C. — INFLAMMATIONS SUBAIGUES

Leur cytologie tient à la fois des processus inflammatoires aigus et des processus inflammatoires chroniques. Elle participe à la fois des uns et des autres par l’importance de l’afflux en polynueléaires et la massiveté des réactions conjonctives. Certaines mycoses, telles que la sporotrichose, l'oïdiomycose des Américains, les trichophyties cutanées du type du kérion de Celse, en fournissent de remarquables exemples.

Certains abcès à allure subaiguë montrent une cavité remplie

de polynucléaires, une paroi formée de cellules en activité macrophagique à sa partie interne, sclérosée par les élaborations fibroblastiques à sa partie externe que lraversent des vaisseaux dilatés et entourés de manchons lymphoïdes où s'opère une éosinophilie locale par transformation directe des lymphocytes en éosinophiles. De tels abcès présentent un raccourci des inflammations subaiguës à leurs divers états évolutifs.

CYTOLOGIE DES INFLAMMATIONS CUTANÉFS 247

Il. — Aperçu sur la répartition topographique des modifications inflammatoires de la peau.

La distribution topographique des inflammations cutanées est commandée d’une part par les affinités propres des agents pathogènes, leur mode de pénétration et leur rayon d'action ; d’autre part, par les dispositifs anatomiques préexistants du revêétement cutané.

Nous serons bref sur les affinités propres des agents pathogènes car la raison de ces affinités nous échappe. Nous savons que le bacille de Koch détermine essentiellement des lésions conjonctives, quelle que soit sa porte d’entrée, et qu'inversement, les parasites inconnus de la varicelle et du molluseum contagiosum provoquent. presque exclusivement, des modifications épidermiques. Ce sont des agents pathogènes à action très élective. Par contre, le streptocoque produit tantôt une lésion épidermique sèche, le pityriasis alba facieï ; tantôt une lésion épidermique phlycténulaire, l’impétigo contagiosa de Tilbury Fox ; tantôt une dermite n'aboutissant pas à la suppuration, l'érysipèle ; tantôt enfin des abcès étendus du tissu cellulaire hypodermique, phlegmons streptococciques.

Le mode de pénétration des agents pathogènes nous est mieux connu. En dehors des traumatismes accidentels qui peuvent porter les agents pathogènes, en n’importe quel point du revêtement cutané, ceux-ci peuvent pénétrer ou se propager : 1°) par la surface épidermique générale (pityriasis simplex) ; 20) par les follicules pilosébacés (furoncle) ; 3°) par l'appareil unguéal (trichophytie des ongles) ; 4)° par les conduits excréteurs des glandes sudoripares (hydrosadénite) ; 5°) par le réseau vasculaire sanguin (syphilis) ; 6°) par le réseau vasculaire lymphatique (érysipèle) ; 7°) par la face profonde du tégument (suppurations profondes s’ouvrant à la peau).

Ayant pénétré dans les téguments il peuvent rester localisés à une région limitée de celui-ci ou l'envahir en entier. Dans ce dernier cas, toutes les couches constituantes de la peau sont

atteintes au même titre; aucune barrière n'arrête les agents pathogènes. Les dermatites massives qui résultent d'un envahissement aussi brutal sont exceptionnelles ; les gangrènes en sont l'exernple le plus net. Il nous suffit de les signaler ici.

Plus souvent la diffusion des agents pathogènes est bientôt arrêtée, leur rayon d'action est assez limité et ils déterminent autour d'eux des foyers inflammatoires plus ou moins bien circoncrits. La localisation topographique de ces foyers dépend à la fois du mode de pénétration des parasites (car ce sont surtout des microbes) et de l’existence des régions cutanées que nous avons décrites, en anatomie topographique microscopique, au chapitre III, p. 71, sous le nom de territoires cutanés. Nous rappelons que ceux-ci sont : 1°) l’épiderme ; 2°) les couches conjonctivovasculaires et plus spécialement l'hypoderme ; 3°) la couche épidermopapillaire (Oberhaut des Allemands) ; 4°) les territoires vasculaires ; 5°) le territoire pilosébacé ; 6°) le territoire sudoripare ; 7°) le territoire unguéal.

