XII PRÉFACE

s'appuie également pour recommander le nitrate d'argent comme l'antiseptique par excellence dans les infections vési cales : son opinion concorde sur ce point aveé ce que m'ont appris depuis longtemps les faits cliniques^ et les recherches du laboratoire.

Gomme on peut le voir, par ce rapide exposé, le livre remarquable de M. Melchior est un véritable traité général de l'infection urinaire : il vient à son heure, marque une étape de la question, et à ce titre, il restera.

La traduction française, faite par les soins de l'auteur, à Copenhague, avait besoin d'être retouchée; elle eut été, sous sa forme primitive, trop asservie au texte danois, d'une lecture difficile. Mon chef de laboratoire, M. le'docteur Noël Halle, appréciant hautement l'ouvrage de M. Melchior, lui offrit de se charger de ce travail de révision : Il s'est attaché à respecter partout, scrupuleusement, la pensée de l'auteur, n'en modifiant l'expression que pour l'adapter aux habitudes des lecteurs français.

Autorisé par l'auteur, il a ajouté à l'ouvrage un certain nombre de notes.

Dans plusieurs de ces notes, assez étendues, il a consigné les résultats d'études personnelles depuis longtemps poursuivies dans mon laboratoire, sur plusieurs points de la question de l'infection urinaire.

Gonfirmatives, complémentaires, plutôt que critiques, ces notes, fort importantes, viennent utilement éclairer, développer, appuyer de preuves, plusieurs des opinions de Fauteur.

J'ai écrit tout le bien que je pense de l'ouvrage : je souhaite que le public médical français accueille le livre, aussi favorablement que je le juge.

F. Guyon

Résumé historique

Depuis des siècles, la décomposition spontanée de l'urine au contact de l'air, ce qu'on appelait « la fermentation urinaire alcaline, » avait attiré l'attention des observateurs. On avait vu que dans des circonstances pathologiques, une fermentation analogue pouvait se produire dans la vessie malade elle-même, et l'on en cherchait ardemment la cause. Bien au delà du milieu de notre siècle, régnaient encore les anciennesthéones qui ne voyaientdans la décomposition ammoniacale de l'urine qu'un acte purement chimique dû à des ferments non organisés, mucus, pus, subst. albuminoïdes et extractives, etc.

En 1860 commence une ère nouvelle. Pasteur, dans des expériences devenues classiques, montre que ce sont des micro-organismes, qui, par leur présence et leur évolution provoquent la fermentation. Là, fut donnée la première impulsion à un mouvement scientifique d'une importance considérable. De nombreux ouvrages parurent pour et contre les théories de Pasteur : elles rencontrèrent d'abord beaucoup d'adhérents, pour perdre ensuite du terrain.

C'est ainsi qu'au bout de vingt-cinq ans, nous voyons la théorie microbienne, qui avait d'abord éveillé de si grandes espérances et fait une si profonde impression, supplantée peu à peu par les anciennes théories chimiques. Des

expériences sur les animaux, contradictoires et faussement interprétées, furent peut-être la principale cause de cet abandon.

L'importance de la théorie microbienne devint presque nulle dans le domaine clinique. Comme causes de la cystite, on invoquait diverses circonstances purement prédisposantes, telles que les rétrécissements, le traumatisme, la rétention, le refroidissement, etc. On admettait bien que la décomposition de l'urine au contact de l'air pouvait être due à des micro-organismes ; mais quelques cliniciens seulement, reconnaissaient également l'influence de ces derniers sur la décomposition de l'urine dans l'intérieur de la vessie même. Par contre, tous semblaient d'accord sur un point : c'est que la cystite ne devait pas son origine à des bactéries. On ne s'entendait pas davantage sur les rapports de la cystite et de l'ammoniurie : tandis que des cliniciens regardaient la cystite comme la cause première, la condition nécessaire pour la décomposition ammoniacale de l'urine, d'autres voyaient au contraire dans l'ammoniurie la cause de la cystite.

