LIQUIDE DE L'HYDROCÈLE

Le liquide de l'hydrocèle n’est pas toujours identique, et son abondance, sa couleur, sa composition varient dans de grandes proportions ; la sérosité qui distend la vaginale, ou les vaginales, peut dépasser à peine quelques grammes, souvent on a trouvé

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3 ou 4 centimètres cubes de liquide. D'autre part, on cite partout des faits à développement prodigieux : A. Cowpeï raconte que Cline retira six pintes d'une tumeur scrotale que portait l'historien Gibbon. Dans un cas de Maisonneuve, la séreuse contenait 21 litres; un opéré de Bouisson en fournit 16, lors d'une première ponction,et 26 lors d'une seconde,pratiquée dix mois après. Ces faits sont,d'ailleurs,exceptionnels; les hydrocèles d'un litre sont rares; celles que nous avons eues à examiner avaient de 50 à 400 centimetres cubes de liquide.

Ce liquide nést jamais incolore, tandis que le liqu'de du kyste de l'épididyme est toujours incolore, il cst comme de l'eau de roche ; jaune citron, ambré, il pread tous les tons, toutes les nuances des bières les plus claires aux bières les plus foncées. Le plus souvent sa consistance fluide est remarquable, mais elle peut être sirupeuse. On n'a pas noté qu'elle fût spontanément coagulable, comme l'est la sérosité de l'ascite. Souvent ce liquide contient des paillettes formées par des amas de cristaux de cholestérine qui lui donnent un aspsct micacé et flottent dans sa masse, puis se rasscmb'ent à sa surface avec quelques gouttelettes d'huile. Il n’est pas très rare de voir ces paillettes assez abondantes pour rendre le liquide très trouble, analogue à un bouillon épais.

A la longue, par le repos, les paillettes de cholestérine se portent vers la partie supérieure du liquide, parce qu'elles sont moins denses que lui et forment une couche plus ou moins épaisse.

Ces paillettes ne sont pas des cristaux isolés, ce

RER Ve sont des accumulations de cristaux imbriqués les uns sur les autres et auxquels adhèrent, presque toujours, une ou plusieurs bulles de gaz empruntées à l'air lors de l'issue de la sérosité. |

Le liquide peut être blanc, de 1à le nom d'hydrocèle graisseuse, laiteuse, chyleuse, de galactocèle donné à ces épanchements; ils se développent surtout chez Îes individus de la zone intertropicale et les cas observés en France viennent souvent du Brésil, des Antilles, de la Réunion, des Indes, de l'Australie.

Ce liquide peut contenir, en outre, des éléments accidentels qui peuvent venir encore Îe troubler : globules blancs, globules rouges. L'existence des éléments figurés du sang dans l'hydrocèle est fréquente et leur nombre peut y être excessivemeut variable. Tous les degrés se rencontrent depuis la sérosité transparente jusqu’à l'hématocèle vraie. Les globules rouges et les leucocytes, surtout s'ils sont en petite quantité, peuvent être lécèrement altérés, les formules cytologiques varient avec le même individu suivant les ponctions qu'on lui fait.

Mais outre le sang, le liquide peut contenir quelques éléments accessoires dont Ia présence peut avoir une certaine importance. Signalons d'abord les corps libres de la tunique vaginale, petits corps fibreux ou fbro-cartilagineux qui ont été étudiés histologiquement par M. Malassez, en 1870. Ils ne se rencontrent que dans quelques cas de lésions inflammatoires chroniques de la glande et surtout de l'épididyme. Pour notre part nous ne les avons jamais rencontrés.

Notons, en passant,la présence possible de poils de cellules épidermiques que l’on ne rencontre que dans une seule maladie, les inclusions fœtales, affection très rare, étudiée avec soin, en 1857, par le professeur Verneuil.

Signalons enfin, la présence des spermatozoïdes, qui sera l'objet d'une étude spéciale au cours de ce chapitre. PR

Tous les caractères que nous venons d'énumérer concernant le liquide de lPhydrocèle étaient connus depuis fort longtemps. Comme on le voit, ce sont plutôt des caractères microscopiques. Ils sont rares les chirurgiens qui-ont eu l’idée d'examiner d’une façon très attentive, avec l’aide du microscope, les différents éléments cellulaires qu'on peut rencontrer dans les liquides de ces épanchements.