C’est sensiblement dans la limite de ces territoires anatomiques que se cantonnent les foyers inflammatoires.

En effet, examinons quels sont les foyers inflammatoires que les germes pathogènes peuvent déterminer d'après leur mode de pénétration, lorsque leur rayon d'action n'est pas très étendu.

Pénétrant par la surface épidermique générale, ils déterminent soit l'inflammation de l'épiderme seul (pityriasis simplex) soit de la couche épidermopapillaire (trichophytie cutanée des régions glabres). L’invasion des follicules pilosébacés donne lieu aux folliculistes (impétigo de Bockhardt, furoncle, acné), l'infection par l'appareil unguéal détermine l'inflammation du territoire correspondant (trichophytie des ongles, tourniole). La pénétration par les conduits excréteurs des glandes sudoripares provoque l'inflammation du territoire sudoripare (abcès tubéreux de l’aisselle).

La propagation par l'appareil vasculaire sanguin donne soit une inflammation de tout le réseau vasculaire cutané soit de territoires circonscrits : épidermopabpillaires (roséole et syphilides

secondaires), hypodermiques (sarcoïdes hypodermiques de Parier et Roussy, gommes syphilitiques hypodermiques), pilosébacés (tuberculides acnéïformes, syphilides péripilaires) ou sudoripares (lichen scrofulosorum).

La propagation par l'appareil lymphatique peut donner lieu à l’inflammation de toute la peau (érysipèle) ou amener la formation de foyers inflammatoires circonscrits de l’hypoderme (sporotrichose, gommes tuberculeuses lymphangitiques).

Enfin la propagation par la face profonde de la peau d'affections osseuses, par exemple, intéresse essentiellement l'hypoderme au moins primitivement.

Ainsi, dans leur dissémination, les agents pathogènes se localisent habituellement aux territoires cutanés que nous avons décrits plus haut. Chaque maladie présente ses foyers d’élection, aussi la distribution topographique et les variations cytologiques des foyers inflammatoires fournissent des renseignements également précieux pour le diagnostic des affections cutanées.

Dansun même territoire, grâce à la distribution des infiltrats cellulaires on peut reconnaître parfois quelle a été la voie suivie par l'infection. En ce qui concerne, par exemple, le territoire pilosébacé, son infection peut provenir de la pénétration de microbes dans la fente circumpilaire (acné, furoncle) ou de l’apport d'agents pathogènes par voie sanguine (tuberculides et syphilides acnéïformes). Dans le premier cas on reconnait l'origine folliculaire de l’inflammation à ce que le maximum du processus inflammatoire occupe le centre même du follicule sébacé, tandis que, dans le second cas, les lésions à prédominance nettement vasculaire et périvasculaire entourent seulement les formations folliculaires dont les altérations sont secondaires.

En raison des limites auxquelles nous avons borné notre travail nous ne pouvons nous occuper davantage des territoires cutanés développés autour des annexes de l’épiderme.

Les territoires qui ne renferment que des formations conjonctives nous sont connus dans leur topographie. Les variations qualitatives de leurs éléments ont été exposées au début de ce chapitre.

Seul le territoire épidermopapillaire doit nous retenir encore car nous avons à examiner les rapports qu'affectent entre eux, au cours des inflammations, l’épiderme et le corps réticulaire et les modifications que produisent, dans la structure générale de l’épiderme, les apports d'éléments étrangers à celui-ci.

À l’état normal le corps muqueux de Malpighi et les cônes interpapillaires présentent une disposition régulière et des dimensions variables suivant les régions mais à peu près constantes pour une même région. Les processus inflammatoires déterminent des modifications importantes dans la portion plane de l’épiderme, dans les cônes interpapillaires et dans les rapports réciproques qu'ils affectent avec les papilles du corps réticulaire.

