Luxations tibio-taksiehnbs

La luxation tibio-tarsienne est connue depuis l’antiquité. Hippocrate (1) en donne une bonne description et dit nettement que ce sont les os de la jambe qui se luxent sur l’astragale.

Celse l’appelle luxation de l’astragale, considérant que c’est cet os qui se déplace ; nous verrons quelle confusion sera la conséquence de cette synenymie.

Ambroise Paré la décrit comme Hippocrate : c’est sa luxation du grand focile avec l’astragaie.

Malgaigne fait bien ressortir les difScultés relatives à la terminologie de cette luxation et l’inconvénient de suivre l’usage adopté; aussi Follin croit que la seule manière de s’entendre, c’est de convenir que ce sont les os de la jambe qui se déplacent sur l’astragale et d’établir le sens du déplacement d’après la situation du tibia par rapport à

IL — Luxations sous-astraoaliennbs a) Luxation du calcanéum

On a voulu trouver dans Hippocrate la description d’une luxation du calcanéum sur l’astragale; mais cette opinion ne résiste pas à la critique de M. Broca, qui établit nettement qu’Hippocrate et les auteurs hippocratiques ne connaissaient pas l’existence séparée de ces deux os du tarse, qu’ils confondaient en un seul (2) sous le nom de talon (itTsfv»),

(1) Hippocrate, Traité des fractures.

-4?).Ai»,spHdure de,ces d,^ax os existe; mais elle est trop peu fréquente,çour expliquer cette erreur anatomique. ' ,,,,

oa astragale dans la langue vulgaire. A l’appui de cette assertion, on peut citer plusieurs passages, tirés des auteurs hippocratiques, qui ne laissent pas de doute à ce sujet. Ainsi, dans les Epidémies (1), on trouve l’observation d’un jeune homme ayant sous le talon une gangrène qui pénétrait jusqu’à l’os, et l’auteur ajoute : jusqu’à cet os qu’on appelle XasWagàle.

C’est évidemment du calcanéum dont il s’agissait.

C’est Aristote qui, le premier, distingue l’astragale du calcanéum, chez certains animaux, et il ajoute: « Ne quidem kominem tahim habere certum est. » Aristote n’aurait certainement pas émis ce doute, si cette question d’anatomie eût été bien tranchée avant lui.

Dans Hérodote, on trouve aussi la même confusion.

C’est donc bien à tort et en torturant un passage du Traité des fractures, qui, d’après M. Broca, a évidemment trait à une contusion du talon, aue l’on a pu en faire sortir une description de la luxation du

Celse ; d’où il résultera une confusion qui durera longtemps. En apparence, il y avait donc deux déplacements décrits; mais, dans le fond, il était toujours question de la luxation tibio-tarsienne, Aucun auteur de ce temps ne parle de la luxation du calcanéum, qui va apparaître bientôt à la suite d’un contre-sens de la version latine d’Albucasis(l).

Les auteurs arabes avaient compris les luxations du pied à la manière d’Hippocrate ; mais, chez eux, la synonymie des os est considérablement obscure, les traducteurs ayant sans doute fait de nombreuses confusions; c’est ainsi que l’on trouve un chapitre d’Avicenne avec le titre de luxation de l’astragale sur la clavicule.

Les traducteurs d’Albucasis (1), donnnat au niot calcanéum sa valeur de talon, comprenant autrefois calcauéum et astragale; ou bien, confondant ces deux os, désignent la luxation du pied sous le nom de luxation du calcanéum.

Les chirurgiens de la fin du XIII' siècle se trouvent donc en présence de trois descriptions de la luxation du pied.

1» La description hippocratique, luxation des os de la jambe sur l’astragale ;

2” Luxation de l’astragale, de Celse ;

crate relatif à la chute sur le talon, s’était efforcé de prouver qu’il s’agissait d’une luxation du calcanéum ; mais alors son interprétation n’avait pas été acceptée, et c’est au XVh siècle que l’on s’appuie sur son autorité pour établir la réalité de cette luxation du calcanéum provenant d’une tout autre source, comme nous l’avons vu, et on va même jusqu’à en décrire quatre variétés.

J.-L. Petit (1), Richerand (2), ne croient pas à la luxation du calcanéum, et, plus tard, Boyer n’y fait pas allusion dans son Traité,

En 1826, Chélius (3) rencontre un déplacement du calcanéum sur l’astragale et le cuboïde à la fois.

En 1859, Rognetta publie une nouvelle observation de cette luxation, qui est de nouveau admise.

Hancok (4) en rapporte aussi un cas.