Dans ces conditions, on le comprend aisément, la question ne pouvait trouver une solution.

Les recherches et les expériences, nombreuses et variées, d'ailleurs, étaientà elles seules tout àfait insuffisantes à la résoudre : « Quelles sont les causes essentielles de la cystite ? » Pour trouver une solution scientifique et connaître à fond l'importance des microbes dans le développement de la cystite, on ne pouvait plus se borner, comme autrefois, à étudier la fermentation telle qu'elle s'opérait dans des vases ouverts et exposés au libre accès de l'air ; il fallait user de méthodes scientifiques exactes, se mettre à l'abri des germes étrangers, et examiner l'urine, telle quelle se présente dans la vessie malade elle-même ; de plus il était nécessaire d'ob-

tenir une culture pure des bactéries trouvées ; d'opérer toujours sur des cultures pures, en essayant leur effet pathogène sur des animaux, pour savoir si elles peuvent provoquer la cystite ; de quelle façon et dans quelles circonstances.

Ce n'est que tout récemment (1886-87) qu'on a commencé l'étude méthodique des cystites ; et c'est là l'inauguration de la période bactériologique.

Période bactériologique contemporaine.

Cette période commence à proprement parler à la mise en œuvre des procédés de culture, qui rendent possible l'isolement des différents germes se trouvant dans un même liquide, et l'obtention des cultures pures. Jusqu'alors on s'était presque exclusivement borné aux analyses microscopiques, bien que les résultats obtenus ne fussent guère satisfaisants. On ne connaissait pas les bactéries avec lesquelles on opérait, et l'on n'avait nulle garantie, qu'elles appartinssent à une seule espèce.

Ce n'es! qu'en adoptant les méthodes bactériologiques modernes pour l'examen de l'urine des cystites, comme on l'avait fait déjà pour d'autres maladies, qu'on parvint à une connaissance plus approfondie.

Laissant de côté tout ce qui a été écrit avant cette époque, nous allons passer en revue les recherches bactériologiques de ces dernières années, et les résultats qu'elles ont fournis.

Bumm(l), le premier, utilisa les cultures sur plaques pour l'examen des urines dans 8 cas de cystite puerpérale, tous survenus après le cathétérisme et avec une urine purulente

(1) Bumm : Die Aetiologie des puerperalen Blasenkatarrhs, I, Congr. der d. Ges. f. Gynœcologle. Mùnchen, 1886.

acide. Dans tous les cas, il isola un diplocoque, qui, par sa forme et son groupement fréquent dans les cellules de pus, rappelait le gonocoque. Il s'en distinguait pourtant en ce qu'il avait la propriété de se colorer par la méthode de Gram, et de cultiver sur les milieux ordinaires. La culture avait de grandes analogies avec celles du staphylococcus pyogenes aureus, mais l'ensemencement dans une urine stérilisée ne provoquait aucune décomposition de l'urée. L'injection de cultures pures dans la vessie de chèvres et de chiens ne provoquait aucun symptôme morbide. Toutefois en soumettant au préalable la muqueuse à une irritation chimique, ou en déterminant à la suite de l'injection une rétention d'urine, il se produisait une cystite purulente. Bumm démontra la présence de ce même diplocoque dans les lochies, et supposa que la sonde l'avait introduit dans la vessie.

Michaëlis (1) confirma les expériences de Bumm ; dans des cas de cystite analogues, il trouva le même microorganisme.

Tandis que ces deux auteurs trouvaient ainsi constamment des microcoques, spécialement dans la cystite puerpérale, les recherches suivantes démontrèrent surtout des bacilles, au moins dans la grande majorité des autres cystites. Il n'y avait rien là d'absolument nouveau, car depuis longtemps on avait constaté l'existence de bacilles dans les urines; c'est ainsi que Bouchard (2) parle déjà en 1879 de la bactérie urinaire; mais une définition exacte de ce microbe n'était pas possible avec les méthodes imparfaites d'alors. Il est pourtant très probable, que le bacille de

(1) Michaëlis : Deutsche med. Wochenschr. 1886. Pg. 492.