Voici, très rapidement, les principaux types qui peuvent en résulter :

a) Augmentation de la portion plane du corps muqueux de Malpighi et des cônes interpapillaires, dans toutes leurs dimensions et avec conservation de leurs proportions relatives. Les papilles sont hypertrophiées en raison de l'accroissement des cônes interpapillaires (hyperacanthose, ex. : psoriasis).

b) Diminution de la portion plane de l’épiderme et des cônes interpapillaires dans toutes leurs dimensions avec conservation de leurs proportions relatives. Diminution corrélative des papilles (atrophie de la couche épidermopapillaire, ex. : peau sénile).

c) Augmentation d'épaisseur de la portion plane de l’épiderme avec disparition des cônes interpapillaires et des papilles (certains lichens, au début).

d) Diminution d'épaisseur de la portion plane du corps muqueux et disparition des cônes interpapillaires et des papilles (certaines cicatrices ; lèpre).

e) Diminution d’épaisseur de la portion plane de l'épiderme et augmentation des cônes interpapillaires et des papilles (certains cas de mycosis fongoïde).

[) Irrégularité dés cônes interpapillaires épais ou rétrécis, irrégulièrement découpés et raméfiés, implantés obliquement : irrégularité correspondante des papilles. Le corps muqueux de

Malpighi soulevé par les papilles volumineuses cesse d'offrir une surface plane mais présente au contraire une surface mame: lonnée végétante ou verruqueuse (tuberculose verruqueuse ; oïdiomycose des Américains).

À ces modifications correspondent souvent en outre des phénomènes d'hyperkératose ou de parakératose.

Dans certains cas un décollement se produit entre l'épidermé et le corps réticulaire et ces deux couches sont séparées l’une de l’autre par une fente qui se remplit de liquide. Il en résulte des cavités plus ou moins considérables où peuvent immigrer divers éléments cellulaires. Les petits décollements sous-épidermiques se voient dans le lichen. Plus considérables ils prennent le nom de phlyctènes sous-épidermiques. Nous en avons vu de tels dans la-pustule maligne.

Les phlyctènes, dues à une irruption de liquide sous forte pression, sont plus habituelles dans l'épiderme même que sous l’épiderme. Dans l’épiderme elles peuvent être superficielles ou profondes. Les phlyctènes superficielles sont situées au niveau du stratum lucidum, entre la couche cornée et le corps muqueux de Malpighi, ou profondes, entre le corps muqueux de Malpighi et l’assise germinative. Nous avons observé une bulle de pemphigus qui présentait à la fois un prolongement superficiel sous corné et un prolongement profond décollant tantôt l’épiderme du corps réticulaire, tantôt le corps muqueux de l'assise génératrice.

Les phlyctènes résultent d’un simple clivage des couches épidermiques.

Les vésicules sont des cavités creusées dans le corps muqueux de Malpighi et de dimensions moindres que les phlyctènes. Elles sont dues à l'apport de liquides plasmatiques et sont souvent associées à l’æœdème. Nous avons décrit l'œdème de l’épiderme au chapitre V et nous avons vu que les vésicules pouvaient résulter soit de l’æœdème intracellulaire (altération cavitaire de Leloir), soit de l’œdème intercellulaire (altération spongoïde de Unna) ou résulter à la fois de ces deux processus.

Dans la phlyctène et la vésicule les éléments importés dans

l'épiderme ne sont habituellement qu’une sérosité pauvre en fibrine (exosérose de Sabouraud). Il peut y avoir en outre migration de quelques leucocytes soit de polynucléaires neutrophiles (impétigo contagiosa), soit de mononucléaires (pityriasis rosé de Gibert. Sabouraud), soit de leucocytes éosinophiles (maladie de Dühring). La migration de leucocytes à travers l’épiderme constitue l’exocytose de Sabouraud.

Lorsque les leucocytes sont en très grand nombre et qu'ils sont altérés, il ne s'agit plus de sérosité mais du pus et l’on dit qu'il y a pustulation.

