ce

12 gr. 89

Ogr. 7

Nombreuses cellules de pus et d'épithélium, quelques rares globules rouges, cylindres hyalins, fragments de cylindres hyalins granuleux.

Leucocytes , cellules épithéliales de différentes formes, cylindres granuleux et hyalins.

Autopsie le 12 mai (22 heures après la mort) . Poumon gauche uni à la paroi costale par de nombreuses adhérences fragiles ; surface lisse ; à la coupe, le tissu paraît normal, sans foyers tuberculeux ; seulement, près du sommet, il y a dans quelques lobules une petite infiltration jaune, granuleuse et grisâtre. Rien au poumon droit et aux ganglions bronchiques. Foie, estomac, canal intestinal, ganglions mésentériques ne présentent aucune altération tuberculeuse.

Reins petits et pâles, à surface irrégulièrement bosselée, formée de parties saillantes aplaties, gris-jaune, de la dimension d'un centime, séparées par des dépressions de couleur plus foncée. La capsule se détache sans difficulté ; la surface présente alors nombre de petites ecchymoses disséminées, de couleur foncée et ayant souvent un point jaune au milieu. A la coupe, on voit le bassinet et les calices fortement dilatés, surtout à droite; les papilles aplaties, la substance rénale même, réduite à une mince coque depuis 2 mm. jusqu'à 1,5 c. m. d'épaisseur. Le tissu rénal, est flasque, mou, la structure complètement effacée ; la couleur gris-jaune pâle. Pas de grains miliaires, ni de foyers caséeux. Les points jaunes des ecchymoses de la surface ne se continuent pas dans la substance corticale ; ce sont de petits abcès miliaires.

La muqueuse du bassinet, des calices et des uretères, jusque dans la vessie est pâle, épaissie et couverte d'une abondante éruption de petits grains miliaires blanc-jaune très nombreux. Nulle part, de perte de substance.

La muqueuse de Yurèthre normale. Rien aux parties génitales.

L'ensemencement des reins, du foie, de l'urine vésicale donna une culture pure du coli-bacille, tandis que le sang du cœur resta stérile. Par une coloration des coupes rénales (à la méthode de Loeffer) on constata dans le tissu le bactérium coli ; par une coloration (à la méthode de Ziehl-Nelsen) des bacilles tuberculeux en petite quantité.

Strepiococcus pyogenes

Le nombre des méfaits de ce microbe est déjà grand, son

domaine déjà étendu et varié; on sait que c'est une des causes les plus fréquentes de suppuration (abcès, phlegmon, lymphangite). En outre, il peut déterminer quantité de différentes maladies : angine, empyème, infection puerpérale et érysipèle; en tout cas, on est de plus en plus porté, de nos jours, à regarder le streptococcus erysipelatis (Fehleisen) comme identique au streptococcus pyogenes . Son apparition dans l'urine a été mentionnée accidentellement par Albarran, dans des néphrites ascendantes, et par Morelle et Denys dans des cystites. Rovsing fait remarquer, en passant, que le streptocoque ne décompose pas l'urée. Lundstrcem de même, rapporte avoir trouvé, dans un cas de cystite, un microbe ressemblant su. streptococcus pyogenes, sans qu'il ose pourtant affirmer l'identité.

Le streptocoque que j'ai isolé, toujours identique, offrait une parfaite ressemblance avec le streptococcus pyogenes par le volume, la forme, le groupement et la coloration à la méthode de Gram : aussi par sa culture sur les différents milieux nutritifs (gélose, g-élatine, bouillon, pommes de terre, sérum). En les comparant aux cultures du streptocoque pyogène ordinaire, je n'ai pu remarquer aucune différence. Aussi ne m'y arrêterai -je pas d'avantage ; il me faudra seulement entrer un peu en détail sur la façon dont il se comporte dans l'urine.

Il se développe bien dans une urine acide stérilisée ; assez lentement ; à une température de 37°, l'urine se trouble légèrement au bout d'un jour, restant acide. Il se dépose peu à peu une mince couche, qui remonte pour former de petites pellicules dès qu'on agite légèrement le contenu du verre. Au microscope, on voit souvent les streptocoques réunis en grands amas où l'on ne reconnaît pas toujours le groupement caractéristique ; pourtant, on trouve souvent des chaînettes détachées, fréquemment très longues, ondu-

lées et sinueuses. Dans l'urine stérilisée, les chaînettes sont, d'ordinaire, beaucoup plus longues que dans l'urine de cystite, où d'habitude, elles ne sont formées que par quelques rares coques. Trait caractéristique de la culture du streptocoque dans l'urine, à Vair aussi bien qu'à l'abri de l'air : il ne décompose jamais l'urée; l'urine reste acide pendant un espace de temps illimité.

On pourrait objecter, cependant, que le microbe trouvé, se distinguerait peut-être d'avec le streptocoque pyogène ordinaire, justement en ne décomposant pas l'urée. Pour lever cette objection, j'ai cultivé le streptocoque pyogène d'un abcès prostatique, d'une arthrite purulente chez une malade atteinte d'affection puerpérale, et du rein d'un malade mort de septicémie, pour l'ensemencer ensuite dans de l'urine. Je vis toujours, quelle que fût l'origine du streptocoque, qu'il ne décomposait jamais l'urée et croissait dans l'urine comme je l'ai décrit ci -dessus.

Je crois donc, qu'on ne saurait plus douter que le strep tocoque que j'ai isolé ne soit réellement identique au strep tococcus pyogenes.