(2) In Guiard : Élude clinique et exp. sur la transformai ion ammoniacale des urines. Thèse de Paris. 1883.

Bouchard, était identique avec celui que les auteurs récents ont signalé, et dont nous parlerons bientôt ; c'est du moins l'opinion de Charrin (1).

Ce n'est qu'en 1887 qu'on entend de nouveau parler de bacilles ; Clado (2) décrit une bactérie septique de la vessie que, parmi plusieurs espèces, il a cultivé et soumise après isolement à un examen minutieux. C'est un petit bâtonnet mobile polymorphe, qui ne liquéfie pas la gélatine et rend bientôt alcalin le milieu nutritif. Il est virulent pour les souris, les cobayes et les lapins qui meurent de septicémie. L'injection de cultures pures dans la vessie de lapins, suivie d'une ligature de la verge, produisit, dans un cas, une cystite violente, tandis que dans quatre cas semblables le résultat fut négatif. Du reste la thèse de Clado présente des lacunes ; on n'y trouve aucune description des cystites dans lesquelles il a rencontré le bacille ; on Rapprend rien sur les onze autres espèces de bacilles qu'il a signalées ; on ignore pourquoi il n'a étudié que cette seule espèce. On n'apprend rien non plus sur la méthode dont il s'est servi pour recueillir l'urine et sur son procédé d'examen ; aussi cette thèse ne présente-t-elle pas un grand intérêt.

La même année Halle (3) communique un cas de cystite accompagnée d'une infection urinaire et se terminant par la mort. Dans l'urine du malade et de même, après la mort dans le sang-, la rate, et les abcès miliaires rénaux il a trouvé unmicro-org-anisme particulier en forme de bâtonnet. Le microorganisme en question, qui se trouvait en culture pure, est

(1) Charrin : Sur la bactérie urinaire. Semaine méd. 1891. Pg. 500.

(2) Clado : Étude sur une bactérie septique de la vessie. Th. Paris,.

(3) Halle : Recherches bact. sur un cas de fièvre urineuse. Bull, de la Soc. anat. 20 oct. 1887.

un bacille court, ovoïde ; parfois assez court pour ressembler à un coque ; il ne liquéfie pas la gélatine, est virulent pour les cobayes : il estconsidéré comme identique à la « bactérie septique » de Clado.

Depuis, Halle, en collaboration avec Albarran (l)a continué ses études et fait de nombreuses analyses d'urine chez 50 malades, présentant les diverses manifestations de l'infection urinaire ; cystite purulente, pyélo-néphrite suppurée, abcès urineux, abcès rénal. C'est donc à Albarran et Halle que revient l'honneur d'avoir, les premiers, entrepris l'examen bactériologique systématique d'un certain nombrcde cystites, et d'infections urinaires.

L'urine fut toujours recueillie aseptiquement dans la vessie même, puis ensemencée sur plaques, pour obtenir en culture pure les micro-org-anismes qui s'étaient développés. Le résultat que ces auteurs ont obtenu, est fort intéressant : Dans 47 cas sur 50 on trouva un même bacille, souvent en quantités énormes; 15 fois il se présenta en culture pure; dans les autres cas, il était associé à différentes espèces de coques, auxquels les auteurs n'ont accordé que peu d'attention, relativement au bacille urinaire prédominant.

