II. Microbes non pyogènes

Diplococcus ureae trifoliatus (3).

Streptococcus ureae rugosus (3) .

Diplococcus ureae non pyogènes (2).

Coccobacillus ureae non pyogènes (1).

Cultivées dans l'urine stérilisée, ils ont tous, à l'exception du bacille de la tuberculose, la propriété de décomposer l'urée, propriété à laquelle l'auteur attache une très grande importance, puisque c'est d'après lui, une condition essentielle pour que les bactéries puissent attaquer la vessie. Différentes expériences sur les animaux montrèrent que l'injection de cultures pures dans la vessie saine ne produisait jamais de cystite, les bactéries étant expulsées avant d'avoir eu le temps d'effectuer la décomposition de l'urine. Si, au contraire,, en même temps que l'injection, on déterminait une rétention temporaire, les microbes produisaient la décomposition ammoniacale de l'urine, et il s'ensuivait une cystite, différente selon la nature du microbe. Les microbes non pyogènes provoquaient une « cystite catarrhale » légère et de courte durée, dans laquelle l'urine subit une transformation ammoniacale, mais ne contient pas de pus ; tandis que les microbes pyogènes détermi-

(1) Le cbiffre entre parenthèse indique le nombre des cas où ils furent

trouvés .

naient une cystite ammoniacale suppurée, affection souvent très grave,, accompagnée de fièvre et d'amaigrissement, parfois cause directe de la mort de l'animal. D'après ses expériences sur les animaux, Rovsing résume ainsi la pathogénie de ces deux formes très distinctes de cystite : dans la forme non suppurée, ou cystite catarrhale, l'activité des microbes se borne à transformer l'urine en un liquide irritant pour la muqueuse vésicale, tandis que les bactéries elles-mêmes n'attaquent pas la muqueuse. Quant à la cystite suppurée^ il suppose que les bactéries y jouent un double rôle; d'abord elles décomposent l'urine et provoquent par là un état catarrhal de la muqueuse ; ensuite elles profitent du terrain ainsi préparé pour s'insinuer dans la muqueuse même et y développer leurs qualités pyogènes.

Pour expliquer l'origine des microbes et les voies d'introduction dans la vessie, Rosving a examiné la flore bactérienne de l'urèthre normal et a pu aussi retrouver là les mêmes espèces aminoniogènes (excepté 2), qu'il avait isolées de l'urine cystitique. Il tire de là cette conclusion, que dans un grand nombre de cas, les germes pathogènes ont été introduits dans la vessie par les instruments. Dans quelques cas, les microbes sont descendus dans la vessie consécutivement à une affection rénale ; parfois ils ont été amenés par le sang- (bacille tuberculeux); et enfin dans deux cas, par l'ouverture d'un abcès dans la vessie.

Finalement, Rosving établit d'après ses expériences, une division simple et rationnelle des cystites en quelques formes bien caractérisées et correspondant aux qualités des microbes ; cette division est la suivante :

I. Cystite catarrhale. [Cystitis catarrhalis.) II. Cystite suppurée. {Cystitis suppurativa) comprenant 2 groupes 1res distincts

RESUME HISTORIQUE j 5

1° Cystite suppurée ammoniacale. {Cystitis suppura-

tiva ammoniacal is .) 2° Cystite suppurée acide ou tuberculeuse. {Cystitis

suppurativa acicla et tuberculosa).

Notons toutefois que Rosving rapporte (1) que déjàenl889, il a observé une cystite acide avec streptocoques ; et plus tard (1890-93) plusieurs cystites acides non tuberculeuses. Il a depuis, abandonné son idée première, et ne regarde plus lescystit.es acides comme étant exclusivement tuberculeuses.

La publication de Rosving est importante, parce qu'elle établit les bactéries comme les seules et véritables causes des cystites, en s'appuyant sur l'étude approfondie des conditions dans lesquelles les microbes produisent la cystite et des voies par lesquelles ils s'introduisent dans la vessie. Cependant, Rovsing s'est occupé seulement des microbes décomposant l'urine, ce qui a rendu exclusive sa manière devoir et affaibli son point de vue. La question de la cystite était loin de sa solution, il est vrai ; mais le mérite de Rovsing- est d'avoir influencé favorablement les ouvrages récents et d'avoir justement provoqué une discussion scientifique désirable.

En 1890 Krogius (2) décrit son « Urobacillus liquefacieris septicus », qu'il a trouvé dans 3 cas de cystite sur 10. Ce bacille tout particulier se distingue par sa propriété de décomposer énergiquement l'urée et de liquéfier la gélatine. Les expériences sur les animaux l'ont montré très pathogène ; l'injection dans la vessie avec ligature de l'urèthre détermine chez les lapins une cystite violente : 8 jours après l'injec-

(1) Hospitals Fidend, 1893. No 50.

(2) Krogius : Note sur un bacille pathogène trouvé dans les urines pathologiques. Comptes rendus hebdomad. de la Soc. de Biologie. N. 27. 1890.

tion, le bacille se retrouve en culture pure, non seulement dans l'urine, mais encore dans les reins. Injecté dans les reins, dans le péritoine ou dans le tissu sous-cutané il tue le lapin; pour les cobayes, il est moins virulent. . La publication de Krogius donna tout de suite lieu à un article de Schnitzler (1), dans lequel il décrit un bacille urinaire offrant la plus grande ressemblance avec celui qu'a trouvé Krogius et qui, plus tard, fut reconnu identique à ce dernier. Dans un ouvrage récent plus considérable (2)., ce même auteur donne une description détaillée du microbe en question qui^ dans 25 cas de cystite ammoniacale fut trouvé 16 fois, dont 9 fois à l'état de pureté : le bacille se trouvait toujours dans des urines purulentes et fortement ammoniacales. Par différentes expériences sur les animaux, l'auteur est parvenu à des résultats très intéressants; injecté dans le tissu sous-cutané, la bacille se montrait décidément pyogène; une injection dans la plèvre ou dans lepéritoine déterminait une grave inflammation purulente fibrineuse qui, le plus souvent, tuait l'animal en quelques jours. L'injection intraveineuse sur les lapins produisait une néphrite aiguë intense, et 24 heures déjà après l'injection, les bactéries se montraient souvent dans l'urine. Le point de vue le plus intéressant encore, c'est que le bacille, introduit tout simplement dans une vessie saine, sans rétention, ni lésion, était en état de provoquer une cystite suppurée ammoniacale. Du reste des recherches consécutives montrèrent que ce bacille était identique au proteus vulgaris de Hauser.

En 1891, Morelle (3) publie ses recherches bactériolo-

(1) Schnitzler : Zur Aetiologie der acuten Cystitis. Ctbl. f. Bâcler. 1890. Bd. VIII. n. 25.

(2) Schnitzler : Zur Aetiologie der acuten Cystitis. Wien. 1892.

(3) Morelle: Etude bactériologique sur les Cystites. Extrait de la Revue « La Cellule. » T. VII. 2. fascicule. 1891.

giques sur 17 cas de cystite; le plus souvent (13 fois, dont 6 fois en culture pure) il a trouvé le même bacille, un bâtonnet non liquéfiant, qu'il suppose identique, à la bactérie seplique de Clado, au bacterium pyogenes d'Àlbarran et Halle, au coccobacillus ureœ pyogenes de Rovsing, et enfin à plusieurs des bactéries de Doyen; ce qui n'est pas absolument exact, comme nous le verrons plus tard. Cependant, Morelle ne s'en tient pas là ; il a le mérite d'identifier, le premier, son bacille à une espèce déjà connue, à un hôte ordinaire de l'intestin , le bûcterium lactis aërogenes d'Escherieh, trouvé dans les fèces des enfants à la mamelle. Le bacille de Morelle ne décompose pas l'urée, ne liquéfie pas la gélatine, développe constamment des gaz par sa culture sur gélose. D'après les expériences faites sur les animaux, il est très pathogène. Indépendamment de ce bacille, Morelle trouva fréquemment les microbes ordinaires de la suppuration, le staphylococcus pyogenes aureus (2 fois) et le streptococcus pyogenes (5 fois), et aussi quelques autres de moindre importance.

L'année suivante (1892),Krogius (1) publie un nouvel ouvrage considérable sur l'infection urinaire ; il a fait l'examen bactériologique de l'urine de 22 malades souffrant d'affections infectieuses des organes urinaires (cystite, pyélite, pyélo-néphrite) et dans la plupart des cas il a trouvé, comme les observateurs précédents, une seule espèce, un bacille, généralement à l'état de pureté.

Sur 16 malades dont les urines contenaient ce bacille, 8 souffraient d'une simple cystite ; chez 7 autres il y avait de plus une pyélo-néphrite ; dans les derniers cas, il n'y avait pas de cystite et l'examen microscopique ne démontrait que

(1) A. Krogius : Recherches bactériologiques sur l'infection urinaire. Helsingfors, 1892.

peu de globules de pus ; par contre, une quantité énorme de bacilles; c'est pourquoi, Krogïus range ces cas sous la dénomination de bactériurie. Les urines qui contenaient ce bacille, étaient presque toujours acides, plus ou moins purulentes et d'une odeur fétide. De nombreuses expériences sur les animaux montrèrent que ce bacille possédait des qualités pyogènes et toxiques prononcées.