Entre les vésicules à liquide limpide et les pustules à contenu purulent il y a tous les intermédiaires et on peut rencontrer des vésicules renfermant un coagulum de sérum ou des filaments de fibrine intriqués en réseau joints à des leucocytes de variétés diverses. Souvent aussi aux leucocytes se joignent des hématies (vésicules et phlyctènes hémorragiques).

Les leucocytes et les transsudats peuvent traverser l’épiderme sans déterminer de vésicules ; ils se creusent alors parfois un trajet (puits séreux de l’eczéma de Sabouraud) ou cheminent simplement dans les intertices cellulaires agrandis. Ils forment alors par leurs combinaisons multiples avec les cellules eornées les diverses croûtes qui peuvent être séreuses, sérofibrineuses, ou fibrinoleucocytiques, contribuant ainsi à donner à chaque lésion sa physionomie propre. Un sait, depuis les recherches de Sabouraud et de son élève Munro, que la croûte du psoriasis est caractéristique de cette affection. Elle est constituée par une série de strates cornées parakératosiques entre lesquelles sont disposés des lits de leucocytes polynucléaires neulrophiles.

Des macrophages peuvent aussi pénétrer dans l'épiderme et y détruire des débris leucocytaires.

Les cellules migratrices importées dans l’épiderme y obéissent aux lois générales qui président aux inflammations et ie nous avons exposées au début de ce chapitre.

Les recherches de laboratoire peuvent souvent fournir la solution de problèmes cliniquement ambigus et devraient être d’un usage fréquent dans la pratique journalière. Elles sont particulièrement utiles pour le diagnostic des maladies de la peau.

Cette affirmation suppose légitime la pratique des biopsies. Cela ne fait aucun doute pour nous et, c’est avec conviction, que nous répétons avec Darier, qu'il « y a des cas véritablement nombreux en pratique, où la biopsie s'impose comme un devoir du médecin vis-à-vis de son malade ».

La biopsie, pour être utilisable doit être assez profonde et comprendre toujours une notable épaisseur des tissus enflammés. Trop superficielle, une biopsie risque de ne pas fournir les renseignements désirés.

En règle générale, la biopsie doit être fixée aussitôt après son prélèvement ; cependant lorsque la fixation ne peut être eftectuée immédiatement, elle peut être différée, sans inconvénients, pendant dix à douze heures, si l'on a soin de renfermer la pièce anatomique à l’abri de la dessication et de tout liquide étranger à l'organisme, soit dans un petit flacon sec bien bouché, soit dans un fragment de tissu imperméable.

__ D’après notre expérience personnelle, le meilleur liquide fixateur est l’iodochlorure de mercure iodé et formolé de Dominici.

Les inclusions à la paraffine, à condition de prendre certaines précautions, nous paraissent préférables aux inclusions au collodion. Les colorations les plus utiles sont les colorations à l’éosine orange et au bleu de toluidine ou de méthylène (Dominici), après ou sans mordançage préalable par l'alun de fer ; la coloration à l’hématéïne et au liquide de von Gieson ; celle à

l’hématéine à l’éosine et au vert lumière. Les fibres élastiques seront mises en évidence à l'aide de l’orcéine ou de la fuchséline de Weigert, employées seules ou en coloration combimée.

La peau, à l’état normal, représente essentiellement l’appareil de protection de l'organisme. La protection contre les agents physiques et chimiques est réalisée passivement, du fait même des propriétés de la peau qui est un fort tissu souple et résistant, imperméabilisé à sa surface par un vernis gras, mauvais conducteur de la chaleur et de l’électricité, capitonné à sa face profonde par un coussinet adipeux, mobile sur les plans sousjacents.

La protection contre les agents biologiques est exercée, activement par la suractivité fonctionnelle des cellules cutanées, principalement des cellules conjonctives.

Dans son adaptation à la protection de l'organisme, la peau s’est différenciée en assises superposées. Celles-ci représentent autant de barrières qui se renforcent mutuellement.

La stratification en assises superposées est la caractéristique de la structure de la peau. Anatomiquement le derme est l’assise fondamentale car le derme est la charpente conjonctivo-vasculaire de la peau. Il divise la peau en deux étages sus et sousdermiques.