En raison de la propriété très marquée que possède cette bactérie de produire la suppuration, ils l'ont nommée «bactérie pyogène, » dénomination dont le choix ne paraîtpas heureux. C'est la même bactérie que Halle avait décrite un an auparavant et elle est probablement identique à la bactérie septique de Clado. Elle se trouvait presque toujours, dans des urines purulentes à réaction acide; quand le malade avaitsuccombé à l'infection urinaire g-énéralisée, on pouvait

(1) Albarran et Halle : Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle dans l'infection urinaire. Bulletin de VAcacl. deméd. 21 août 1888 et Semaine me'd. 1888.

la retrouver dans le rein, dans le pus des abcès miliaires, etparfoismême dansle sang du cœur et des organes profonds. Ce sont là autant de points importants qui contribuent puissamment à résoudre bien des questions dans l'étiologie et la pathogénie des maladies des voies urinaires.

Un examen plus approfondi montre que la bactérie pyogène est un organisme à bouts arrondis, du reste très polymorphe; il se colore facilement par les couleurs d'aniline ordinaires, il se décolore complètement par la méthode de Gram. Cultivé dans l'urine acide stérilisée, il produit une décomposition lente de l'urée en carbonate d'ammoniaque, à la suite de laquelle la réaction devient peu à peu alcaline. A la température ordinaire de la chambre il se développe bien sur la gélatine, sans la liquéfier jamais ; il forme à la surface une mince couche hyaline et blanchâtre, qui devient laiteuse et opaque dans les vieilles cultures. Il est facultativement anaérobie.

De nombreuses expériences sur les animaux confirmèrent le pouvoir pathogène de ce microbe ; comme nous venons de l'indiquer, il se trouvait toujours dans les affections suppurées des voies urinaires, et les cultures pures présentaient de même une action pyogène prononcée.

C'est ainsi que Albarran et Halle réussissent à produire sur les animaux les mêmes maladies, accompagnées des mêmes altérations anatomiques que celles qu'ils avaient constatées chez l'homme. L'injection de cultures pures dans la vessie des lapins, suivie d'une ligature de la yergc, donnait lieu à une cystite violente tandis que l'injection dans l'uretère avec ligature de ce conduit provoquait une pyélite puis une néphrite suppurée avec abcès miliaires rayonnants et corticaux. Injecté dans le sang, le bacille amène la mort rapidement par infection générale.

Il semblait donc prouvé que cette bactérie, loin d'être

inoffensive, était la cause même de la maladie. Aussi Albarran, l'année suivante, se prononce-t-il sur ce bacille dans les termes suivants : « Il est la cause la plus fréquente de l'infection urinaire. On le trouve presque constamment dans les urines de la vessie et du bassinet des malades, dits urinaires, souvent il s'y trouve à l'état de pureté. Cet organisme est la cause d'un grand nombre de cystites. »

Cette découverte eut, naturellement, un grand retentissement, bien mérité.

Ne venait-on pas de trouver la cause ordinaire des affections infectieuses urinaires, dans cette bactérie pathog-ène et pyogène par excellence? Que « la bactérie pyog'ène » ne soit pas une bactérie exclusivement urinaire, Albarran et Halle le mentionnent déjà; elle s'est trouvée 3 fois en dehors de l'appareil urinaire: dans une périmétrite, dans une pleurésie avec abcès sous-pleuraux et enfin dans un cas d'infection puerpérale (Widal).

L'année suivante, 1889, amène une nouvelle étude excellente par Albarran (1) où il rend compte de l'examen bactériologique de 25 cas de néphrite infectieuse chez des urinaires. Ici encore la bactérie pyogène ne fut pas trouvée dans moins de 23 cas sur 25 ; 15 fois elle était à l'état de pureté, dans les 8 autres cas elle était associée à d'autres espèces différentes (4 fois à des coques, 2 fois à un bacille liquéfiant et une fois au streptocoque pyogène; ce dernier se trouva à l'état de pureté dans les 2 autres cas). Non seulement parla culture, mais encore par le microscope, Albarran réussit à montrer la présence de ces bactéries dans le tissu rénal même, et, par des expériences sur les animaux, il démontra clairement la propriété que possède cette bactérie de produire différentes formes de néphrite, correspon-

(1) Albarran: Etude sur le rein des urinaires. Paris, 1889.

dant aux formes cliniques. D'après ses recherches, Albarran arrive à ce résultat que « les néphrites infectieuses ascendantes ou descendantes des urinaires prennent leur source dans les germes de l'urine. Le plus souvent, presque toujours, une bactérie spéciale, le bacterium pyogenes, en sera la cause. »

Dans la suite Tuffîer, et Albarran (1) ont trouvé le même microbe dans 4 cas d'abcès urineux, 3 fois à l'état de pureté, 1 fois avec d'autres microcoques. Ces auteurs concluent, que cette bactérie est la cause ordinaire de ces suppurations.