Les recherches ultérieures de Krogïus sont très intéressantes et nous montrent que ce bacille est identique à cette bactérie urinaire si souvent mentionnée, décrite par tant d'auteurs, présentée sous tant de noms différents. Comme Morelle, il le regarde comme identique à l'un des parasites ordinaires de l'intestin, non pas le bacterium lactis aërogenes, mais le bacterium çoli commune (Escherich) : les cultures, les expériences sur les animaux montrent une parfaite concordance. Il fait observer finalement que, sur 71 malades infectés par ce bacille, il n'y avait que 6 cas où l'on pût désigner le cathéterisme comme en étant la cause de l'infection ; dans les autres cas, il ne put déterminer la voie qu'elle avait suivie.

Cette assimilation de la bacétrie urinaire au bacterium coli fut faite à peu près simultanément par d'autres auteurs.

C'est ainsi que Achard et Renault (1) signalèrent à la « Société de biologie» que, dans les reins d'une femme enceinte, atteinte de néphrite, ils avaient trouvé un bacille offrant tout à fait les caractères du bacterium coli commune.

Cette communication fut bientôt suivie d'une semblable de Reblaub (2), qui avait été frappé des grandes analogies

(1) Achard et Renault: Soc. de Biologie, 22 décembre 189 L, el Semaine médicale, décembre 1891

(2) Reblaub: Bull, de la Soc. de biologie. Séance du 29 décembre

de la « bactérie pyogëne » avec le coli-bacille. Cependant, d'après lui, il y a quelques petites différences, surtout dans la culture sur gélatine, ce qui lui fait garder une certaine réserve.

Récemment, Haushalter (1), de Gennes et Hartmann (2), Guinon (3) ont communiqué des cas de cystite provoqués par le bacterium coll.

Enfin, vient de paraître une étude de Denys (4), dans laquelle il se propose d'apprécier par ses recherches personnelles les opinions divergentes sur le véritable caractère du singulier bacille urinaire. 11 trouve à sa disposition 25 cas de cystite, et sur ces 25 cas il a trouvé 17 fois un même bacille, 1 fois associé austap/iy/ococcus pyog. aureus, et une fois au streptococcus pyogenes. Quand les urines étaient alcalines, il trouvait constamment le staphylocoque doré. Quant à la nature de ce bacille, cet auteur d'accord avec Morelle, dit : « Nous vous croyons donc autorisés à considérer le bacillus lactis aërogenes comme l'agent infectieux ordinaire des voies urinaires. L'agent habituel n'est pas, comme Achard, J. Renault et Krogïus le pensent, le bacillus coli communis (5) ».

(1) Haushalter: Cystite bactérienne primitive. Annales des mal. des org. gèn. urin. 1891. Pg. 264.

(2) De Gennes et Hartmann : Bull, de la Soc. anat. de Paris. 1888.

(3) Guinon : Infection urinaire par le coli-bacille etc. Semaine méd. 1892. Pg. S08.

(4) Denys: Etude sur les infections urinaires. Bull, de VAcad. royale de médecine de Belgique. 1892. T. VI. N. 1. Pg. 114.

(5) Signalons encore, en 1892, la tbèse de Reblaub sur les « Cystites non tuberculeuses, chez la femme ». Sur 16 cas, minutieusement étudiés, l'auteur trouve comme agents pathogènes : la bactérie pyogène (coli-bacille) 6 fois; le staphylococcus pyogenes albus, 4 fois; l'urobacillus liquefaciens, 2 fois ; le bacillus griseus, 2 fois ; 1 fois le micrococcus albicans amplus ; 1 fois le diplococcus subflavus. L'étiologie et la pathogénie des cystites de la femme, sont étudiées, discutées en détail, dans cet excellent travail. (N. H).

Nous venons d'énumérer les principaux travaux sur ce sujet. Comme on le voit, ils sont assez nombreux. Il en reste un certain nombre d'une moindre étendue que nous ne saurions passer sous silence.

Lundstroem (1) décrit 2 nouveaux microbes de la cystite : le staphylococcus ureœ liquefaciens et le staphylococcus ureœ candidus, tous les deux ayant la propriété de décomposer rapidement l'urée : isolés en culture pure d'une urine purulente ammoniacale. L'injection dans la vessie des lapins, avec rétention temporaire, produisit chez ces animaux une cystite légère et de peu de durée.

Mentionnons enfin, que dans un cas de cystite avec incontinence d'urine, Heim (2) a cultivé un bacille aérobie, se colorant par la méthode de Gram, décomposant l'urine et se développant sur la gélatine sans la liquéfier.

Tels sont les principaux des nombreux travaux publiés sur la cystite jusqu'à notre époque (1893).

Ce qui saute aux yeux et captive d'abord l'attention, c'est la quantité énorme d'espèces qu'on a décrites comme susceptibles de produire la cystite. Le nombre de ces espèces dépasse la trentaine et se rapproche notablement de la quarantaine. Il y a quelque chose d'insolite dans cette multiplicité d'influences pathog-éniques sur la vessie ; nous ne connaissons aucun org-ane, qui puisse présenter une flore pathogène aussi riche.

Parmi les nombreuses espèces qu'on a décrites, il y en a sans doute plusieurs qui sont identiques ; elles ont néan-

(1) Lundstroem: Ont Urinamnets Sonder delning g enom mikrober samt om dessas forhallande til cystitis. Helsingfors 1890.

(2) Heim: Ein Bakterienfund in saurem Harn. Sitzungsbericht der Wûrzbicrger physik medic. Gesellschaft . III Sitzung vom 18 mars

moins reçu des noms différents, car chaque auteur jlonne volontiers un nom particulier à son ou à ses microbes ; et cela a contribué à augmenter notablement la confusion.

Quoique l'on puisse supposer ainsi qu'une grande partie de ces microbes ne diffèrent que par le nom, il est, par contre, hors de doute que quantité de micro-organismes différents peuvent déterminer, à l'occasion, une cystite. Mais, en réalité, la plupart de ces micro-organismes, sont de peu d'importance relativement à une, deux ou trois espèces, que l'on rencontre avec une fréquence particulière et qui jouent un rôle prépondérant incontesté : les vrais microbes delà cystite, avec lesquels il faut compter en pratique, sont en très petit nombre.

En nous rappelant ce qui précède, nous voyons que chaque auteur signale une espèce particulière qu'il a rencontrée beaucoup plus fréquemment que les autres et qui a spécialement attiré son attention. Telle est la bactérie septigue de Clado, la bactérie pyogène d'Albarran et Halle, le proteus de Hauser cité par Schnitzler, tandis que Krogius trouve le bacteriiun coli commune, et que Morelle et Denys attribuent au bacillus lactis aërogenes un rôle prépondérant ; Rosving seul fait exception : il a trouvé bien des espèces différentes et aucune d'entre elles ne joue un rôle prépondérant. Doyen avec ses 14 espèces, arrive presque au même résultat. Mais tandis que Rosving donne des caractères distinctifs précis de ses bactéries, il est très vraisemblable, comme nous venons de le faire observer plus haut, que plusieurs des bacilles de Doyen ne sont que des variétés d'une même espèce, la plus fréquente.

En examinant de plus près les organismes trouvés, on est de nouveau frappé d'une divergence singulière. La plupart des observateurs ont surtout trouvé des bacilles, ainsi Clado, Àlbarran et Halle, Doyen, Schnitzler, Morelle et Denys,,

tandis que Buram dans ses 8 cas de cystite puerpérale ne trouva que des diplocoques ; et Rovsing- de même, dans 29 cas, de nombreuses espèces de coques mais aucun bacille net (excepté le bacille de la tuberculose) ; il n'a donc aucune espèce correspondant au bacille urinaire trouvé si fréquemment par les autres auteurs. Cette différence est elle due à la différence des pays et des milieux ? Y aurait-il eu, ici ou làj une sorte d'épidémie causée par un microbe spécial, épidémie d'abord évitée en Danemarck ? Ou bien ne faut-il pas chercher la cause de cette différence dans la différence des cas cliniques étudiés ? Pour le moment, du moins, nous ne saurions résoudre ces questions ; bornons-nous à montrer la divergence essentielle de toutes ces découvertes bactériologiques.

Il y a encore un point sur lequel il faut attirer l'attention. De tous les microbes en question, il en est un que, nous avons pour ainsi dire constamment rencontré, et dont nous avons souvent entendu parler ; on le connaît depuis longtemps, mais sa vraie nature reste encore ig-norée. Il a reçu beaucoup de noms, et, tour à tour, a été appelé bactérie urinaire, bactérie septique de la vessie, bactérie pyogène et urobacillus non liquefaciens. Récemment, il a été identifié avec deux microbes intestinaux, le bacillus coli communis et le bacillus lactis aërogenes. Auquel des deux, doit-il être identifié ? Les avis sont partagés et, de part et d'autre rencontrent de nombreux adhérents. Toutefois la question est encore en suspens.

