OBSERVATION VI
(Due a l'obligeance de M. le D' Guuthier)
L..., vingt-trois ans, examinée le 7 janvier 1910. Adressée par le docteur Duvernay, d’Aix-les-Bains.
Toussotte depuis un gros rhume survenu pendant l'été 1909. Depuis un an pollakiurie, cystalgie et douleurs rénales droites.
Dyspepsie habituelle depuis longtemps. N'a pas maigri, ne s’est pas arrêtée dans sa profession assez pénible d'institutrice libre. Actuellement mictions toutes les deux heures le jour. La nuit une ou deux mictions, quelquefois pas. La cystologie et la douleur rénale droite ont beaucoup diminué. >»
Examen. — Etat général passable. Personne un peu maigre. |
Signes de pleurésie ancienne au poumon droit, en arrière, dans toute la hauteur. Pas de signes de localisation pulmonaire en évolution actuellement.
Palpation des reins. — A gauche: négative. A droite : rein abaissé des deux tiers et légèrement augmenté de volume.
Vessie. — Capacité : 200 centimètres cubes.
Cystoscopie.— Au pourtour de lorifice uretéral droit, couronne de grains de framboise de la dimension d’une fraise moyenne. Orifice uretéral gauche sain. Tout le reste de la vessie est normal. Il n’y a pas d’ulcérations.
On met ëén place une sonde n° 7 dans l’uretère gauche. L'uretère droit étant impossible à cathétériser, on place à demeure une sonde vésicale. On fait boire un demi litre d’eau. On attend deux heures et on recueille :
À DROITE À GAUCHE 230 centimètre cubes VOLUME 353 centimètres cubes 1 gramme URÉE TOTALE 1 gr. 80
L’urine droite est purulente. L'urine gauche contient quelques leucocytes en léger excès sans pyurie véritable.
Les chiffres du rein gauche constituent un minimum, car une partie de l’urine a pu couler entre l’uretère et la sonde et se mélanger à l'urine droite dans la vessie. Le rein gauche est excellent et en hypertrophie compensatrice. La légère leucocytose ne doit pas arrêter.
Le rein droit suppuré doit posséder encore une notable portion de son parenchyme sain. S'il est démontré qu'il est tuberculeux il peut et doit être sacrifié. On attend, pour le faire, le résultat de l’inoculation au cobaye. Mais de fortes présomptions existent en faveur de la tuberculose.
26 janvier 1910. — Deux cobayes meurent cachectique absolument desséchés, l’un onze, l’autre dix-sept jours après l’inoculation (F. Arloing). Pas de tuberculose à leur autopsie. Mais leur cachexie foudroyante et intense est très suspecte au point de vue de la tuberculose (F. Arloing). On redemande de l'urine pour une nouvelle inoculation,
5 février 1910. — Trois bacilles tuberculeux très nets sont trouvés dans la nouvelle urine envoyée (F. Arloing).
5 IArS 1910. — Deux cobayes inoculés avec l'urine du 3 février sont sacrifiés. Ils présentent des lésions ganglionnaires et viscérales manifestes.
La tuberculose urinaire de la malade est donc absolument certaine.
Rien ne s'oppose plus à la néphrectomie.
Opération le 21 mars 1910 faite par M. le docteur Gauthier à l'hôpital de Sainte-Foy-lès-Lyon. Néphrectomiedroite. Ablation d’un rein volumineux gros comme une fois et demie la normale, Deux cavernes de la dimension d’un petit abricot. Tubercules disséminées. Bassinet épaissi, dilaté, infiltré. Uretère souple, sans périlipomatose, gros comme l’annulaire.
On ne voit pas d'urine. Le sac septique est enlevé absolument clos. Ligatures isolées de chaque vaisseau du pédicule. On place un drain postérieur de la grosseur d'un petit doigt et l’on ferme à deux plans le reste de la plaie. En somme technique ordinaire.
23 mars. — Suites bonnes, pas de température élevée, douleur modérée. L’urine est presque claire. 500 centimètres cübes le premier jour.
La douleur uretérale gauche qui existait depuis quelques jours, et qui faisait croire à la malade que sa lésion était bilatérale, a disparu.
7 avril. — L'urine des vingt-quatre heures a passé progressivement de 500 centimètres cubes, le lendemain de lPopération, à 1.600 centimètres cubes, le 30 mars, neuf jours après la néphrectomie. Depuis ce jour, avec quelques oscillations en plus où en moins, la quantité moyenne a été de 1600 centimètres cubes.
17 avril. — La température, depuis la néphrectomie, s’est tenue à 4 ou 5 dixièmes en dessus ou en dessous de 37°. Le maximum a été 37°8. La plaie opératoire est absolument cicatrisée.
25 avril. — L'état général, l'appétit, les forces, l’entrain sont bons. La malade va et vient sans peine depuis quinze jours.
L’auscultation pulmonaire révèle les mêmes signes d’adhérences pleurales anciennes au poumon droit.
La cicatrice est en parfait état. On peut noter une petite zone d’analgésie dans le domaine du fémorocutané.
Depuis quelques jours il n'y a pas de mictions nocturnes. Le jour le besoin d’uriner se fait sentir toutes les deux heures le matin, toutes les trois heures le soir. Il n’y a pas de cystalgie.
L'urine recueillie dans le bocal des vingt-quatre heures est louche. Mais celle recueillie par cathétérisme uretéral est claire, à part un très léger aspect floconneux dû sans doute aux légères lésions vésicales qui
persistent.
Pas d’albuminurie.
Cystoscopie. — La région uretérale droite a changé
d'aspect. On distingue maintenant l'orifice de l’uretère d’une façon parfaite. Il est au sommet d’un cône dont la muqueuse a l'aspect un peu framboisé. Entre lui et l’orifice droit existent de petites saillies roses dont l'importance va diminuant de droite à gauche. L'orifice uretéral gauche est absolument net ainsi que le cône qui le supporte.
En somme il y a une amélioration manifeste des lésions vésicales, si l’on compare les deux cystoscopies: celle du 7 janvier et celle d'aujourd'hui. A noter de l’uretère droit impossible à cathétériser lors de la première cytoscopie, l'eut été très facilement dans la seconde.
Entre la première cystoscopie et la néphrectomie, les symptômes fonctionnels vésicaux se sont aggravés : en rapport probablement avec une prolifération nouvelle des néoformations. Cette hypothèse vraisemblable expliquerait ce fait: que le plancher vésical n'est pas encore, après cinq semaines, débarrassé complètement des framboises de cystite végétante.
Feuille de Température.
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