L'étage sus-dermique est presque exclusivement subordonné à l'élaboration de la couche cornée. Celle-ci est l'aboutissant de l’évolution des cellules épidermiques. Le corps réticulaire n’est guère que la membrane vasculaire, nourricière de l’épiderme, dépourvu de vaisseaux.

L’étage sous-dermique est le tissu d'emballage qui enrobe toutes les formations cutanées qui n’ont pas trouvé place dans les autres couches et pouvaient être reléguées dans la profondeur ; mais c'est là un rôle accessoire, l'hypoderme est essentiellement une réserve de cellules conjonctives jeunes, prêtes à entrer en activité suivant les besoins de l'organisme.

La couche épidermopapillaire et l'hypoderme, séparés par la

cloison fibreuse dermique, constituent deux territoires cutanés ayant, à l’état normal, une certaine autonomie, au cours des inflammations cutanées leur pathologie propre. Ce ne sont pas les seuls territoires cutanés ; il existe en outre des territoires vasculaires, pilosébacés et sudoripares. Nettement individualisés à l’état normal, ils sont rendus encore plus évidents par nombre de processus phlegmasiques dont ils deviennent les foyers.

L'inflammation est la réaction des tissus aux agents pathogènes. Ceux-ci déterminent, pour toutes les cellules comprises dans le rayon où s’exercent leurs actions, des conditions nouvelles d'existence. Les cellules irritées réagissent, c’est-à-dire qu'elles tendent à s'adapter à ces nouvelles conditions d’existence ou à les faire cesser, ou bien elles ne peuvent y parvenir et subissent alors des altérations dégénératrices ou nécrotiques. Aux réactions et aux altérations correspondent des modifications morphologiques qui sont l’expression anatomique des états fonctionnels. Ce peuvent être : l'hypertrophie, l’atrophie, la régression cellulaire (qui peut être suivie de régénération cellulaire ou de métamorphose), les dystrophies, les dégénérescences, les nécroses.

Les cellules de l’épiderme s’hypertrophient, soit en raison d’une suractivité proliférative, soit en raison d’une suractivité fonctionnelle. Dans le premier cas leurs caractères différentiels sont peu accusés, les karyokinèses nombreuses. Dans le second leurs élaborations protoplasmiques (filaments d'union, pigment, éléidine, substance cornée) sont considérablement accrues. Leur atrophie simple est rare. Leur régression cellulaire et leurs métamorphoses sont rendues difficiles par le haut degré de différenciation qu’elles ont acquis. Leurs dystrophies, par contre, sont nombreuses et importantes ainsi que leurs dégénérescences. Celles-ei acquièrent même parfois certains caractères de spécificité (variole, molluscum contagiosum, varicelle). Leur néerose ne présente guère de caractères particuliers que dans la pustule maligne.

Les éléments des couches conjonctivovasculaires de la peau

sont de types très variés à l'état normal. Les uns sont des éléments autochtones de la peau, ce sont les cellules conjonctives proprement dites ; les autres sont importés dans la peau par les vaisseaux, ce sont les éléments figurés et le plasma du sang.

Des cellules conjonctives, les unes sont indifférenciées, les autres ont acquis, par adaption fonctionnelle des caractères différentiels. Les premières comprennent les plasmodes indifférenciés de Dominici, les lymphocytes, les moyens mononucléaires, les grands mononucléaires et les cellules fixes anastomotiques. Au stade de repos, ces éléments ont un protoplasme clair, peu colorable, constitué essentiellement par de l’hyaloplasme. Aux stades d’activité, le protoplasme devient chromophile et plus ou moins basophile.

Les cellules conjonctives différenciées sont les clasmatocytes de Ranvier, les mastzellen d’Ehrlich, les cellules pigmentaires, les cellules vacuolaires de Renaut, les cellules endothéliales, les cellules adipeuses, les fibroblastes et les cellules musculaires lisses.