Quel est enfin le rapport entre l'ammoniurie etla cystite? C'est là un point de la plus grande importance dans l'étude de la cystite: là dessus les opinions ont varié continuellement et elles ne sont pas encore définitivement fixées. Assurément, il n'y a plus personne qui doute que la décomposition de l'urine ne soit exclusivement due à l'influence des

bactéries ; mais ici s'arrête l'accord. La plupart des cliniciens, Guyon au premier rang-, considèrent l'ammoniurie comme un phénomène secondaire, qui pourra se présenter dans les différentes formes de cystite ou qui pourra manquer tout à fait. Cependant Rovsing- par ses expériences sur les animaux est parvenu à une autre conclusion : la décomposition ammoniacale est, pour lui, le phénomène primitif; en d'autres termes, la faculté ammoniogène du microbe est une condition nécessaire de son action (excepté pour le bacille tuberculeux). Parfois la cystite serait produite par inoculation directe dans la muqueuse vésicale des microbes pyogènes, décomposant l'urée, et dans ces circonstances, la décomposition de l'urée serait un fait secondaire ; mais d'après Rovsing-, ceci arrive bien plus rarement.

En résumé, on voit que la question de la cystite est loin de sa solution : les opinions divergent, sur plusieurs points des plus importants.

Le désir d'élucider davantage ces questions, et quelques autres, nous a donné l'idée d'entreprendre de nouvelles recherches. Elles me semblèrent d'autant plus justifiées qu'elles feraient pendant à l'ouvrage considérable de Rovsing-; on trouverait là, pour la première fois, deux séries de recherches, non seulement du même pays et de la même ville, mais encore du même hôpital, appuyées sur une matière clinique toute pareille et recueillie à peu d'années d'intervalle. Beaucoup des objections qui auraient pu se dresser contre d'autres travaux de même nature, s'effacent devant des recherches entreprises dans des conditions concordantes aussi favorables que possible.

L'étude clinique et bactériologique soigneuse de 34 cas de cystites : tel est le fond de nos recherches ; il s'y rattache de plus, quelques cas de pyélite et de pyélo-néphrite : souvent, en effet, il est très difficile de distinguer les diffé-

rentes maladies infectieuses des voies urinaires par leur seul siège anatomique ; et elles doivent plutôt être regardées comme des localisations différentes d'une même maladie. Pour mener à bien notre travail, nous avons été plusieurs fois conduits à examiner les bactéries dans l'urèthre normal, dans le prépuce et dans le vagin.

Notre but serait atteint si nous avions pu réussir à élucider quelques-uns des points obscurs, à éclairer un peu cette importante question de la cystite.

Technique

Sommaire. — Moyen de recueillir stérilement les urines. Expériences de contrôle sur des individus bien portants. L'analyse chimique, microscopique, bactériologique, des urines. Les microbes trouvés, examinés sur les différents milieux. L'anaërobiose. — Méthodes d'expériences sur les animaux.

Quant il s'agit de la recherche des bactéries pathogènes dans les urines, les précautions ordinaires sont insuffisantes et. il ne faut éparg-ner ni le temps, ni la peine pour pratiquer l'asepsie la plus minutieuse. Tout ce dont on se servira pour l'examen et qui pourra, d'une façon quelconque, être mis au contact des urines, comme instruments, tubes, etc., doit, bien entendu, être stérilisé. Mais cela ne suffit pas.

Comment recueillir l'urine, dég-agée de toute substance étrangère, telle qu'elle se trouve dans la vessie malade même? Cette question étonnera peut-être : la chose semble •si simple. Ce n'en est pas moins une question primordiale qu'il faut nécessairement résoudre avant de procéder à la recherche ; sans cela, elle manquera d'une base solide .

On sait que l'urèthre, à l'état normal, renferme une flore bactérienne très abondante ; il est donc évident qu'il faut se garantir contre celle-ci, car si à l'état normal déjà, on trouvait des bactéries dans l'urine, il serait impossible d'apprécier la valeur des découvertes bactériologiques dans les circonstances pathologiques ; on risquerait de confondre

les simples bactéries de l'urèthre normal avec les agents nocifs proprement dits. De quelque méthode qu'on se serve, il faudra exiger formellement que la méthode ait été contrôlée par des essais sur des individus bien portants. Quelque simple et évidente que paraisse cette condition, on l'a souvent éludée.

Les observateurs précédents se sont servi de méthodes très différentes pour recueillir et examiner les urines pathologiques ; chose remarquable, il n'en est presque aucun, qui ait contrôlé l'efficacité de la méthode en l'appliquant à des sujets bien portants. Parmi le grand nombre d'observateurs qui se sont occupés de l'analyse bactériologique des urines, il n'y a que Lustgarten et Mannaberg (1) qui aieut fait quelques essais sur ce point. Nous tenons à citer ces expériences, parce que ce sont les seules ; et aussi parce que les conclusions qu'on en a tirées ne résistent pas à la critique.

Après désinfection préalable du méat, ces auteurs demandaient au sujet, individu bien portant, d'uriner ; puis, la dernière portion du jet de l'urine était recueillie et soumise à l'examen bactériologique. On obtenait toujours ainsi une extrême abondante de bactéries ; à peu près égale dans la première et la dernière portion de l'urine émise. Le procédé s'étant montré insuffisant, ils recueillirent les urines avec une sonde stérilisée, après désinfection du méat et de son pourtour ; S à 8 gouttes de cette urine furent recueillies dans 4 tubes de gélose liquéfiée qui furent placés, après coagulation, dans l'étuve à la température de 37°. Trois de ces tubes sont restés stériles; dans le quatrième se développèrent quelques cultures; les auteurs ne disent pas combien.

(I) Lustgartex et Mannaberg. Vierbeljakrsschrift fur Dermatologie u. Syphilis, 1887.

De là ils tirent cette conclusion un peu inattendue : « Dass aus dem Erfolge dièses Yersuclies, der Catheterismus als ein Weg- bezeichnet werden kann, um fiir bacteriologischc Zwecke brauchbaren Urin zu erbbalten. » Ils n'ont pratiqué qu'un seul essai de eatbétérisme sur un individu bien portant, et recueilli pourtant une urine non stérile. Sans doute ils n'ont pas obtenu autant de bactéries que par la méthode précédente, mais pourtant il s'est trouvé plusieurs colonies en 5 gouttes. Ils concluent de là que cette méthode est justement propre à l'examen bactériologique. La conclusion opposée nous paraîtrait plus juste.

Cet essai est le seul que nous connaissions, fait en vue d'obtenir l'urine aseptiquement pour l'étude bactériologique ; essai bien insuffisant encore. Il s'agissait donc de trouver une méthode pour recueillir des urines stériles chez le sujet bien portant. Le plus sûr serait évidemment de recueillir l'urine par une ponction aseptique de la vessie, mais quelque bonne que soit cette méthode, au point de vue bactériologique, il est probable que le sujet d'expérience et le chirurgien n'y consentiraient que très rarement.

Il fallait donc chercher autre chose, et tant pour apprécier la valeur des méthodes antérieures, que pour trouver une méthode utilisable^ nous avons tenté différents essais. Ils ont tous été pratiqués sur des individus dont les urines étaient normales, et qui n'avaient jamais été atteints d'affections des organes urinaires : ils ont porté en partie sur des individus bien portants, en partie sur des convalescents dont la maladie ne pouvait, selon toute vraisemblance, déterminer le passage de bactéries dans les urines (névralgies, rhumatisme chronique, etcT). Ajoutons d'ailleurs que le plus souvent les mêmes individus ont servi aux différentes séries d'essais.

Avant d'aller plus loin, je ferai une petite remarque.

De quelque façon qu'ait été recueillie l'urine, elle fut toujours immédiatement étalée sur des plaques de gélose, qui furent placées à l'étuve à 37°. Elles étaient visitées tous les jours, et ce n'est qu'au bout d'une quinzaine sans résultats positifs, que l'essai était regardé comme achevé. Pour l'ensemencement, je me servis d'une quantité d'urine relativement considérable, 2 c. c. et plus, jamais quelques gouttes. On comprend facilement que, de cette manière, on peut avoir une idée plus précise des germes contenus dans l'urine. Du reste, je me suis assuré, à plusieurs reprises, que l'addition de 2 c. c. d'urine à la gélose n'amoindrissait en rien sa valeur nutritive, ni n'empêchait le développement des bactéries ; au contraire, j'ai constaté que différentes espèces se développaient aussi bien sur le mélange d'uro-gélose que sur la gélose pure.

Nous allons donner un exposé succint des résultats obtenus dans nos différentes recherches.