De tous ces travaux, il résulte que la bactérie pyogène décrite par Albarran et Halle serait la cause principale des affections suppurées locales des différentes parties de l'appareil urinaire, et que souvent elle produirait l'infection générale même. Albarran et Halle ont le mérite d'avoir, les premiers, décrit et isolé cette bactérie. D'après ce qui précède, elle semblerait identique à ce qu'on appelait autrefois le poison urineux spécifique. Ce poison se révèle donc aujourd'hui comme un micro-organisme vivant, doué de propriétés pathogènes. Toutefois on n'était pas encore renseigné complètement sur la véritable nature de cette bactérie. Était-elle un micro-organisme nouveau? Serait-elle identique à une espèce décrite auparavant; peut-être à une des nombreuses bactéries que renferme et nourrit le corps humain ? Les auteurs précédents restaient indécis sur cette question. C'est de ce côté qu'actuellement -se tournent les investigations (2).

(!) Tuffîer et Albarran: Note sur les micro-org. des abcès urineux péri-uréthraux. Annales des mal. des org. gén.-urin. 1890. Pg. 533.

(2) Il est juste de remarquer qu'en 1888, quand parut le travail d'Albarran et Halle, le bacterium coli, trouvé par Escherich eu 1885, dans les matières fécales des nouveaux-nés, bien décrit par cet auteur, et déjà assez répandu dans les laboratoires, était loin d'avoir l'importance

Doyen (l)recherche l'étiologiede la pyélo-néphrite suppurée ascendante. Il a isolé, par ses cultures, 3 variétés de bacilles qu'il identifie au proteus Zen/eeri, auproteus mirabilis et au proteus vulgaris décrits par Hauser . Ils ont été trouvés dans l'urine de la vessie et, en outre, pendant la vie, dans le parenchyme rénal même, dans plusieurs cas de néphrectomie. Après la mort, les bacilles se retrouvèrent en masse dans les reins, associés à des globules de pus dans les tubes urinaires, tandis que dans les glomérules ils se trouvaient en dehors de l'anse vasculaire, entre elle et la capsule de Bowmann ; partant de là, Doyen établit une distinction formelle entre les néphrites infectieuses pyohémiques,où les microbes amenés aux reins par le sang-, se trouvent principalement dans le système vasculaire ; et les néphrites infectieuses ascendantes où les microbes s'introduisent par les voies urinaires et généralement, ne se trouvent pas dans les vaisseaux.

pathologique qu'il a prise depuis. Il n'était considéré alors que comme un hôte normal de l'intestin.

Ce n'est qu'après les travaux successifs de Laruelle, Roux et Rodct (1889), de Gilbert et Girode (1890), de Charrin etRoger, de Malvoz (1891), de Lesage, de Renon (1892), que le coli bacille prit rang parmi les or" ganismes pathogènes généraux, et dût être regardé comme le vrai agent d'une foule de lésions diverses.

En 1888, enfin, les microcoques pyogènes, staphylocoques et streptocoque, étaient encore considérés, comme les agents presque spécifiques de la suppuration ; les cas d'abcès bactériens publiés étaient rares et isolés. On comprendra mieux après cette remarque cette dénomination de jjyogène, choisie par Albarran et Halle pour la bactérie qu'ils étudiaient, et dont ils avaient établi le pouvoir pyogène pour la vessie, le rein, le tissu cellulaire et les séreuses : banale aujourd'hui, celte qualification avait alors sa signification définie, et sa raison d'être (N. II.

