CHAPITRE IT

Avantages de l'intervention avant l'engagement du siège. Nouvelle méthode pour l'abaissement prophylactique d’un pied.

Autant nous sommes partisan de la temporisation lorsqu'il s’agit d'intervenir lorsque le siège est profondément engagé, et cela pour toutes les raisons que nous avons dites, autant nous pensons qu'il est avantageux pour la mère et l’enfant d'agir vite, lorsque le siège est mobile au-dessus du détroit supérieur ou mobilisable.

Sans partager complètement la manière de faire de Mauriceau (pour toutes les présentations de siège à quelque variété qu’elles appartiennent), qui disait : « Aussitôt donc que le chirurgien aura reconnu que « l'enfant vient en cette situation et que la matrice est « assez ouverte pour donner passage à la main (sinon il « fera en sorte.... de la dilater peu à peu, se servant « aussi pour ce sujet des doigts, les écartants les uns des « autres après les y avoir introduits joints ensemble et « continuant à ce faire jusqu’à ce qu’elle le soitsuffisam- « ment)....», nous pensons qu'il faut intervenir aussitôt qu on pourra le faire.

Et cela pour les raisons suivantes :

. 1° L'intervention peut devenir très difficile lorsque le siège est profondément engagé : Tous les accoucheurs l’'admettent et notre deuxième chapitre tout entier a été consacré à le prouver.

- Ces difficultés sont déterminées par l’imperfection des procédés, et par la nature même de la partie qui se présente ; il est donc préférable d'agir avant l’engagement.

. 2° Le fœtuset la mère sont dans d'excellentes conditions

pour supporter l'intervention, l'accoucheur pour la pratiquer : si en effet on ne limite pas l'intervention à un accident grave du travail menaçant directement et l'enfant et la mère, on se trouve dans les meilleures conditions possibles : la femme n’est pas épuisée par ces éfforts inutiles et prolongés comme dans les cas de siège engagé; pas d'inertie utérine. L'enfant n’a pas encore souffert, ne souffre pas.

L’accoucheur a tout le temps d'opérer à son aise; il lui est loisible de choisir le moment de l'intervention, celui qui lui paraît le plus favorable : il peut s’entourer de toutes les précautions voulues, et aller aussi lentement qu'il le juge à propos. Quelle différenceavec l'intervention dans le cas de siège engagé où l'on n'intervient qu’à la dernière extrémité alors que la mère et l’enfant sont tous deux en danger, et où l’on n’a à sa disposition qu'une série de moyens imparfaits.

3° L'intervention. permet de substituer un siège partiellement décomplété à une présentation totalement M. 7

décomplétée et assure. en cas de besoin un tracteur com

FN 120p 'EA

| mode. DB DLL | | DE 1 avis des auteurs et comme nous l'avons suffisam-

ment démontré, la variété des fesses constitue fréquemment une dystocie ; : il nous parait donc utile d'intervenir aussitôt qu’on le pourra pour décompléter le coin. On obtiendra ce résultat en abaissant un pied.

Cet abaissement aura pour avantages d'abord de

faciliter l'engagement en dirigeant Ie fœtus dans l'axe pelvien, ensuite et surtout d'assurer à l’accoucheur un tracteur parfait, le membre inférieur du fœtus.

4° L'intervention est d'autant plus facile qu'elle sera faite plus tôt. |

Parce que plus on opérera tôt plus on aura de chance d'avoir les membranes intactes, et d'éviter la rétraction de l'utérus sur le fœtus. à

L'observation suivante, et an X 5 notre

thèse en fournissent un exemple frappant.

OBSERVATION XII Thèse OLIVIER, p. 114.

Présentation de l'extrémité pelvienne decomplétée mode des fesses en position S.I.G.A. — Déflexion préventive d'un membre inférieur. — Extraction d'un enfant très volumineux. (M. Bupin.)

Le 30 septembre 1880, j'examine Mr° L..., multipare, dont le dernier accouchement avait eu lieu le 12 juillet de l'année précédente. Elle avait eu son retour de couche, du 10 au 15 sep-

tembre 1879, depuis elle n'avait pas eu ses règles : au commencement de février sont survenus des vomissements : elle a perçu les mouvements actifs dans les premiers jours du mois de mai : elle pense qu'elle accouchera dans les premiers jours d'octobre. Me L... est très grasse, ses parois abdominales sont très épaisses ; cependant je puis constater que la tête est mobile au détroit supérieur, le dos est dirigé en avant et à gauche, et c'est de ce côté qu’on trouve le maximun des bruits du cœur. Il y à une notable quantité de liquide amniotique.

Le travail débuta le 11 octobre à 3 heures de l'après-midi, par l'apparition des douleurs et l'écoulement de liquide amniotique. Dans la matinée enfant avait exécuté des mouvements très étendus qui avaient fait souffrir la mère. Quand j'arrivai près d’elle à six heures du soir, je constatai que la tête occupait le fond de l'utérus; le siège était au-dessus du détroit supérieur, le dos était tourné en avant et à gauche; les bruits du cœur assez élevés étaient entendus à gauche et près de la ligne médiane. Au toucher, on sentait les membranes intactes au devant du siège : elles tombaient mais peu au moment de la contraction, et du liquide amniotique s’écoulait à chaque douleur. Ilest probable que la rupture s'était faite au-dessus de l’orifice utérin.

A7 h. 1/2, la dilatation était complète, les membranes éclatèrent en produisant un bruit sec tout particulier. Il y avait une présentation du siège décomplété, mode des fesses, en position S.I.G.A. L'enfant paraissait très volumineux. Me L... fut mise en travers du lit et j'allai avec la main chercher un membre inférieur que je défléchis. Les douleurs continuèrent à être très violentes, mais le siège resta immobile au-dessus du détroit supérieur. Le méconium s’écoula, les bruits du cœur fœtal se ralentirent. Je me décidai alors à faire l'extraction ; je tirai au moment des douleurs, M° L... faisant de grands efforts. Malgré cela ce ne fut qu’à grand'peine que j’amenai au dehors une fille énorme qui pesait 5030 gr. Il suffit de la flageller un peu pour la ranimer. En l’examinant avec soin pour voir si les

| . ., . À .. . ro tractions fortes auxquelles j'avais dû avoir recours n'avaient

pas déterminé quelque lésion, je constatai qu’elle remuait par=

faitement tous ses membres. Cependant deux jours après, on

nota une paralysie du bras et de l’avant-bras gauches. Cette

paralysie alla en diminuant d'une façon progressive etau dixiè-

me jour elle avait complètement disparu.

Les suites de couches furent normales.

La simple comparaison de ces deux observations nous montre la supériorité de l'intervention immédiate. Si dans l'observation X, on avait agi comme dans celle-ci il est probable qu’on eût réussi.

Nous croyons donc devoir esquisser les indications de l'intervention dans la présentation du siège décomplété mode des fesses :

1° Ne rien faire avant la dilatation complète ;

2° Dès que la dilatation est complète :

a) Siles membranes sont intactes, les rompre, et quel que soit le degré d'engagement, aller à la recherche d’un pied, à moins que le travail ne marche rapidement par suite de contractions fréquentes énergiques et efficaces, ou par suite de la petitesse du fœtus.

b) Si les membranes sont rompues, agir de la même facon. EE Nous allons décrire maintenant la manœuvre que nous avons vu employer à M. Pinard et que nous avons pratiquée nous-même plusieurs fois.

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