Bérard (5), dans le Dictionnaire en 50 volumes, à l’article Pied, en donne une description méthodique.

Vidal (de Cassis) (6), croyant aussi à son existence, l’admet dans son Traité de pathologie externe.

Personne ne révoquait en doute l’existence de cette lésion, lorsque

C’est Nélaton (1), le premier, qui a bien indiqué cette espèce de luxation; elle a été ensuite mise en lumière par les travaux de Broca,

En 1835, Nélaton présentait à la Société anatomique une pièce qu’il désignait sous le nom de luxation incomplète de l’astragale; le dépla-, cernent sous-astragalien tel que l’admet Broca y était parfaitement caractérisé.

En 1839, Mac Donnell (2) publia une observation relative au professeur Carmichael (de Dublin), qui, seule, établit d’une manière bien authentique la luxation sous-astragalienne en arrière.

En 1847, Nélaton (3) décrit la luxation sous-astragalienne sous. le nom de luxation partielle de Vastragale dans son Traité de pathologie^ chirurgicale.

Broca, en 1852, dans un mémoire sur les luxations sous-astragar^ liennes, a pu réunir dix observations de ces luxations qu’il a analysées avec un soin rigoureux ; il les croit assez fréquentes et il admet que c’est le calcanéum et le scaphoïde qui se déplacent sur l’astragale. Malgai-, gn6{4), au contraire, attribue le déplacement àce dernier os; a ssi, pour ce chirurgien, les luxations sous-astragaliennes sont de vraies et pures luxations de l’astragale. La manière de voir de Broca nous semble plus conforme aux principes généraux de la nomenclature des luxations.

, vol. XIV, p. 235; 1839.

(3) Pathol, ehirurg., t. II.

(4) Traité des luxations, 1865

avaient été causées par l’engagement du pied sous la barre de fer qui fait le pont du ruisseau des portes-cochëres. On conçoit aisément que* le pied étant engagé et retenu dans quelque entrave de cette espèce, si le corps est emporté d’un côté ou d’un autre, il y aura luxation, non de l’articulation de l’astragale avec la jambe, mais de l’articulation de l’astragale et du calcanéum avec le scaphoïde et le cuboïde. Cette ma-

ladie se connaît par la seule difformité qui indique le côté où les os se sont logés. »

Arrivé au pronostic et au traitement, J.-L. Petit ajoute (1): La luxation de l’astragale et du cuboïde est sujette à bien moins d’accidents que la première (luxation de l’astragale); mais la réduction en est plus difficile, parce qu’on a moins de prise pour faire les extensions.

Dans un chapitre intitulé : ZMxation des os du tarse sur le calcanéum et Pastrayale, Cooperrapporte les deux observations suivantes:

Observation I"

Luxation simple de la rangée antérieure du tarse sur la postérieure

« Une pierre extrêmement pesante glissa sur le pied d’un ouvrier, qui fut immédiatement transporté à l’hôpital de Guy. Le calcanéum et l’astragale étaient restés dans leur position normale; mais la rangée

toui> de la partie supérieure du cou de-pied, jusqu’à la malléole externe. Cette plaie mettait à découvert, eu avant, la surtaee par laquelle l’astragale s’articule avec le scaplioïde, et en dehors, celle par laquelle l’astragale s’articule avec le calcanéum. L’astragale était luxé sur ces deux os, mais ses rapports avec le tibia et le péroné étaient conservés. La tubérosité antérieure du calcanéum faisait saillie en dehors; le reste du pied était tourné en dedans, de telle manière que les orteils étaient fortement dirigés en dedans vers le pied du côté opposé. On effectua la réduction en exerçant l’extension sur le pied et en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors.

La plaie fut réunie par des agglutinatifs, etc.

Le 14 juillet, tout appa.-eil de pansement est abandonné. Le malade peut très-bien élever la jambe et imprimer au pied de légers mouvements de flexion et d’extension. A partir de ce moment, rétablissement rapide. Quelques jours après, le malade marche avec des béquilles ; et, le 12 septembre il quitte l’hôpital, marchant assez bien en s’appuyant sur un bâton.

C’est sur ces faits que se basèrent les auteurs pour décrire la luxation médio-tarsienne. Rognetta (1), considérant la disposition des surfaces articulaires, en reconnaît quatre variétés.

Nélaton (2) admet la luxation en bas et la luxation en-dedans, en ajoutant que ce sont les seuls déplacements dont nous possédions des observations bien authentiques.

Broca (3) n’accepte pas l’opinion de ses devanciers, et, après une sévère critique des quatre observations que nous avons citées, conclut que rien jusqu’à ce jour n’autorise à admettre la réalité des luxations médio-tarsiennes.

