées, et dans une culture par stries sur gélatine inclinée, il y eut une traînée saillante' d'un blanc mat. Et pourtant on réussit enfin, tout à fait par hasard, après des réensemencements répétés, à obtenir, par une culture sur bouillon lactose, la forme transparente, qui retourna de nouveau, après 2 générations sur gélatine, à la forme originelle.
Je ne m'arrêterai pas à la culture sur gélose, pommes de terre et bouillon, ici les 2 bacilles ne présentent aucune différence ; parfois, le coli-bacille cause un plus fort développement de gaz, mais pas constamment. Dans les cultures anaërobies les deux bacilles provoquaient constamment une abondante production de gaz.
Quant aux urines, nous savons que le bacille urinaire trouvé par nous n'altère pas la réaction de l'urine et ne décompose pas l'urée. Comment se comporte dans ce cas le bacille intestinal ? Krogius (1), et récemment Halle (2) ont examiné cette question, et ils ont obtenu pour résultat que le coli-bacille opère une lente décomposition de l'urée, tandis que d'un autre côté Achard et, Renault (3), ainsi que Barlow (4) soutiennent que l'urine reste acide. Nous sommes parvenus à la même conclusion que ces derniers ; les différentes cultures du bacterium coli ne décomposant pas l'urée, l'urine gardait toujours sa réaction acide.
(1) Krogius. L. c.
(2) Halle et Dissard. Sur la culture du bacterium coli dans l'urine. Annales des maladies des organes gênito-ur inaires, mai 1893.
(3) Achard et Renault. Semaine médicale. 1892, p. 420.
(4) Cité d'après Halle, Ann. géni-urin., mai 1893.
Enfin, le coli-bacille possède quelques propriétés particulières, qui servent à le séparer d'avec d'autres espèces congénères ; il fait cailler le lait, opère une fermentation de la lactose et donne une réaction d'indol positive, c'est-àdire qu'il possède la faculté de former de Tindol dans les milieux peptonisés. Par de nombreuses expériences, en cultivant le bacille urinaire sur lait, sur bouillon lactose (Ghantemesse et Widal) sur gélose lactosée colorée au bleu de tournesol (Wurtz) et sur bouillon peptonisé, j'ai constaté, que les deux bacilles se comportaient d'une façon toute pareille et ne différaient en rien l'un de l'autre. Je dois pourtant faire observer ici que la propriété des bacilles de provoquer une fermentation où une coag-ulation variait considérablement : tantôt l'opération se produisait très énergiquement, tantôt avec une extrême lenteur; de même que la réaction d'indol était tantôt prononcée, tantôt faible ou nulle. Il semble donc que, dans une même espèce, la même faculté puisse exister avec de nombreuses gradations, et je crois qu'il ne faut pas être trop exigeant sous ce rapport ni trop incliné à établir de nouvelles espèces fondées sur des modifications insignifiantes, quand il s'agit de caractères biologiques inconstants et variables (i).
(1) Les observateurs qui étudient le bacterium coli, et ses variétés, dans le but surtout d'établir des identités et d'unifier la nomenclature bactériologique, consulteront avec fruit le mémoire de Gilbert et Lion (Soc. de Biologie, 18 mars 1893).
Ces auteurs soutiennent qu'il existe dans l'intestin un certain nombre de types microbiens confondus sous la dénomination de bacterium coli. S'agit-il d'espèces vraiment distinctes, ou de races d'une même espèce ?
On ne doit admettre comme bacterium coli que l'organisme qui présente un ensemble de caractères positifs : mobilité : culture non liquifiante sur gélatine ; épaisse, jaune maïs, sur pomme de terre : fermentation de la lactose ; coagulation du lait : réaction de l'indol. C'est ce type complet qu'il faut choisir pour l'expérimentation. (N. H.)
De même, pour les expéreinces sur les animaux, il y a un parfait accord entre le bacille urinaire et le coli-bacille ; nous avons fait plusieurs expériences avec ce dernier ; afin d'éviter les répétitions, nous ne Jes rapporterons pas. En outre, Krogius a déjà fait des expériences semblables, et obtenu le même résultat avec les 2 bacilles.
D'après ce qui précède, il semble qu'on puisse admettre l'identité du bacille urinaire commun avec le bacterium coli cVEscherich.
II. Comparaison de notre bacille avec le bacterium lactis aerogenes — Ou se rappelle que Morelle est parvenu à un résultat un peu différent : son bacille est aussi identique à celui que les autres observateurs ont trouvé et à un bacille intestinal : seulement, d'après Morelle, ce n'est pas le bacterium coli, mais le bacterium lactis aerogenes, trouvé primitivement par Escherich dans les fèces des enfants à la mamelle. Il est parvenu à cette conclusion, en comparant son bacille urinaire avec des cultures des deux bacilles intestinaux en question ; il avoue qu'ils offrent entre eux une grande ressemblance, et qu'il a eu beaucoup de difficulté à décider pour laquelle des deux espèces il devait se prononcer. Pourtant, il a trouvé certaines différences, assez importantes, selon lui, pour distinguer son bacille urinaire, (bact. lactis) du bacterium coli.
Morelle constate d'abord les différences suivantes entre les cultures sur gélatine :
a) Le bacille urinaire se développe plus en hauteur et reste plus circonscrit ; le bacterium coli envahit davantage la surface ; ses colonies sont minces, à contours irréguliers.
b) Les colonies du bacille urinaire constituent des points blancs et opaques, reflétant la lumière mieux que les colonies du coli-bacille qui sont grisâtres et translucides.
c) Les colonies du bacille urinaire sont visqueuses, tandis que celles du coli-bacille sont plus sèches.
La seconde différence principale serait que le bacille urinaire peut déterminer une péritonite, par une simple injection intrapéritonéale, tandis que le bacterium coli ne saurait produire cet effet à moins d'une injection simultanée de substances chimiques irritantes. (Lamelle).
Nous allons considérer de plus près les signes distinctifs qui viennent d'être cités ; ils ne sont pas très marqués, puisqu'il s'agit principalement d'une différence de degré. Quant aux caractères morphologiques, d'abord, qui distingueraient le bacille urinaire du bacterium coli, ils se sont montrés tout à fait insuffisants : en effet, le bacille urinaire se rapprochait tantôt de l'un des types cités (b. coli), tantôt de Pautre (b. lactis) selon qu'il apparaissait sous la variété transparente ou opaque. C'est ainsi que le bacille isolé par nous, a présenté ordinairement les caractères que Morelle déclare caractéristiques du bacterium coli : colonies sèches, translucides, étendues. Krogius rapporte des expériences toutes pareilles. En somme, la culture du bacille urinaire sur gélatine offre, comme nous l'avons dit plus haut, tant de variations, qu'on doit se garder d'en tirer des conclusions trop décisives.
Du reste, il faut noter que le bacterium coli, ainsi que le bacille urinaire, possède la faculté de provoquer une fermentation des liquides sucrés, ce qui semble expliquer, en partie, l'identification du bact. lactis avec le b. urinaire, faite par Morelle.
Et enfin, quant aux différences d'action pathogène, elles sont trop inconstantes pour que l'on puisse leur attribuer une valeur absolue. Déjà A. Frankel (ï) a démontré qu'une
(1) Ueber peritoneale Infection. Wiener klin. Wochenschr. 1890, n. 13-14.
simple introduction du bacterium colidans le péritoine suffit pour déterminer une péritonite sans aucune irritation simultanée, expérience qui, plus tard, a été confirmée par d'autres observateurs; nous avons pu le constater nous-mêmes. Escherich qui, le premier, décrivit les deux espèces bactériennes en question, ne trouva aucune différence entre leurs propriétés pathogènes (1).
Nous soutenons donc qu'«7 est impossible de distinguer le bacille ur inaire d'avec le bacterium coli commune, et que les différences citées par Morelle sont illusoires.
Reste encore un point à discuter : quelle relation y a-t-il entre le bact. coli commune et le bact. lactis aërogènes ?
Tous les auteurs qui se sont occupés de cette question, relèvent la grande ressemblance entre les 2 espèces et la difficulté de les séparer ; Escherich, par exemple, s'exprime ainsi : « D'ailleurs, le polymorphisme du b. coli et l'aspect macroscopique sous lequel il se présente dans les cultures sur gélatine, d'une part; d'autre part l'absence de propriétés différentielles caractéristiques, nous oblige à admettre l'identité des 2 cultures » . De plus, dans de rares cas, le coli-bacille pourra se cultiver sur la gélatine tout à fait comme le bact. lactis, ce qui ôte au signe distinctif le plus important une partie de sa valeur. D'autres auteurs s'expriment de la même façon.
Afin d'approfondir cette question, j'ai fait des études comparatives avec la bactérie envoyée par Morelle, qui avait été vérifiée être le bact. lactis aërogenes (Escherich). Comme je l'ai dit plus haut, nous n'avons constaté aucune différence entre celle-ci et la variété opaque du bacille urinaire, pas
(1) « Die pathogenen Eigenschaften diescr Art. (Bact lactis aerog.) stimmen, soweit aus den wenig zahlreichen Versuchen ein ScbJuss rvlaubt ist, so vollstandig mit denen der Cqlonbacterien iibérein, dass ich dieselhen bei der Bespreclum^ mil jenen zusammenfasse ». Escherich, loc. cit. p. 61.
entre celle-ci et la variété opaque du bacille urinaire, pas plus qu'entre la variété opaque des coli- bacilles réels. Les propriétés culturales, morphologiques, biologiques étaient toutes pareilles. En outre, je fus assez heureux pour observer un fait qui affirmait encore ma supposition d'identité. x\près avoir cultivé sur gélatine,, pendant 7 générations, le bacille de Morelle, il m' a priva un jour le petit accident (ou l'heureux hasard, si l'on veut) que la gélatine surchauffée se liquéfia. Par un nouveau réensemencement du bact. lactis aërogenes qui, jusque là, s'était obstiné à garder son caractère originel, correspondant à celui de la variété opaque, la culture prit un aspect tout différent ; la colonie s'amincit, s'étendit, devint transparente, à contours irréguliers ; bref, le bact. lactis aërogenes se changea en bact. coli commune. Après ceci, l'explication était facile : les 2 bacilles intestinaux ordinaires, décrits par Escherich comme le bacteriam coli commune et le bacterium lactis aërogenes ne sont pas des espèces entièrement distinctes, mais seulement des variétés d'une même espèce, transformables, pouvant se changer l'une ou l'autre, et devant se confondre. Morelle semble avoir prévu quelque chose d'analogue, lorsqu'il dit : « on démontrera peut-être un jour que le bacillus coli commmunis et le bacterium lactis aërogenes ne sont que deux variétés d'un seul et même organisme ». Cette circonstance même qu'un même bacille peut être identifié, par des observateurs sérieux et habiles, tantôt avec le bact. coli., tantôt avec le bact, lactis, porte tout d'abord à croire que les deux espèces sont identiques. On peut donc dire que les deux opinions émises par Krogius et Morelle sont exactes,, et l'on comprend que l'étonnant polymorphisme du bacille urinaire ait pu occasionner tant de confusion et de luttes. Une connaissance intime de cette singulière bactérie est indispensable à celui qui veut étudier l'étiologie de l'infection urinaire.
