OBSERVATION IV

(Due a l'obligeance de EM. le Dr Gauthier)

TÉAHTE: VIT ENTRE trente-cinq ans ; entre le 3 février 1909 à l’Hôtel-Dieu dans le service du Docteur Tixier,

Elle vient pour une pyurie abondante survenue depuis dix-huit mois. D'autre part, elle tousse et crache depuis huit ans. M. Tixier l’a examinée chez elle, il y a cinq mois. À ce moment, il a constaté un gros rein gauche et en fait le siège principal de la pyurie. Il a reculé devant une intervention, en raison de l’état pulmonaire qui était grave. Depuis les lésions pulmonaires ont diminué; la fièvre qu’elles occasionnaient est devenue moins vive; l’état général s’est relevé. On peut donc penser à faire œuvre chirurgicale.

Examen du 4 février 1909. D' Gauthier. Poumons. — Lignes de ramollissement du poumon

gauche disséminées. Bronchite surajoutée.A droite bronchite.

Cœur. — Bon.

Abdomen.— Un peu volumineux ; cependant, pas de signes nets de péritonite chronique.

‘Palpation des reins.— Gauche : Augmente de volume.

Gros comme deux poings d’adulte réunis. La palpation en décubitus dorsal ou latéral, la respiration le mobili-

sent très peu. On conclut à une périnéphrite lignomateuse importante englobant un rein suppuré.

‘Droit: Non perçu, non douloureux.

Vessie. — Signes fonctionnels : 10 à 12 mictions en vingt-quatre heures. Cystalgie terminale.

Capacité : 250 cc. Le contact des instruments, sonde cystoscope, avec le plancher vésical et l’orifice urétrovésical est très douloureux.

Urine. — Très purulente. Quantité en vingt-quatre heures : 700 centimètres cubes.

Hrée-totale Par or 32,

Cystoscopie. — Calotte supérieure et faces latérales saines. Les lésions sont limitées au plancher. Entre les deux uretères, et les englobant, existe une nappe de bourgeons charnus, de la grosseur d’un grain de blé à celle d’un petit pois, les uns rouges, d’autres roses, d’autres blanchâtres, comparable à des grains de framboise inégalement mûrs. D'épais grumeaux de pus existent dans la région uretérale gauche et masquent l’orifice uretéral de ce côté. A droite, l’orifice de l’uretère est facilement reconnaissable. Il est bordé par une couronne de bourgeons charnus, si bien qu'il ressemble absolument à une framboise détachée du cône qui la supporte, vue par en bas. Il n’y a pas d’ulcérations.

On cathétérise l’uretère droit, du côté présumé sain, avec une sonde N° 7, et on place à demeure une sonde vésicale.

L'extension des lésions à l’orifice uretéral droit laisse présumer que les lésions rénales sont bilatérales. Cependant, une fois les premières gouttes éliminées, le liquide

CEreRe recueilli à droite est trouvé clair; son culot de centrifugation ne contient pas de leucocytes ; il présente une très faible quantité d’albumine. Son analyse, portant sur 15 centimètres cubes recueillis très vite, en un quart d'heure, donne 14 gr. 80 d’urée et 12 gr. 30 de chlorures au litre. L'épreuve de la polyurie expérimentale avec séparation des urines ne peut être faite à cause de Ja chute prématurée de la sonde uretérale survenue durant le transport de la malade de la salle d'examen à son lit. Cependant on en sait assez pour conclure à l’asepsie du rein droit et à la teneur suffisante de son urine en urée. Ce rein pourra suffire après la néphrectomie gauche.

L'inoculation de l'urine purulente au cobaye n’est pas faite, car la nature tuberculeuse est infiniment probable, en raison de la spontaneité apparente de la maladie urinaire et de la tuberculose pulmonaire avérée. Cependant, la cystite verruqueuse relevée à la cystoscopie est exceptionnelle dans la tuberculose urinaire,

Une néphrectomie gauche est décidée.