Le microbe en question se trouva 2 fois à l'état de pureté (obs. 27 et 31) et dans des cas de cystite très graves (1), finissant tous les deux par la mort; sur les coupes de la paroi vésicale, colorées par la méthode de Gram,, suivie de coloration double à la vésuvine, on réussit à démontrer des streptocoques dans la muqueuse même et dans le tissu

(1) Plusieurs cas observés à Necker depuis 1888, confirment cette opinion de Melchior, sur la gravité de l'infection urinaire streptococcique. Les suppurations uréthrales, prostatiques, vésicales, causées par le streptocoque se compliquent volontiers de phlébite. C'est la forme d'infection urinaire où se rencontrent le plus souvent les abcès métastatiques des séreuses et du tissu cellulaire. La présence du streptocoque pyogène dans les urines infectées est d'un mauvais pronostic: il faut eu tenir compte dans les indications opératoires. (iN. il.)

sous-muqueux ; d'ordinaire ils ne s'y trouvaient qu'en petit nombre; il y avait partout une forte infiltration de leucocytes, parfois à un tel degré qu'il était impossible de reconnaître la structure du tissu. Les faits cliniques s'accordent, du reste, parfaitement avec les analyses expérimentales ; Vurine de la cystite était toujours acide, lorsque le streptocoque pyogène s y trouvait seul (obs. 27 et 31) ; ou associé aux microbes non décomposant l'urée, le bact.coli (obs. 29) ; une seule fois, il fut trouvé dans une urine ammoniacale (obs. 22) et, en ce cas, associé au proteus de Hauser qui décompose énergiquement l'urée.

L'observation 27 où le streptocoque se trouvait, à l'état de pureté dans l'urine est très remarquable et intéressante à plusieurs égards ; le malade, un vieux gâteux, était depuis quelque temps à l'hôpital, lorsque soudain il fut pris d'une forte fièvre ; bientôt se déclara un érysipèle facial qui amena rapidement la mort. On remarquera que le malade n'avait jamais été atteint d'érysipèle auparavant, et que, depuis 2 mois, il n'y avait eu aucun cas de cette nature à la salle. Il était donc probable que nous avions affaire à une auto-infection, il fallait en chercher la source dans l'urine. Il n'y a pas de preuve absolue, mais la vraisemblance plaide en faveur de cette supposition.

Le streptocoque trouvé dans l'urine était impossible à distinguer d'avec le streptococcus erysïpelatis, et par inoculation dans l'oreille de 2 lapins, l'un d'entre eux eut un érysipèle typique, bien développé. Ceci semble appuyer fortement l'opinion de la plupart des bactériologistes de nos jours sur l'identité du streptococcus pyogenes avec le streptococcus erysïpelatis ; preuve ultérieure de l'importance de l'ex;imen bactériologique pour élucider des cas qui, sans cela, resteraient à jamais obscurs.

J'ai fait, avec le streptocoque pyogène isolé des urines,

208 CHAPITRÉ i\r

différentes expériences sur les animaux, dont voici quelquesunes.

48. Lapin. Le 5 janvier 1893. Implantation sous-cutanée dans la région interscapulaire d'un fil de soie, imbibé d'une culture sur bouillon de 3 jours. Abcès contenant des streptocoques.

49. Lapin. Le 5 janvier 1893. Injection sous-cutanée dans l'oreille droite de 2 gouttes de bouillon de culture. Au bout de 2 jours l'oreille est d'un rouge uniforme, gonflée, pendante. Fièvre.

50. Lapin. Le 5 janvier 1893. Inoculation sous-cutanée dans l'oreille droite d'une goutte de bouillon de culture. Pas d'érysipèle.

51. Lapin. Le 19 février 1893. Inoculation sous-cutanée dans l'oreille droite d'une culture sur bouillon de 8 jours (du 15, sang du cœur). Au bout de 5 jours, violent érysipèle. Pendant longtemps (environs 3 semaines) l'oreille resta rouge et gonflée, le lapin fébrile et souffrant. L'inflammation ne dépassa pas l'oreille. L'urine continuellement stérile.

52. Lapin. Le 19 février 1893. 0,2 ce. d'une culture sur bouillon injectés sous la peau. Abcès contenant le streptocoque pyogène.

53. 54. 2 souris blanches. Injection sous-cutanée, à la base de la queue de 0,03 et de 0,1 c. c. de bouillon de culture le 5 janvier 1893. Les deux eurent un abcès au point inoculé. Dans le pus, on démontra sous le microscope et par la culture le streptocoque pyogène.

55. 56. 2 souris blanches. Injection sous-cutanée à la base de la queue de 0,05 et de 0,1 c. c. de culture sur bouillon, le 19 février 1893. N° 55 eut un abcès. N° 56 mourut au bout de 30 heures. L'ensemencement de la rate et du sang du cœur donna des cultures pures.

57. Lapin. Le 5 janvier 1893. Injection dans la vessie de 1 c. c. d'une culture sur bouillon de 3 jours, (de Lobs. 22).

Le 0 janvier. L'urine ne contientpas depus. L'ensemencement donne des colonies nombreuses de streptocoques.

Le 7 janvier. L'ensemencement de l'urine donne un résultat positif.

Le 8janvier. L'urine stérile.

58. Lapin. Le 5 janvier 1893. Injection dans la vessie de 3 c. c. de la même culture. Même résultat que le précédent. Pas de cystite. L'urine stérile au bout de 2 jours.

59. Lapin. Le 5 janvier 1893. Injection dans la vessie de 3 c. c. de la même culture ; en même temps ligature de Vurèthre pendant 20 heures. Température 38, 5.

Le 6 janvier. Température 38, 3. Le lapin a de fréquents besoins d'uriner. L'urine blanc-jaune, fortement trouble. Alacentrifugation, elle dépose une épaisse couche blanche, contenant des globules de pus et des cellules épithéliales avec quelques rares globules rouges ; de plus phosphates, carbonates, oxalate de chaux. Streptocoques nombreux.

Le 28 janvier. Température 39. Toujours mictions fréquentes et douloureuses. L'urine contient de nombreuses cellules de pus, des agglomérations d'épithélium pavimenteux, streptocoques.

Le 22 février. L'urine stérile.

60. Lapin. Le 19 février 1893. Contusion instrumentale de la vessie, suivie de l'injection d'une culture sur bouillon de 3 jours. Température 38, 2.

Le 20 février. Température 39, 2. L'urine contient du pus, des cellules épithéliales, des globules rouges, des streptocoques en grand nombre.

Le 22 mars. Température 39, 6. L'urine acide, faiblement trouble. Au microscope on démontra (après la centrifugation) quelques rares cellules de pus et d'épithélium. L'ensemencement d'une goutte donne 6 colonies.

Le 27 mars. L'urine stérile.