Le bactérium coli commune chez l'individu sain et malade
Nous portons tous dans l'intestin le microbe que Escherich a décrit, pour la première fois, en 1886, sous la dénomination de bactérium coli commune,, et qui a, depuis, de plus en plus, attiré l'attention des observateurs. Escherich trouva ce parasite chez des hommes tout à fait bien portants et démontra, par des expériences sur les animaux qu'il possédait des propriétés pathogènes marquées. Il ne dit rien sur le pouvoir pathogène correspondant chez l'homme ; il suppose cependant que, parmi les bactéries intestinales, il y en a qui peuvent avoir une influence pathogène (1. c. p. 53). Lorsque Escherich eut attiré l'attention sur ce bacille, il fut bientôt retrouvé par d'autres auteurs. Vignal soutient qu'il existe chez tous les individus depuis la bouche jusqu'à l'anus ; Lamelle et d'autres l'ont trouvé en culture pure dans le contenu intestinal d'individus bien portants. Ce n'est qu'en 1889 que le coli-bacille prit une place, dans la pathologie humaine; Laruelle (1) l'avait trouvé dans 2 cas de péritonite par perforation : et, dans un grand nombre de péritonites provoquées chez des animaux, par voie d'expérience, on retrouvait toujours ce même bacille. Après une longue série d'expériences il arrive à cette conclusion : que le bactérium coli est la cause réelle de ces péritonites, mais qu'il ne saurait, exercer son pouvoir pathogène, à moins que le péritoine ne soit rendu accessible à l'invasion par une irritation simultanée de fiel, de contenu intestinal, etc. Laruelle cite l'étrange polymorphisme du bacille intestinal, et il décrit, pour la première fois, les deux variétés, transparente et opaque.
(1) Laruelle. « La Cellule » P. V. ler fascicule 1889.
Une fois le premier pas fait par Lamelle on ne tarda pas à publier des travaux sur la découverte du coli-bacille, tantôt dans telle maladie, tantôt dans telle autre ; au bout de peu d'années il fut reconnu comme un microorganisme pathogène par excellence, pour l'homme même. On l'a trouvé, d'abord dans quantité de différentes maladies intestinales ; déjà en 1887 Hueppe (1) est disposé à le prendre pour l'agent nocif du choléra nostras, et il parle d'auto-infection par les parasites intestinaux ordinaires. Gilbert et Girode, Ghantemesse. Widal et Legry (2) ont, depuis, affirmé son importance à cet égard et attribuent au bactérium coli un rôle étiologique dans certains cas de « choléra nostras infectant ». Même, récemment, des observateurs français lui ont attribué une influence étiologique dans des cas de choléra asiatica ; Netter (3) rapporte avoir trouvé, dans 20 cas sur 49, le bactérium coli à l'état de pureté ; Renon (4) l'a trouvé dans 3 cas sur 4, une fois associé au bacille virgule. Dans la diarrhée entozootique chez les veaux nouveaunés, Jensen (S) a trouvé constamment unbacille qu'il suppose être une variété pathogène du bactérium coli qu'on trouve chez les veaux sains. En outre, le bacille fut trouvé dans un cas d'appendicite Adenot) (6) et dans une quantité de différentes affections des voies biliaires et du foie. Dans des cas d'angiocholite suppurative, il a été constaté par Gilbert et
(1) Hueppe. Berliner Min. Wochenschrilt, 1887, ir 32.
(2) Widal et Legry. Des infections par le coli-bacille. Soc. de biologie. 12 décembre 1891.
(3) Netter. Recherches bactériologiques sur les cas de choléra etc. Bull, de la société méd. des hôpitaux de Paris. Séance des 15 et 22 juillet 1892.
(4) Renon. Annales de l'institut Pasteur 1892, n- 9.
(5) Jensen. Forhandlinguere ved der skandinavishe Naturforsherugde 1892.
(G) Adenot. Gazette médicale de Paris, 1891, n- 49.
Girode (1) ainsi que par Charrin et Roger (2) qui déterminèrent par voie d'expérience une maladie identique; il a été trouvé dans le pus de différents abcès du foie, entre autres par Veillon et Jayle (3), A. Frankel (4), Legendre (5).
Malvoz (6) démontra que le bactérium coli n'est pas seulement la cause ordinaire delà péritonite par perforation, ce que Laruelle avait déjà trouvé, mais qu'il est encore l'agent nocif le plus fréquent des nombreuses péritonites d'origine intestinale, à la suite d'ulcérations, de hernies, d'invaginations, de sténoses, etc. Il croit même que la démonstration du bactérium coli pourra devenir d'importance médico-légale, lorsqu'il s'agira de distinguer la péritonite intestinale d'avec la péritonite puerpérale ; car dans cette dernière on trouve ordinairement le streptococcus pyogenes (Widal). A. Frankel (7) constata pareillement la fréquente apparition du bacille dans les péritonites ; il l'a trouvé dans 8 cas sur 10.
Rappelons également que le colf-bacille a été démontré comme cause de certaines angines (Bourges (8), dans des adénites suppurées (Brunner), dans certaines broncho-pneumonies, et pleurésies, des méningites purulentes, des para-
(1) Gilbert et Girode. Contribution à l'étude bactériologique des voies biliaires. Sem. mecl. 1890.
Girode : Soc. de biologie. Séance du 5 mars 1892.
(2) Charrin et Roger. Angiocholites microbiennes expérimentales. Sem. méd. 1891, p 91 .
(3) Veillon et Jayle. Présence du bactérium coli commune dans un abcès dysentérique du foie. Sem méd. 1891, p. 13.
(4) À. Frankel. Ein Fall von Leberabscess in Gel'olge von Lithiasis. Deutsche méd. Wochenschr. 1891. n- 48.
(5) Legendre. Sem. méd- 1892. p. 113.
(6) Malvoz. Archives de méd. expérimentale. 1891. p. III.
(7) A. Frankel. Uber péritonéale infection. Wiener hlin. Woçhensch. 1890, n- 13-14.
(8) Bourges : Les angines de la scarlatine, Tbèse de Paris, 1891.
métrites (Widal), et dans nombres de différents abcès (Favel, Bastianelli, MuscatelJo, et d'autres); même dans des abcès chroniques de la mamelle (Reclus (1). De plus, on l'a constaté dans certains cas d'infection générale survenant pendant la marche d'une « entérite dysentériforme » (Marfan et Lion (2) : et dans une infection puerpérale d'origine intestinale (Widal et Chantemesse) (3).
Si l'on ajoute à cette énumération déjà longue, que Le bacterium coli est la cause la plus fréquente, non seulement de la cystite, mais en somme, de toutes les affections suppurées des voies urinaires, de la pyélite, de la néphrite ascendante, des abcès rénaux et de la périnéphrite suppurative, on verra, qu'il n'y a presque pas d'organe, ni de tissu du corps humain qu'il ne puisse attaquer. Son domaine pathologique est déjà, par conséquent, très vaste ; pourtant il semble s'étendre tous les jours davantage, et probablement, la liste de ses méfaits n'est pas encore complètement close. On comprend maintenant, que le bacterium coli commune est loin d'être toujours un parasite intestinal inoffensif, et qu'il agit souvent comme un bacille pathogène virulent.
On s'étonnera, sans doute, qu'un seul et même microbe puisse causer tant de maladies de nature si différente; mais le cas n'est pourtant pas insolite. Nous voyons, par exemple, le staphylococcus pyogènes aureus, microbe ordinaire de la suppuration, comme cause d'une quantité de suppurations superficielles, de panaris et de furoncles, souvent de phlegmons, et aussi de cystites et de maladies graves, telles que
(1) Reclus. Mastites chroniques et cancers du sein, Sem. mécl. 1893. n- 16.
(2) Marfan et Lion : Deux cas à infection générale apyrétique par le bacillus coli communis dans le cours d'une entérite dysentériforme.
(3) Widal et Chantemesse. Sem. médicale, 1891, p. 492.
l'ostéomyélite aiguë suppuréela pyémieetl'endocardite ulcéreuse. Si nous prenons le streptococcus pyogenes, son domaine pathologique est à peu près aussi étendu ; nous le voyons causer nombre de suppurations différentes, l'érysipèle (1), l'infection puerpérale, des péritonites, certains empyèmes, des broncho-pneumonies, des angines et des cystites (2).
Nous allons examiner le bacterium coli chez l'homme bien portant . Escherich a constaté par ses expériences sur les animaux que c'est un bacille très virulent ; par injections
(1) De nos jours, la plupart des bactériologues s'accordent à regarder le streptocoque de Fehleisen comme identique au str. pyog.
(2) Au début des études bactériologiques, il y eut, chez les pathologistes, une tendance exagérée, facile à comprendre d'ailleurs, à admettre la spécificité absolue des microorganismes pathogènes . Il semblait que chaque maladie, chaque lésion, dut avoir son agent spécifique exclusif : chaque appareil, chaque organe ses parasites pathogènes spéciaux. Aussi le nombre des espèces microbiennes rencontrées, décrites, nommées fût très considérable. Les ouvrages de bactériologie écrits entre 1886 et 1890, montrent bien cet état transitoire de la science.
Puis les observations se multiplient ; des faits d'abord considérés comme dissemblables sont comparés, rapprochés, identifiés. On voit le même microorganisme exercer son action pathogène sur des terrains multiples, divers, et produire, dans tout l'organisme des lésions de nature identique, de forme différente.
Et, graduellement, le nombre des espèces pathogènes se réduit, la nomenclature se simplifie, la pathogénie s'éclaircit. Aujourd'hui nous connaissons plusieurs grandes espèces pathogènes, avec leurs races et leurs variétés, capables de créer, suivant le terrain et la virulence, une foule de lésions locales et générales différentes: tels les staphylocoques et le streptocoque pyogène, le bacterium coli.
Et, dans cet ordre d'idée, l'avenir peut-être nous réserve encore des surprises. On ne peut prévoir où s'arrêtera ce travail de simplification; qu'on se rappelle seulementladiscution encore ouverte sur les rapport s du bacterium coli et du bacille typhique. relie évolution de la bactériologie à travers deux périodes successives, a tendances opposées, esi intéressante à noter: l'histoire de l'infection urinaire en fournit un frappant exemple. (N. II.).
dans le sang-, (lapins et cobayes) les animaux mouraient vite de septicémie. Les inoculations sous-cutanées produisaient des abcès. Cependant on pourrait objecter contre les expériences d'Escherichque la quantité de bactéries injectée était énorme; il s'est servi d'une culture bactérienne « grosse comme un pois » lavée dans 1 c. c. d'eau ; rien de plus naturel, que la mort s'ensuivit : des bactéries tout inoffensives eussent produit peut-être le même résultat.
Pour étudier déplus près le coli-bacille dans un canal intestinal sain ou malade, spécialement pour connaître sa virulence dans des circonstances différentes, j'ai fait quelques expériences qui pourraient contribuer peut-être à expliquer la pathogénie de certains cas morbides. Pour avoir une quantité bactérienne à peu près constante et propre à mes opérations, je me suis servi de la dose bactérienne ordinaire, savoir: 1 c. c. de culture sur bouillon de 3 jours que j'injectais dans le sang- des lapins. J'arrivai par là à un résultat surprenant et tout différent de celui qu'Escherich avait obtenu ; en effet, j'ai pu constater que le bacterium coli du canal intestinal des hommes bien portants était parfaitement inoffensif *, (dans 4 cas examinés). - Par voie de comparaison j'ai cultivé le bacterium coli pris dans le contenu intestinal de malades, atteints de différentes affections intestinales; j'ai pris, ici encore, i cas; entérite aiguë, fièvre typhoïde, dysenterie et ulcère intestinal tuberculeux : le résultat de l'injection fut tout autre : tous les animaux moururent au bout de 20 à 36 heures. Quoiqu'on ne pût déceler aucune différence entre les bacilles provenant d'un intestin sain ou malade, ni sous le microscope, ni par les cultures, l'examen biologique montrait ainsi une disparité étrange et caractéristique : une sorte de colibacille était parfaitement inoffensive : les autres extrêmement virulentes.