Dans une première série d'essais, je me servis du procédé suivant : le méat et son pourtour furent soigneusement lavés avec de l'eau phéniquée à 3 pour 100, puis à plusieurs reprises avec une solution d'acide borique, enfin avec des tampons imbibés d'eau stérilisée. Je demandais alors au sujet d'uriner et lorsque le jet commençait à diminuer je recueillais la dernière portion dans un tube stérilisé, bouché par un tampon d'ouate. On pourraitfpenser que le premier jet, vigoureux, avait nettoyé l'urèthre et que la seconde partie était stérile. Cependant, les essais ne confirmèrent pas cette supposition. L'examen porta en tout sur 7 hommes (pour des raisons faciles à comprendre) et le résultat fut que l'urine se trouvait stérile 2 fois ; 4 fois elle contenait une quantité limitée de germes (2-5-12-22) : Une fois enfin il y avait une telle quantité de germes que la première plaque élait toute couverte de cultures, la seconde

semée de nombreuses colonies. Ce dernier cas était celui d'un jeune homme bien portant, qui n'avait jamais eu de maladie grave, et en particulier aucune affection génitourinaire. Un nouvel essai montra que la même urine recueillie par une autre méthode ne contenait point de germes.

D'après cette expérience j'oserai dire que la méthode sus-mentionnée dout se sont servis quelques observateurs français (Duclaux, Enriquez et d'autres) n'est pas tout à fait sûre et qu'il faut se garder d'attacher trop de valeur aux résultats obtenus dans ces conditions.

La deuxième méthode consistait à désinfecter le méat, et à évacuer ensuite l'urine à l'aide d'une sonde stérilisée^ la dernière partie du jet étant recueillie pour servir àl'examen ; 6 femmes et 3 hommes furent examinés de cette façon : le résultat fut que l'urine n'était jamais stérile. Dans 3 cas (2 hommes, 1 femme), il n'y avait que peu de germes, 2 à 5 colonies dans les 2 c. c. ; dans les autres cas le nombre dépassait S, une fois il en avait 22. Cependant, on n'obtenait jamais autant de germes que par la première méthode. Il en résulte donc que cette méthode, spécialement recommandée par Lustgarten et Mannaberg, et dont se sont servis bon nombre d'observateurs, n'offre pas non plus des garanties suffisantes lorsqu'il s'agit d'examens bactériologiques plus minutieux.

Il fallait poursuivre nos recherches, et dans une troisième série d'essais l'urèthre fut irrigué 3 fois à canal ouvert, avec une solution d'acide borique à 4 pour 100 avant l'introduction de la sonde stérilisée. Après quoi l'urine fut recueillie comme dans le cas précédent. J'examinai ainsi 4 femmes et 3 hommes. Chez les 4 femmes, l'urine fut une fois stérile; dans les autres cas elle contenait un nombre variable de germes (4, 9 et 15) ; cbez les hommes elle était de même stérile 1 fois; dans 2 cas il se développait respective-

ment 2 et 7 colonies sur les plaques. La méthode se montra donc meilleure que la précédente, bien qu'elle ne donnât pas toujours une urine stérile. Mais il y avait là une sorte d'indication qui faisait espérer d'obtenir davantage en poursuivant la même route.

Dans une quatrième série d'essais je fis un abondant lavage de l'urèthre à l'eau boriquée, 10 fois ou davantage. L'irrigation se faisait chez les femmes avec un irrigateur de verre, chezles hommes généralement avec l'injecteur d'Ultzmann ; en introduisant cette sonde dans l'urèthre postérieur on peut avec efficacité nettoyer l'urèthre d'arrière en avant. Comme à l'ordinaire je ne recueillis que la seconde partie du jet. De cette façon j 'examinai 4 hommes et 3 femmes et l'urine fut toujours stérile. Pour contrôler à nouveau la valeur de ce procédé, les 4 hommes furent examinés d'après la première méthode : émission spontanée de l'urine et prélèvement de la dernière partie du jet : dans tous les cas l'urine contenait des germes. J'avais donc fini par trouver une méthode sûre, mais elle comportait pourtant quelques inconvénients, étant lente et compliquée, pour ne rien dire du désagrément qu'elle causait au malade.

Il s'agissait donc de trouver une méthode plus pratique. Gomme on le voit d'après les expériences sus-mentionnées, c'est dans l'urèthre qu'on risque une infection, et l'idéal serait de prendre l'urine avec une sonde qui ne fut point mise en contact avec l'urèthre. Après quelques vains essais, je parvins à résoudre passablement le problème par la construction d'une sonde double particulière ; le tube extérieur est en métal, fermé au bout par une mince membrane de caoutchouc ; à l'intérieur se trouve une sonde anglaise flexible. Cette sonde double à la même forme et le même diamètre que les sondes ordinaires ; on stérilise l'instru-

TEC H NI OU F, 31

nient à la vapeur, et après les précautions ordinaires la sonde est introduite jusqu'à l'orifice vésical ; après quoi la sonde intérieure perce, à l'aide d'une faible pression, la membrane distendue et pénètre dans la vessie ; l'urine est ainsi émise à travers une sonde qui n'a pas touché à l'urèthre. On croirait â priori que parla on obtiendrait une urine absolument stérile, mais par des essais sur 2 individus sains il y eut dans les 2 cas des g-ermes dans l'urine (2 et 3) ; la sonde intérieure ne peut pas éviter un contact passager avec l'urèthre; elle doit encore passer par la membrane couverte de germes : aussi cet instrument n'est il pas parfait. îl semble pourtant offrir une certaine garantie, le résultat étant assez encourageant dans les 2 cas cités (comparez série d'essais n° 2).

Je me suis donc servi de la sonde en question pour la cinquième série d'essais sur 3 hommes et 3 femmes ; après les précautions aseptiques ordinaires, elle fut introduite dans l'urèthre après un seul lavage borique, et l'urine se montra dans tous les cas stérile.

Il en résulte qu'en se servant de la sonde sus-mentionnée on peut diminuer le nombre des irrigations et obtenir tout de même une urine stérile.

La conclusion de tout ce qui précède c'est donc, d'abord, que l'urine des individus bien portants est toujours stérile; et en second lieu, qu'il est bien difficile d'obtenir cette urine stérile, beaucoup plus difficile qu'on ne l'avait cru jusqu'ici. Ce résultat montre comment, en se servant successivement de méthodes de plus en plus perfectionnées, on a obtenu une urine plus pure ; l'impureté provient donc des méthodes imparfaites et non pas de l'urine.

Aussi, ne faut-il pas s'étonner que des opinions si divergentes se soient formées sur la stérilité de l'urine à l'état normal, et que plusieurs observateurs, même à une époque

récente, aient signalé des germes dans des conditions normales. Pour prendre un exemple, Enriquez (1) rapporte, en 1891, que dans 16 examens d'urine humaine normale (11 individus biens portants, 5 cadavres) il n'a pas trouvé moins de 6 fois des staphylocoques pyogènes et 1 fois un microbe non pathogène ; il rapporte de même que l'examen du sangdu cœur donnait toujours des résultats identiques à ceux de l'urine ; la conclusion serait donc que si l'urine normale est généralement stérile, il y a pourtant des cas où elle pourrait contenir des germes, sans que l'on puisse constater les signes d'une infection générale ni locale. Cependant, Enriquez a pris l'urine d'après la méthode citée dans la série d'essais n° 1, qui n'est pas absolument satisfaisante ; il est donc possible que ses staphylocoques pyogènes proviennent de l'urèthre. Sans doute nous ne nions pas que l'urine puisse contenir parfois, dans quelques cas rares, des germes, même chez des individus bien portants (surtout des femmes) ; nous tenons seulement à appeler l'attention sur ce fait, que les méthodes appliquées n'offrent pas suffisamment de garanties contre une contamination par les bactéries uréthrales.

Nous venons de constater combien il est difficile d'obtenir une urine normale complètement stérile ; la difficulté augmente encore dans les cas pathologiques, où l'urine contient des bactéries pathogènes, car il faut se rappeler qu'une grande partie des bactéries vivant dans l'urèthre normal sont pathogènes et, malheureusement, souvent pathogènes pour la vessie (Rovsing-).

Quand il se trouve plusieurs espèces pathogènes dans

(1) Enriquez : Recherches bactériologiques sur l'urine normale. Soc. de Biologie, Séance du 21 novembre 1894 ; Semaine mëd. n° ■>',

l'urine, si la méthode dont on s'est servi n'offre pas de garantie assez sûre, comment tirer des conclusions certaines ? comment distinguer les espèces réellement pathogènes d'avec les espèces étrangères?

On comprend maintenant l'importance de ces recherches et ces considérations expliquent pourquoi nous nous sommes arrêté si longtemps sur ce sujet ; nous répéterons que tout dépend d'une méthode sûre, contrôlée par des expériences sur des individus bien portants. Lorsque cette méthode fait défaut, on a le droit d'envisager les résultats obtenus avec un scepticisme que les circonstances ne lardent pas à justifier.