Les expériences sur les animaux ne montrèrent donc, non plus, aucune différence avec le streptocoque pyogène ordinaire ; j'ajouterai que l'injection dans le sang d'un lapin resta sans résultat. Nous voyons aussi que le streptococcus pyogenes est capable de déterminer une cystite, lorsqu'on

l'associe à une rétention ou à un traumatisme ; sans ces adjuvants, il reste inoffensif.

Que le streptocoque pyogène joue un rôle considérable dans Tétiolog-ie des infections urinaires, et qu'il puisse provoquer, non seulement des cystites, mais encore des néphrites infectieuses, cela semble résulter des observations suivantes, très intéressantes et de nature très différente que j'ai eu l'occasion d'étudier de près.

Obs. 44. Erysipèle facial ; néphrite aiguë foudroyante, amenant la mort. L'urine renferme le streptococcus pyogenes à l'état de pureté.

0. C. H., capitaine, âgé de 69 ans, entre le 16 février 1892 à la clinique interne.

Bonne santé habituelle. Influenza il y a 3 mois, suivie d'une otite moyenne suppurée du côté gauche, accompagnée depuis une quinzaine, d'une abondante otorrhée purulente.

Hier, il fut pris soudain de frissons, de douleurs violentes à l'oreille gauche, présentant une enflure rouge qui s'est répandu assez vite.

A son entrée, température 40, 2. On constate un erysipèle envahissant toute l'oreille externe et la partie avoisinante du visage. L'urine acide, sans albumine.

Graduellemnt, l'érysipèle envahit non seulement tout le visage, mais aussi le cuir chevelu, empiétant sur le côté droit. Toujours forte fièvre, parfois délire.

Le 1er mars. Plusieurs frissons le matin. L'érysipèle s'étend toujours. L'urine acide, renferme de l'albumine.

Le 8 mars, 39, 9 à 40, 4. Ce matin un frisson violent. Nausées; une fois, vomissements; œdème des pieds. L'urine contient environ 2 °/0o d'albumine.

Urine recueillie stérilement. Couleur brun rouge sale, fortement trouble, mousseuse. Réaction acide, densité 1018. Au repos, le liquide dépose un sédiment gris-rouge compact, sans

pourtant se clarifier tout à fait. Réaction intense d'albumine ; 6, 1 °/oo(Christensen).

A l'examen microscopique, on constate quantité de globules rouges, quelques rares leucocytes, de nombreuses cellules d'épithélium rénal partiellement en dégénérescence graisseuse. Quantité énorme de cylindres rénaux, et de formes différentes; tantôt hyalins, d'ordinaire longs et minces, quelques-uns semblent provenir des anses de Henle, tantôt granuleux, le plus souvent courts et longs, parfois aussi d'une longueur considérable; cylindres de sang et d'épithélium, et quelques rares cylindres colloïdes ; on observe aussi des boules de différentes dimensions, arrondies ou ovales qui semblent composées d'une substance semblable (colloïde). Bon nombre des cylindres sont couverts de granulations plus ou moins fines. Coques nombreux, le plus souvent rangés en longues chaînettes ondulées. L'ensemencement donneune culture pure du streptococcuspyogenes. Un échantillon de sang, pris en même temps, reste stérile.

Les jours suivants l'état va en s'aggravant, douleurs lombaires, fièvre et vomissements; il divaguait fréquemment. Exsudât et tuméfaction de l'articulation de l'épaule et du coude droit. Abcès correspondant à la bourse de l'olécrane. Rétention d'urine complète, à la fin anurie.

Mort le 9 mars. Autopsie défendue.

QUANTITÉ

URÉE

ALBUMINE

par 24 h .

par 24 h .

par 24 h .

EXAMEN MICROSCOPIQUE

6 mars

100 ce.

lgr. 7

Ogr. 61

Globules rouges et blancs, épithélium rénal, cylindres hyalins, granuleux, épithéliaux, colloïdes, cylindres de sang.

Obs. 45. — Néphrite puerpérale sans symptômes prononcés; petite quantité d'albumine dans l'urine qui contient le streptococcus pyogenes .

G. L..., âgée de 33 ans, entre le 16 mars 1892 à la clinique interne.

Bonne santé antérieure. Troisième accouchement il y a 3 mois d'un enfant vivant, venu à terme. Grossesse et couches normales .

Depuis l'accouchement elle accuse des douleurs lombaires, depuis 3 semaines, œdème des pieds. Mictions libres. La malade n'a jamais été sondée.

A son entrée, la malade est frêle, pâle, sansfièvre. Auscultation normale, œdème insignifiant des extrémités inférieures.

Urine de couleur claire, louche, acide ; la réaction de Heller donne une plaque d'albumine distincte. Au microscope, quantité d'urates, cellules épithéliales, leucocytes, quelques rares globules rouges et cylindres hyalins.

Le 15 mars. L'urine est prise aseptiquement ; on recueille environ 100 c. c. d'une urine louche, d'un brun sale et de réaction acide. Densité 1020. Elle renferme 0,5 0/00 d'albumine.

L'examen microscopique constate quantité de cristaux d'acide urique et d'urates ; leucocytes et nombreux globules rouges, cellules épithéliales assez nombreuses de forme différente, cylindres granuleux et hyalins, dont quelques-uns couverts de globules rouges, de cellules épithéliales et de débris cellulaires. L'ensemencement donne une culture pure du streptococcus pyogenes.

L'échantillon de sang resta stérile.

Le 20 mai. L'urine ne renferme pas d'albumine, ni de sang. La malade se porte bien ; pas de douleurs lombaires.

Le 10 juin. La malade sort de l'hôpital. Urines normales.

QUANTITÉ

URÉE

ALBUMINE

par 24 h .

par 24 h .

par 24 h.

EXAMEN MICROSCOPIQUE 1

18 mars

400 ce.

Qgr. 4

Leucocytes, globules rouges, cellules épithéliales, cylindre?

granuleux et hyalins. <

Nombreux globules rouges, quelques globules blancs ei cellules épithéliales. Cylindres hyalins et fragments de cylindres granuleux.

Le premier des cas (44) nous offre une néphrite infectieuse foudroyante^ survenue pendant un grave érysipèle et entraînant rapidement la mort; le second cas de néphrite infectieuse (45) se rattache à des couches précédentes et doit être considéré comme une infection puerpérale. Dans les deux cas l'urine était acide et sanguinolente, renfermant nombre de cylindre hyalins et granuleux; mais du reste, le tableau clinique tout entier était très différent, dans les deux cas : ni dans l'un, ni dans l'autre le streptocoque ne put être démontré dans le sang.