Bien que mes expériences ne soient pas bien nombreuses, elles offrent pourtant un intérêt considérable, en fournissant quelques renseignements sur la nature du coli-bacille. Nous avons déjà relevé l'étrange polymorphisme de cette bactérie, non seulement dans les formes microscopiques, mais encore dans les cultures ; nous voyons maintenant que ses propriétés pathogènes sont aussi extrêmement variables ; c'est tantôt un parasite intestinal inoffensif, tantôt un bacille septique, virulent. Cette bactérie est donc un véritable proteus, de quelque côté qu'on l'envisage" (1).
Les expériences précédentes offriront d'autant plus d'intérêt, que 2 auteurs français Lesage et Macaigne (2) ont
(1) Les variations de virulence du bactérium coli sont bien connues. Quelques-unes des conditions qui gouvernent ces variations [sont bien déterminées.
Gilbert et Girode (Bull, de la Soc. médicale des Hôpitaux, 1891.) ont montré que la virulence du bacille d'Escherich, recueilli dans des conditions pathologiques, est différente de celle du bacille normal des fèces.
Lesage et Macaigne dans leur « Contribution à la virulence du bactérium coli commune « Bull. Soc. Biol. 30 janvier 1892 b ont développé cette opinion. Ils distinguent, par la virulence : le bacille de l'intestin normal ; celui de l'intestin pathologique (diarrhée infantile, choléra nostras), bactérium coli cholérigène : celui des lésions suppuratives, bactérium coli pyogene. Déjà, en 1888, nous avions noté pour la bactérie pyogène urinaire, ces variations de virulence, tenant à la provenance de microorganisme.
Le même agent, à des états divers de virulence, pourra produire dans l'appareil urinaire, des lésions de nature, de gravité, d'intensité différentes : bactériurie sans suppuration, inflammation suppurative superficielle ou profonde: et plus encore : Guyon et Albarran n'onl-ils pas vu, Congrès français de chirurgie, 1891 p. 511) la gangrène urinaire causée par le bactérium coli ?
Sans doute, la variation de virulence n'est pas tout, et la forme de la lésion dépend encore d'autres facteurs, le lorrain surtout. Il faut éïl tenir compte, cependant pour interpréter les faits(N.H.)
(2) Lesage et Macaigne : Étude de la virulence du bactérium coli commune. Arçh. de méd expér. 1892. Ire série F. N. l\ :55G
obtenu l'année passée, et en même temps que moi, des résultats tout à fait identiques ; ils disposaient cependant, d'une matière clinique beaucoup plus considérable que la mienne ; chez 16 individus bien portants le coli-bacille était virulent 3 fois seulement; sur 49 cas de diarrhée, 36 fois.
Dans une grande partie des cas, j'ai fait mes expériences avec le bacille isolé des urines en injectant tout simplement 1 c. c. d'une culture sur bouillon dans la veine auriculaire des lapins,, pour observer ensuite les effets produits. Il se trouva donc que le bact. coli décelé dans divers cas de cystite était d'une virulence très différente ; 3 fois seulement, l'animal fut, tué en peu de temps (n° 1, 3 et 28): le plus souvent il survint de la fièvre accompagnée des symptômes morbides sus-dits (ainsi par ex. n° 7 : 2 c. c. tuèrent un lapin) ; nos 15, 20, 24, 25, 29 et 33 (lapins tués par une inoculation intrapéritonéalej, et 34 : une seule fois (n° 21) le bacille n'était point virulent pour le lapin, cependant capable de tuer les souris. Quand un animal avait survécu à l'infection d'un bacille moins virulent, il semblait immunisé contre une nouvelle infection d'un bacille, même tout à fait virulent : quelques-unes de mes expériences tendent à prouver ce fait, mais elles sont trop peu nombreuses pour que l'on puisse rien en conclure.
Pour terminer, je rappelerai en peu de mots la présence de ce bacille hors du canal intestinal qui est son siège d'élection. Qu'il puisse vivre dans l'eau, c'est un fait acquis ; en l'été 1892, j'ai moi-même constaté sa présence dans l'eau potable pendant une petite épidémie de cholérine à bord du bâtiment de guerre « la Seelande ». L'eau se trouvait dans de grandes citernes qu'on remplissait à l'établissement hydraulique ; mais depuis longtemps, elles n'avaient pas été curées. Le nombre de germes par c. c. d'eau était de 5 à 600. Quand les citernes eurent été nettoyées et que l'é-
quipage eut de l'eau fraîche, l'épidémie cessa spontanément. Je dirai encore que j'ai trouvé le bacille en question sur un tablier de toile sale (tablier d'hôpital), sur un drap de lit trempé d'urine, enfin dans les malpropretés des ongles chez un étudiant en médecine.
Enfin, des observations importantes prouvent que le colibacille se trouve très fréquemment dans le vagin et dans le prépuce chez des individus sains, exempts de toute affection de la région uro-génitale : on Fa trouvé de même, dans un urèthre normal. Cette bactérie est donc très répandue, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur du corps humain ; et ce fait a de l'importance pour expliquer sa fréquente apparition dans des circonstances pathologiques, sans que l'on soit toujours en état d'indiquer la source de l'infection.
Je terminerai par quelques observations intéressantes, constatant sa présence dans quelques cas de néphrite infectieuse.
Obs. 36. — Empyème avec le streptocoque pyogène ; en même temps néphrite diffuse aiguë avec le bactérium coli commune.
G. G..., âgé de 44 ans, entre le 11 février 1892 à la clinique de chirurgie'; meurt le 26 mars 1892.
Prédispositions tuberculeuses dans la famille du malade.
Il y a 2 ans, fièvre scarlatine suivie de néphiite dont il guérit cependant tout à fait.
Il y a 2 mois, pneumonie croupale, suivie d'un grand empyème du côté droit pour lequel il entre à l'hôpital.
Le 14 février, résection costale au côté droit, suivie d'une évacuation d'environ 2.000 c. c. de pus qui contenait le streptocoque pyogène à l'état de pureté.
Urine acide, sans albumine. Point de bacilles tuberculeux dans les expectorations (après des examens répétés).
Les premiers jours après l'opération, le malade est presque apyretique, et il se porte mieux ; mais bientôt il est pris de fréquents vomissements, il devient apathique, et le 5 mars on trouve de l'albumine dans l'urine qui jusque là avait été normale.
Le 11 mars, 37,6 à 37. Le malade a eu du délire. A l'examen microscopique de l'urine, on trouve quelques rares globules rouges et des fragments de cylindres granuleux et hyalins.
13 mars
QUANTITÉ
par 24 h.
500 ce.
URÉE
par 24 h.
8 gr. 5
ALBUMINE
par -4 h.
Igr.
EXAMEN MICROSCOPIQUE
Globules rouges et blancs, épi the'lium rénal, cylindres granuleux et hyalins.
pas d'urine jusqu'à la mort.
De nombreux globules rouges, quelques rares globules blancs, quantité d'épithélium rénal et de cylindres, tant granuleux qu'hyalins.
Le 13 mars. L'urine recueillie stérilement est louche, teintée de sang, sale, acide. Densité 1012. La réaction de Heller donne une plaque d'albumine opaque, dont l'évaluation quantitative est 2 °/00; de plus, intense réaction de sang. Au microscope nombreux globules rouges, quelques rares globules blancs, cellules épithéliales rondes et nucléaires et quelques amas de cellules granuleuses. De plus, nombre de cylindres, tant hyalins que granuleux de longueur et largeur très différentes, quelques-uns sinueux ou faiblement contournés. Les deux sortes de cylindres se trouvent fréquemment couverts de masses granuleuses ou de cellules épithéliales encore reconnaissables. Enfin quantité de grands cristaux d'acide urique.
Partout dans le dépôt, une infinité de bâtonnets gros et courts. A la culture, on obtient une grande quantité du bactérium coli commune à l'état de pureté.
Le malade continuait à souffrir de vomissements, il était arrivé à rendre tout ce qu'il avalait. OEdème considérable des extrémités inférieures ; le malade mourut urémique le 26 mars. Autopsie défendue.
Obs. 37. — Traumatisme de la région rénale gauche, puis symptômes d'une affection rénale. Pyélonêphrite suppurative. Le bacterium coli dans l'urine.
A. N..., couturière, âgée de 35 ans, entre le 5 janvier 1893 à la clinique, sort le 22 avril 1893.
Bonne santé antérieure. Fièvre typhoïde, il y a 11 ans. Jamais sondée.
Elle fit, il y a 8 ans, une chute dans un escalier, chute ayant déterminé une forte contusion de la région rénale gauche, la malade fut prise de douleurs violentes en ce point ; en même temps, l'urine devint sanguinolente. La malade resta alitée pendant 2 ans et G mois, jusqu'à ce que les douleurs eussent disparu ; l'urine restait toujours trouble, mais elle ne contenait plus de sang ; au repos, elle déposait une couche gris-jaune
épaisse. Depuis, la malade restait debout, se portant toujours bien ; Turin e était toujours la même.
Infiuenza il y a environ 1 an ; pendant la maladie l'urine devint de nouveau sanguinolente, et depuis elle a contenu du sang avec des intermittences plus ou moins longues, en même temps que les douleurs se réinstallèrent à leur siège ordinaire et augmentées de force ;. elles étaient surtout fortes aussitôt avant l'apparition du sang, s'irradiant en bas depuis la région rénale et en avant vers la symphyse, suivant la direction de l'uretère. Le dépôt gris-jaune a aussi augmenté pendant l'année dernière; pas de troubles de cystite.
QUANTITÉ
URÉE
ALBUMINE
par 24 h.
par
par
EXAMEN MICROSCOPIQUE
18 janv.
500 ce.
JT.-7
Globules de pus, cellules épithéliales, globules rouges.
Pas de cylindres.
Globules de pus et différentes cellules e'pithéliales. Pas de cylindres.
A l'examen la malade est apyrétique, un peu maigre et pâle. La région rénale gauche est très douloureuse à la pression; à l'examen bimanuel on constate une tuméfaction qui semble correspondre, par sa forme et son volume, au rein. La région au-dessus de la symphyse n'est pas sensible au toucher ; pas d'œdème.
Urine acide, d'odeur fétide, déposant au repos une épaisse couche gris-jaune. Au microscope, quantité de globules de pus, quelques rares globules rouges et cellules d'épithélium aplati : Pas de cylindres.
Le 7 janvier. L'urine recueillie aseptiquement, est de couleur d'ambre clair, louche, fétide, fortement acide. Densité 1030. La réaction de Heller donne un anneau d'albumine mince et grêle, couvert d'un anneau d'urate peu cohérent ; l'ébullition et l'acide nitrique ne troublent que faiblement le liquide. Forte réaction de pus et de sang. Au microscope, on décèle des cellules de pus en amas, de nombreuses cellules épithéliales, dont quelques-unes réunies en minces couches, puis des globules rouges. Quantité de bacilles. La culture donne exclusivement le bacterium coli commune.
