CHAPITRE II

L’observation suivante a été prise par mon ami Mohamed ben Nekkach, interne dans le service de la clinique chirurgicale àl’hôpital civil d’Alger.

Observation II

Charles L-, âgé de trente-quatre ans, est transporté à l’hôpital,

salle Saint-Nicolas, dans le service de M. le professeur Bruch, le 7 juin 1877. C’est un homme d’une forte stature, jouissant habituellement d’une bonne santé. U y a dix ans, il a eu des accidents syphilitiques qui ont disparu par un traitement approprié. Ce blessé raconte qu’il suivait d’un pas très-rapide et pendant la nuit un sentier pierreux, et qu’à un détour, au lieu de suivre le chemin, il était tombé dans le fossé qui était à sa droite, son pied, croit le malade, ayant été violemment posé sur le plan incliné formant le bord du fossé en question .

Malgré un interrogatoire minutieux, on ne peut rien obtenir de bien précis pouvant éclairer le mécanisme de cette chute; une fois seulement le blessé a dit que son pied avait été pris entre deux pierres; plus tard, il l’a nié et a affirmé qu’ii était tombé à la suite d’un faux pas, ayant posé son pied sur le bord incliné du fossé. Quoi qu’il en soit, il ne put plus se relever et fut porté SThÔpital.

On constata alors ce qui suit :

Déviation de la pointe du pied droit en dedans, le bord interne du

pied étant fortement relevé. Tuméfaction considérable du pied et de la partie inférieure de la jambe. Légère ecchymose sur le cou-depied ; douleur très-vive, qui remonte 4 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole externe.

Immédiatement au-dessus de la malléole externe existe une dépression très-marquée, due à une fracture du péroné, 4 ce niveau.

. Au-dessus 'de cette dépression ou angle rentrant, on sent facilement une saülie formée par la pointe du fragment supérieur.

Le.diagnostic porté fut ; fracture de l’extrémité inférieure du péroné et de la malléole interne, et probablement luxation tibio-tarsienne.

La réduction, faite aussi bien que possible, on applique un appareil de Scultet,,pn soumet le pied malade 4 l’irrigation continue.

Le malade reste ainsi pendant huit jours. Le gonflement ayant en grande partie disparu, on constate alors l’existence d’une saillie au niveau du cou-de-pied, formée probablement parla tête de l’astragale. Des tentatives de réduction ne purent la faire disparaître. Le membre malade est enfermé dans un appareil plâtré qui fut maintenu cinquantetrois jours. Le blessé s’étant plaint, au bout de peu de jours, d’une violente douleur 4 la région du cou-^de pied, on fît une fenêtre 4 l’appareil. Le dos du pied présentait une petite plaie, due 4 la compression du bandage au niveau de la saillie astragalienne. Cette excoriation fut pansée et se cicatrisa rapidement. L’état général était toujours bon.

Le 8 août, on enlève l’appareil plâtré ; mais on constate que rien n’est consolidé; l’articulation tibio-tarsienne est le siège d’une douleur

Un appareil silicaté est appliqué. Le malade se plaint, le cou-depied est très-douloureux.

Le 3 octobre, on enleva le second appareil : la consolidation n’était point obtenus ; il existait une plaie au niveau du cou-de-pied. Un troisième appareil inamovible fut placé, laissant 4 nu la plaie, qui put être pansée tous les jours. Malgré ces soins, elle prend un mauvais aspect, bourgeonne et laisse suinter un pus fétide venant de la profondeur. Des ,douleurs très-aiguSs surviennent au niveau de l’articulation tibio-tarsienne.

' A partir de ce moment, 15 novembre, le malade fut pris tous les soirs de violents frissons. Son état général, qui s’était maintenu à peu près bon, devient très-mauvais. La suppuration augmente ; elle est fétide.

L’amputation est proposée au malade, qui accepte avec joie oe moyen extrême de mettre fin à ses douleurs.

Le 19 novembre, l’amputation de la jambe est pratiquée au niveau de la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur du membre. Cette opération se fait sans incident. Après la section de l’os, on note que la moelle est malade; du pus s’échappe du canal médullaire.

Le moignon est bourré de charpie eu boulettes couvertes de styrax. Traitement interne ; potion cordiale. Le soir, la température est de 38*,d.

Les 20,21, 22 novembre, vomissements répétés. La température se mamiieni entre 38' et 38',6.

Les 23, 24, 25, état général satisfaisant ; appétit et sommeil.

Le 26 novembre, on enlève le pansement : la plaie est belle et bourgeonne bien.

Le 10 décembre, les lambeaux recouvrent les surfaces osseuses et circonscrivent une plaie avec bourgeons exubérants qui met trois mois à se cicatriser. Le malade sort au commencement de mars.