Gonocoque de Neisser

La cystite blennorrhagique a été, pendant de longues années, le sujet de nombreuses discussions, sous presque tous les rapports et on est encore loin de s'accorder sur cette question.

Les premiers auteurs qui entrent dans un examen détaillé (van Roosbroeck, Bonnière) nient complètement l'existence d'une véritable cystite blennorrhagique. Van Roosbroeck soutient ainsi, que le pus blennorrhagique ne se forme que sur des muqueuses munies de cryptes, et que, pour cette raison, l'urèthre et les conjonctives offrent un terrain très favorable àlagonorrhée; tandis qu'elle ne peut jamais attaquer la muqueuse vésicale. Bonnière arrive à une conclusion semblable. Néanmoins,, l'existence d'une véritable cystite blennorrhagique est regardée, de nos jours, comme un fait incontestable ; sa grande importance a été reconnue, principalement grâce aux ouvrages de Guyon et de son école. Guyon (1) démontre clairement qu'il existe, en vérité, une inflammation blennorrhagique du corps de la vessie même; et non seulement une cystite du col, dénomination banale et vague donnée à un grand nombre de cas, assurément différents. Il relève, comme preuve convaincante, qu'il y a des cas où l'urine contient quantité de pus, au commencement, à la fin et pendant la miction : « il est donc bien évident, que ce n'est plus seulement la zone voisine du col qui est en cause, mais que le corps de la vessie lui-même est intéressé ». Il va plus loin encore, affirmant que l'inflammation pourra monter, atteindre les uretères, le bassinet et le parenchyme rénal même, chose qu'il a pu constater luimême plusieurs fois. Pourtant Guyon regarde comme règle générale que la cystite se borne à la zone de l'orifice interne del'urèthre, en d'autres mots, que la cystite blennorrhagique est d or dinaire une cystite du col.

Leprévost(2), élève de Guyon, donne une explication toute

(1) Guyon : Leçons cliniques sur les affections chirwrgicales de la vessie et de la prostate. Paris 1888, p 626.

(2) Leprévost : Élude sur les cystites blennorrhaf/iques.

différente et très attrayante, pensant que la cystite du col de la vessie n'est qu'une uréthrite blennorrhagique postérieure qui donne les mêmes symptômes cliniques. Gomme preuve de cette hypothèse, il allègue les arguments suivants : d'abord il croit avoir remarqué chez des femmes souffrant d'une cystite blennorrhagique que la muqueuse vésicale n'est pas sensible à la pression; on peut passer une sonde surle trigone de Lieutaud sans provoquer aucune douleur. Puis il relève que l'examen méthodique de l'urèthre avec l'explorateur à boule olivaire3 décèle constamment la présence d'une sécrétion muco-purulente dans l'urèthre postérieur qui est, dans ces conditions,, très douloureux. Enfin, et voici l'argument principal, si un malade atteint « d'une cystite du col de la vessie » urine consécutivement dans plusieurs verres, on voit qu'il n'y a que la première portion de l'urine qui est troublée par des filaments et du pus, tandis que la partie moyenne et la dernière portion du jet urinaire sont parfaitement limpides et ne contiennent, non plus sous le microscope, des substances morbides.

Guyon, s' appuyant sur sa grande expérience, réfute cette ingénieuse hypothèse de Leprévost, démontrant qu'elle ne suffit pas; qu'elle ne cadre pas avec tous les cas, mais que, sans doute, la cystite blennorrhagique est toujours accompagnée, souvent précédée d'une uréthrite postérieure. Guyon est entré, de plus, dans une étude détaillée de la pathogénie de la cystite ; il démontra, comment, dans ces circonstances, c'est rarement le cathétérisme qui détermine l'infection vésicale, qui provient plus fréquemment d'injections forcées ou d'autres actions plus ou moins directes sur l'urèthre, (excès de différentes sortes etc.) : dans ces conditions, surtout chez les individus prédisposés, l'inflammation gagne du terrain et peut dépasser le sphincter vésical, cette limite ana-

tomique et physiologique qui forme, d'ordinaire, une barrière absolue à l'infection.

Quant à la question étiologique même, Guyon (1) est d'avis que la cystite,, comme toutes les complications blennorrhagiques, est due à une infection secondaire et non pas au gonocoque.

Afin d'élucider cette question importante qui occupe ici le premier plan et offre une importance plus que théorique, il faut avoir recours aux examens bactériologiques récents.

Les premières expériences qui s'y rapportent, se trouvent chez Bockhart (2) ; il relate un cas de cysto-pyélo-néphrite survenu à la suite d'une gonorrhée qu'il avait provoquée par voie d'expérience (chez un paralytique) en injectant (3) dansl'urèthre, une culture de gonocoques. Bockhart soutient qu'il s'agissait, dans ce cas, d'une cystite et d'une néphrite spécifiquement blennorrhagiques, ce qu'il croit prouvé par le fait qu'il trouva au microscope de nombreux « gonocoques » dans le pus des abcès rénaux. Mais, chose étrange, ces gonocoques se cultivaient sur la gélatine ordinaire ; aussi l'observation de Bockhart n'est nullement probante.

Il n'en est pas de même de Bumm, aux observations duquel, dans cette question, il faut attacher une importance particulière ; dans son premier grand ouvrage (4) il déclare que les gonocoques ne peuvent pas vivre sur des muqueuses à épithélium plat, partant dans la vessie.

(1) Guyon : Pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires. VI. Cong. fr. de Chir. Ann. gén.-urin. mai 1892, p. 380.

(2) Bockhart : Beitrâge zur Aetiologie und Pathologie der Harnrohrentripper. Vierteljahrsschr. f. Dermat. u. Syphilis. 10 jahrg. 1883, p. 3.

(3) Nous tenons^à exprimer, en même temps, notre désapprobation formelle d'une telle expérience.

(4) Bumm. Der Microorganismus der gonorrhoischen Schleimluuit Erhrankungen Gonococcus Neisser. Wieshaen 1887.