(1) Doyen : La néphrite bactérienne ascendante. Journal des Connaissances médicales, 1888, Pg. 266 et Cornu, et Babes. Les bactéries. T. I. Pe. 522.

RÉSUMÉ HISTORIQUE il

Dans une publication plus récente, Doyen (1) décrit toute une série de bactéries, qu'il a isolées des urines en culture pure, dans des cas de cystite et de pyélo-néphrite, et qui ne diffèrent entre elles que par leur morphologie et leurs modes de culture. Il a réussi à isoler non moins de 14 espèces : 10 bacilles et 4 microcoques. Parmi les bacilles, on retrouve celui qu'il avait déjà identifié aux espèces de > proteus et de plus le bacterium pyogenes. Voici comment il nomme les bactéries trouvées :

1) Bacillus urinae claviformis.

2 B. — fœtidus.

3) B. — major (d'après Doyen identique à « la bactérie sep-

tiqué » de Clado).

4) B. — aërobius.

5) B. — striatus.

6) Bacillus urinae mollis (d'après Cornil et Babes celui qu'ont décrit

Clado et, plus tard, Albarran et Halle).

7) B. — tenuis.

8) B. — pellucidus.

9) B. — diffluens.

10) B. — liquefaciens.

11) Microccus urinse albus.

12) M. — major (d'après Morelle probablement identique

au streptococcus pyogenes).

13) M. — albus olearius (probablement staphylococcus

pyogenes albus).

14) M. — flavus olearius (probablement staphylococcus

pyogenes aureus).

A l'exception des deux premières espèces, tous les bacilles sont très virulents pour les cobayes, qui meurent au bout de 5 à 24 heures après une injection dans le péritoine. Ce nombre considérable de bactéries rend un peu indécis et n'est pas fait pour résoudre le problème. Il est vrai que

(1) Doyen : Communication faite à l'Acad. de méd., 2 avril 1889 et Cornjl et Babes : Les bactéries. T. I. Pg. 523.

la classification de Doyen pourrait être considérablement simplifiée ; il paraît certain que, voulant pousser la différenciation aussi loin que possible, il aura établi trop d'espèces nouvelles, basées sur des différences insignifiantes. Plusieurs de ces « nouvelles » bactéries doivent vraisemblablement être regardées comme des variétés d'une même espèce ; entre autres choses, Doyen semble oublier, que le bacille le plus fréquent dans les affections de l'aspect uririnaire possède justement un polymorphisme accusé et qu'il peut se présenter sous des aspects différents dans ses formes microscopiques aussi bien que macroscopiques, tout en restant pourtant toujours le même. Et quant aux microcoques, pourquoi donner un nom nouveau à des espèces bien connues comme par exemple le streptococcus pyogenes : micrococcus urinœ major, seulement parce qu'il se trouve dans l'urine; de même que sous les noms assez pompeux de micrococcus urinœ olearius flavus, albus se cache sans doute les stapbylococcus pyogenes, aureus et albus. Un des ouvrages les plus importants sur le sujet est dû à notre compatriote Rovsing (1). Indépendamment de ses recherches antérieures, il a entrepris l'examen bactériologique de 29 cas de cystite à l'hôpital Frédéric de Copenhague, et, dans l'urine recueillie stérilement, il a toujours trouvé des bactéries; dans la plupart des cas une seule espèce, en culture pure, plus rarement 2 ou 3 espèces associées. L'auteur divise les . bactéries qu'il a trouvées en deux groupes, selon que par les expériences sur les animaux, elles se sont montrées pyogenes ou non. Voici la spécification des espèces isolées, parmi lesquelles on n'en trouve pas moins de 8, qui jusque-là étaient restées inconnues :

(!) Th. Rovsing : Sur l'éliologie, la pathogénie et le traiteraenl des cystites. Copenhague 1889.