Dans ces deux dernières années, la question a changé complètement de face etles cliniciens ont, depuis la découverte de la cytologie, cherché à établir un rapport entre la formule cytologique, c'est-à-dire entre la présence de tels outels éléments figurés du sang, et la nature des hydrocèles.

Les premiers qui étudièrent cette question furent: MM. Widal et Ravaut qui, dans une note parue, Île 28 décembre, àla Société de Biologie, essayèrent quelques recherches histologiques sur le liquide des hydrocèles.

Nous résumerons leurs observations.

L'étude histologique de huit cas d’hydrocèle essentielleleur a montré dans cinq cas des placards endothé- Jiaux plus ou moins confluents,mèêlés parfois à des glo-

Op bules rougeset à desl;mphocytes peu nombreux. Dans deux cas ils purent constater seulement la présence de quelques cellules endothéliales dissociées, plus ou moins altérées et, dans un cas, ils n:tèrent l'absence complète d'éléments figurés.

Cette formule générale, disent-ils, semblable à celle que nous avons décrite dans les pleurésies ‘ aseptiques observées, par exemple, chez les cardiaques.et les brightiques, est un argument contre l'origine infectieus: de cette variété d'hydrocèle dont le liquide est d’ailleurs stérile et plaide en faveur d'une origine parement mécanique. Dans les vaginalites symptomatiques, la formule histologique du liquide est en effet tout autre. C'est ainsi que dans l'épanchement d'une vaginalite développée autour d'une orchite blennorrhagique, nous n'avons guère trouvé que des polynucléaires. D'autre part, dans l'épanchemint d'une vaginalite inflammatoire avec fausses membranes et suffusions hémorrhagiques, nous avons constaté un mélange abondant de polynucléaires et de lymphocytes sans cellules endothéliales ».

Dans une communication faite un mois après (janvier 1901), à la même Société, MM. Tufferet Milian exposèrent l'examen de trois cas d'hydrocèle essentielle, d'un cas de kyste du cordon et d'un cas d'hydrocèle symptomatique de tuberculose testiculaires.

Ils ont pu d'abord constater que, conformément aux résultats obtenus par MM. Widal et Ravaut, pour la séreuse pleurale et aussi pour la vaginale, les

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éléments cellulaires qu'on trouve .dans ces liquides sont entièrement différents et peuvent, dès lors, servir au diagnostic dans les cas douteux.

C'est ainsi que, dans le liquide d'hydrocèle ordinaire, on trouve de grandes cellules ovalaires volumineuses, à protoplasma amphophile, à noyau excentrique, souvent juxtaposées, qui sont vraisemblablement des cellules endothéliales et témoignent d'une origine « mécanique » possible de l'épanchement.

Le liquide du kyste du cordon renferme un grand nombre de spermatozoïdes vivants, et pas d'autres éléments cellulaires.

L'hydrocèle symptomatique de tuberculose testiculaire est caractérisé par Îa présence d'une Grau considérable de lymphocytes.

On n'ytrouve pas de polynucléaires ni de cellules endothéliales.

De plus, ces auteurs ajoutent qu'outre l'examen qualificatif,il faut aussi pratiquer, dans ces différentes recherches, l'examen quantitatif des éléments cellulaires. Cette notion peut donner des renseignements intéressants ; c'est ainsi que les hydrocèles simples sont très pauvres en éléments cellulaires, tandis que les hydrocèles symptomatiques en sont relativement riches. Pour fixer les idées, dans un cas d'hydrocèle simple ils ont trouvé 54 cellules par millimètre cube, tandis que, dans l'hydrocèle tuberculeuse, 1Î en existait 2.200.

Un troisième fait, très important, signalé par ces auteurs est le suivant: à la suite d’une ponction

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capillaire de 20 cc. dans une hydrocèle tuberculeuse le liquide se reforma aussi abondamment qu'auparavantet devintnettementhémorrhagique,aïnsiqu'en témoigna une seconde ponction, faite quatre jours plus tard; cela semble bien montrer l'origine mécanique des grandes cellules ovalaires à noyau excentrique.

