MEIS ET AMICIS

Les recherches de laboratoire, notamment les études anatomopathologiques ont été trop longtemps du domaine exclusif de la science pure. Bien que, depuis plusieurs années, on commence à utiliser les renseignements qu’elles sont susceptibles de fournir pour l'établissement d’un diagnostic précis et l'institution du traitement approprié, elles ne sont pas encore d’un usage assez fréquent dans la pratique journalière.

En ce qui concerne les affections cutanées, des diagnostics très difficiles à poser, si l’on s’en tient aux seuls renseignements fournis par l’examen clinique, sont parfois des plus aisés à établir, si l’on a recours à l’examen histologique (1). C'est grâce à cet examen que, dans un cas, nous avons pu démontrer la nature sarcomateuse de nodules que présentait au pied un malade considéré comme atteint de tuberculose cutanée. Dans un autre cas, une jeune femme suspectée de syphilis, était menacée de perdre

- sa situation ; elle demanda à un dermatologiste un certificat

attestant qu’elle n’était pas syphilitique, mais les lésions étaient “tellement syphiloïdes que celui-ci, malgré sa grande expérience, ne voulait pas délivrer ce certificat. Il nous pria de pratiquer une biopsie ; à l'examen microscopique le diagnostic de tuberculide s’imposait. Une autre malade, tour à tour considérée comme

4. Nous ne voulons point dire que les recherches de laboratoire priment les examens cliniques ; car nousestimons quele médecin doit être, avant tout, un clinicien. Nous affirmons simplement que souvent, que

très souvent, le laboratoire fournit aisément la solution de problèmes cliniquement très ardus.

Rubens Duval 1

Le

syphilitique et comme tuberculeuse, était en réalité atteinte de blastomycose ; ce ne fut que l'examen histologique d’une biopsie qui révéla la nature de la maladie et permit d'instituer le traitement ioduré intensif, grâce auquel la malade guérit.

Nous pourrions multiplier de semblables exemples et nous ne comptons plus les cas où l’examen microscopique a révélé la nature épithéliomateuse de lésions considérées comme syphilitiques et a réciproquement mis en évidence la syphilis là où le cancer était cru probable ou même certain.

Par tous les nombreux faits de cet ordre que nous avons eu l’occasion d'observer, nous avons acquis la conviction que, dans beaucoup de cas, les examens anatomo-pathologiques sont indispensables.

Préciser le diagnostic GR différentiel des d processus morbides est le but que, à la suite de beaucoup d’autres histologistes, nous cherchons à atteindre.

La tâche est immense et il faut se limiter. Nous nous bornerons donc, dans le présent travail, à étudier la cytologie élémentaire des processus inflammatoires de la peau humaine. En effet avant d'aborder, ce que nous espérons faire plus tard, le diagnostic différentiel des inflammations cutanées, il est nécessaire d'établir, d’abord, quels sont les éléments de ce diagnostic.

Tout diagnostic, qu'il soit d’ordre histologique ou d'ordre clinique, repose :

1° Sur l'analyse d’un certain nombre de signes isolés (symptômes) ou associés (syndromes). Cette étude constitue la séméiologie (pathologie générale).

2° Sur la synthèse des signes observés, envisagés non plus en eux-mêmes comme précédemment, mais coordonnés en un ensemble où chacun d'eux possède une valeur différente. |

De tels groupements sont les tableaux cliniques ou histologiques des diverses affections (pathologie spéciale).

Faire un diagnostic c’est dégager Les éléments constitutifs d’un complexus morbide inconnu, puis les réunir et comparer l’ensemble qu'ils forment aux tableaux cliniques ou histologiques antérieurement connus.

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Ce travail est donc à un traité d’histologie des maladies de la peau ce qu'est un guide élémentaire de percussion et d’auscultation à un traité des maladies du cœur ou des poumons ; ou plutôt ce qu'est une étude des lésions élémentaires de la peau à un traité de dermatologie.

« Les affections de la peau (1) sont essentiellement constituées « par un certain nombre de lésions des téguments, lésions qui

« revêtent des aspects variables et qui se combinent de diverses

« manières pour donner à la maladie cutanée sa physionomie

-« propre de même qu on combine des lettres de diverses maniè- « res pour former des mots.

« La connaissance de ces éléments éruptifs est par conséquent « d’une importance capitale, puisqu'il est nécessaire de savoir

« les distinguer, pour arriver à comprendre comment est cons-

« tituée une dermatose. Leur étude peut en somme être consi-

« dérée comme l’abécédaire de la dermatologie ».