Pour éviter les malentendus, disons que le procédé rigoureux ci-dessus n'est pas également nécessaire pour tous les cas ; nous dirons môme, que dans des cas de cystite on pourra souvent se contenter de méthodes plus simples, bien qu'elles n'excluent pas un mélange de germes étrangers. Dans l'urine des cystites, une seule espèce de microbes fourmille généralement à un tel degré que les germes uréthraux ne peuvent influencer notablement le résultat. Pourtant, même dans ces circonstances, une méthode sûre sera d'une grande utilité ; sans cela on pourrait être en doute sur l'origine de quelques colonies étrangères ; elles peuvent être dues à une infection parles bactéries uréthrales ou provenir d'une espèce vivant réellement dans la vessie, et peu nombreuse à côté du microbe dominant.

Il y a d'ailleurs quantité de cas où il faut posséder une méthode absolument sûre. Telles sont les cystites dont les microbes pathogènes (le bacille de la tuberculose, le gonocoque) ne vivent pas sur les milieux nutritifs ordinaires ; en de tels cas, le développement des germes uréthraux pourrait porter à de fausses conclusions ; il en est de même des cas où, pendant l'étude d'une cystite on désire savoir, dans

quelle proportion la quantité de germes diminue, ou si, après la guérison, l'urine contient encore des microbes; ajoutons encore l'examen des urines dans les néphrites infectieuses et dans plusieurs autres cas ; bref, on verra facilement combien il est important de pouvoir se fier à sa méthode.

Mes recherches se rapportent à 34 cas de cystite soumis à l'examen bactériologique à l'hôpital Frédéric de Copenhague ; le plus grand nombre, que je sache, dont on ait pu disposer. Pour éviter de devenir exclusif et pour présenter, autant que possible, toutes les formes de cystite, j'ai pris des malades dans les quatre services de l'hôpital, tant de médecine que de chirurgie, et presque sans omettre un seul cas. Pourtant il faut remarquer que les cinq premiers cas furent choisis exprès comme cystites à urine acide, mon intention étant d'abord d'examiner l'étiologie de ces cas, de vérifier s'ils étaient bien de nature tuberculeuse (Rovsing). Ayant acquis l'assurance que les conclusions de Rovsing à cet égard n'étaient pas d'une valeur absolue, je fus tenté d'entreprendre une étude générale de la question de la cystite et j'examinai depuis, indistinctement, les cystites acides et ammoniacales, survenues dans les circonstances les plus différentes ; bref, tout malade entré à l'hôpital et dont la maladie fut diagnostiquée comme cystite. Cependant, je ne me suis pas borné exclusivement aux cystites ; j'ai examiné un certain nombre de cas de pyélo-néphrite et de néphrite infectieuse, souvent inséparables des cystites au point de vue de l'étiologie.

Après ces considérations préliminaires, je vais procéder à la description détaillée de ma méthode pour, recueillir et examiner les urines. Je ne m'arrêterai pas longtemps sur le premier point, la façon de recueillir les urines, puisque

j'ai déjà mentionné les précautions nécessaires. J'ai commencé par une désinfection complète du méat, comme il a été dit plus haut ; chez les femmes, j'ai eu soin de laisser en place pendant cinq minutes un tampon trempé d'eau phéniquée, avant d'entreprendre les lavages boriques. Puis j'ai introduit la sonde stérilisée, chez les femmes sans onction, chez les hommes après avoir trempé la pointe dans de l'huile d'olive stérilisée. La dernière partie du jet fut recueillie dans un tube stérilisé, immédiatement rebouché. En règle invariable, l'analyse fut faite aussitôt après, à la fois chimique, microscopique et bactérioscopique. Ces trois conditions sont nécessaires pour une analyse complète et satisfaisante.

1° De l'analyse chimique, je dirai peu de chose. La réaction de l'urine a été prise immédiatement après l'émission ; de même l'odeur, la couleur, le degré de trouble, le dépôtet la densité. L'urine a été examinée encore au point de vue de la présence d'albumine, de sang et de pus ; pour l'albu mine je me suis servi de ferrocyanure de potassium et d'acide acétique, ou de sublimé joint à l'acide tartrique, réactif de Spiegler (!), réaction plus sensible que celle de Heller ou de l'ébullition et l'acide nitrique. Pour démontrer la présence de sang dans les urines, je me suis servi généralement de la réaction par le gaïac et les phosphates ; souvent, après des résultats douteux, de l'examen sur cristaux d'hémine. Ce qu'il faut noter particulièrement, c'est que pour une grande partie des cas examinés, je fis tous les jours des appréciations quantitatives d'albumine et d'urée, afin de connaître l'état des reins, notion de première importance, et sur laquelle je ne pouvais me renseigner autrement.

(1) Spiegler : Eine empfindliche Reaction auf Eiweiss im Harn. Wiener klin. Wochenschrift. 1892, n» 2.

La quantité d'urée était généralement déterminée par l'uréomètre d'Esbach; quelquefois, quand Purine était ammoniacale, par la méthode de Liebig.

Pour l'évaluation quantitative d'albumine, je me suis servi généralement des albuminimètres d'Esbach ou de Christensen ; le dernier a cet avantage qu'on peut fixer tout de suite la quantité.

2e Pour l'analyse microscopique je centrifugeais (1) toujours les urines; cette méthode donue d'excellents résultats. L'urine fut toujours centrifugée immédiatement après l'émission, dans des tubes stériles et bouchés d'ouate; au bout de très peu de temps, tout ce que contenait l'urine, cellules et autres éléments histologiques,, ainsi queles bactéries, se déposait aufond du tube. A l'aide d'un bouchon stérile percé de deux minces tubes de verre on transformait le tube centrifuge en une sorte de petit siphon, et il était facile alors d'enlever le liquide en laissant le sédiment presque sec et intact. Après quoi, le dépôt, puisé avec une pipette de Pasteur stérilisée, était soumis immédiatement à un examen microscopique direct. Une partie du sédiment servait en outre à faire des préparations durables qu'on colorait de différentes manières, en partie à la méthode de Gram suivie d'une recoloration à la vésuvine, en partie en les laissant pendant 24 heures dans des solutions aqueuses des couleurs d'aniline. Ces préparations donnaient un tableau net et distinct des germes contenus dans l'urine; c'étaient en quelque sorte

(1) J'ai fait usage du centrifuge construit par le professeur Gartner de Vienne; celui-ci me semble bien près de l'idéal : en déroulant d'un seul trait, la corde enroulée autour de l'axe, on met le centrifuge en rotation rapide (env. 3000 tours par minute) qui continue pendant environ 15 minutes en diminuant de vitesse.

Gartner : Die Kreiselcentrifuge, Wiener klin. Wochsnschr. 1892, no 25.

comme des photographies instantanées d'après l'urine recueillie stérilement ; elles étaient conservées, montées dans le baume du Canada, pour être comparées aux colonies développées sur les plaques.

i La méthode de la centrifugation est excellente; au bout de quelques minutes, on obtient un sédiment qui renferme presque tous les éléments figurés, et les bactéries sont précipitées avant d'avoir eu le temps de se multiplier. Souvent en centrifugeant une urine, dans laquelle, d'après les méthodes ordinaires on n'avait trouvé rien ou presque rien, on est étonné de ce que le liquide renferme dansla petite couche précieuse, au fond du tube. C'est ainsi que j'ai réussi plusieurs fois à démontrer la présence de sang- dans l'urine, lors même que les méthodes chimiques les plus rigoureuses donnaient un résultat négatif; en particulier j'ai souvent trouvé des cylindres clans l'urine dans des cas douteux, ce qui m'a permis de fixer ainsi le diagnostic. Je ferai remarquer par exemple, que dansla plupart de ces « albuminuries dites fébriles », j'ai réussi à constater des cylindres rénaux dans T urine, en un nombre assez considérable même et dans des cas où les autres examens n'avaient fourni qu'un résultat complètement négatif. Si des recherches ultérieures aboutissaient au même résultat, on pourrait admettre qu'une grande partie des albuminuries fébriles ne sont que des néphrites abortives, causées par l'élimination des substances nocives par les reins.

3e En règle générale l'examen bactériologique doit être fait le plus tôt possible. De cette façon, on a plus de chance d'éviter l'introduction de quelques germes atmosphériques qui pourraient survenir, possibilité sans laquelle on ne saurait jamais compter; l'analyse sera achevée, avant qu'ils aient eu le temps de se multiplier. Aussi je me suis tou-

jours rendu au laboratoire immédiatement après avoir recueilli l'urine pour l'ensemencer sur plaques.