Il admet pourtant une exception pour le vagin ; chez les très jeunes femmes, l'épithélium vaginal est extrêmement tendre, le protoplasme cellulaire très délicat etle gonocoque peut tout de même s'installer là. Dans un travail récent (1), il soutient qu'il n'existe pas de cystite blennorrhagique,, provoquée par des gonocoques, puisque ceux-ci sont également incapables de pénétrer dans l'épithélium stratifié de la vessie et l'épithélium aplati du vagin. En tout cas, l'infection est due à des coques qui n'ont aucun rapport avec le gonocoque ; ils vivent dans le pus blennorrhagique et pénètrent avec lui dans la vessie. Sanger (2) aussi, affirme positivement que la cystite blennorhagique est le résultat d'une infection mixte ; Rovsing- (3) est du même avis ; ce dernier auteur a observé un cas de « cystite du col de la vessie », où l'urine recueillie stérilement était pourtant tout à fait acide et claire, sans microbes. Rovsing se range donc complètement du côté de Leprévost et admet, en outre, que la cystite blennorrhagique n'est pas due aux gonocoques, mais aux autres microbes pyogènes si abondants dans le pus blennorrhagique.

Cependant, les assertions catégoriques de Bumm ont été révoquées en doute pendant ces dernières années ; il paraît à présent suffisamment prouvé que la présence du gonocoque n'est pas exclusivement liée au caractère cylindrique de l'épithélium, et que cet organisme peut se développer aussi sur l'épithélium aplati.

C'est ainsi que Dinkler (4) a examiné, au [microscope,

(1) Bumm : Uber gonorrhoische Mischinfection beim Weibc. Deutsche med. Wochenschr. 1887. p. 1057.

(2) Sanger : Die yTripperanstechung beim weiblichen Geschlecht. Leipzig 1889. Réf. in Baumgartens Jahresbericht 1889. p. 109.

(3) Rovsing. L. c. p. 53.

(4) Dinkler : Zwei Falle von Ulcus perforans corneae nach Conjoncti-

2 yeux énucléés pour un ulcère perforant de la cornée, et a trouvé des gonocoques en groupement typique, non seulement à la surface de l'épithélium cornéal et parmi les cellules, mais encore dans les canaux lymphatiques et dans la profondeur de l'épithélium, atteignant jusqu'à la membrane basale antérieure. Il pense avoir réfuté par là les affirmations de Bumm, incompatibles avec les faits réels.

Ces observations furent ultérieurement confirmées par des recherches de Touton (1) et de Jadassohn (2) qui démontrèrent les gonocoques dans l'épithélium pavimenteux aplati des conduits para-uréthraux. De cette découverte, et du fait que la fosse naviculaire et l'urèthre postérieur, tous les deux revêtus d'épithélium aplati, peuvent être attaqués par le gonocoque, Touton tire, ajuste titre, la conclusion que l'apparition du gonocoque ne doit pas être réservée exclusivement aux épithéliums cylindriques.

Quant à la cystite blennorrhagique elle-même, la question ne saurait être résolue que par des examens bactériologiques directs d'urine, recueillie avec des précautions aseptiques.

Nous pouvons seulement dire qu'à priori il est assez naturel de supposer une véritable cystite à gonocoques. Les examens bactériologiques actuels sont cependant très peu nombreux et, en partie, très incomplets.

Eichborst (3) rapporte avoir pu plusieurs fois démontrer

valtripper. Grafes Archiv. fur Opht. XXXIV, III. p. 21 Réf. in Baumgarlens Jahresberict. 1888. p. 77.

(1) Touton : Uber Folliculitis praputialis et paraurethralis gonorrboica. Archiv. f. Dermat. u. Sy2)hilis, 1889, p. 15. Réf. in Buumgartens fahresber, 1889, p . 413.

(2) Jadassohn : Uber die Gonorrboe derparaurethralen und praputialen Gange. Deutsche mecl Wochenschr. 1890, a; 2~> p. 20.

(3) Eichhorst: Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie 1885 Rd. p. 413.

des gonocoques (au microscope) dans le dépôt urinaire purulent de la cystite blennorrhagique ; il suppose aussi qu'il peut se développer une néphrite blennorrliagïque ascendante par la voie uréthrale. Ces examens sont insuffisants, et on n'a aucune garantie que ce soient vraiment des gonocoques qu'Eichhorst ait vus ; même s'il en était ainsi, on ne sait pas s'ils provenaient vraiment de la vessie, ou seulement de l'urèthre.

Furbing-cr (1) de même, attribue aux gonocoques la faculté de déterminer la cystite ; du moins, nous trouvons chez lui l'observation suivante : « La cystite peut, en troisième lieu, se produire par propagation d'une inflammation de voisinage en particulier de l'urèthre, dans la blennorrhagie par exemple. » Cependant, il ne nous dit rien des recherches sur lesquelles il appuie cette assertion.

Du Mesnil (2) rapporte un cas de cystite blennorrhagique où l'urine recueillie avec précautions aseptiques, contenait plusieurs espèces de coques ; mais après la mort il n'y avait point de gonocoques, ni dans l'urine, ni dans les coupes microscopiques de la muqueuse vésicale. Ce cas ne prouve donc rien. Du Mesnil a, du reste, essayé la culture du gonocoque dans l'urine, il trouve que le microbe se développe mal sans décomposer l'urée, d'où il conclut que s'il existe, après tout, une cystite à gonocoques, il faut\que l'urine soit acide.

Les seules recherches vraiment importantes sur cette question sont dues à Krogius (3) et datent de l'année passée. Dans 2 cas de cystite blennorrhagique, il a décelé dans l'urine

(1) Furbinger : Die inneren Krankheitn der Harn und Ges chlechtsorgane. 1884, p. 228.

(2) Du Mesnil : Uber die Sogenannte gonorrhoische Harnblasenent zundung. Virschows Archiv. Bd. 126, 1891, p. 456.

(3) Krogius. Loc. cit., pp. 47-49.

recueillie stérilement des gonocoques présentant les caractères typiques : ils étaient groupés dans les globules de pus. ils se décoloraient à la méthode de Gram et enfin ils ne se cultivaient pas sur les milieux nutritifs ordinaires. Dans les deux cas, l'urine, (recueillie à la sonde), contenait du sang et du pus ; déplus, la réaction était acide. Notons spécialement, que la cystite se manifesta dans les deux cas sans cause apparente, et sans aucun traitement chirurgical antérieur. Parmi les 34 cas de cystite examinés, je n'ai observé qu'une seule fois une cystite blennorrhagique, probablement parce que l'hôpital Frédéric n'a pas de clinique pour le traitement des maladies vénériennes.