Le 17 janvier. Anesthésie. Néphrotomie, donnant évacuation à un pus épais et jaune; un doigt introduit par l'incision sent la substance rénale ferme, dure, creusée de petites dépressions, pas de calculs. Drainage. Pansement.
Le pus évacué est gris-jaune, d'une odeur fortement fétide, laissant au repos une couche grisâtre sale, couverte d'un liquide trouble. Au microscope, on décèle des leucocytes remplis de granules graisseux, en outre, de nombreuses gouttes de graisse, quelques rares globules rouges; pas d'éléments de tissu rénal, ni de cylindres. Bon nombre de bacilles qui se colorent très faiblement aux couleurs d'aniline, se décolorant â la méthode de Gi^am. Pas de bacilles tuberculeux. L'ensemencement répété trois fois, ne donna pas de culture (1).
(1) J'ai observé, également ce fail : j'ai vu. plusieurs fois, du pus de pyonéphrose ancienne, contenant «les bacilles encore bien reconnaissa-
Après l'opération la malade commençait à se rétablir; apyréxie complète, l'état général s'améliorait, les douleurs disparaissaient. La plaie opérative guérissait lentement; il se maintenait longtemps une petite fistule L'urine était toujours fortement purulente, acide, mais elle ne contenait pas de sang. Le 22 avril la malade sort de la clinique pour faire sa convalescence à la campagne. La culture des urines donnait toujours le bacterium coli à l'état de pureté.
Ces deux cas sont intéressants sous plusieurs rapports. Nous voyons dans l'obs. 36 un malade gravement atteint, souffrant d'un grand abcès pleurétique, causé par le streptococcus pyogènes; pendant la maladie, il survient soudainement une néphrite infectieuse entraînant la mort par urémie. En examinant les urines, on trouve, non pas le streptococcus pyogènes auquel on s'était attendu, mais le bacterium coli commune. Il serait à supposer que^ pendant la maladie, cette bactérie eût acquis une virulence jusquelà inconnue et se fût introduite d'une façon quelconque dans le sang pour s'établir ensuite dans les reins qui auraient présenté un « locus minoris resistentise » par la néphrite scarlatineuse précédente. On pourrait donc supposer que le bacterium coli commune, favorisé par une invasion de streptocoques ait acquis des qualités pathogènes et que les deux réunis aient pu tuer le malade.
Dans le second cas : (obs. 37), le début de l'affection rénale semble en rapport direct avec un traumatisme qui
blés à l'examen sur lamelles, rester stériles à la culture. Le même fait se reproduit parfois dans les lésions suppuratives expérimentales provoquées par le bacterium coli : Des pyonéphroses anciennes ou des abcès sous-cutanés lentement développés, tardivement examinés peuvent fournir un pus bactérien stérile, à la culture. C'est une observation qui a été souvent faite par d'autres microorganismes pyogènes. (N. H.)
aura provoqué d'une façon quelconque l'invasion du colibacille dans le rein blessé. On se rappelle, à ce sujet, les expériences sur les animaux qui démontrent, qu'en général., l'injection du bacille dans le sang ne provoque pas la néphrite, tandis qu'une contusion de la région rénale (exp. 17) dans les mêmes circonstances, produisit un abcès rénal et unepérinéphrite.
Outre les cas cités, j'ai trouvé 2 fois le coli-bacille clans la néphrite suppurée infectieuse, associé au bacille de la tuberculose (1) pour lequel il semble avoir un certain penchant et avec lequel il semble opérer souvent (2).
Bacflleus typhosus.
Je n'ai trouvé ce bacille qu'en un seul cas, et c'est la première fois, en somme, qu'il a été démontré dans une cystite. Il s'agit d'une observation très curieuse^ je crois (n° 9), uni-
(1) Voir dans la suite, les observations 41, 42.
(2) Y a-t-il vraiment entre le bacille de la tuberculose et le coli-bacille une association élective, favorisée par quelques circonstances biologiques? Je ne le pense pas. J'ai fréquemment observé aussi bien dans la cystite que dans la pyélo-nephrite, l'association de deux agents pathogènes. Mais, il faut remarquer d'abord que tous deux sont parmi les hôtes les plus fréquents de l'appareil urinaire pathologique, et qu'il peut y avoir là une simple coïncidence .
Il faut chercher ailleurs, me semble-t-il, l'explication du fait. Je pense que, le plus souvent, l'infection coli-bacillaire est secondaire, et vient se surajouter à l'infection tuberculeuse primitive. La lésion tuberculeuse débute; elle crée pour l'appareil urinaire des conditions de moindre résistance, et de réceptivité certaines. Dans cet état, l'invasion colibacillaire est facile : elle peut se produire parfois spontanément. :auloinfection d'origine intestinale, par exemple.
Mais le plus souvent, c'est l'intervention chirurgicale elle-même, intempestive et septique, dirigée contre la maladie tuberculeuse, qui introduit le coli-bacille dans l'appareil urinaire. (N, II.)
que en son genre. Une jeune infirmière qui avait eu une fièvre typhoïde, apyrétique depuis une quinzaine, debout depuis 3 jours, est prise en pleine santé de tous les symptômes d'une cystite violente, sans que l'on en puisse trouver la cause plausible, sans qu'il y ait eu jamais de cathétérisme. L'urine, recueillie aseptiquement, est fortement acide, renferme des quantités notables de pus, de globules rouges et de nombreux bâtonnets mobiles.
Dès l'abord, il semblait naturel de chercher une cause particulière à ce cas étrange. Les cystistes par cathétérisme sont très fréquentes dans la fièvre typhoïde ; mais ici, la cystite débuta d'une façon singulière et à une époque particulière; l'examen confirma cette supposition.
Par l'ensemencement sur plaques il se développa de nombreuses colonies, contenant toutes un seul et même bacille qui, cultivé sur plusieurs milieux différents, se montra identique au bacille d'Eberth.
Je touche ici à une question difficile, la détermination du bacille typhique qui, de nos jours, est loin d'être aussi simple et facile qu'on l'a cru autrefois. Il existe en effet, des relations intime entre le bacille d'Eberth et le bacillus coli communis, que nous connaissons déjà ; au point que des observateurs habiles les ont déclarés identiques (ainsi Rodet et Gabriel Roux, Vallet, Bard, Babes, Malvoz et Hermann) ; cependant, d'un autre côté l'identité a été vivement contestée par des observateurs également autorisés (Chantemesse et Widal, Wurtz, Gasser, Grawitz, Dupraz et d'autres).
Rien d'étonnant que cette question ait suscité tant de discussions, car les 2 bacilles offrent une ressemblance parfaite sous presque tous les rapports. La morpholog-ie est la même ; les cultures non plus ne fournissent aucune marque distinctive, pas même la croissance du bacille d'Eberth sur
4 78 Chapitre iV
les pommes de terre, caractère que Gaffky (1) relève, déjà en 1884, comme caractéristique et suffisant pour le distinguer d'avec toutes les autres espèces. C'est que ce caractère n'est pas constant et les deux microbes peuvent se cultiver tout pareillement sur les pommes de terre. Les expériences sur les animaux, enfin, ne prouvent pas davantage pour le diagnostic, car on a obtenu des effets similaires avec les deux bacilles.
Le bacille isolé des urines dans le cas de cystite en question se comporta exactement comme le bacille d'Eberth, par sa morphologie ainsi que par ses cultures, spécialement sur les pommes de terre, où il envahissait rapidement la surface comme un enduit visqueux, invisible à l'œil nu. Gomme le bacille typhique, il se décolorait par la méthode de Gram .
Cependant, tout ceci ne suffirait pas pour préciser le diagnostic, je n'ai encore cité aucun signe caractéristique le distinguant d'une façon décisive d'avec le coli-bacille. Reste à savoir duquel des deux il s'agit, détermination qui prouvera, en même temps, s'il y a une distinction réelle entre les 2 espèces.
Dans ce but j'ai essayé avec le bacille isolé des urines, les réactions différentielles citées par les auteurs, en me servant toujours pour le contrôle de cultures pures du bacille typhique et du coli-bacille.
Escherich (2) déjà, rapporte que le coli-bacille fait coaguler le lait, faculté qui manque au bacille typhique (Malvoz (3). Le bacille urinaire se comporta comme ce dernier bacille.
(1) Gaffkv: Zur^Aetiologic des Âldominaltyphus. Mitth. a. cl. Kaiser. Gesunclheitsamt. 1884. Bd. II.
(2) Escherich. 1. c.
(3) Malvoz. Arch. de méd. exp. 1891. T. II. Pg. 599.
Nous avons étudié, dans de nombreux essais, la fermentation des sucres sous l'action des différentes espèces. Le bacterium coli, quelle que soit son origine, fait toujours fermenter la lactose, tandis que le bacille typhique se développe dans les milieux sucrés sans acquérir jamais la propriété fermentative (Chantemesse et Widal (1), Grawitz (2). On se sert du bouillon lactose à 2 0/0, additionné de 1 ou 2 c. c. de carbonate de chaux stérilisée. Déjà au bout de quelques heures on voit se dégager, à la surface du liquide, des bulles de gaz quand il s'agit d'une culture du bacterium coli. Les autres bacilles (bacille typhique témoin et bacille urinaire du cas IX) n'ont produit aucune fermentation.
Ultérieurement, Wurtz (3) a recommandé un procédé facile pour obtenir une différenciation des plus nettes entre les 2 bacilles; sur des plaques de gélose légèrement alcaline additionnée de 2 pour 100 de sucre de lait et d'une quantité de teinture de tournesol suffisante pour les colorer en violet clair, on sème en stries les bactéries à examiner. Les plaques sont placées dans l'étuve à 37°. Au bout de peu de temps, déjà après 6 heures, le bacterium coli rougit énergïquement le tournesol et développe des bulles de gaz ; le bacille d'Eberth lui laisse sa coloration bleu violet. Nous avons fait maintes fois cette expérience et nos résultats concordent exactement avec ceux de M. Wurtz. Le bacille isolé des urines se comporta comme le bacille typhique.
Enfin, le bacille urinaire donna une réaction d'indol négative de même que le bacille d'Eberth (Kitasato (4). La cul-
(1) Chantemesse. Différenciation du bacille typhique et du bacterium coli commune. Semaine méd. 1891. Pg. 415.
(2) Grawitz. Charité-Annalen. Jahrg. XVIII. 1892. (3 Wurtz. Arch. de méd. exp. 1892. T. N. Pq. 85.
(4) Kitasato. Die négative Indolreaction der Typhusbacillen im Ge-
ture sur gélose fuchsinée présenta les caractères décrits par Gasser(l) : la culture en stries se colorait en rouge en décolorant ses bords et en formant graduellement une large bande aux contours déchiquetés et très irréguliers. Sous ces deux derniers rapports il se distinguait du coli-bacille. Du reste le caractère différentiel indiqué par Gasser est peu constant : du moins nous avons vu plusieurs fois des faits contradictoires.
D'après ce qui précède nous oserons donc affirmer que le microbe isolé des urines était identique au bacille d'Eberth.
Reste encore à parler de la culture du bacille typhique dans l'urine, particulièrement de sa relation avec l'urée. Cette question très importante n'a pas encore été soumise à l'examen, que nous sachions.