L'ensemencement a toujours été fait sur plaques, d'après la méthode de Koch, et sur les milieux ordinaires, gélose et gélatine. Au bout de quelque temps, des colonies se développaient sur les plaques, et d'ordinaire, la première plaque était tellement couverte de colonies qu'elle ne pouvait pas servir ; ce n'est que sur la deuxième ou troisième plaque que les colonies étaient assez éloignées les unes des autres pour que l'on pût s'en servir dans des recherches ultérieures, et pour des inoculations sur les tubes. Pour s'assurer définitivement de la pureté des cultures obtenues, j'opérais un nouvel ensemencement sur plaques, et ce n'est que lorsque j'avais obtenu ainsi exclusivement des colonies de même nature, que je me croyais autorisé à regarder l'espèce obtenue comme une véritable culture pure . Pour compléter l'étude et préciser la nature des espèces isolées, je les ai cultivées sur divers milieux nutritifs, tels que la gélose, la gélatine, le bouillon, sur la surface de pommes de terre cuites, et sur du sérum. De plus, il était de la plus grande importance d'étudier la croissance des microbes dans l'urine, spécialement pour voir s'ils possédaient ou non la faculté de décomposer l'urée. A cet effet, je me suis servi d'urine normale acide ; plusieurs tubes étaient remplis aussitôt après l'émission, et l'urine ainsi recueillie était facilement stérilisée par une ébullition de 2 à 3 minutes. Avant de m'en servir je m'assurais toujours delà stérilité en la laissant quelques jours dans l'étuve.

Pour voir si la bactérie que j'étudiais avait décomposé l'urée^ je ne me contentais pas simplement de rechercher avec le microscope les cristaux de phosphate triple, et de constater le développement de l'ammoniaque par la réaction du papier de tournesol ou celle de l'acide chlorhydrique :

j'ai constamment démontré la décomposition de 1 urée par des évaluations quantitatives avant et après l'action des bactéries.

Il est encore un point sur lequel nous devons nous arrêter : c'est la faculté des bactéries de vivre à l'abri de l'air atmosphérique. C'est le mérite de Rovsing d'avoir, le premier, attiré l'attention sur la question de l'anaërobiose et sur son importance pour les microbes vivant dans la vessie. Nous voyons que la question n'a pas encore reçu de solution définitive. S' appuyant sur les recherches de Planer et Pfliïger, Rovsing- établit qu'il ne se trouve point d'oxygène libre dans une vessie dont le sphincter est normal; partant de là, il croit pouvoir regarder toutes les espèces aérobies comme non pathogènes pour la vessie, puisqu'elles ne pourront pas vivre dans l'urine dépourvue d'oxygène. On peut douter qu'il en soit vraiment ainsi.

Planer (1) qui examina, d'après des méthodes assez imparfaites, les différents gaz contenus dans l'urine, ne trouva qu'une petite quantité d'oxygène; et même, il pense que celle-ci peut provenir de l'air atmosphérique qui s'y serait introduit. Pfliiger (2) reprit en 1869 les recherches d'après des méthodes plus perfectionnées, et comme Planer, il ne trouva que très peu d'oxygène dans les urines (0,07- 0,08 pour cent) ; il en conclut que l'urine ne contient que des traces d'oxygène, et qu'il n'est pas absolument sûr qu'elles proviennent de l'air atmosphérique ; pourtant il ajoute : « Doch ist dièses unwahrscheinlich, weil dann der Procentgehalt an Stickstoff sehr klein wûrde. » On voit par là,

(1) Planer : Uberdie Gaze des Harns und der Transsudate. Zeitschr. der ~k.li.ges. der Aerzte zu Wien. 1859. n° 30.

(2) Pfluger : Die Gaze der Secrète Archiv. fur Physiologie. Bd. II. 1869.

que les observateurs ne s'accordent que sur un point : si l'urine contient de l'oxygène, ce n'est qu'en faible quantité; nous n'avons aucune certitude qu'elle en soit absolument privée. Il ne doit guère d'ailleurs exister de tissu ou de liquide dans le corps humain qui ne contienne tant soit peu d'oxygène.

Etant donné que l'urine contient un peu d'oxygène, on ne peut déclarer toutes les bactéries aérobies non pathogènes : sur ce point nous savons encore peu de chose ; nous ignorons quel est le minimum d'oxygène nécessaire ou suffisant au développement des formes aérobies; par contre, nous ne saurions contester que l'urine ne puisse renfermer desanaërobies obligés, tout en contenant des traces d'oxygène. Il est possible que les bactéries puissent s'habituer à vivre là où il n'y a que des traces d'oxygène. C'est ainsi par exemple que nous voyons: vivre et se multiplier très bien clans le canal intestinal, où il n'y a que des traces d'oxygène, un microbe aussi aérobie que le bacille du choléra ; dans la partie inférieure du gros intestin, l'oxygène manque complètement.

On verra que tous les microbes de la cystite, examinés pour élucider cette question, étaient facultativement anaërobies; il n'y aurait d'aërobies vrais que le bacille décrit par Heim ; mais le cas n'est pas convainquant, car le malade était atteint de cystite avec incontinence d'urine. La solution de ce point important demande d'autres recherches. C'est ainsi qu'on pourrait obtenir des résultats précieux en injectant dans la vessie des animaux quelques espèces aérobies ayant la faculté de décomposer l'urée, et en opérant simultanément une ligature de l'urèthre. Rovsing a fait quelques expériences à cet égard avec un stapkylococcus ureœ aëroôius, qui s'est montré hors d'état de provoquer la cystite. Il est très possible que Rovsing ait raison en soutenant qu'il n'y a que les formes anaërobies qui puissent être regardées

comme pathogènes pour la vessie, mais il vaudrait mieux, je pense, considérer la question comme encore pendante.

Pour étudier la nature des microbes sous ce rapport, je les ai cependant cultivés à l'abri de l'air, de différentes manières, tantôt sur des couches épaisses de gélose ou de gélatine gélose, tantôt sur la gélose, mais couverts d'une couche épaisse d'huile fraîchement bouillie. Un point en particulier me semble de quelque importance et n'a pas été suffisamment observé par les auteurs précédents., c'est la croissance dans l'urine à l'abri de l'air. Rovsing, et bien d'autres après lui ont cultivé les microbes dans de l'urine acide normale exposée à l'air et ont pu ainsi constater la décomposition de l'urée ; il est cependant évident que, de cette façon, la preuve n'est pas faite que les bactéries puissent décomposer l'urée dans la vessie même ; car elles vivent là dans toutes autres conditions, privées d'air, selon Rovsing. Il y aurait donc bien intérêt à étudier la culture dans l'urine dans ces conditions plus comparables à la réalité pour voir si elles pourraient toujours décomposer l'urée. Pour les expériences de cultures anaërobies, je me suis servi d'urine acide fraîchement bouillie, couverte d'une couche épaisse d'huile (1) ; pour m'assurer de la parfaite stérilité des tubes, je les laissais toujours quelque temps à l'étuve ; j'ajouterai seulement qu'indépendamment de ces expériences je fis toujours des évaluations quantitatives avant et après l'ensemencement .

Enfin le pouvoir pathogène des bactéries trouvées fut expérimenté par des inoculations de cultures pures sur des animaux. Ces expériences furent faites en grand nombre et de façons très différentes ; et je me servis principalement de lapins.

(1) Je me suis servi de petits ballons contenant 50 c. c. et munis d'un long col étroit.

Au cours de mes recherches, j'ai fréquemment, (d'ordinaire tous les jours), sondé ranimai, et pour recueillir les urines j'ai pris les mêmes précautions aseptiques que lorsque j'avais affaire à des hommes. Je me suis servi de petites sondes en métal, courbé en S et d'un calibre correspondant au n° 10 — 11 (Charrière) ; elles s'introduisaient avec beaucoup de facilité et sans déterminer aucune lésion par leur passage. L'urine était recueillie, et je m'en servais pour des analyses chimiques, microscopiques, et bactériologiques, ainsi qu'il a. été dit plus haut (1).

Nous avons du reste trouvé que l'urine des animaux bien portants, recueillie de cette façon, était complètement stérile; chaque animal avant de servir à l'expérience, était ainsi examiné (2).

Pour pratiquer l'injection dans la vessie, la sonde était munie d'un tuyau en caoutchouc adapté au bout de la seringue; je déterminais une rétention en appliquant une ligature autour de l'urèthre aussi près que possible de la vessie. Pour ces expériences, je me suis servi de lapins mâles.

Pour les autres expériences, comme l'inoculation dans le péritoine, l'inoculation sous-cutanée ou intraveineuse, l'injection dans l'uretère, etc., je rasais toujours la région

(1) L'urine des lapins est, à l'état normal, faiblement alcaline, d'ordinaire très trouble ; mais quelques gouttes seulement d'acide acétique ou d'acide nitrique la clarifient complètement. La réaction alcaline de l'urine ne me semble cependant pas une raison pour rejeter ces animaux comme sujets d'expérimentation ; cette propriété dépend seulement de l'abondance d'alcali végétal; il en est de même de l'urine de tous les autres herbivores; et si, on les fait jeûner quelque temps, l'urine deviendra acide et claire .

(2) J'ai là-dessns une opinion contraire a celle de Berlioz fThèse de Paris 1887), qui trouvait parfois des germes dans l'urine de lapins bien portants même ; mais cela n'exclut pas que ces germes puissent provenir de l'urèthre.

de l'opération qui était brossée ensuite an savon, lavée à l'eau phéniquée à 3 pour 100 ; finalement je lavais l'endroit à l'eau stérilisée. Les tampons employés pendant l'opération étaient simplement en ouate hydrophile stérilisée.