Les macrophages ne constituent pas une espèce cellulaire distincte, car toutes les cellules conjonctives, qu'elles soient différenciées ou non, sont capables d’exercer les fonctions phagocytaires, mais cela d’autant plus qu’elles sont moins différenciées.

Les différentes variétés de cellules conjonctives ne représentent pas des entités cellulaires spécifiques. Bien au contraire, toutes les cellules conjonctives se ramènent à l’unité et leurs divers aspects morphologiques ne sont que l'expression anatomique des états fonctionnels extrêmement variés d'un même élément apte à se plier à toutes les évolutions (Dominiei).

Les éléments importés par le sang sont les leucocytes mononucléaires et polynucléaires et les hématies. Les mononucléaires ne sont en réalité que des cellules conjonctives indifférenciées et ils en ont toutes les facultés évolutives (Dominici). Les polynucléaires et les hématies sont, au contraire, des éléments parvenus au terme de leur évolution et ils ne peuvent plus se plier à de nouvelles adaptations fonctionnelles.

Au cours des états phlegmasiques, les flexions morphologiques

des cellules conjonctives sont poussées à leurs extrêmes limites. Elles permutent de type entre elles avec la plus grande facilité et sont même capables de se métamorphoser en des types cellulaires inexistants au niveau de la peau normale. C’est ainsi que les lymphocytes peuvent se muer en plasmazellen ou en leucocytes éosinophiles (Dominici). Par suite de ces métamorphoses des cellules germinatives de Flemming et même des myélocytes peuvent se former dans la peau. Assez souvent, les cellules germinatives occupent le centre de nodules lymphoïdes de néoformation : de véritables follicules clos pourvus d’un centre germinatif et analogues en tous points aux follicules des ganglions lymphatiques se trouvent ainsi constitués.

Les cellules conjonctives, malgré leurs aptitudes évolutives si étendues, ne sont pas toujours capables de s’adapter aux conditions d'existence précaire, qui résultent pour elles des actions nocives auxquelles elles sont soumises. Elles sont alors atteintes de dystrophies (cellules épithélioïdes, cellules géantes) de dégénérences (le type en est la dégénérescence érytrophile des plasmazellen de Dominici) et de nécrose.

Les différentes formes cellulaires, normales ou pathologiques,

ne sont pas également représentées dans les divers processus

inflammatoires, parce que chaque inflammation est la réaction déterminée par une irritation particulière et parce que les diverses cellules ne sont pas également sensibles aux divers irritants.

Les tableaux histologiques des inflammations cutanées diffèrent les uns des autres par les variations qualitatives et quantilatives des éléments qui entrent dans leur composition ; ils diffèrent encore par les rapports que ces éléments affectent entre eux dans leur agencement et dans leur distribution topographique.

Modalités qualitatives d’une part, distribution topographique d'autre part, voilà ce qui fait l’infinie variété des inflammations cutanées et ce qui permet de porter un diagnostic histologique précis de la plupart d’entre elles.

Qualitativement les processus inflammatoires varient suivant Rubens Duval 17

qu’ils sont aigus ou chroniques. Parmi les premiers on peut distinguer une réaction inflammatoire simple et des inflammations à type de suppuration, à type d'œdème, d’hémorragies, de lymphangite, de nécrose. La plupart sont caractérisées par une polynucléose neutrophile, quelques-unes par une mononucléose, d'autres par une éosinophilie locale.

Parmi les inflammations chroniques, on peut distinguer de même des inflammations à prédominance de macrophagie, de néoformation lymphoïde, de vascularite, de dilatation des lymphatiques ou encore à prédominance de dystrophies.

Topographiquement, ces inflammations sont diffuses ou circonscrites. Elles occupent alors la couche épidermopapillaire ou l’hypoderme; elles affectent plus particulièrement les vaisseaux sanguins ou lymphatiques ou se localisent aux territoires cutanés vasculaires, pilosébacés ou sudoripares.

Vu:

Le Président de la thèse, Pierre MARIE.

Nu:

Le Doyen, LANDOUZY.