Si l'étude macroscopique des éléments éruptifs qui constituent les diverses lésions cutanées est l'alphabet de la dermatologie, l’étude microscopique des éléments pathologiquement modifiés, qui constituent ces lésions, est celui de l’histologie des maladies de la peau.

C’est à préciser cet alphabet que nous avons consacré notre travail. Mais si, de par les limites mêmes que nous nous impo-

- sons (2), nous ne pouvons faire œuvre que d'analyse, nous ne voulons pas toutefois nous borner à une étude aride de morpho- -logie pure.

Les formes cellulaires correspondent soit à des actions exer-

-cées sur elles, soit à des réactions qu'elles opposent aux causes

perturbatrices. L'analyse d’un processus histo pathologique doit être l’analyse de phénomènes vitaux. En étudiant l’état morphologique d’une cellule arrêtée dans sa forme par les réactifs fixateurs employés en histologie, on ne doit pas oublier que cet état

1. Brocq, Pratique dermalologique, &. 1, p. 140. 2. Etude des lésions inflammatoires de la peau non comprises les altérations des annexes de l’épiderme et des nerfs de la peau.

morphologique correspond à un stade de l’évolution de cette cellule.

En effet, comme le dit Sabouraud (1), « toute lésion patholo- « gique parasitaire est un mélange d’offense et de défense, « d'action et de réaction, toute lésion microbienne en un mot, « n’est qu'un tableau de bataille. Cest là ce qu’il faut compren- « dre et ne jamais oublier, car cette notion est le fondement « même de l'histologie pathologique. Et quand on à méconnu « cette notion, l’histologie pathologique devient à la fois fasti- « dieuse et inutile, parce que tout en elle demeure inintelligible. « Dans l’histologie cutanée celui qui n'a pas acquis cette notion « première ne peut comprendre aucune lésion parasitaire ».

Puisque l'étude des lésions inflammatoires de la peau se ramène à l’analyse d'actions offensives et de réactions défensives, après avoir indiqué notre technique (Chapitre [), nous envisagerons d'abord comment la peau résiste normalement aux agents extérieurs (Chapitre IT) et par suite de quel dispositif anatomique (Chapitre III).

Nous aborderons ensuite l'exposé des modifications cellulaires provoquées par les agents pathogènes, au cours des états inflammatoires (Chapitre [V) et nous étudierons la cytologie normale et pathologique des cellules de l’épiderme (Chapitre V) et des éléments des couches conjonctivo-vasculaires de la peau (Chapitre VI). Les formes cellulaires, que l’on rencontre dans les états inflammatoires, sont identiques aux formes cellulaires normales ; les autres en dérivent par suite de modifications et de transformations diverses. L'étude de cytologie pathologique sera donc précédée de la description des formes cellulaires normales. Les aspects morphologiques correspondent à des modalités fonctionnelles. Bien que ceux-là soient mieux connus que celles-ci, nous indiquerons leur correspondance, toutes les fois que cela nous sera possible.

Des deux termes du processus inflammatoire : action offen-

1. Sabouraud, La défense de la peau contre les microdes. Annales de Dermatologie, 3° série, t. X.

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sive et réaction défensive, nous n’étudions que le second. En effet, comme le dit Sabouraud (1), « à des causes nocives infini- « ment variées l'organisme ne peut répondre que par un nom- « bre très restreint de modifications réactionnelles ». Les modifications inflammatoires sont ainsi limitées à un petit nombré de modalités réactionnelles ou dégénératives, fondamentalement les mêmes qu’elles soient provoquées par un agent chimique, physique ou biologique. On peut les étudier en elles-mêmes en faisant abstraction de l'affection causale.

La réaction ou la dégénérescence d’une cellule dépend moins de la nature de l'irritation qui l'atteint que de l'intensité forte ou faible avec laquelle celle-ci exerce son action soudaine ou progressive, prolongée ou instantanée, perturbatrice ou excitatrice. Ainsi toute cellule de même ordre soumise à une irritation de même intensité et de même durée présentera des caractères morphologiques analogues quelle que soit la nature de cette irritation. Un corps étranger ineite, un bacille de Koch, un staphylocoque ou un spirochète, par exemple, irritant une cellule conjonctive indifférenciée, peuvent également déterminer la formation d’une cellule géante. Les divers irritants provoquent néanmoins des réactions cellulaires différentes, car l'intensité de lirritation ne dépend pas seulement de l'agent causal dont elle émane, elle dépend encore de la sensibilité propre de la cellule atteinte. Or les diverses cellules ne sont pas également sensibles aux diverses irritations. La cellule conjonctive est extrêmement sensible au poison tuberculeux, la cellule épidermique l'est à peine. Inversement la cause inconnue du molluscum contagiosum irrite exclusivement la cellule épidermique.