Pour l'injection sons-cutanée et interstitielle je me suis servi de fils de soie imbibés d'une culture fraîche sur bouillon, du microbe en question, ou bien encore j'ai pratiqué une injection sous-cutanée directe., ce qui donnait cependant un résultat moins certain. Pour les injections dans le sang- et dans les tissus., je me suis servi tantôt d'une culture fraîche sur gélose, d'ordinaire de 3 jours, lavée dans de l'eau saline stérilisée à 0,6 pour 100 jusqu'à ce que le mélange fut légèrement trouble; plus souvent, surtout pour les analyses comparatives, par exemple de la virulence d'une même espèce, d'un cent, cube d'une culture sur bouillon de 3 jours que j'avais eu soin d'agiter. Ceci devient de plus en plus actuellement la dose bactériologique.

La sering-ue dont je me servais avait un piston en moelle de sureau ou en asbeste ; elle avait été préalablement stérilisée à la vapeur.

Du reste, il va sans dire que je me suis servi de toutes les précautions aseptiques connues, pour les expériences ainsi que pour les autopsies et je ne m'arrêterai pas aune description détaillée.

Observations. Recherches cliniques et bactériologiques.

Mes recherches se rapportent à 34 cas de cystite^ en partie simples, en partie compliqués d'une pyélite ou d'une pyélo-néphrite. Nous allons donner un résumé des observations par ordre chronologique, et en même temps, pour chaque malade, la description de l'urine recueillie stérilement et le résultat de l'examen bactériologique. Du reste j'ai examiné fréquemment, souvent tous les jours, les urines des malades, et je ne me suis jamais contenté d'un seul examendes cultures sur plaques ; mais, pour éviter les répétitions inutiles, je ne rapporterai généralement qu'une ou deux analyses des urines faites pour chaque malade.

Obs. 1. — Jeune femme, couches laborieuses, e'clampsïe puerpérale, néphrite ; rétention d'urine ; au bout de quelques jours, cystite qui guérit spontanément . Bacillus coli communis dans l'urine.

A... R. âgée de20 ans, entre le 12 septembre 1891 à la clinique interne.

La malade qui est primipare venait d'avoir la veille de son entrée àl'hôpital des'couches artificielles très laborieuses. Plusieurs fois des convulsions ; du reste elle est dans un état comateux qui augmente beaucoup. Les urinés, d'abord très rares et

couleur de sang, contiennent environ 12 °/oo d'albumine : plus tard, elles sont devenues plus abondantes.

A son entrée, la malade est sans connaissance, elle s'agite dans le lit, réagit pourtant au contact ; point de convulsions depuis le matin. Elle est très pâle. Sueurs abondantes. Pupilles égales, contractées ; point de dépôt d'urée sur la peau. Température -40, 2. Respiration 40. Pouls 160, régulier.

L'abdomen est souple, l'utérus se sent jusqu'à l'ombilic, il est contracté. Vessie dilatée, montant jusqu'à moitié entre la symphyse et l'ombilic ; cathétérisme .

Le 13 septembre 40,2 à 37,1. Depuis l'entrée elle se trouve dans un état demi-comateux et présente parfois quelques spasmes des extrémités. Aujourd'hui la malade répond, lorsqu'on lui parle ; elle est presque lucide, bien que très apathique.

L'urine recueillie stérilement est jaune foncé, légèrement trouble: réaction acide, densité 1016, contient 2 °/00 d'albumine, point de sang. A l'examen microscopique, on trouve quantité de cylindres granuleux et hyalins, quelques rares leucocytes et des cellules épithéliales ; en outre de nombreux bacilles mobiles. Bacterium coli commune.

Pendant les jours suivants son état s'améliore rapidement et tous les symptômes disparaissent. Elle urine spontanément; de temps en temps il faut cependant la sonder à cause de rétention. Fièvre constante (39-39, o le soir) ; diurèse normale.

Le 18 septembre, 39,4 à 38,5. Douleurs aiguës pendant la miction, qui est beaucoup plus fréquente qu'auparavant, environ toutes les heures jour et nuit ; sensibilité très vive dans la région vésicale. L'urine est trouble, acide ; forte réaction albumineuse ; elle contient du pus.

21 septembre. Urine recueillie stérilement : d'une couleur d'ambre claire ; aspect trouble réaction légèrement acide. Densité 1014. Quantité d'albumine environ 1 °/00. Il n'y a pas de réaction du. sang. L'urine se gélatinise fortement par l'addition d'une solution de potasse caustique. A l'examen microscopique on voit

des cylindres granuleux et hyalins en quantité très modérée, des cellules épithéliales des reins et de la vessie, quantité de globules de pus, et une quantité innombrable de bâtonnets mobiles. Point de bacilles tuberculeux. L'urine donne une culture pure du coli-bacille .

Le 23 septembre. La miction est toujours fréquente, bien moins de douleurs. Dans l'urine recueillie à la sonde, de nombreuses cellules de pus et d'épithélium,pas de cylindres.

Le 27 septembre. La miction n'est pas plus fréquente, qu'à l'ordinaire, point de douleurs. A l'examen microscopique on ne trouve que quelques rares cellules de pus dans l'urine.

Depuis le 2 octobre la malade est apyrétique et le 25 l'on ne constate plus d'albumine dans l'urine. A la sortie de l'hôpital, 28 octobre, l'urine est claire, acide, sans albumine. La culture en plaques donne des résultats négatifs.

Obs. 2. — Vieille femme atteinte de tuberculose pulmonaire. — Jamais sondée. — Cystite depuis 2 ans. — Urines acides, purulentes; colibacille. — L'autopsie ne démontre aucune tuberculose vésicale.

F. J. âgée de 70 ans, entre le 16 février 1892 à la clinique interne.

La malade a joui d'une bonne santé pendant son enfance ; elle a eu 11 couches normales. Le mari et plusieurs des enfants sont morts d'affections pulmonaires. Depuis l'âge de la puberté elle a été sujette à une toux, accompagnée de crachats muco-purulents, aggravée pendant la saison froide. Pendant l'hiver dernier, la toux a beaucoup augmenté. En même temps, vives douleurs dans la poitrine; expectoration abondante. Jamais d'hémoptysie. Le sommeil a été troublé, l'appétit a diminué, elle a dû garder le lit pendant les 6 dernières semaines. Pas de fièvre.

Depuis 2 ans elle souffre de mictions fréquentes et de douleurs aiguës à la fin de la miction. Les urines sont troubles, d'une odeur fétide et déposent un sédiment glaireux.

À son entrée, la malade est très maigre et pâle. Sclérose des artères. On constate une infiltration des deux sommets du poumon, plus prononcée à droite ; 2 petites eschares sur le sacrum. L'urine est acide, trouble, contenant du pus; la réaction de Heller ne donne point d'albumine.

Le 18 février, 37,3 à 36,7; toux fatiguante; expectoration muco-purulente, contenant de nombreux bacilles tuberculeux.

L'urine recueillie stérilement est jaune clair, trouble, acide. Densité 1020. Elle ne renferme que des traces d'albumine. A l'examen microscopique on trouve de nombreuses cellules de pus, de plus, quantité de cellules épithéliales polygonales, rondes, piriformes, et une grande abondance de bâtonnets mobiles. Point de cylindres ni de globules rouges. Des recherches réitérées du bacille tuberculeux donnent des résultats négatifs. Une goutte de l'urine ensemencée sur des plaques donne naissance à d'innombrables colonies de bacterium coli commune.

Cependant l'état s'aggrave, la toux augmente, l'eschare s'étend beaucoup et la malade meurt le 4 mars.

Autopsie le 5 mars (24 heures après la mort) ; montre une tuberculose très étendue des deux poumons, avec emphysème le long des bords.

Reins petits, la capsule se détache avec difficulté, la surface est légèrement granulée. Le tissu rénal atrophié, la substance corticale étroite, la séparation nette. Les vaisseaux restent béants à la coupe.

La vessie un peu distendue, contient une urine trouble, purulente, acide ; la muqueuse d'un rouge bleuâtre foncé, est un peu épaissie, sans ulcères ni tubercules.

Rien dans l'intestin.

V ensemencement de l'urine vésicale donna une culture pure de coli-bacille, le sang du cœur resta stérile.

Obs. 3. — Femme épuisée, anémique ; endométrite depuis longtemps ; pneumonie croupale, plus tard cystite sans cause apparente. Bacterium coli commune clans l'urine purulente acide.

B. P. âgée de 47 ans, entre le 13 mars 1892 à la clinique interne. Pas d'antécédents tuberculeux. Depuis ces dernières années elle souffre d'une endomélrite accompagnée d'hémorrhagies et d'écoulement purulent par le vagin ; entrée il y a 8 jours à la clinique de chirurgie ; transportée de là à la clinique interne pour une pneumonie croupale. Convalescence très lente ; elle était fébrile depuis le 3 avril. Anémie très prononcée, on évalua le nombre de globules rouges à environ 4 millions par ce, la quantité d'hémoglobine seulement à 29 0/0.