La symptomatologie des observations de J.-L.Petit est vague, et l’on conçoit très-bien qu’elles n’entraînent pas la conviction.

La première observation de Cooper est aussi peu concluante : il n’a pas vu le malade.

(1) Eognetta, Archiv. méd ,, 1833.

(3) Brooa, toc. cit.

sur les côtés, ne détermine non plus ni douleur, ni crépitation.

En saisissant d’une main la partie inférieure de la jambe, au niveau et un peu au-dessous des malléoles, et de l’autre main l’avant-pied, et en cherchant à imprimer à celui-ci des mouvements de totalité en dedans ou en dehors, on provoque une très-vive douleur, et, en outre, ces mouvements communiqués dans ce sens, qui sont possibles quoique peu étendus, s’accompagnent quelquefois, mais non constamment, do cré-

de l’articulation médio-tai ragale et la surface cuboïdù maient, au-dessus de la seconde rangée des c

anormale très-prononcée. Oes os n’étaient plus en rapport avec les surfaces articulaires correspondantes du scaphoïde et du cuboïde, et étaient directement recouverts par les tendons des muscles extenseurs et jambier antérieur et les faisceaux du muscle pédieux.

Le scaphoïde avait ôté fracturé d’avant en arrière, et sonfrag-

de la luxation-médio-tarsienne. L’autenr pense que c’est d’après le mécanisme déjà indiqué par J.-L. Petit qu’elle a pu se produire.

« Le pied étant engagé, dit ce célèbre chirurgien, et retenu dans X quelque entrave de cette espèce (barre de fer qui fait le pont du » ruisseau des portes-cochères), si le corps est emporté ou d’un côté » ou d’un autre, il y aura luxation, non de l’articulation de l’astragale » avec la jambe, mais de l’articulation de l’astragale et du calcanéum » avec le scaphoïde et le cuboïde. » La luxation aurait été la conséquence de la chute du malade sur le dos, l’avant-pied étant retenu en place par la roue de la charrette qui reposait dessus au moment de la chute. M.L. Thomas croit que ce n’est que par un mécanisme analogue que cette luxation peut s’effectuer ; puis il conclut que les luxations médio-tarsiennes ne peuvent se produire que dans un sens, en bas, et encore sont-elles toujours incomplètes.

Luxations médio-tarsiennes 4) PAaTmi,™

Cette luxation est désignée par certains auteurs sous le nom de luxation astragalo-scaphmdienne; d’autres, considérant que c’est l’astragale qui se déplace, l’ont nommée luxation pré-astragalienne ou luxation sous-scaphoïdienne de Tastragale.

Richerand en parle en ces termes : « Les os du tarse, trop fortement unis, ne peuvent se luxer les uns sur les autres ; il faut en excepter l’astragale, dont la tête peut, si la partie antérieure du pied était retenue et que l’on tombât sur le dos, glisser de bas en haut sur le scaphoïde, abandonner cet os et faire tumeur à la face supérieure du pied. J’ai TU plusieurs de ces luxations observées par J.-L. Petit. Il sera facile de ramener, par une pression constante, la tête de l’astragale dans la cavité dont elle est sortie. Si l’on néglige ces précautions, les mouvements, d’abord empêchés, redeviennent plus libres ; la tête de l’as-

tragale forme une tumeur difforme sur le dos du pied : c’est ainsi que se sont présentées toutes les luxations de cette espèce que j’ai observées. Dans toutes, la tête de l’astragale n’avait pas complètement abandonné la facette concave du scaphoïde (1).

De ces lignes, on peut d’abord tirer cette conclusion : que Richerand considérait comme luxation du scaphoïde seul la lésion que J.-L. Petit avait prise pour une luxation médio-tarsienne totale.

D’un autre côté, la tumeur osseuse, seul symptôme sur lequel Richerand hase son diagnostic, existe très-bien, comme l’a fait rematw quer M. Broca dans certaines luxations sous-astragaliennes.

Boyer accepte les luxations astragalo-scaphoïdiennes et en publie an exemple.

Bérard en donne une description dogmatique dans le Dictimmin en 30 volumes; mais les symptômes qu’il signale sont en tous points conformes à ceux de la sous-astragalienne ; c’est ce que démontre M. Broca, qui fait aussi remarquer que toutes les fois que l’examen direct a pu être fait, soit par une dissection, soit par une opération, il a prouvé qu’il ne s’agissait pas d’une luxation du scaphoïde.