D'autre part, ce cas unique (numéro 13) s'est montré très intéressant et de la plus grande importance, l'examen constatant indubitablement des gonocoques comme cause de l'affection. La question étant d'une réelle importance, je reproduirai ici, en quelques traits, cette observation. Il s'agit d'un homme âgé de 33 ans, ayant des prédispositions tuberculeuses. Il contracta, au mois de septembre 1892, une gonorrhée qui traîna en longeur et se compliqua d'une uréthrite postérieure. Deux mois avant son entrée à l'hôpital, il tomba malade après des excès d'alcool ; il fut pris de besoins impérieux avec mictions fréquentes accompagnées de douleurs aiguës à l'urèthre et au périnée. L'urine qui s'écoulait g-outte à goutte, était louche, trouble, contenant fréquemment du sang- dans la dernière portion. Aucune introduction d'instruments n avait précédé V accès, k. son entrée, le malade était maigre et pâle, souffrant d'une maladie de cœur ; à l'examen, on constate une uréthrite postérieure ; lorsqu'il urine consécutivement en 3 verres, l'urine est trouble et purulente dans toutes les portions.

L'urine' recueillie stérilement dans la vessie après des lavages abondants de l'urèthre postérieur (à l'aide de Ja

sonde irrigatnce d'Ultzmann) est acide, contenant du pus abondant et du sang- en petite quantité; après l'examen microscopique du dépôt urinaire centrifugué, l'on démontre, après une coloration par le bleu de méthylène, de nombreux diplocoques qui, par la forme et la grosseur, correspondent jmrf alternent aux gonocoques, qui sont réunis en amas dans les cellules de pus (et dans quelques rares cellules épithéliales) entourant les noyaux, et, enfin, qui se décolorent complètement à la méthode de Gram. L'ensemencement sur des plaques de gélose et de gélatine-peptone, par des examens répétés, ne donna aucune culture, pas plus que l'ensemencement à l'abri de l'air dans des couches épaisses de gélose. L'urine, recueillie stérilement, restait acide dans le matras pendant un espace de temps illimité, et il ne s'opérait aucune décomposition de l'urée. J'ajouterai seulement qu'une recherche minutieuse et continue de bacilles tuberculeux donna toujours un résultat négatif, de même que la marche clinique excluait la possibilité d'une tuberculose.

Que nous ayons affaire ici à de véritables gonocoques, ce n'est guère douteux d'après ce qui précède, et nous pouvons, à bon droit, fixer la diagnose : cystite blennorrhagique vraie. La question : par quelle voie les microbes se sont introduits dans la vessie, n'est pas douteuse, non plus ; il existait une ancienne uréthrite postérieure à sécrétion gonococcique; comme aucun cathétérisme n'a eu lieu, il ne reste qu'une possibilité, c'est que, par la voie de la continuité, la gonorrhée se soit étendue de l'urèthre à/ la muqueuse vésicale ; la barrière anatomique, formée par le sphincter vésical a été franchie. Je puis donc, à tous égards, me déclarer d'accord avec Guyon lorsqu'il dit (1) : « La vessie

(1) Guyon. Loc. cit., p. 622.

est bien efficacement protégée par le sphincter membraneux contre la propagation blennorrhagique ; mais cette barrière anatomique, dont le rôle est si réel et si remarquable, ne saurait s'opposer à la propagation spontanée dans tous les cas, et plus particulièrement lorsque le blennorrhagique est sous Tinfluence des diathèses que je vous ai signalées». Parmi les diathèses, Guyon relève particulièrement la tuberculose comme un facteur prédisposant et fait observer qu'elle peut être réelle, accompagnée de symptômes prononcés, ou ne s'être point manifestée encore; de façon que la gonorrhée devint, pour ainsi dire, dans ces cas, la pierre de touche de la santé de l'individu. En notre cas aussi, on pouvait, ainsi que la pense Guyon, démontrer une « diathèse », l'individu en question ayant des prédispositions tuberculeuses prononcées, étant, du reste, maigre et pâle, souffrant d'une maladie de cœur.

M'appuyant sur les faits^ j'oserai donc affirmer qu'il y a de véritaôlescgstites6le?inorrâagiques, causées par V agent spécifique même, le gonocoque. Ces cystites ne sont pas seulement limitées au col de la vessie ; elles peuvent envahir tout le corps vésical. La réaction de l'urine est acide. Je ne me prononcerai pas sur leur fréquence ; pourtant je serais incliné à regarder le cas en question comme assez rare et insolite ; en règle générale, la cystite est, sans doute, une infection mixte, déterminée par les autres microbes pyogènes vivant dans le pus blennorrhagïque (1).

(1) Je crois que c'est bien là l'expression de la réalité. Les cystites cyniquement blennorrhagiques, celles qui surviennent, comme complication au cours d'une uréthrite à gonocoques, sont dues, 'pour le plus grand nombre, à des infections vésicales~secondaires, à bactéries ou à microcoques. 11 en est cependant quelques-unes qui relèvent bien du seul gonocoque de Neisser ; où l'urine acide De contient, avec le pus, que des diplocoques, en groupes intra ou extra cellulaire, ne gardant

S'il existe ainsi indubitablement des cystites blennorrhagiques, je crois, par contre, qu'il faut hésiter parfois, avant de prononcer la diagnose «cystite du col de la vessie », diagnose qui peut aisément induire en erreur et qui cache souvent une uréthrite blennorrhagique postérieure. J'ai eu ainsi l'occasion d'observer un cas où l'on avait supposé ]a forme de cystite en question et où un examen détaillé réduisit toute la maladie à une gonorrhée postérieure chronique, par conséquent, en parfaite harmonie avec l'hypothèse de Leprévost et le cas rapporté par Rovsing.

Obs. 46. — C. R., sous-officier, âgé de 24 ans, clientèle privée.

Le 11 novembre 1892.