Opération, le 12 février 1909, Docteur Tixier. On tombe sur une masse scléro-adipeuse périrénale de 4 à 5 centimètres d'épaisseur au centre de laquelle se trouve un rein de dimensions normales, polycaverneux. Le diagnostic de la forme anatomo-pathologique fait précédemment se trouve ainsi vérifié. La découverte du rein d’une part, Son isolement d'autre part sont très laborieux. On est obligé de l’extirper par morcellement. On laisse le bassinet. Ablation d'une partie de la guangue lipomateuse.

Il est difficile de conclure, sur la pièce enlevée, à la tuberculose. Un fragment sera inoculé au cobaye.

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Le 24 Février, douze jours après l'intervention, on notait :

Pendant les trois jours qui ont suivi la néphrectomie il y a eu une réaction pulmonaire sérieuse et un peu de fièvre. Peu à peu la dyspnée, la toux, l’expectoration ont diminué, la fièvre est tombée. La quantité d'urine, de 250 centimètres cubes les deux premiers jours, a passé à 500 le troisième, puis à 1.000 centimètres cubes le dixième jour.

L’urine trouble les premiers jours, est maintenant claire, avec un très léger dépôt.

Il n'y a plus que trois ou quatre mictions par vingtquatre heures. La pollakiurie et la cystalgie sont très améliorées.

18 Mars. — Amélioration progressive. La plaie, qu'on avait laissée béante après l'intervention, se comble peu à peu. L’état général se remonte. Le cobaye inoculé avec les fragments du rein enlevé est devenu manifestement tuberculeux.

L’apyrexie est à peu près complète depuis le 11 mars.

Cystocoscopie du 20 Mars 1909.

Un grand mois seulement s’est écoulé depuis la néphrectomie, et cependant l’aspect de la vessie est tout à fait modifié. La nappe granuleuse interuretérale a presque totalement disparu. A sa place existe une muqueuse presque normale, un peu plus blanche par places, qui ressemblent à des plaques de pelade. Une petite crête de coq blanche, persiste vers le versant gauche du col. L’orifice uretéral droit, qui ressemblait à

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une frambroise évidée, est à peu près normal, un peu rouge seulement. L'orifice uretéral gauche est occupé par un bourgeon rouge de la grosseur d’un petit pois. Une secoûsse de toux de la malade fait couler du centre de ce bourgeon une goutte de pus jaune qui vient de l'uretère.

22 Mars. — La masse scléro-adipeuse a diminué des deux tiers. Il persiste au niveau de la cicatrice opératoire deux trajets purulents. Les poumons vont mieux. La malade sort. Elle reviendra dans deux mois.

1% Juillet. — Amélioration progressive. Bon état général. Bonne mine. Il n’y a plus de mictions nocturnes.

Le jour la malade reste à volonté sans uriner. L'urine est claire. La malade évacue devant nous une miction de 300 centimètres cubes.

La capacité vésicale est de 300 centimètres cubes. À la cystoscopie, on constate la disparition du petit bourgeon charnu uretéral gauche. Un petit panache de pus y est adhérent. Le petit bouton blanc du col per- . Siste encore.

I y a encore trois fistules purulentes au niveau de la cicatrice. Cette continuité de la suppuration pariétale et endo-vésicale est liée certainement à la persistance du bassinet qu’on n'a pu enlever.

Les lésions pulmonaires sont stationnaires.

OBSERVATION V (Due à l'obligeance de M. le Dr Gauthier)

M... Mélanie, âgée de trente-quatre ans, malade confiée par M. Mouisset, médecin des hôpitaux.

Présente dans ses antécédents un mal de Pott et une tuberculose ulcéreuse des deux sommets, actuellement guéris.

Depuis le début de l’année 1909, phénomènes de cystite et douleurs lombo-abdominales gauches violentes.

M. Mouisset fait le diagnostic de tuberculose rénovésicale que vient confirmer une inoculation positive de l'urine au cobaye.

En juillet 1909, 1l m'adresse la malade pour que je pratique une cystoscopie et le cathétérisme uretéral.

Examen du 19 juillet 1909. — L'état général est assez bon. La malade, qui dit avoir maigri de 4 Kkgr. depuis le début de sa maladie urinaire, est encore grasse. L'appétit est bon. Les forces sont un peu diminuées.

Les appareils génital et urinaire sont examinés en détail.