Dans son mémoire, M. Broca nie que les observations ayant cours dans la science sous le nom de luxation de Vastragale sur le scaphoïde soient réellement ce que le titre indique ; mais il n’engage nullement l’avenir en s’exprimant ainsi : « Loin de moi la pensée d’assigner des

limites au possible. Je fais bon marché des théories anatomiques, et » ce qui me paraît aujourd’hui inexplicable pourrait, à la rigueur, se » présenter plus tard. »

En effet, il fallut bientôt créer un nouveau genre. En 1360, M. Chassaignac publia une observation de luxation médio-tarsienne partielle, et M. L. Thomas, en 1867, le cas que nous avons vu de luxation mèdio-tarsienne totale.

Voici l’observation présentée par M. Chassaignac à la Société deohirnrgie, 1860.

(1) Rioherand, toc.

inférieur de sa face articulaire, sur le collet de l’astragale.

» La tête de l’astragale a donc déchiré complètement le ligament calcanéo-scaphoidien, s’est enclavée, à la place de ce ligament, entre le calcanéum et le scaphoïde, prenant une situation tout-à-fait fixe et dont les plus grands efforts ne peuvent la dégager.

» Toute la moitié interne du pied a donc subi une espèce de déplace-

» Ensuite le cuboïde, maintenu dans ses rapports normaux avec le calcanéum, présente tout près de sa face articulaire métatarsienne une fracture par suite de laquelle les deux derniers métatarsiens, emportant avec eux leur surface d’articulation cnboïdienne, ont suivi le refoulement général du pied en se portant un peu au-dessus du cuboïde.

ü Le tendon du long péronier latéral s’est maintenu, malgré tout ce désordre, dsns sa position naturelle; seulement, à son extrémité insertionnelle, il se relève brusquement pour suivre la tête du premier métatarsien, relevée elle-même par suite de connexions avec le premier cunéiforme et le scaphoïde.

* L’astragale, ayant subi un mouvement de révolution verticale, oppose en avant la partie supérieure de sa poulie articnlaite, de telle sorte que, sans aucun déplacement de latéralité, il y a subluxâtion de l’os dans son articulation jambière.

» Le tendon dn jambier antérieur est fortement soulevé en avant.

• Les tendons du long-fléchisseur des orteils passent sous la tête de l’astragale, laquelle maintient béant un long hiatus à la face interne

Tous les chirurgiensn’ont pas interprété dausle même senscette obgervation. Pour les uns, c’est bien une luxation médio-tarsienne partielle, parce que le scaphoïde est luxé sur l’astragale et que le cuboïde et le calcanéum ont conservé leurs rapports normaux ; mais ou peut aussi voir dans ce fait une luxation du scaphoïde en haut, com¬

pliquée d’une fraction du cuboïde etdu chevauchement des métalarsiem sur cet os. En effet, on ne conçoit pas la possibilité du chevauchemem

de l’avant-pied sur l’astragale; si le bord externe du pied ne subit pat aussi une diminution de ion guenr proportionnée à celle du bord interne, la tête de l’astragale ne pouvant pas alors glicser sous le scaphoïde.

L’avant-pied, dans sa totalité, ne peut pas se porter au-dessus di calcanéum et do l’astragale, en raison delà forte résistancedu ligamen calcanéo-cuboïdien, le.cuboïde serait plus tôt fracturé.

Nous laisserons donc la luxation partielle de Chassaignac au chapitre des luxations du scaphoïde, dont nous n’avons pas à nous occuper

Avec M. L. Thomas, nous ne voyons qu’une luxation médio-tarsienne possible : c’est la luxation incomplète has de Tavani-pied.

En résumé, dans la région du cou-de-pied, nous trouvons quatre espèces de luxations décrites :

1’ LdXATIONS UBIO-TiRSIENNES;

2" Luxations soos-astraoaliennbs, que l’on peut diviser en :

a) I/iwations mtragaliennes propretnent dites. —L’astragale conserve ses rapports avec les os de la jambe, mais les perd avec le calcanéum et le scaphoïde.

b) Lumiion du cafeandw)».—.L’astragale .conserve ses rapports avec les 03 de la jambe et le scaphoïde; le calcanéum seul est luxé sur l’astragale et le cnboïde-

8* Luxations de L’ASTRAflALB proprement dites. — L’astragale est expulsé de la cage qu’il occupe; sans que les autres os du pied perdent leurs rapports réciproques.

4” Luxations mêdio-tarsiennes. —Déplacement entre la première et la seconde rangée du tarse ; l'astragale et le calcanéum conservent leurs rapports réciproques.