Cultivé dans une urine acide stérilisée, le bacille d'Eberth produit bientôt (à 37°) un faible trouble sans altérer la réaction qui reste acide, aussi longtemps qu'on prolonge V expérience. A la température ordinaire de la chambre, le développement est lent ou nul. On ne réussit jamais à démontrer aucun dégagement d'ammoniaque, et par les évaluations quantitatives, l'urée ne se trouva pas diminuée. Cultivé dans une urine acide, à l'abri de l'air, le bacille présente les mêmes caractères et ne détermine aucune décomposition de l'urée.
Dans une urine alcaline stérilisée, le bacille se développe et semble se multiplier plus vivement que dans une urine acide ; il ne se dégage pas d'ammoniaque et l'urée n'est pas décomposée non plus dans ses conditions.
Le bacille typhique est donc complètement privé de la fa-
gensatz zu anderen ahnlichen Bacillenarlen.2fet7sc7ir. /. Hyg. Bd. VII.
(1) Casser. Sur un nouveau procédé de diagnostic différentiel du bacille d'Eberth. Sem. méd. 1890. N. 31.
culte de décomposer l'urée : ce qui est en rapport avec l'observation clinique : dans le cas en question, l'urine resta acide pendant toute la marche de la maladie (1).
J'ai fait quelques expériences sur les animaux avec le bacille typhique isolé de l'urine, principalement pour étudier son influence sur la vessie, safacultéde déterminer une cystite.
43. — Lapin. Le 31 octobre. Injection dans la vessie de 1 c. c. de culture sur bouillon de 3 jours.
Le 1er novembre. Urine alcaline, trouble, s'éclaircissanttout à fait par l'acide ; ne contient pas de pus. L'ensemencement d'une goutte donne de nombreux bacilles.
Le 2 novembre. Urine claire, de nombreux bacilles.
Le 6 novembre. L'ensemencement de l'urine donne de nombreuses colonies.
Le 8 novembre. Urine alcaline, sans pus. A l'ensemencement, quelques rares bacilles.
Le 10 novembre. L'urine stérile.
44. — Lapin. Le 31 octobre, injection de 2 c. c. de la même culture, suivie d'une ligature de la verge pendant 18 heures.
Le 1er novembre. Le lapin urine souvent en jets courts et interrompus. La région vésicale est sensible au toucher. L'urine présente un trouble uniforme, la réaction est alcaline ; réaction de pus et de sang. Au microscope nombre de leucocytes, quelques rares cellules d'épithélium vésical, des globules rouges et
(1) D'après quelques expériences comparatives faites sur la culture du bacille typhique dans l'urine acide normale stérilisée par filtration, je crois pouvoir avancer que cet organisme se comporte, vis-à-vis de l'urée, d'une manière tout à fait semblable à celle du coli-bacille. L'urée est lentement et faiblement attaquée : la réaction de l'urine passe graduellement à la neutralité puis à l'alcalinité. Le pouvoir ferment est très variable, d'ailleurs, pour des échantillons différents. Comme pour le colibacille, des procédés spéciaux de dosage sont nécessaires pour se mettre en garde contre les causes d'erreur, et apprécier exactement la variation du taux de l'urée dans le milieu de culture. (N. H.).
des cristaux d'oxalate de chaux. A l'ensemencement : la plaque couverte de bacilles typhiques
Le 2 novembre. L'urine très purulente ; nombreux bacilles.
Le 6 novembre. L'urine contient du pus et des bacilles.
Le 16 novembre. L'urine claire, faiblement alcaline, contenant quelques rares leucocytes. L'ensemencement d'une goutte donne des cultures nombreuses.
Le 22 novembre. L'urine stérile, sans pus.
45. — Lapin. Le 31 octobre. Inoculation intraveineuse de 1 c. c. de culture sur bouillon. Fièvre et diarrhée. L'animal meurt le 2 novembre. A l'autopsie la partie supérieure de la muqueuse intestinale se trouve injectée de rouge, le contenu est liquide. Tuméfaction des ganglions mésentériques et de la rate ; l'ensemencement donne des cultures pures.
46. 47. — 2 souris Manches. Le 31 octobre, injection intrapéritonéale, de 0,05 et 0,1 c. c. de culture sur bouillon. Le 1er novembre, mortes toutes les deux. Pas de péritonite. La partie supérieure de l'intestin remplie de liquide. Léger gonflement des ganglions mésentériques et de la rate. L'ensemencement de la rate et du sang du cœur donna dans les 2 cas un résultat positif.
Le bacille trouvé était donc bien virulent, tuant rapidement les lapins et les souris. Par une injection directe dans la vessie il ne déterminait aucun phénomène morbide, bien qu'il vécut longtemps dans l'urine, 10 jours au moins. Par contre^ l'injection suivie de ligature provoquait rapidement une cystite avec urines purulentes et sanginolentes, sans aucune décomposition de l'urée (1).
(1) Le pouvoir pyogène du bacille typhique pour la vessie, bien démontré par ces expériences, est également établi par le rein.
Reblaub a déposé au Musée de l'hôpital Necker, deux pièces de pyelonéphrite suppurée expérimentale, produite par l'injection uritérale suivie de ligature, d'une culture du bacille typhique. (les deux pièces, classées sous les n° 327 et 328, ne diffèrent en rien par l'aspect macroscopique des lésions, des pièces voisines, pyelo-néphrites expérimentales
Il résulte de ce cas que le bacille cVEbertli peut rester vivant dans £ organisme sans provoquer aucun symptôme morbide: la malade était, depuis une quinzaine, apyrétique et bien portante. Ceci n'est point insolite ; on a observé des cas semblables, desquels il résulte, avec certitude, que le bacille a persisté à l'état latent, ne provoquant bien longtemps après la cessation de la maladie,, aucun symptôme morbide. Six mois et demi après la fièvre, Orlow (1) a décelé des bacilles typliiques à l'état de pureté dans un ancien foyer ostéomyélitique ; j'ai trouvé, moi-même (2), dans un cas d'abcès multiples après une fièvre typhoïde, (au service du médecin en chef, M. le docteur 0. Bloch, de l'hôpital Frédéric) des bacilles dans un abcès sous-périostal, 10 mois et demi après la fièvre ; Chantemesse (3) a démontré, au bout de 15 mois même, des bacilles vivants dans un abcès. Enfin, au point de vue clinique, l'on sait bien qu'une fièvre typhoïde peut traîner en longueur et récidiver, même au bout de plusieurs mois d'ayrcxie complète (A. FraenRel, Quincke, Finkler, Chantemesse, Jaccoud). Bien qu'en ces cas une nouvelle infection soit possible, il est plus naturel, par analogie avec le cas cité, de supposer que le bacille typhique puisse rester latent dans l'organisme, pour se réveiller avec une nouvelle puissance pathog-ène sous quelque influence nuisible, dans certaines conditions que nous igno-
obtenues avec des cultures de bactérium coli de diverse provenance. (Pièces no 324, 325, 326 par Halle et Reblaub). Même tuméfaction du rein, avec contenu purulent du bassinet; mêmes abcès miliaires rayonnants et corticaux ; mêmes foyers nécrotiques : l'identité est complète. (N. H )
(1) Orlow. Réf. in Baumg Jahresbericht, 1887. Pg. 197.
(2) Max Melchior. Le bacille typhique comme cause de la suppuration. Conférence au 14e congrès des naturalistes Scandinaves. Copenhague, 1892.
(3) Chantemesse. Semaine méd. 1891. Pg. 415.
rons. Dans quels organes les bacilles seraient-ils conservés dans ces circonstances? Nous l'ignorons, il serait naturel de songer aux ganglions mésentériques, à la rate ou peut-être à la moelle des os ; mais nous ne savons rien de positif (1).
Que, dans le cas en question, le bacille typhique ait été, en réalité, la cause de la cystite, j'en suis convaincu ; il fut décelé à l'état de pureté dans les urines dès le début de la maladie ; il était présent pendant la maladie et disparut avec elle; enfin, il se monlra en état de déterminer une cystite chez les animaux. Ici^ le bacille typhique a donc montré des propriétés pathogènes en provoquant une suppuration de la vessie.
Pendant ces dernières années, on a obtenu une connaissance plus intime de la faculté pyogène du bacille typhique, dont, jusque là, on avait fort douté. Le premier cas de cette nature est rapporté par A. Fraenkel (2) au congrès de Wiesbaden en 1887 ; il avait trouvé des bacilles typhiques vivants dans un abcès péritonéal encapsulé, 4 mois après la cessation de la fièvre. Ce fut la première fois qu'on entendit parler des propriétés pyogènes du bacille typhique ; de plus, il parut étonnant qu'il put rester vivant dans l'organisme si longtemps après la maladie. L'année suivante apporta cependant une nouvelle communication de Roux et Vinay (3) qui avaient démontré le bacille d'Eberth dans un abcès de la rate ; et plus tard on a publié des cas nombreux (4), qui
(1) Sous ce rapport il y a une observation intéressante par Ebeumaier. (1). Arch. f. Min. Mécl. 1891. Bd. 44. Pg. 140) où l'on démontra, chez un jeune étudiant, mort le 24 e jour de la maladie, des bacilles typhiques dans la moelle d'une côte apparemment saine.
(2) Réf. in Baumgartens Jahrasbericbl, 1887. p. 138.
(3) G. Roux : Le bacille d'Eberth est pyogène. Lyon méd. 1888, p. 26.
(4) Valentini, Pavel, Gilbert et Girode, Loriga, Pensuti, Kelsch, Kummer, Tavel, Acbalme, Barbacci, Ebermaier, Çolzi, Orlow, Melchior, Raymond, Cbanlemesse, Désirée, Dupraz et d'autres.
laissent hors de doute que le bacille typhique puisse provoquer la suppuration d'à peu près tous les tissus et tous les organes du corps humain.
Comme pendant et contraste de ce cas, nous citerons la cystite n° 16, également survenue pendant une fièvre typhoïde, où l'urine, acide et purulente, contenait de même une culture pure de bacilles. Mais ce dernier cas n'était qu'une cystite ordinaire de cathétérisme et le bacille se trouvait être le bactérium coli commune. Guinon (1) vient de rapporter un cas tout semblable.
En m'occupant de ce sujet, il me sera permis de mentionner encore quelques études sur l'étiologie de la néphrite dothiénentérique; spécialement sur l'apparition du bacille typhique dans l'urine en ces circonstances. Je rapporterai donc brièvement les observations suivantes qui sont, à plus d'un égard, assez instructives.
Obs. 38. — Fièvre typhoïde accompagnée d'une légère, néphrite passagère ; des bacilles typhiques dans l'urine, encore pendant la convalescence.
K. A., âgée de 26 ans, entre le 17 septembre 1891 à la clinique interne ; sort le 2 novembre 1891.
Début de la maladie 6 jours avant son entrée à l'hôpital ; elle a été de plus en plus fatiguée ; mal à la tête, fièvre, diarrhée pendant les derniers jours ; une seule fois des épistaxis.
A l'entrée, température 40,2. La malade est apathique, le visage en feu. Bouche sèche, langue sale. Forte éruption de taches rosées sur la poitrine et l'abdomen. Tuméfaction de la rate. L'urine trouble, acide, donne à la réaction de Heller un anneau d'albumine épais de 2 mm.