Un examen histologique fut pratiqué immédiatement, et on a pu constater, qu’outre les globules rouges, étaient apparues, dans le liquide, quelques grandes cellules ovalaires à noyau excentrique,alors que le liquide primitif en était vierge.

: Dans cette même séance M. Ravaut fait une commuünication sur l'examen de deux nouveaux cas de liquides d’hydrocèles idiopathiques. IÎs étaient caractérisés par la présence de cellules endothéliales typiques. Dans un cas on ne constatait que de très rares lymphocytes. Ces faits, comme ceux rapportés par M.M. Tuffier et Milian,confirmentla constatation déjà faite par M. Ravaut à la séance de décembre 1900, et plaident en faveur de l'origine mécanique et aseprique de l’hydrocèle, dite essentielle.

Dans un cas de kyste du cordon M. Ravauta trouvé également des spermatozoïdes, en très grandnombre, mêlés à descellules uninucléées, très rares.Cette constatation ne fait donc que confirmer celle de MM. Tuffier et Milian dans un cas analogue.

Quelques mois plus tard nouvelle communication de MM. Dopter et Tanton qui examinèrent onze cas d’hydrocèles.

Sur six cas d'hydrocèles essentielles ils trouvèrent

deux cas négatifs, et quatre où ils constatèrent de larges placards endothéliaux, plus ou moins altérés ; dans l’un d'eux desilymphocytes leur étaient mêlés.

L'examen d'un cas d'hydrocèle traumatique montre des hématies peu nombreuses, des lymphocytes abondants, de rares grands mononucléaires et des cellules endothéliales en petit nombre. Le jour de cette ponction on fait une injection iodée dans la vaginale ; six jours après, nouvelle ponction; hématies en grand nombre, polynucléaires très abondants, relativement peu de lymphocytes, et mononucléaires rares ; quelques placards endothéliaux.

Enfin, la dernière observation de MM. Dopter et Fanton concerne un cas d’hydrocèle par vaginalite chronique ; le cas datait de six ans ; il était venu sans traumatisme antérieur et sans que la malade puisse en déterminer nettement la cause. Pas de tuberculose ni syphilis,ni blennorrhagie dans lesantécédents du malade. A l'examen on voit que les lymphocytes dominent ; les gros mononucléaires sont peu nombreux ainsi que les cellules endothéliales,pas de polynucléaires. Des fragments de cette vaginalite réséquée, étudiés histologiquement, montrent une séreuse épaisse où domine du tissu fibreux dense, mais où l'absence de nodules tuberculeux est totale.

Nous ne pouvons passer sous silence un travail,très remarquable,concernant la cytologie de l’hydrocele. C'est la thèse de Julliard. L'auteur fait, tout d'abord, l'exposé historique de la question puismontreles résultatsobtenuspourleshydrocèles.Treize cas furent étudiés par Julliard: six d’hydrocèles idiopathiques

PAT: Qu chroniques, un d'hydro-hématocèle chronique, deux d'hydrocèles enkystées du cordon,deux d’hydrocèles aiguës de nature blennorrhagique, un d hydrocèle dans un sarcome du périnée, un d'hydrocèle double chronique syphilitique.

Dans les six cas d'hydrocèles chroniques essentielles, l'auteur montre que la caractéristique des épanchements est la présence d'un nombre plus ou moins grand d'endothéliums isolés ou en placards. Dans deux cas cependant, ces cellules endothéliales : étaient accompagnées de lymphocytes en faible quantité.«Les malades jouissaient d'un état de santé excellent, on ne peut conclure ici, comme cause de: cette lymphocytose, à l'existence d'une tuberculose agissant soit à distance, soit par voisinage. L'explication la plus simplé est la suivante : ces deux malades avaient l'habitude de faire ponctionner leur hydrocèle régulièrement,l'un tous les mois, l’autre tous les trois mois, et, bien que l'opération fût menée aussi aseptiquement que possible puisqu'il n'y eut jamais de phénomènes inflammatoires, nous pensons que l’action seule de ce traumatisme, répété à intervalles réguliers, suffisait à entretenir une certaine irritation de la séreuse, très torpide il est vrai, qui se serait traduite par l'apparition de lymphocytes dans le liquide ». |