L’examen de la pièce amputée, fait avec le concours de mon ami te D'Vincent, alors prosecteur d’anatomie, révéle les lésions suivantes; (1)

Péroné. — On y voit une fracture du tiers inférieur du corps de l’os, ce sont les lésions de la fracture en coup de hache de Dupuytren ; le fragment supérieur est dirigé en bas, en arrière et en dehors; le fragment inférieur se dirige en haut en dedans, et un peu en avant; la consolidation s’est faite entre l’extrémité du fragment supérieur etle fraginférieur, à 2 centimètres environ du siège de^la fracture; de plus, une esquille est soudée par un point avec le fragment inférieur. La malléole

(1) La pièce anaiomiiiue présentée à MM. les BxaminaWuPS est déposée «i Musée de l'École de médecine d’Alger.

externe est int&ctei maiSj ayant conservé ses rapports avec l’astragale luxé, comme nous le verrons, elle a été entraînée en arrière et en dehors.

Tibia. — La malléole interne a été séparée du tibia au moment de l’accident; la consolidation s’est faite, mais vicieusement; la malléole a été entraînée en bas él en dehors et un peu en arrière, de façon que son extrémité antérieure est libre; la partie postérieure seule s’est réunie, non-seulement au corps du tibia, mais aussi à un fragment de cet os qui a été entraîné par la malléole péronière; de sorte qu’elle reste éloignée du tibia d’environ 5 millimètres et qn’elle est portée en arrière à une distance égale. En résumé, il y a fracture double du tibia ;

1» De la malléole interne ;

Fracture de l’extrémité inférieure du tibia en rapport avec le péronier; de plus, on note que ce segment de l’os amputé est le siège d’une ostéo-myélite.

Articulation tibio-tarslenne. — Il y a luxation du tibia sur l’astragale ; la malléole externe a conservé ses rapporta avec ce dernier os et s’est trouvé entraînée en dehors et en arrière. L’extrémité inférieure du tibia, libre en dehors puisque son bord externe fracturé a suivi la malléole péronière, libre en dedans par suite de l’arrachement de la malléole interne, s’est portée en avant et en dedans au point de dépasser, par son bord antérieur, de 2 centimètres environ la surface articulaire supérieure de l’astragale.

Astragale. — L’astragale est Cômplèternent luxé; nous avons déjà noté le déplacement du tibia sût sa face supérieure. Les articulations calcanéo-astragaliennes sont lé Siégé de déplacements; il enestde même dans l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

L’astragale est déplacé d’arrière en avant et fortement de dedans en dehors ; de plus, il a subi un mouvement de torsion autour de son axe antéro-postérieur, mouvement qui a abaissé sa facette articulaire avec la malléole tibiale et élevé celle qui est articulée avec la malléole

pêrenière. Cette torsion de l’os permet de concevoir les déplacements qui se sont produits dans les articulations luiêes.

lo Articolation astraoalo-oaloanébnne postèrieüre. — La facette concave transversalement de l’astragale, surplombe en arrière la surface convexe du calcanéum et la dépasse de plusieurs millimètres; en avant, c’est nécessairement celle du calcanéum, dont la saillie est seule visible et dépasse de plus d’un centimètre la surface astragalienne.

2“ Articulation astrasalo-oalcanéenne antérieure. -Surle coté interne delà préparation, on voit nettement une grande partie de la surface articulaire de la petite apophyse du calcanéum abandonnée par l’astragale, qui s’est porté en dehors.

3° Articulation médio-tarsienne. — a) Astragaloscaphoîâieyme. — La tête de l’astragale fait une saillie de plus do 2 centimètres en dehors et au-dessus du scaphoïde.

b) Galmnéo-cuboïdienne. — Laf acette articulaire du calcanéum déborde en haut et en dehors la facette du cuboïde de plus d’un centimètre.

Bans cette luxation médio-tarsienne, les ligaments antérieurs étaient déchirés. Le ligament en Y avait été rompu à ses insertions posté-

Le ligament calcanéo-scajdioïdien inférieur était arraché dans sa partie interne, mais le ligament ealcanéo-cuboïdien avait résisté.

En résumé, les lésions que nous avons trouvées sont les suivantes :

lo Fracture du péroné au tiers inférieur ;

2o Fracture de la malléole interne ;

3o Arrachement du bord externe de l’extrémité inférieure du tibia;

4o Ostéite et ostéo-myélite du tibia;

5o Luxation du tibia sur l’astragale ;

6o Luxation complète de l’astragale ;

7o Luxation sous-astragalienne ;

8o Lnxation du calcanéum ;

9o Luxation médio-tarsiènno.