Le 18 septembre. L'urine recueillie stérilement est de cou- Ci) Guinon : Infection urinaire par le coli-bacille dans la convalescence d'une fièvre typhoïde. Semaine méd. 1892. p. 508.
leur jaune foncé, faiblement louche, acide. Densité 1028. Elle contient 1 °/00 d'albumine. Au microscope, on trouve des leucocytes, des cellules épithéliales de différentes formes, rondes, basses, cylindriques, de plus, quelques rares cylindres hyalins. L'ensemencement donne le bacille typhique à l'état de pureté. La maladie marchait du reste normalement et ne semblait pas influencée par la néphrite qui disparaissait bientôt ; le 27 septembre on ne constata plus d'albumine dans l'urine. Pas de douleurs lombaires, ni d'œdème ; mictions libres. Le 2 octobre la malade était apyré tique. Mais le 5 octobre on démontra encore des bacilles typhiques dans l'urine : Elle était devenue stérile à sa sortie de l'hôpital.
Obs. 39. — Fièvre typhoïde avec hémorrhagie intestinale ; légère albuminurie. L'examen microscopique des urines démontre une néphrite, constatée par V autopsie. Pas de bacille typhique dans les reins et l'urine.
K. M., bonne, âgée de 32 ans, entre le 9 mai 1892 à la clinique interne.
Début de la maladie actuelle il y a 3 semaines ; inappétence, lassitude, douleurs abdominales et diarrhée. Les derniers jours elle garde le lit, en souffrant de mal de tête etde fièvre violente ; la diarrhée a été suivie de constipation.
A son entrée la malade est très apathique ; température, 40, 2. Bouche sèche, pâteuse, amère. La langue est sale, l'appétit nul. Rien aux poumons. Quelques taches rosées à l'abdomen ; tuméfaction de la rate. L'urine est acide, contenant des traces d'albumine.
Pendant les jours suivants la température reste élevée (40. -4) ; état typhoïde prononcé ; la diarrhée revient. Mictions libres ; l'urine contient toujours des traces d'albumine. Pas d'épistaxis. Le 27 mai la malade est prise d'un violent frisson et les jours suivants les selles sont liquides et sanguinolentes. Œdème des pieds.
Le 30 mai. L'urine recueillie aseptiquewient est de couleur jaune clair ; acide : Densité 1015. Elle contient seulement des traces d'albumine ; au repos, l'urine n'abandonne qu'un trouble nuageuxet flottant. A la centrifugation, il se dépose au fond du tube une mince couche blanchâtre : en V examinant au microscope, on trouve de nombreux cylindres épithéliaux assez gros et des cellules cl 'épithélium rénal, quelques rares cylindres hyalins et granuleux. Pas de microbes ; V ensemencement donne un résultat négatif.
Pendant les jours suivants, diarrhée continuelle. Prostration profonde ; parfois vomissements. Météorisme : douleurs abdominales ; décubitus. Morte le 17 juin.
Autopsie le 18 juin. Dans la partie inférieure de l'intestin grêle, de nombreux ulcères typhoïdes, la plupart profonds, atteignant jusqu'à la séreuse; dans le ccecum. 2 perforations entourées de fèces liquides et jaunâtres clans le péritoine. Reins un peu augmentés de volume, à surface lisse, pâle, avec veines marquées. La capsule se détache facilement. Les coupes présentent une couleur pâle grisâtre, le dessin est quelque peu effacé ; la substance corticale large, la striation indistincte ; les glomérules ne sont pas visibles.
L'examen microscopique des coupes de reins colorées, montra l'épithélium glomérulaire trouble et granuleux faisant cà et là défaut ; la cavité des glomérnles est par endroits remplie d'une masse finement granulée, contenant des cellules épithéliales détachées et quelques rares globules rouges. Tuméfaction troublé de l'épithélium, surtout des tubes contournés : parfois on observe la dégénérescence graisseuse dans une étendue assez considérable. On constate aussi la présence de boules hyalines ou grenues dans la lumière des tubes contournés et des anses de Henle. Dans les tubes collecteurs on trouve parfois des amas d'épithélium détaché ou des cylindres épithéliaux. Le tissu conjonctif de la couche externe de l'ecorce semble un peu plus volumineux que d'habitude ; par endroits, infiltration de cellules rondes autour des giomérules et des gros vaisseaux. On ne réussit pas à démontrer de bacilles dans les reins.
QUANTITÉ
par 24 h.
URÉE
par 24 h.
ALBUMINE
par 24 h.
EXAMEN MICROSCOPIQUE
2 juin
600 ce.
17 gr. 88
Traces
Cellules épithéliales et différents cylindres.
Obs. 40. — Typhus abdominal avec albuminurie fébrile ; l'examen microscopique constate une néphrite abortive. Urines stériles.
A. G.,., ouvrier, âgé de 32 ans, entre le 5 septembre 1892 à la clinique interne.
La maladie commença, il y a une quinzaine, par vomissements et diarrhée, 3 à 4 fois par jour.
Petites épistaxis ; pas d'accès de fièvre prononcée. Graduellement la maladie prit le caractère distinct d'une fièvre typhoïde; élévation de température (jusqu'à 40,4), mal de tête, tuméfaction de la rate, quelques taches rosées, diarrhée intense. L'urine normale.
Le 15 septembre. Albumine dans l'urine qui donne à la réaction de Heller, une plaque épaisse d'un demi mm. A l'examen microscopique on ne trouve que des cellules épithéliales et quelques rares leucocytes.
Le 17 septembre. L'urine recueillie stérilement est de couleur de vin d'Oporto foncé, trouble, franchement acide. La
réaction de Heller donne un anneau d"albumine, épais de plus d'un mm.; à l'ébuilition et par l'acide nitrique, un précipité cohérent. A l'examen microscopique on trouve quantité de cylindres granuleux, de plus, de nombreux cylindres épithéliaux et des cellules d'épithélium rénal ; quelques rares cylindres hyalins et leucocytes. Fréquemment les cylindres sont couverts de cellules épithéliales. L ense?nencement ne donne pas de culture.
QUANTITÉ
URÉE
ALBUMINE
par 24 h.
par
pai
EXAMEN MICROSCOPIQUE
16 sept.
440 ce.
16 gp. 9
gr. 25
Quantité de cylindres granuleux et épithéliaux, de nombreuses cellules d'épithélium rénal, quelques rares cylindres hyalins et leucocytes.
Quantité d'épithélium rénal, quelques rares cylindres épithéliaux et granuleux. Leucocytes.
Quelques rares cylindres épithéliaux et fragments de cylindres granuleux, quantité d'épithélium rénal : quelques raies leucocytes.
Cellules épithéliales, quelques rares cylindres 'épithéliaux, des amas granuleux. Leucocytes.
Cellules épithéliales et leucocytes ; pas de cylindres.
Quelques rares leucocytes.
La marche de la maladie fut du reste normale et pas influencée par la néphrite, qui s'évanouit rapidement. Le 1er octobre le malade fut apyrétique ; le 15 octobre il se leva; le 25 octobre il sortit de la clinique.
Obs. 41. — Albuminurie fébrile se trouvant être une légère néphrite. Urine stérile.
A. J. H..., cuisinière, âgée de 34 ans, est entrée le 24 novembre à la clinique interne.
La malade fut prise il y a 3 jours, de fortes douleurs abdominales, pour lesquelles elle dut garder le lit: depuis elle a eu la fièvre, accompagnée de mal à la tête et de somnolence. Point d'épistaxis. Constipation.
À son entrée, la température est de 40,2°. Météorisme modéré. Pas de taches rosées; la rate n'est pas augmentée de volume. Urines acides, contenant des traces d'albumine.
Pendant les jours suivants les symptômes allèrent en s'aggravant ; elle eut la diarrhée, parfois des vomissements ; bientôt, tuméfaction de la rate. La température restait élevée. Le 27 novembre l'urine donne à la réaction de Heller un anneau d'albumine compact.
Le 28 novembre. L'urine recueillie aseptiquement est de couleur d'ambre foncé, faiblement louche, de réaction acide. Densité 1015. La réaction de Heller donne un mince anneau d'albumine, transparent en haut; àl'ébullition et par l'addition d'acide nitrique l'urine présente un léger trouble uniforme. Pas de réaction de sang. Au repos, dans le verre a pied, il ne se forme pas de dépôt seulement un léger trouble nuageux. Après la centrifugation on démontre, au microscope, quantité de cellules épithéliales de différentes formes, petites, rondes, cubiformes à noyau distinct, piriformes et fusiformes, parfois en couches cohérentes ; de plus quelque rares cylindres épithéliaux courts, quelques-uns très gros, un petit cylindre granuleux et quelques rares leucocytes et globules rouges. Pas de micro-organismes. A ï 'ensemencement Vurine reste stérile.
L'albuminurie disparaissail vite sans occasionner de symptômes prononcés. Plus tard récidive ; aussi la malade ne sort cpue le 9 septembre.
QUANTITÉ
URÉE
ALBUMINE
par 24 h.
par 24 h.
par 24 h.
EXAMEN MICROSCOPIQUE
HO nov.
600 ce.
12 gr. 48
Cellules épithéliales, cylindres épithéliaux. Quelques rares cylindres granuleux. Leucocytes.
1 déc.
Quantité de cellules épithéliales, quelques rares cylindres granuleux et épithéliaux. Leucocytes.
Cellules épithéliales et leucocytes, un rare cylindre épithélial.
Cellules épithéliales et leucocytes .
Quelques rares cellules épithéliales.
Rien. ;
Ces 4 observations sont, à plusieurs égards, instructives ; elles prouvent, entre autres choses, l'utilité de la centrifug-ation pour l'examen des urines (1). Aux services, on avait
(1) Je ne puis qu'insister ici, avec Melchior, sur les services que rend la centrifugation pour l'analyse histo-bactériologique des urines. Depuis trois ans que les centrifuges sont d'un usage quotidien dans le laboratoire'de la cliniqnede Necker, nous avons pu apprécier la valeur de la méthode.
Toujours utile, dans les cas ordinaires, la centrifugation abrège la formation du dépôt, permet d'apprécier avec précision son abondance
constaté dans tous les cas, l'albuminurie qui était de peu d'importance, correspondant à « l'albuminurie fébrile » ordinaire ; l'examen microscopique direct du dépôt urinaire dans des verres à pied n'avait fourni aucun élément de diagnostic plus précis ; après la centrifugation le cas se présenta sous un autre aspect et on put modifier, avec certitude, le diagnostic t< d'albuminurie fébrile » en celui de néphrite aiguë, diagnostic constaté dans un des cas (n° 39) après la mort.
Après ces quelques recherches nous inclinerions à considérer une grande partie des albuminuries fébriles (peut-être toutes) comme symptomatiques d'une légère néphrite passagère ; il semble d'ailleurs qu'au point de vue clinique, l'on ne puisse tracer une limite distincte entre l'albuminurie fébrile et la néphrite. C'est par parenthèse, seulement, que j'ai touché à cette question intéressante qui est hors du cadre de mon travail, et à laquelle, pour cette raison, je ne m'arrêterai pas davantage.
Une seule fois, dans le premier (obs. 38) des cas cités, on trouva des bacilles typhiques dans l'urine, en même
et ses vrais caractères, et partant, élimine de nombreuses causes d'erreur.