Et plus loin, l’auteur s'exprime ainsi : « Nous inclinons d'autant plus volontiers à croire que cette lymphocytose est le témoin d'une irritation mécanique de faible intensité, dont nous avons observé un autre cas dans lequel, ayant pratiqué nous-mêmes

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deux ponctions successives, nous avons pu nous rendre compte plus exactement de ce qui se pas- SAND

En effet, dans ledit cas,concernant également une hydrocèle chronique essentielle chez un sujet Sain, l'auteur a trouvé, lors d'une première ponction, uniquement des endothéliums et en petite quantité.Cinq Jours après, une seconde ponction montra de nombreux globules rouges dus certainement à une petite hémorrhagie produite par la ponction antérieure, puis,parmi les autres cellules en nombre assez considérable, 18 0/0, Julliard remarqua la présence de nombreux polynucléaires et de rares grands mononucléaires foncés.En outre, la quantité des endothéliums avait fortement augmentée. $

Les hydrocèles enkystées du cordon présentaient aussi des endothéliums, des Iymphocytes, des éosinophiles en nombre assez abondant.

Les hydrocèles aigües blennorrhagiques montrent une prédominance polynucléaire nette.Dans l'hydrocèle chronique syphilitique, l'auteur trouva surtout des endothéliums,dans une proportion de 84 0/0,des lymphocytes, 10,5 0/o,des éosinophiles,5-0/0, et des polynucléaires, 0,5 0/0.

Quant à l'origine de ces épanchements, M. Juiliard - conclut ainsi : « L'apparition de Iympho:ytes, ou même de polynucléaires, dans ces épanchements peut dépendre d’un traumatisme ou d’une irritation quelconque (ponction aseptique, indépendamment de toute idée de septicité). On ne peut conclure à l'origine purement mécanique d'un épanchement, que

res lorsque celui-ci contient des endothéliums à l’exclusion de tout autre élément cellulaire, comme le prouvent certaines hydrocèles aiguës blennorrhagiques où, à côté des cellules endothéliales, on trouve encore des polynucléaires en plus ou moins grande quantité.

L'existence exclusive des endothéliums dans une hydrocèle chronique ne suffit pas à affirmer sa nature idiopathique. Elle peut aussi bien être consécutive à une lésion très torpide. La présence d'éosinophiles dans des épanchements ne nous a pas paru coïncicer avec un phénomène spécial. Notons encore que, toutes les fois où nous les avons constatés, l'épanchement était manifestement de nature infectieuse. C'est dans les cas d'hydrocèle chronique symptomatique de syphilis testiculaire, qu'ils furent en plus grande quantité ».

« Il semble résulter de toutes ces observations, conclut M. Julliard, que le contenu cellulaire d’un épanchement est bien plus en rapport avec sa modalité clinique, son degré d’acuité ou de chronicité qu'avec la cause qui lui a donné naissance.

Il est probable qu'endothéliums, lymphocytes, polynucléaires dans un liquide épanché, ne signifient simplement que torpidité extrême, subacuité ou chronicité et, enfin, acuité plus ou moins intense du processus morbide ».

MM. Widal et Ravaut ont repris cette question si intéressante de la cytologie des hydrocèles et, dans la séance du 6 juin 1902, à la Société Anatomique,ils ont appelé l'attention, d’une façon plus particulière,

ER sur les applications cliniques de l'étude cytologique des épanchements de la vaginale.

Ils ont pu constater l'activité avec laquelle certains éléments cellulaires, contenus dans ces liquides, s emploient pour digérer et faire disparaître dés éléments étrangers ayant fait irruption accidentellement dans la vaginale.