L'urine est toujours normale et de réaction acide.

Le 19 avril, 37,5 à 37,1. Pendant les derniers jours elle est prise de besoins impérieux d'uriner ; miction douloureuse -fréquence environ toutes les demi-heures, jour et nuit. La pression du niveau de la vessie est très douloureuse. L'urine trouble, blanchâtre, d'odeur fétide et de réaction neutre. Faible réaction d'albumine. Lapatiente n'a jamais été sondée. On lui donne :

R. p. acide borique pulvérisé 50 centigr. en un paquet, 3 fois par jour.

Le 20 avril. L 'urine recueillie avec les précautions aseptiques est de couleur claire, trouble, d'odeur fétide et d'une réaction fortement acide. Par le repos elle se clarifie complètement, laissant un dépôt très abondant. Densité 10L4. Elle ne renferme que des traces d'albumine. Forte réaction de pus, nulle réaction de sang. Au microscope on trouve quantité de cellules de pus et quelques cellules d'épi thélium pavimenteux de différentes formes; point de cylindres, ni de globules rouges. Après coloration au bleu de méthylène et fuchsine, on voit de nombreux bâtonnets assez gros et de longueur inégale

parfois attachés bout à bout eu courtes chaînes fermées, com-( prenant jusqu'à 4 individus. Bacterium coli commune.

Le même bâtonnet est démontré (par la culture) du fond du vagin, tandis que le sang du lobe de V oreille reste stérile.

Le 27 avril. Urine acide, traces d'albumine, pus en abondance. Mictions moins fréquentes et moins douloureuses.

Le 11 mai. Les 2 derniers jours les mictions ont été moins fréquentes et moins douloureuses ; elle n'a pas uriné pendant la nuit. L'urine contient beaucoup moins de pus qu'auparavant; elle est acide et d'une odeur désagréable.

Le 7 juin. La miction n'est ni fréquente, ni douloureuse. Urine de couleur claire, légèrement trouble, acide, sans albumine. Elle se gélatinise peu par l'addition de potasse.

Le 16 juin. L'urine est à présent tout à fait claire, acide. La culture sur plaques donne encore des colonies de bacilles.

Le 28 juin. Sortie de l'hôpital. Urine claire, sans albumine, restant stérile à la culture.

Obs. 4. — Vieux prostatique ; rétention d'urine il y a 2 ans. — Cathétérisme. — Cystite et pyélo-nêphrite. — Bacillus coli communis dans l'urine acide purulente.

A. H. âgé de 65 ans, se présente chez moi le 9 mai 1892. Le malade a joui pendant longtemps d'une santé parfaite ; il a

4 enfants bien portants et n'a jamais présenté de symptômes de tuberculose. Unique blennorrhagie à l'âge de 30 ans.

Depuis 3 ans il a des difficultés pour uriner ; en 1870, traité

5 semaines à l'hôpital pour une rétention d'urine aiguë. A plusieurs reprises, cathétérisme et lavage de la vessie. 11 sort bien soulagé mais non guéri. Depuis il a souffert de plus en plus de mictions fréquentes et douloureuses. L'urine a été trouble, fétide et très chargée de pus ; parfois elle a contenu un peu de sang, jamais de pierre ni de gravier. Pas de douleurs lombaires ni d'œdème, point de fièvre ; l'état général en somme est assez

satisfaisant. Dans les derniers temps il a cependant présenté quelques troubles digestifs.

Lorsque je le vis au début, il me parut maigre, l'air sénile, le teint pâle. L'appétit est nul, la langue sale. Emphysème pulmonaire. Le bas ventre est souple, un peu douloureux au-dessus delà symphyse. La région des reins n'est pas douloureuse à la pression. Par le toucher rectal on constate que la prostate est notablement augmentée de volume, de consistance ferme. Miction très pénible ; il met beaucoup de temps pour uriner, et il est obligé de se livrer à de grands efforts ; jet mince et faible. Il urine toutes les demi-heures dans la journée, 4 ou 5 fois la nuit.

L'urèthre est libre. Directement après la miction, introduction d'une sonde (après lavages boriques) ; on évacue environ 300 grammes d'une urine trouble, fétide, acide, densité 1015. Elle laisse un dépôt abondant de couleur gris-jaune. La réaction deHeller donne une plaque d'albumine solide, d'un millimètre d'épaisseur (1,3 °/00 Esbach). Au microscope on voit quantité de globules de pus et de cellules polymorphes de l'épithélium vésical, quelques rares cylindres granuleux, de nombreux bacilles. L'ensemencement donne une culture pure du bacterium coli commune.

Traitement : Régime léger. Cataplasmes. Tous les jours évacuation de la vessie, suivie d'un lavage de nitrate d'argent à 1/500.

Amélioration considérable par ce traitement. Les mictions fréquentes diminuèrent (après 10 jours) jusqu'à 6 fois lejour et 1 fois la nuit, les douleurs disparurent complètement. L'urine devient plus claire, mais elle contenait toujours du pus.

Le 2 juin, il sort sur sa demande. L'urine est encore purulente, quoique le dépôt ait diminué considérablement. Réaction franchement acide. Nombreux bacilles.

Obs. 5. — Jeune femme ayant des prédispositions à la tuberculose ; début de cystite sans cause apparente. Bacilles tuberculeux dans l'urine.

C. B., âgée de 23 ans, entre le 21 août 1892 à la clinique interne.

Son père est mort d'une affection de poitrine. La mère et 4 frères et sœurs sont bien portants. Point de tuberculose connue chez des parents plus éloignés.

Pendant son enfance, elle offrit des symptômes de scrofule (tumeurs glandulaires au cou, affections des yeux); elle était frêle etpetite à l'époque de la croissance. Les règles ont été toujours régulières, non douloureuses.

Au moment de la puberté, elle souffrit de chloro-anémie et depuis 5 ans elle présente des symptômes d'ulcère de l'estomac. L'année passée elle a eu l'influenza. Il y a 15 jours, à la fin d'une menstruation tout à fait normale, la malade a commencé, sans cause appréciable, à souffrir de besoins fréquents d'uriner, accompagnés de douleurs cuisantes à ïurèthre, surtout à la fin de la miction. Jamais d'incontinence ni de rétention d'urine. Elle éprouvait en outre des douleurs dans la région hypogastrique, qui était d'une sensibilité très vive. Mictions fréquentes, presque toutes les heures, jour et nuit. Urine très trouble, déposant une couche glaireuse ; à plusieurs reprises la malade y a observé du sang : la dernière fois la veille de son entrée à l'hôpital. Pas de douleurs de reins ; point de lièvre. Depuis quelque temps troubles dyspeptiques; amaigrissement. Pas d'infection blennorrhagique.

A son entrée, la malade est maigre, d'aspect anémique. Adénites cervicales. L'examen des poumons ne révèle pas de lésion bien nette. Aspect du ventre normal ; les reins ne sont pas douloureux, mais la pression au niveau de la vessie provoque des douleurs. Urine trouble, contenant de l'albumine et beaucoup de sang et de pus.

Traitement : salol, 50 centigrammes en un cachet, 4 fois par jour.

Le 23 août. Un peu de douleurs aux mictions, très fréquentes cette nuit. L'urine, recueillie avec la sonde est de coloration claire, légèrement trouble, acide ; par le repos elle dépose une couche de 1,5 cent, d'épaisseur. La réaction de Heller donne un anneau mince et distinct. L'examen microscopique démontre des cellules épithéliales (rondes, ovales, polygonales), de nombreuses cellules de pus ; pas de cylindres, ni de bacilles tuberculeux.

Le 12 septembre. L'urine est recueillie aseptiquement. Elle est couleur d'ambre claire, trouble, acide, densité 1014. Au repos elle dépose un sédiment nuageux, peu consistant où Ton voit çà etlà de minces écailles blanchâtres. Faible réaction d'albumine, pas de sang. Au microscope, on voit de nombreux globules de pus, souvent agglomérés en petits amas; de plus des cellules épithéliales polygonales, rondes ou piriformes, pas de cylindres ni de globules rouges. En colorant par la méthode de Ziehl Neelsen en constate des bacilles tuberculeux assez nombreux, parfois disposés en petits groupes séparés. Pas d'autres micro-organismes.

L'ensemencement sur la gélose et la gélatine ne produit point de culture.

Le 12 octobre. La miction est encore assez fréquente, mais douloureuse ; parfois des douleurs à la région vésicale. L'urine trouble, acide; elle renferme toujours du pus. Traces d'albumine.

Le 19 octobre. L'urine est de couleur claire jaune, dépôt de pus très prononcé, la réaction acide. La malade sort le 22 pour se rendre à la campagne.

QUANTITÉ

URÉE

ALBUMINE

d'urtnê par 24 h.

par 24

par 24 h.

EXAMEN MICROSCOPIQUE

13 sept.