Depuis 4 mois blennorrhagie ; écoulement, d'abord purulent, plus tard grisâtre. Jamais d'introduction d'instruments dans la vessie. 11 y a 2 jours, après des exercices fatigants, il fut pris soudain de violents ténesmes vésicaux et de douleurs àl'urèthre et au périnée en urinant. L'urine trouble, un peu sanguinolente vers la fin de l'émission. Symptômes plutôt aggravés que diminués. A l'examen, le malade est pâle, couvert de sueurs, température 37,8. La région au-dessus de la symphyse n'est pas douloureuse à la pression; un peu d'écoulement muco-purulent de l'urèthre. Pas de rétrécissement; l'urèthre postérieur très sensible au toucher. L'urine émise spontanément contient du pus et du sang (en petite quantité); devient vite alcaline au contact de l'air. L'urine recueillie stérilement est acide et parfaitement claire, ne formant aucun dépôt, reste stérile à l'ensemencement.

Par un traitement d'instillations de nitrate d'argent, d'après Guyon, dans l'urèthre postérieur, les accès disparurent au bout de peu de temps.

pas le Gram, ne cultivant pas sur les milieux ordinaires. Nous observons chaque année, 4 à 5 de ces cystites à gonocoques sur le nombre considérable de cystites blennorrhagiques, traitées à la clinique de Necker. (N. H.)

Dans le cas cité, il y avait bien des symptômes qui pourraient appuyer la supposition d'une cystite; ainsi, ténesmes fréquents, mictions douloureuses, urine purulente, même sanguinolente, rien ne manquait pour compléter le tableau, sauf la sensibilité de la région vésicale. Pourtant l'urine vésicale restait claire et acide, complètement stérile, de sorte qu'il s'agissait d'une fausse cystite seulement, d'une simple uréthrite postérieure. Mais d'un seul cas on ne saurait conclure, et je ne veux point nier absolument l'existence de la cystite du col delà vessie.

Proteus de Hauser.

C'est la même bactérie, décrite à peu près simultanément par Krogius sous le nom de urobacillus liquefaciens septicus, et par Schnitzler qui démontra l'identité de ce bacille avec le proteus de Hauser. Comme cette bactérie est déjà bien décrite, je ne m'y arrêterai pas longtemps, me contentant d'une esquisse des traits généraux pour élucider davantage quelques points particuliers.

Il se montre d'ordinaire comme un petit bacille mobile à bouts arrondis, large de 0,5 à 0,7 p. ; long, en moyenne de 1 à 3 [a. Cependant, il varie beaucoup de forme et d'aspect, ce qui correspond très bien à son nom de proteus. Outre les bactéries courtes, presque en forme de coques, on peut trouver des bacilles typiques et longs, parfois des filaments minces et sinueux, atteignant une longuour considérable. Dans l'urine de cystite, j'ai fréquemment vu de très longs filaments qui se trouvaient être, après coloration, un chapelet de courts bacilles, placés bout-a-bout, souvent en grand nombre ; une fois j'ai compté jusqu'à 40 individus dans une même chaînette. Ils se colorent par les couleurs

d'aniline ordinaires, quoique assez faiblement ; mieux par la fuchsine phéniquée : ils se décolorent complètement par la méthode de Gram.

Par un ensemencement sur des plaques de gélose, les cultures sont déjà visibles le lendemain (à 37°) ; dans la profondeur on voit des points jaunâtres; à la surface, des colonies, dont les plus grosses atteignent le volume d'un grain de chènevis, circulaires, complètement opaques, blanchâtres et luisantes, dégageant une odeur acre et nauséabonde. Au bout de très peu de temps, les différentes colonies confluent, formant un enduit grisâtre, épais, uniforme de toute la surface.

Sur les plaques de gélatine^ les colonies apparaissent déjà au bout de 24 heures, comme de petits points grisblancs, et après 2 à 3 jours, elles commencent à liquéfier visiblement la gélatine. Au bout de quelque temps, la plaque présente un aspect très caractéristique : la surface est couverte de dépressions irrégulières, parsemée de trous circulaires qui semblent découpés à l'aide d'un instrument tranchant. Chaque dépression est remplie de gélatine liquéfiée et au centre on voit un petit point blanchâtre, formée par la colonie . Dans la profondeur de la gélatine, on voit d'innombrables petits points blancs; à un faible grossissement, ils se présentent comme des amas circulaires brun-clair ; les vieilles colonies laissent distinguer à leur surface des granulations marquées ; elles sont parfois comme stratifiées, présentant un centre foncé entouré d'une bande plus claire et autour de celle-ci, une périphérie plus transparente et comme effilée. A la surface, la liquéfaction s'opère vite ; bientôt les colonies avoisinantes se confondent, formant des dépressions limitées par des bords circulaires ; peu après, toute la gélatine n'est plus qu'une masse liquide.

La culture par piqûre sur gélose se développe rapidement, dans la profondeur aussi bien qu'à la surface ; le lendemain, déjà, on voit un mince enduit grisâtre, uniforme, s'épaississantplus tard et présentant une couleur gris-blanc sale. Le trait d'inoculation se montre comme une strie uniforme, d'égale largeur dans toute son étendue.

La culture par piqûre sur gélatine est visible au bout de 24 heures comme une mince strie blanche; après 2 jours, il paraît à la surface, autour de l'endroit de l'inoculation, une petite liquéfaction circulaire à bords distincts qui, vue de champ, présente l'aspect d'un vase à fond plat. La liquéfaction envahit rapidement les zones avoisinantes ; au bout de 3 jours, le^ diamètre est de 1 cm.; la dépression creusée en forme de vase, se prolonge en bas en entonnoir plus étroit, le long de la partie supérieure du trait d'inoculation ; au fond, se trouve une agglomération blanchâtre de bactéries. Au bout de 6 à 7 jours, toute la surface de la gélatine est devenue liquide, et se continue en bas par un large entonnoir rempli de grumeaux bactériens blancs, s'enfonçant de plus en plus, à mesure que la liquéfaction s'opère dans la profondeur, suivant le trait d'inoculation. Après 2à3 semaines, toute la gélatine est liquide et trouble ; les vieilles cultures présentent une couleur jaune foncé ou brunâtre.