« I s'agissait d’une hydrocèle banale, dite essentielle, ne contenant, au point de vue cytologique, que des cellules endothéliales, isolées pour la plupart; en examinant de plus près, on constatait que presque tous les éléments contenaient, dans l'intérieur de leur protoplasma, au centre d'un espace clair, de petits corps ovoides se colorant par les réactifs nucléaires ; quelques-uns d'entre eux étaient terminés par un filament très grêle, assez long pour sortir de la cellule qui le renfermait et se colorant en rouge par l’éosine. Certaines cellules étaient littéralement bourrées de ces éléments et en contenaient jusqu'à huit ou dix, tassés danseur protoplasma. Il est, sans. doute, très probable que ces corps étaient des spermatozoïdes phagocytés par les cellules contenues dans l'épanchement.

Il est très certain que,lors de la pfemière ponction faite au malade, dix jours auparavant, l’on dut, avec le trocart, blesser les voies spermatiques en un point de leur trajet et ainsi donner issue à des spermatozoïdes.

MM. Widal et Ravaut n'ont pu à nouveau examiner ce liquide, mais il est à supposer que les spermatozoïdes ont disparu rapidement, car, sur les

préparations, l'on peut constater que beaucoup d’entre eux sont très altérés eten train de disparaître.

De plus, ils ont également recherché si, du fait de cette résorption des spermatozoïdes, le sérum du malade avait acquis des propriétés nouvelles.

Pour cela ils ont mis en présence, à doses variées le sérum de ce maladeet des spermatozoïdes d'autres individus et, dans un aucun cas,ils n'ont ob£ervé d'immobilisation ou d'agglutination de ces derniers éléments. Peut-être le sérum du malade eût-il agi sur ses propres spermatozoïdes : ils n'ont pu faire cette dernière expérience.

Ce qui fait l'intérêt de ce cas, disent ces auteurs, c'est la constatation de cette macrophagie intense exercée par des éléments dérivant très probablement de l'endothélium de Ja vaginale, vis-à-vis de spermatozoïdes introduits fortuitement dans un épanchement vaginal ».

Nous avons exposé ces articles presque en entier parce que l'opinion de MM. Widal et Ravaut, comme celle de M. Julliard, est, en cette matière, indiscutable. Mieux que personne ils ont pu présenter, dans leurs travaux, la cytologie de presque tous les épanchements, chose qui avait jusqu'ici été faite d’une façon peu satisfaisante.

Et, cependant, nous avons remarqué que ni Julliard, ni Widal et Ravaut ne parlent d'un fait évident aujourd'hui pour tous, et qui a été mis en lumière pour la première fois d’une façon incontestable par MM. Barjon et Cade.

Dans une note parue à la Société Médicale des

APE Hopilaux, le 6 juin 1902, ces auteurs ant appelé l'attention, d'une façon très particulière, sur la présence presque constante des spermatozoïdes dans les liquides d'hydrocèles.

Chose curieuse, Widal et Ravaut ne le mentionnent ni dans leur communication au XIIIe Congrès international de Paris, 1900, ni dans leur note à la Société de Biologie. TufMier et Milian ne signalent la présence des spermatozoïdes que dans un kyste du cordon, jamais dans les hydrocèles.

Dopter et Tanton (Socisté Alédicale des Hôpifaux, 1901), n'ont jamais vu de spermatozoïdes dans les hydrocèles, pas plus que Julliard.

Une seule communication a été faite à ce sujet : cest la dernière qu'ont publiée MM. Widal et Ravaut, le même jour que MM. Barjon et Cade faisaient paraître un article sur la cytologie des hydrocèles, avec présence de spermatozoïdes.

La publication de MM. Widal et Ravaut concernait l'examen du liquide d'une hydrocèle banale, essentielle. « Cette hydrocèle, disent ces auteurs, ne contenait, au point de vue cytologique, que des cellules endothéliales, isolées pour la plupart; on constatait que presque tous ces éléments contenaient, dans l’intérieur de leur protoplasma, au centre d'un espace clair, de petits corps ovoides se colorant par les réactifs nucléaires, quelques-uns d'entre eux étaient terminés par un flament très grêle, assez long pour sortir de la cellule qui le renfermait et se colorant en rouge par l’éosine. Certaines cellules étaient littéralement bourrées de ces éléments et en