Utérus polyfibromateux du volume de deux poings d’adulte réunis. Mobile. Non enclavé. Ne doit pas comprimer les uretères.

Palpation des reins. — Gauche : non perçu.

Droit : Perçu dans sa moitié inférieure abaissée.

Recherches des points douloureux réno-uretéraux. — A gauche : Points sous-costal, costo-musculaire et uretéral moyen (Détroit supérieur), Bazy non senti.

A droite : La palpation de l'uretère du détroit supérieur éveille une doulenr sympathique au même point gauche.

V’essie. — Symptômes fonctionnels : Au début de la maladie, il y a eu de la cystalgie terminale. I n'y en a plus maintenant.

Le nombre des mictions nocturnes a été de quatre à cinq au début ; actuellement il est de deux.

Capacité normale de 350 centimètres cubes. La vessie n'est pasirritable.

Urine. — Quantité en vingt-quatre heures, 1500 à 1800 centimètres cubes, louche uniformément à l'émission. Dépôt blanchâtre important par le repos. Dans le culot de centrifugation, on voit de très nombreux leucocytes, des bacilles de Koch nombreux, pas d’autres microbes.

Cystoscopie. — D'une région uretérale à l’autre, le plancher est occupé par des bourgeons rouges d’aspect framboisé. Ces bourgeons, ces grains sont les uns rouges, d’autres rosés, d’autres enfin presque blancs. Ces derniers sont nettement œdémateux.

Les lésions prédominent à gaucbe. Elles sont limitées à la partie antérieure du plancher vésical. Le reste de la vessie est indemne. Il n’y a pas d'ulcérations.

Les orifices uretéraux sont invisibles. On pique au jugé avec une sonde à bout olivaire n° 7 la région uretérale droite, du côté supposé sain. La sonde finit par s'engager au milieu des bourgeons dans un orifice et pénètre dans l’uretère. La même manœuvre est répétée à gauche, mais sans succès. On met alors en place une

SUR à pos sonde n° 18 dans la vessie, pour recueillir Purine du rein gauche.

L'épreuve de la polyurie expérimentale est faite. La conclusion de l'étude des urines est la suivante :

Kein gauche. — Urine purulente, polyurie expérimentale bonne, mais urée totale manifestement insuffisante (23 centigrammes en deux heures). Les lésions doivent être assez profondes.

“Rein droit. — Urine claire, ne contenant pas de leucocytes bonne -polyurie, urée totale faible (67 centi-

grammes en deux heures). Doit cependant suffire après

la néphrectomie gauche.

En ce qui concerne la vessie, on peut porter un excellent pronostic ; ses lésions, vu leur aspect spécial framboisé, doivent guérir rapidement.

Le D' Mouisset veut bien ratifier ces conclusions et confie la néphrectomie au D* Tixier.

Opération le 17 août 1909. — Ælle fournit un rein nettement tuberculeux à lésions jeunes assez discrètes. L'importance de ces lésions n’est pas en rapport avec l'examen fonctionnel fait auparavant. Cette discordance est explicable par l'inhibition exercée sur le parenchyme sécrétoire sain par des granulations jeunes en activité.

Les suites sont très simples. La cicatrisation complète est obtenue en un mois sans élévation notable de température.

L'urine émise est claire de suite après la néphrectomie. Le volume des vingt-quatres heures, de 600 centimètres cubes le lendemain de la néphrectomie, s'élève à

Mantes

2.000 le cinquième jour pour s'élever, le dixième jour, jusqu’à 2.600 centimètres cubes.

La malade est revue trois mois après l'opération, en novembre 1909. On note: amélioration de l’état général, engraissement de 4 kgr. 500. Toujours une à deux mictions nocturnes. Urine claire, non albumineuse.

Cystoscopie. — Plancher nettoyé des granulations qui l’encombraient. Orifice uretéral droit sain, nettement repéré. Il est flanqué de deux petites crêtes de coq roses. C’est tout ce qui reste des lésions exubérantes constatées avant lanéphrectomie. Entre lès deux uretères, le plancher présente par places des zones lenticulaires blanches d’aspect cicatriciel.