Le développement dans l'urine est très important et offre un grand intérêt. Si l'on inocule le bacille dans une urine acide stérilisée (ou dans une urine stérile fraîchement recueillie) qu'on place à 30°, celle-ci est, au bout de 5 à 6 heures déjà, visiblement trouble et alcaline, donnant une réaction ammoniacale. Le lendemain, l'état trouble de l'urine a augmenté considérablement, la réaction est distinctement alcaline, et il se dégage une odeur ammoniacale pénétrante. En remuant le liquide pour faire monter le dépôt du fond, on remarque déjà à l'œil nu, quantité de

petits cristaux qui se montrent en points brillants. Au microscope, on décèle dans la couche du fond, quantité de cristaux de phosphate triple, souvent très grands et beaux, en forme de couvercle de cercueil, et sous d'autres formes plus rares, comme de fines gerbes doubles, ou des feuilles de fougère, ou des plumes. En outre, on remarque des globules doubles et des granulations d'urate acide d'ammonianiaque, des cristaux d'urate d'ammoniaque, en forme dJhaltères, quelques rares cristaux d'oxalate de chaux et quantité de phosphates et de carbonates de chaux amorphes ;?parmi tous ces éléments inanimés, une multitude de bâtonnets mobiles, quelques-uns courts, d'autre présentant une longueur considérable, (jusqu'à 21,6 [*.). Graduellement, l'urine s'éclaircit presque tout à fait, en déposant une couche abondante grumeleuse.

Cultivé sur l'urine à l'abri de l'air sous une couche épaisse d'huile, le bacille se développe de la même manière ; il est remarquable parla rapidité et l'énergie avec lesquelles il décompose l'urée, pourtant un peu plus faiblement, à ce qu'il paraît, que dans les cultures aérobies. Dans quelques expériences, j'obtins les chiffres suivants qui, du reste, n'étaient pas constants : dans les cultures aérobies sur urine il décomposait, en 24 heures (à 37°), 2 gr. 4 0/00 d'urée, et dans les cultures anaërobies, pendant le même espace de temps et dans des conditions pareilles, 2 gr. 1 0/00 d'urée. La décomposition de l'urée était surtout forte pendant les 3 à 4 premiers jours, diminnant lentement ensuite, pour s'arrêter enfin complètement.

Le bouillon devient vite trouble et opaque, déposant une légère couche grumeleuse et blanchâtre qui remonte facilement dans le liquide qui surnage.

Sur pommes de terre, la culture est rapide ; elle envahit vite toute la surface, formant un enduit visqueux qui pré-

sente, au bout de quelque temps, une couleur brun foncé sale.

A la surface de sérum dé veau coagulé, il se forme un enduit gris sale, d'une consistance humide et glaireuse ; peu à peu, le sérum coagulé devient visqueux et liquide, présentant, en même temps, une couleur brun foncé sale et dégageant une odeur acre et putride.

Su?' du lait stérilisé, le bacille se développe rapidement, provoquant au boutd'un à deux jours, la coagulation et laprécipitation de la caséine.

Cultivé à l'abri de l'air, dans des couches profondes de gélose il croît vite, dégageant des gaz en abondance (à 37°). Le lendemain, la gélose est divisée en plusieurs parties., contenant quantité de bulles de gaz, excepté dans la couche supérieure. Les colonies profondes sont circulaires, blancjaune, à bords effilés et entourées d'une zone grisâtre nuageuse. A un faible grossissement, elles se présentent comme des corpuscules ronds, jaunâtres, à surface granulée entourée d'une périphérie claire.

Cette bactérie se distingue donc par l'extrême énergie avec laquelle elle décompose l'urée ; sous ce rapport, il n'y a pas, actuellement, de microbe qui puisse lui être égalé ou lui disputer le rang. Il est facile à distinguer d'avec le bacterium coli commune auquel il ressemble, du reste, à plusieurs égards ; la différence se manifeste dans les cultures sur urine et sur gélatine. En comparant le bacille que j'ai isolé d'une urine de cystite avec une culture originelle de V urobacillus liquefaciens septicus de Krogius, j'ai trouvé partout la plus parfaite harmonie, au point de pouvoir affirmer positivement l'identité. Dans les expériences sur les animaux, aussi, il se montra doué de facultés pathogènes pareilles à celles que Krogius et Schnitzler ont constatées.

59. Lapin. Le 25 janvier 1893. Implantation sous-cutanée à la région interscapulaire, d'un fil de soie imbibé d'une culture sur bouillon de 3 jours. Les premiers jours, vive rougeur de la peau à l'endroit de l'implantation; le sixième jour, fluctuation. Incision faite à l'abcès; le pus contient, au microscope, des bacilles en petit nombre, et donne par l'ensemencement une culture pure du proteus de Hauser.

60. Lapin. Le 25 janvier 1893. Injection sous la peau du dos de 2 c. c. d'une culture sur bouillon de 3 jours. Les jours suivants l'animal est souffrant; il reste immobile, blotti dans un coin de la cage sans vouloir prendre de nourriture. Fièvre (jusqu'à 40,8); diarrhée. Peu avant la mort, raideur tétanique des muscles de la nuque et des extrémités. Le contact et le bruit provoquent des convulsions générales. Mort le 4e jour. A l'endroit de l'inoculation il y a un œdème sanguinolent. Les organes intérieurs, surtout les reins, sont fortement congestionnés. L'ensemencement du sang du cœur, de la rate et de l'œdème de la peau, donna une culture pure.

61. Lapin. Le 25 janvier 1893. Injection dans la veine auriculaire de 1 c. c. d'une culture sur bouillon de 3 jours. Température 39. 3.

Le 26 janvier. L'animal est très souffrant, court d'haleine, en état de collapsus marqué. Raideur considérable de la nuque etdes extrémités. Peau froide. Température 35, 1. Mortle même jour. L'autopsie immédiatement faite, constate une forte congestion de tous les organes, les reins tuméfiés, surtout la substance corticale. Le lobe supérieur du poumon droit, gonflé, rouge foncé, presque vide d'air. La surface couverte de légères couches fibrineuses ; au lobe inférieur infarctus cunéiforme. L'ensemencement du sang du cœur et de tous les organes parenchymateux donne une culture pure du bacille. Urine stérile.