Dans bon nombre de cas, elle devient nécessaire ; sans elle il es impossible de condenser et de recueillir, pour l'étude, les dépôts légers nuageux, très minimes, dont l'examen est parfois d'une importance capitale pour le diagnostic et le traitement:
Ainsi, pour la recherche des cylindres dans les cas de néphrite médicale légère, à urines claires ; pour l'étude des infections vésicules bénignes, latentes, d'origine uréthrale, au cours de la blennorrhagie ; pour la recherche du bacille tuberculeux dans les urines abondantes el peu chargées de pus ; et il serait, facile de donner d'autres exemples encore.
En un mol, la cenlrifugation app^quée à, l'analyse histo-bactériologique îles urines, constitue un véritable progrès : travailler ici sans le centrifuge, c'est s'exposer a des omissions et à des erreurs. (N. H.).
temps qu'une légère néphrite se manifestait; dans les 3 autres cas, où l'examen microscopique démontra indubitablement une néphrite aiguë, l'urine était, par contre (après des analyses répétées) stérile; et clans un des cas, on ne constata pas non plus de bacilles après la mort dans le tissu rénal. Il semblerait résulter de là qu'il n'y ait pas de rapport constant entre la néphrite typhoïde et labactériurie; le bacille peut apparaître avec la néphrite, mais celle-ci peut se développer, sans qu'on trouve de bacilles typhiques, ni dans l'urine, ni dans les reins. Il serait donc naturel de supposer que la néphrite n'est qu'en relation indirecte avec le bacille typhique et qu'elle est due à une sécrétion par les reins de substances nuisibles produites par les bactéries dans différentes parties du corps, le canal intestinal par exemple. La néphrite de la fièvre typhoïde devrait donc être regardée comme une néphrite toxique : nous ferons remarquer, à ce sujet, que déjà Rosenstein (1 ) range la néphrite dothiénentérique parmi les « néphrites catarrhales », provoquées par des substances irritantes.
Du reste, ces résultats s'accordent très bien avec ceux des auteurs précédents. La néphrite de la fièvre typhoïde, en effet a été le sujet favori de nombreuses recherches, tant cliniques qu'anatomo-pathologiques et bactériologiques ; on sait, par exemple, qu'en France, Grubler et Robin (2) ont admis une « forme rénale » particulière du typhus abdominal,qui a donné lieu déjà à une littérature considérable. Quant, aux examens bactériologiques qui occupent, sous ce rapport le premier plan, on a démontré, à plusieurs reprises, des
(1) Rosenstein : Die Path. u. Thérapie der Nierenhranhheiten Berlin, 1871.
(2) Robin : Essai d'urologie clinique. La fièvre typhoïde. Paris,
bacilles typhiques dans l'urine (Bouchard (1), Capitan (2), Hueppe (3), Seitz (4), Neumann (5), Konjajeff (6), Berlioz (7), et Karlinski (8) ; le plus souvent en même temps qu'une assez notable quantité d'albumine (Bouchard, Seitz, Karlinski) ; dans des cas où l'urine contenait des traces d'albumine, seulement (Konjajeff); où même sans albuminurie (Neumann) ; par contre on a plusieurs fois trouvé l'urine sans bacilles, même dans des néphrites prononcées (Berlioz et Neumann) .
Dans les reins même, on a trouvé des bacilles dans des cas assez fréquents ; des démonstrations positives sont ainsi rapportées par Klebs (9) et Koch (10), et sur 7 examens Gaffky (11) a trouvé les bacilles dans 3 cas ; il rapporte que les bacilles étaient rangés en groupes, ordinairement dans les capillaires ou dans les vaisseaux les plus fins, et qu'ils se trouvaientbien plus rarement dans les reins que dans la rate et dans le foie. Plus tard, on a décelé dans plusieurs cas, des bacilles typhiques dans le tissu rénal, ainsi Seitz (12),
(1) Bouchard. Des néphrites infectieuses; Revue de mécl. 1881, p. 671.
(2) Capitan. Thèse de Paris, 1883.
(3) Hueppe. Fortschr. der Medicin, 1886, p. 441 .
(4) Seitz. Bact Studien zur Typhusaetiologie. Muenchen 1886, p.
(5) Neumann. Berliner hlin. Wochenschr, 1888, p- 143.
(6) Konjajeff. Die bact. Erhrankung der Nieren beim Abdominaltyphus. Ctbl.f. Bact. Bd. VI. 1889. p. 672.
(7) Berlioz. Passage des bactéries dans l'urine. Paris, 1887.
(8) Karlinski. Untersuchungen Ueber das Vorkommen der Typhusbacillen un Harn. Réf. in CM. f. Bact. 1890. Bd. VIII p. 702.
(9-10) Klebs-Koch. Mitth. a. d.h. h. Gesundheitsamt,\ Bd. 1881.
(11) Gaffky. Zur Aetiologie der Abdominal typhus. Mitth. a. d.h. h. ges. II Bd. 1884.
(12) Seitz. Loc. cit.
Anton et Futterer (1), Corail (2), Berlioz (3), Konjajeff (4), etFaulhaber (o).
La présence du bacille d'Eberth dans les reins semble donc accidentelle; le bacille peut occasionner une prolifération inflammatoire des éléments lymphatiques, formation de « lymphomes » (Konjajeff); mais on ne saurait regarder le bacille comme cause nécessaire de la néphrite diffuse aiguë, que par analogie avec la néphrite diphtéritique, il faudrait considérer comme étant de nature toxique. Les constatations cliniques, s'accordent aussi sur ce point. Elles montrent que la présence du bacille dans l'urine est de très peu d'importance et ne saurait être considérés comme aggravant le pronostic; l'expérience prouve donc que le bacille n'influence pas la marche de la maladie, et Neumann (6) a sans doute raison, lorsqu'il s'exprime ainsi « La bactériurie est sans importance pour le pronostic, absolument comme l'apparition d'une roséole qui coïncide souvent avec elle » .
Quoiqu'il en soit, ces cas prouvent, d'abord : que le bacille typhique peut se trouver dans l'urine pendant une fièvre typhoïde^ alors même qu'il n'y a qu'une légère albuminurie ; et de plus que le bacille peut rester vivant dans l'urine même longtemps après que celle-ci est devenue normale, et le malade, complètement apyrétique (obs. 38).
(1) Anton et Futterer. Muenchener ?ned. Wochenschr. N- 19. 1888.
(2) Cornil et Bares. Les bactéries. Ile édition.
(3) Berlioz. Loc. cit.
(4) Konjajeff. Loc. cil,
(5) Faulharer. Bactérien in den Nieren bei acuten Infectionshrankheiten. Bettr. z. path. Anal, und z. allg. Path. Bd. X. 1891. p. 122-126.
(6) Neumann. Ueber Typhusbacillen im Harn. Berlin, hlin. Wochenschs. 1890. n- p. 120
L'urine des typhiques peut donc devenir une source d'infection dangereuse, avec laquelle il faut compter en pratique.
Le bacille de la tuberculose
11 a été trouvé par moi dans 3 cas sur 35, 2 fois en culture pure dans une cystite (obs. V et XIV), 1 fois associé au coli-bacille dans une tuberculose généralisée des voies urinaires. Dans tous les cas V urine était acide et purulente, souvent sanguinolente. Rovsing le premier vit le développement du bacille de Koch dans l'urine, et constata qu'il ne s'opérait jamais de décomposition de l'urée. L'urine se montra toujours acide dans les cystites tuberculeuses non compliquées, ce qui est d'accord avec la culture : aussi Rovsing fut amené à regarder l'urine acide comme un signe caractéristique de la cystite tuberculeuse.
J'ai repris, et étendu davantage, les expériences de Rovsing sur le développement du bacille tuberculeux dans l'urine et je suis parvenu au même résultat que lui. Dans une urine acide stérilisée, le bacille multiplie très lentement à une température de 37 à 38° ; il n'y a jamais d'altération de la réaction, nulle décomposition de l'urée, il en est de môme dans les cultures anaërobies sous une couche épaisse d'huile. Par l'addition de 6 0/0 de glycérine à l'urine, celle-ci devient un meilleur milieu nutritif pour les bacilles tuberculeux qui poussent en cultures plus abondantes, mais toujours sans décomposer l'urée. Le bacille tuberculeux se développe aussi dans une urine faiblement alcaline, tant en culture aérobie qu'à l'abri de l'air, toujours sans influencer l'urée.
Quant à la démonstration des bacilles tuberculeux dans l'urine, je ne suis pas d'accord avec Rovsing, lorsqu'il qualifie cet examen de relativement facile ; cela me parait, au contraire, extrêmement difficile et bien souvent il me fallait
faire de nombreuses recherches sur le dépôt urinaire avant d'arriver à un résultat positif. Guyon (1), lui aussi, regarde Ja démonstration du bacille tuberculeux dans l'urine comme très difficile et relève que l'analyse donne, le plus souvent, un résultat négatif, même dans les tuberculoses avancées, où la clinique a depuis longtemps fixé le diagnostic. Aussi pense-t-il que l'examen bactériologique est d'une importance secondaire et que, ordinairement il faut parvenir au diagnostic par d'autres voies. D'après mon expérience personnelle, l'examen bactériologique peut être à l'avenir d'une grande utilité aux observateurs qui auront recours à la eentrifugation : j'ai obtenu, par là, des résultats surprenants, et j'ai pu constater la présence des bacilles tuberculeux dans des cas où la clinique n'avait pas encore fixé le diagnostic. Dans la petite couche puriforme au fond du tube centrifugateur, j'ai pu trouver en grande quantité les bacilles, qu'auparavant j'avais en vain cherchés dans la même urine. Je rappellerai ici les deux cas 5 et 19, surtout le dernier, où l'examen bactériologique, après la centrifugation, décela des bacilles tuberculeux et où le diagnostic de cystite tuberculeuse futensuite vérifiépar la cystoscopie ; dans ce cas très instructif, il n'y avait clans la vessie qu'une seule ulcération de la grandeur d'un pois, et après l'excision de l'ulcère tuberculeux, l'on ne réussit plus à constater de bacilles tuberculeux dans l'urine par des examens répétés et minutieux. On serait donc porté à croire que nous avions affaire à une tuberculose vésicale primitive, et que par l'élimination rapide et radicale du foyer tuberculeux on a arrêté à temps la maladie. Dans le second cas (obs. 5), on put fixer le diagnostic au début de la maladie déjà ; à peine
(1) Guyon : Cystites et pyélites diathésiques. Ann. des mal. des org. génito-urin. 1890. p. 527.
un mois après Je commencement des symptômes morbides. Je crois donc que l'examen bactériologique joue un rôle important et considérable et que par là on pourrait fréquemment reconnaître une tuberculose commençante des voies urinaires, bien avant de parvenir, parla voie clinique à un résultat décisif. Ceci sera, sans doute, d'une extrême importance pour le traitement et le pronostic (1).
(1) Je partage absolument cette conviction sur l'extrême importance de la recherche du bacille tuberculeux dans les urines, au point de vue du diagnostic. Et ici, la certitude du diagnostic commande absolument le traitement : traiter comme une suppuration banale, une tuberculose de la vessie ou du rein, est une faute grave : et les malades peuvent payer lourdement la négligence ou l'ignorance du chirurgien.
Certes, cette recherche n'est pas toujours facile, ni courte, ni simple : pour la bien faire, il faut l'avoir beaucoup faite. Il est des cas ou l'on trouve de suite ; d'autres ou il faut répéter patiemment les examens pour arriver à la certitude ; d'autres enfin négatifs ou douteux, où l'inoculation à l'animal est nécessaire.