GHAriTRE îll

Nous laisserons de côté les lésions qui n’ont pas trait au sujet que nous traitons, pour nous occuper seulement des déplacements articulaires que nous avons observés au niveau du cou-de-pied.

La luxation que nous avons reconnue être une luxation tibio-tarsienne peut-elle être considérée comme telle ?

Certainement, non, pas plus au point de vue clinique qu’anatomopathologique ; en effet, dans les luxations des os de la jambe sur l’astragale, ce dernier conserve ses rapports avec les os du pied. Ce n’est pas ici le cas, puisque l’astragaleest luxé dans ses trois articulations ; donc la qualification de luxation tibio-tarsienne ne convient pas. Les particularités que présente ce point de notre observation méritent quelques remarques, que nous ferons plus loin.

Avons-nous davantage une luxation totale de l’astragale? Il semblerait à première vue qu’il n’y a pas de doutes à avoir. Cependant, si l’on s’en rapporte à la description, on voit que, dans la luxation totale de l’astragale, cet os est expulsé complètement de la cage qu’il occupe sans que les autres os du pied perdent leurs rapports réciproques. Par luxation complète, totale ou double de l’astragalej on entend un déplacement dans les trois articulations astragaliennes.

Dans les traités, quand on divise les luxations en complètes et incomplètes, on veut dire que, dans le premier cas, les surfaces articulaires ne sont plus du tout en contact, et, dans le second, qu’une partie des rapports de leur surface de contact est conservée. Or, dans le cas

que nous diseulons, il ne faudrait pas donner à cette expression de luxation complète le sens général, mais bien seulement le sens que lui donne Nélaton, c’est-à-dire luxation dans les trois articulations. L’expression de luxation totale nous parait bien préférable. Nélaton réserve l’appellation de luxation partielle pour les luxations sous-astragaliennes de Broca, c’est-à-dire celles où l’astragale conserve ses rapports avec la mortaise tibio-péronière.

Le cas qui nous occupe ne peut pas non plus rentrer dans cette classe, puisque non-seulement l’astragale a perdu ses rapports de contact avec les os voisins, mais le cuboïde est aussi luxé sur le calcanéum, ce qui est un cas d’exclusion qui ressort de la description même.

Nous arrivons à la luxation sons-astragalienne. Toutes les lésions qu’elle comprend sont relatées dans notre observation ; mais encore là, elles ne sont pas seules, et la présence de la luxation du tibia sur la face supérieure de l’astragale nous oblige de rejeter cette détermination, la luxation sous-astragalienne étant une luxation de l’astragale dans laquelle cet os conserve ses rapports normaux avec la mortaise tibio-péronière.

Nous avons vu que Broca admettait comme variété des luxations sous-astragaliennes la luxation du calcanéum ; toutefois il ne croyait pas que cette luxation eût été bien observée. Malgaigne en rapporte trois cas suivis de guérison.

Nous trouvons aussi sur notre pièce cette luxation du calcanéum qui, comme nous l’avons vu, est déplacé à la fois sur l’astragale et sur le cuboïde, et appartiendrait à une variété que je ne trouve pas énoncée parmi les trois que Malgaigne a créées et qui sont demeurées, classiques, savoir:

L La luxation du calcanéum en dehors de f astragale et en haut du cuhotde (observée deux fois);

2’ La luxation du calcanéum en dehors de f astragale et en dedans du cuboïde ( un seul exemple, Malgaigne ) ;

.3’ Luxation du calcanéum en dehors du cuboïde, combinée avec une

lumtion de ^astragale en avant et en dehors. Mais l’observation est tellement obscure, dit Follin, que l’on ne sait vraiment à quoi l’on avait affaire.

La luxation du calcanéum que nous signalons présente une variété que l’on pourrait appeler luxation du calcanéum en avant de Vastragale et en haut du cvhoide. Mais, pour avoir une vraie luxation du calcanéum telle qu’elle a été conçue par les auteurs, il faudrait que l’astragale ait conservé ses rapports avec le scaphoïde, et nous avons, au contraire, une double luxation. Notre luxation du calcanéum est donc compliquée d’une luxation de l’astragale, complication qui, considérée dans l’articulation de Chopart, y constitue une luxation dite médio-tarsienne, dont nous avons sous les yeux, aussi exactes que possible, les lésions, telles que M. L. Thomas les décrit d’après la remarquable observation qui est restée jusqu’à ce jour le seul exemple authentique de ce genre de traumatisme, telles aussi que les auteurs classiques les avaient établies avant le chirurgien de Tours, mais sur des données théoriques d’anatomie bien plus que sur les faits observés, qui, comme nous l’avons vu, étaient fort peu probants.