La modalité de l'inflammation cutanée dépend encore du mode de pénétration, de la distribution et du rayon d'action des agents pathogènes.

Distribution topographique d'une part, état quantitatif et qualitatif d'autre part des modifications cellulaires, voilà ce qui fait linfinie variété des tableaux histologiques, malgré le petit nombre des lésions élémentaires qui les constituent.

1, Sabouraud, La défense de la peau contre les microbes, loc. cit.

Ces modifications cytologiques élémentaires, banales en apparence, communes aux inflammations les plus diverses sont

les symptômes de l’histologie pathologique. Ils forment par

leur réunion de véritables syndrômes.

De ces symptômes et de ces syndrômes résultent les tableaux histologiques des diverses affections cutanées. La description de ces tableaux histologiques, c’est-à-dire l'histologie spéciale des inflammations cutanées et leur diagnostic différentiel nécessiterait plusieurs volumes ; nous ne pouvons en donner ici qu'un très rapide aperçu (Chapitre VIT). Nous ne reculons pas devant l'étendue du labeur à accomplir et nous espérons, comme l’indique le sous-titre de ce travail, qu'il sera une Introduction à l’histologie des maladies de la peau.

Nous avons donc essentiellement limité notre tâche à une étude de cytologie générale des inflammations cutanées. De notre travail ainsi conçu, nous avons éliminé ce qui a trait à la cytologie normale et pathologique des annexes de l’épiderme (glandes sébacées et sudoripares, phanères cornées) et des formations nerveuses. Les modifications inflammatoires de ces dernières nécessiteraient d’ailleurs à elles seules un travail spécial.

Peut-être pourrait-on reprocher à ce travail que le but auquel il tend — contribuer au diagnostic des affections cutanées par l'examen histologique — suppose légitime la pratique des biopsies. Nous ne saurions mieux faire que citer l'opinion que professe à son sujet un maître tel que Darier (1) :

€ La plupart du temps, les inconvénients légers qu’elle pré- « sente et qu'il serait puéril de nier, sont amplement rachetés « par la valeur probante des renseignements qu’elle fournit : bien plus, il y a des cas, véritablement nombreux en pratique, où la biopsie s'impose comme un devoir du médecin vis-à-vis « de son malade.

1. Darier, Pratique dermatologique. Article biopsie, t. I, p. 472.

«.. Mais le véritable obstacle à la généralisation de la biopsie « réside exclusivement dans le /emps et la compétence histologi- « que qu'elle exige de la part de celui qui s'en charge.

«.. En tous cas le médecin insuffisamment outillé ou trop « occupé pour faire lui-même l'examen histologique jugé néces- « Saire peut toujours pratiquer la biopsie et adresser la pièce à « un histologiste ».

Ce travail a été fait entièrement dans le laboratoire de notre maître M. le Docteur Sabouraud. Nous profitons avec joie de l’occasion qui nous est fournie de lui adresser l’expression de notre vive reconnaissance. C’est à sa libéralité que nous devons d’avoir pu travailler, déjà depuis plusieurs années dans son laboratoire, et d’avoir pu examiner ses nombreuses préparations microscopiques concernant la dermatologie.

Non moins vif est le sentiment de reconnaissance que nous éprouvons à l’égard de notre maître M. le Docteur Dominiei. Nous lui devons notre éducation histologique. Il nous a initié à ses hautes conceptions d’histologie générale ; et c’est en employant ses techniques si précises que nous avons pu mener à bien notre travail.

Nous sommes heureux d’adresser tous nos remerciements aux médecins, aux chirurgiens et aux internes de l’hôpital Saint- Louis, auxquels nous sommes redevables de tout notre matériel de travail, biopsies et pièces opératoires. La plupart de nos biopsies ont été pratiquées dans le service de M. le Docteur de Beurmann et nous lui sommes particulièrement reconnaissant de nous avoir si largement ouvert son service.

Notre excellent compagnon d'études, M. le Docteur Edouard Oppert, avec son habituel dévouement, a mis à notre disposition sa connaissance étendue des langues étrangères et a assumé la tâche fastidieuse des traductions. Il sait trop mes sentiments à son égard pour que j'insisie davantage dans l'expression de ma gratitude. Celle-ci s’adresse aussi, particulièrement émue, à mon - bon camarade, M. le Docteur Léon Tixier dont j'ai mis si souvent à contribution l’obligeante amitié,

| remerciements les plus sincères. ot Nos planches sont dues au ARR talent de notre des- :

nous lui décanione tous es éloges qu'il mérite. Nous nous con tenterons de lui adresser tous nos RUE es Rue.