En règle générale, chaque fois qu'on se trouvera en présence d'une suppuration de l'appareil urinaire, survenue spontanément sans cause locale, on devra soupçonner la tuberculose : si, à l'examen par coloration simple, le pus urinaire ne montre pas de microorganisme, le soupçon doit devenir une quasi certitude : des recherches bactériologiques patiemment réitérées, et enfin l'inoculation viendront donner la preuve décisive de la nature tuberculeuse des lésions.
Il faut évidemment distinguer entre les cas, et la recherche du bacille dans les urines, n'est pas toujours nécessaire.
Il est un premier groupe de malades, chez lesquels les commémoratifs, les symptômes, l'examen local et général suffisent pour affirmer la tuberculose urinaire : même dans ces cas, un clinicien soucieux de quelque précision scientifique sera satisfait d'avoir la preuve absolue de la justesse de son diagnostic.
Dans une seconde catégorie, il faut ranger les malades douteux : après l'étude clinique attentive, on pense à la tuberculose, on la soupçonne, mais on doute. Ici la recherche du bacille dans les urines vient confirmer ou infirmer les inductions de la clinique : l'appoint fourni par le microscope est déjà considérable.
Enfin il est des cas ou rien ne met sur la voie du diagnostic ; l'étiologie, l'examen local, l'état général du malade, tout fait croire à une
L'aspect et le groupement du bacille tuberculeux dans les urines sont souvent différents de ce qu'on voit ordinairement. En général, les bacilles sont singulièrement longs et grêles, souvent fortement granuleux ; cependant, on rencontre aussi des formes courtes; fréquemment plusieurs bacilles sont réunis en petites agglomérations, enserrés les uns dans les autres, groupement que j'ai observé plusieurs fois dans l'urine. Les bacilles se trouvent au milieu des leucocytes, tantôt entourant un seul leucocyte, tantôt comme couchés sur le globule de pus même (1).
lésion inflammatoire ou néoplasique de l'appareil : et pourtant, l'examen bactériologique vient démontrer la tuberculose. Dans ces cas, le service rendu par le laboratoire est capital ; à elle seule, l'analyse de l'urine à donné tout le diagnostic : et ces cas ne sont pas très rares.
Sans entrer dans le détail statistique, je relève ici, en bloc, pour appuyer mon opinion, les 200 derniers examens bactériologiques d'urine faits dans mon laboratoire, au point de vue de la recherche du bacille tuberculeux. Ces examens ont été faits soit par moi-même, soit par des aides exercés : toujours, dans ce dernier cas, j'en ai moi-même vérifié les résultats.
Sur ces 200 examens, 70 fois, le résultat a été positif : 70 fois le bacille tuberculeux a été constaté dans le dépôt urinaire d'une manière certaine. Cette proportion de résultats positifs, sur un pareil nombre de cas, suffit je pense à montrer l'utilité de ces recherches : le temps et la peine qu'elle demandent ne sont pas perdus.
Pour contester la valeur de la recherche du bacille de Koch dans les urines, il faut, à mon sens, manquer d'expérience ou de jugement, ou même des deux.
Les connaissances techniques, d'ailleurs élémentaires, nécessaires à qui veut chercher soi-même, font encore défaut, chez nous, à bien des gens : la réserve et la justesse du jugement ne suppléent pas toujours, chez eux, à ce manqne d'expérience. (N. H.)
(i ) Il faut bien connaître tous les aspects sous lesquels le bacille de Koch se présente dans les urines purulentes. Tantôt ce sont des bacilles isolés et peu nombreux : plus souvent ce sont des amas, des faisceaux de bacilles, rares, mais déjà volumineux. Ces petits « fagots » bacillaires peuvent faire hésiter, et tromper même, un observateur peu exercé ;
Dans 2 cas d'affection rénale suppurée, nous avons pu démontrer une infection par le bacille tuberculeux associé au coli-bacille ; comme il n'existe pas que je sache de description de cas semblables, je terminerai en rapportant brièvement les observations suivantes (ly.
mais, en les analysant à un fort grossissement, on arrive toujours à distinguer, sur les bords ou aux extrémités du faisceau, quelques bacilles nets avec tous leurs caractères .
Enfin, il faut connaître ces énormes amas bacillaires flexueux, contournés en S, analogues à ceux que fournissent les cultures : aspect rare, d'ailleurs, mais surprenant à la première rencontre.
Il faut être en garde aussi contre quelques causes d'erreur, fréquentes chez la femme surtout, encore mal étudiées : les principales sont dues aux bacilles du smegme. On voit parfois ces bactéries, en petits amas, particulièrement sur les cellules de l'épithelium vulvo-vaginal, garder plus ou moins bien la coloral.ion primitive, après l'action de l'acide et de l'alcool : ces « pseudo bacilles » n'ont ni la forme, ni les dimensions ni le groupement du bacille de Koch. Parfois cependant, ils s'en rapprochent assez pour laisser place au doute. L'observateur ne peut dans ces cas, que signaler ce qu'il trouve, sans affirmer et doit recourir à l'inoculation.
Dans le tome I de la troisième édition des « Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires », de mon maître M. le prof. Guy on, j'ai figuré, sur sa demande, (Planche XI p. 331) les divers aspects du bacille de Koch, dans les urines purulentes. J'espère que cette planche pourra rendre service à ceux qui s'occupent de cette recherche, et facilitera leur ingrate mais utile besogne. (N. H).
(1) J'ai vu plusieurs fois déjà, cette association du bacille de Koch et du coli-bacille dans les suppurations rénales: j'ai indiqué plus haul (note 2, page 176) comment je comprends les relations entre ces deux organismes : je crois l'invasion du coli-bacille surajoutée à l'infection tuberculeuse primitive : et cette invasion secondaire peut être spontanée ou provoquée chirurgicalement.
Quant aux effets de cette association microbienne dans l'appareil urinaire, je ne saurais encore les préciser.
Quelle influence l'infection coli-bacillaire a-t-elle sur l'évolution de la tuberculose et sur la nature des lésions ? ces questions intéressantes méritent d'être étudiées. (N.H.)
Obs. 42. — Vieux phthisique ; néphrite ; urémie. Urines acides, purulentes, contenant le bacille tuberculeux et le bactêrium coli, retrouvés après la mort.
M. F..., maître boucher, âgé de 67 ans, entre le 21 octobre 1891 à la clinique interne.
A son entrée le malade n'est pas lucide ; il est très agité et hors d'état de fournir aucun renseignement sur sa maladie. Température 39,7. Pouls 116. Respiration 40. L'examen des poumons constate des lésions tuberculeuses bilatérales. Ventre souple ; pas de douleurs lombaires : la vessie n'est pas distendue. Pas d'œdème.
Urine acide, donne à la réaction de Heller, une plaque d'albumine solide, faible réaction de pus.
Le 22 octobre. 39.7 à 38.8. Le malade a été très agité cette nuit, à présent dans un état comateux ; pas de vomissements, ni de convulsions. Mictions libres.
L'urine recueillie stérilement est acide, trouble, de mauvaise odeur ; densité 1013. Elle contient 4 °/0Q d'albumine. L'examen microscopique démontre de nombreux leucocytes, quelques rares globules rouges et cellules d'épithéiium rénal, des cylindres granuleux en très petit nombre. Infinité de gros bâtonnets; V ensemencement donne le coli-bacillc en culture pure. Par une coloration du dépôt urinaire à la méthode de Ziehl-Neelsen on constate quelques rares bacilles tuberculeux.
Le malade mourut urémique le 29 octobre.
Autopsie le 30 octobre (27 heures après la mort). Diagnostic : Tuberculose des -poumons, de l'intestin, des reins. Pyélonéplvrite suppurée. Dégénérescence graisseuse du cœur et du foie.
Les deux reins sont augmentés de Volume, d'une couleur bleu violet foncé ; la capsule se détache facilement. A la surface, de nombreux grains jaunes miliaires. A la coupe, la substance corticale est très épaissie, le dessin effacé, d'un bleu foncé, tranchant sur la couleur jaune clair des pyramides qui présentent
une infiltration purulente et dont quelques-unes sont dégénérées en abcès, remplis de pus caséeux. Disséminés dans la substance corticale, tant à la surface qu'à l'intérieur, des tubercules jaunes, dont les plus gros du volume d'une tête d'épingle.
La muqueuse du bassinet et des calices est injectée de rouge, épaissie, ça et là couverte de lamelles de pus, pas d'ulcérations. La muqueuse de la vessie et de Vurèthre normale.
Dans ï 'intestin grêle, nombreuses ulcérations tuberculeuses. Les poumons contiennent des tubercules caséeux et calcifiés, entourés d'un tissu consistant grisâtre ; disséminés ça et là, dans le lobe supérieur ainsi qu'au lobe moyen, de nombreux grains miliaires, grisâtres, frais, et des nodules péribronchiques dont plusieurs confluents.
L'ensemencement des reins et de l'urine vésicale donna le bacterium coli en culture pure ; le sang du cœur resta stérile. Par l'examen microscopique on démontra dans le tissu rénal le bacille de la tuberculose associé au bacillus colicommunis.
Obs. 43. — Tuberculose primaire des reins. L'urine contient le bacterium coli en grand nombre ; quelques rares bacilles tuberculeux .
E. J...,âgéede9ans, entre le 22 avril 1892 à la clinique interne»
Antécédents tuberculeux dans la famille. Il y a 2 ans, rougeole, à la suite de laquelle la malade resta toujours lasse et fatiguée.
Début de la maladie il y a 2 ans, après la rougeole. Douleurs hypogastriques pendant la miction, dont la fréquence a été normale.
Elle n'avait pas fait attention à l'aspect de l'urine. Depuis 4 jours, mal à la tête accompagné de vomissements violents ; la quantité d'urine notablement diminuée.
Examen objectif . Elle est maigre et pâle, apyrétique. Léger œdème du visage. L'examen de la poitrine ne révèle pas de lésions. Le ventre est souple ; pas de douleurs aux reins ; pas d'œdème des extrémités inférieures. L'urine louche, faiblement acide ; réaction de sang et d'albumine.
Au microscope, on constate de nombreux leucocytes et des cellules épithéliales de différentes formes, quelques rares globules rouges, des cylindres hyalins et granuleux.
Le 28 avril. L'urine est recueillie aseptiquement ; elle est de couleur pâle, trouble, franchement acide. Densité 1007. Elle contient 0,5 °/00 d'albumine (Esbach). Réaction de pus prononcée, faible réaction de sang.
Au microscope le dépôt se trouve consister principalement en quantité de cellules de pus, quelques rares globules rouges, des cellules épithéliales assez nombreuses de forme très différente, polygonales ou ovales, tantôt rondes, fusiformes, cylindriques et piriformes, plusieurs d'entre elles fortement granuleuses ; quelques rares cylindres hyalins et granuleux; infinité de gros bâtonnets à bouts arrondis, parfois accouplés deux à deux. A l'ensemencement, le bacterium coli commune à l'état de pureté ; par coloration sur lamelles, (Ziehl-Nelsen) bacilles tuberculeux en très petit nombre.
La malade mourut urémique le 11 mai.
QUANTITÉ
URÉE
ALBUMINE
par 24 h.
par 24 h.
par
EXAMEN MICROSCOPIQUE
5 mai