Mais, encore ici, la luxation médio-tarsienne n’est pas simple ; elle

CHAPiTfiB IV

Je crois mamtenaat avoir safflsammenl démontré que les désordres articulaires que je signale d’après la pièce anatomique de la Clinique chirurgicale d’Alger n’ont pas été, au moins dans leur ensemble, rencontrés ni décrits, et, de plus, que la plupart des lésions prises séparément n’ont été que rarement observées. Il me reste donc à reprendre avec plus de soin les particularités intéressantes de cette observation.

La cause du traumatisme avec tons ses détails mécaniques eût été bien intéressante à connaître ; mais malheureusement le blessé n’a pu nous fournir que des renseignements insufSsants. Nous serions pou porté à croire, d’après un premier récit, contredit dans la suite, que c’est le pied pris dans une fente de rocher que le malade serait tombé, car c’est là une circonstance assez frappante pour que le souvenir en reste précis. En outre, la peau du dos du pied ne présentait pas la moindre écorchure, circonstance défavorable à cette première hypothèse.

Il faudrait admettre, comme le blessé l’a aussi raconté à plusieurs reprises, que, marchant rapidement et dans l’obscurité, ayant un fossé à sa drorte, il ne vit pas un détour du sentier et posa brusquement le pied droit sur le plan incliné du fossé. Le pied fut donc porté violem ment dans 1 adduction forcée, comme on le conçoit aisément. C’est à ce mouvement, produit chez un homme de forte taille, que nous rapporterons la cause des désordres observés au cou-de-pied.

Notre luxation tibio-tarsienne avec fracture présente ceci de parti-

malléole

se porte en avant et en dedans.

Josse (d’Amiens) (1) a vu deux fois la malléole externe entraîner avee elle un fragment de la surface articulaire du tibia. Malgaigne cite cet auteur, mais ne rapporte pas de nouveaux exemples. Follin fait la même citation sans apporter de faits nouveaux.

Mais nous trouvons dans l’anatomie topographique de M.Tillaux (1) le mécanisme de cette fracture partielle du tibia, en même temps que celui de l’arrachement de la malléole interne que nous avons constaté:

face profonde à la face superficielle. Cette fracture n’avait, je pense, été signalée par aucun auteur. Je l’ai obtenue plusieurs fois sur le cadayre, et j’ai la conviction (non la certitude, puisque les malades ne

sont pas morts) de l’avoir retrouvêe sur le vivant.. Le mouvement

forcé d’adduction du pied peut produire un accident plus curieux encore que le précédent, plus grave, et dont l’existence, assez imprévue, n’avait certainement pas été soupçonnée jusqu’ici. Dans certains cas, de beaucoup les plus rares il est vrai, en même temps que la fracture du péroné, il se produit une fracture complète do l’extrémité inférieure

du corps du tibia. Le mécanisme me paraît être le suivant : j’ai

dit que, dans la fracture par arrachement, la malléole ex terne cédait en

Jrsque la

En effet, nous avons vu qu’i! nous a été impossible de faire rentrer dans les classes existantes les lésions que nous avons mentionnées, qu’elles soient considérées dans leur ensemble ou séparément.

Toutes les articulations du cou-de-pied étant luxées, nous proposons de désigner cet ensemble de lésions sous le nom de luxation totale du cou-d^^ed.

Si la chose est admise, il y aura lieu de constituer, à l’avenii', ainsi qu’il suit le tableau des luxations du cou-de-pied.

1" Luxations tibio-tarsibnnbs, ou déplacement des os de la jambe sur l’astragale ;

2" Luxations sous-astraoalibnnes. — L’astragale conserve ses rapports avec les os de la jambe.

On peut les diviser en ;

a) Luxations du calcanéum. — L’astragale conserve ses rapports avec les os de la jambe et le scaphoïde ; le calcanéum seul est luxé sur l’éstragale et le cuboïde.

■'b) Luxationssous-astragaliennesproprement dites. — L’astragale cbnserve ses rapports avec les os de la jambe, mais les perd avec le calcanéum et le scaphoïde,

3" Luxations de l’astrasalb pboprbmbnt dites. — L’astragale est plus ou moins chassé de la cage qu’il occupe, sans que les autres os du pied perdent leurs rapports réciproques;

4“ Luxations médio-tarsibnnbs. — L’astragale et le calcanéum conservent leurs rapports réciproques, et l’avant-pied est luxé incomplètement en bas.

5" Luxations totales du cou-db-piad. — L’astragale et le calca-. néum sont luxésà la fois dans toutes leurs articulations.