OBSERVATION IV

(Service de M. le Professeur CASA en)

Wir

NE NOUS Sen ÉOFAGHNILE agé de 37 ans, est entré dans le service ANS da Professeur CAssAËT, à l'Hôpital Saint-André, en raison d'une ) ER toux qui troublait la tranquillité des salles de la clinique ophtal- DERNIER mologique, où ve était: en traitement pour névrite optique bi-, latérale. Ur Ë

Son passé respiratoire remonte à 1902. Li Que alors, étant solar,

-une pleurésie droite non ponctionnée, qui le tint à l'hôpital pen-

dant 4 mois. Amaigri de 6 à 8 kilos, il fut réformé. Depuis cette __- époque, il tousse et crache abondamment chaque hiver. Il n’a | jamais présenté d’hémoptysie. En 1945 et 1916, il eut des troubles | respiratoires sérieux qui l’alitèrent respectivement 3 mois et 2 mois; il les dénomme «grippe grave» : ce sont, avec la toux et | un constant point de côté droit, qu'il identifie à celui de sa pleu- | ie ; résie, de la fièvre, de la courbature, et une asthénie très grande. da A son entrée dans ce service, en février 1917, il tousse, crache abondamment épais et verdâtre. Il présente un peu de polypnée (24 mouvements respiratoires à la minute). Son thorax est déjà st

: immobilisé. Il n’a qu’une respiration diaphragmatique. Ce thorax

est sonore à la percussion; le murmure vésiculaire est très faible,

124 avec quelques ronchus. Le malade est très maigre. On le met au L'

traitement de Ferrier, avec teinture d'iode per os et viande crue. En juin 1947, il est pris tout à coup d'une vive douleur à la base de l’hémi-thorax gauche, au lieu de son point de côté habituel; en , même temps, il étouffe. Au bout de 10 minutes, ces symptômes de angoissants se calment. Mais ces crises de sufflocation vont se | renouveler tous les 2 ou 3 mois, toujours intenses, avec orthopnée. ( Entre les crises, il n'y a pas de gêne respiratoire, sauf lorsqu'il marche vite; alors il est très rapidement à bout de soufile. Depuis 1919, peu à peu, cette gène respiratoire devient permanente, et le malade est confiné au lit avec une dyspnée continue, ariable d'une heure à l'autre, accrue par le mouvement, et compliquée tous les 20 ou 30 jours par des crises paroxystiques

d'asthme.

En même temps que ces troubles respiratoires, s’est développée chez ce malade depuis 1916 une névrite optique bi-latérale pro-

+ … ; ! 4: à S | va 5 ne V< 6 e À ses | L 3 à ne D It à

: gressive, soignée par diese ophtalmelogistes au mercure et à À

une céphaléé nocturne violente qui a ce sous l’ effet de ponc-.

tions lombaires, et d'un traitement mercuriel : son liquide céphalo- R

rachidien était riche en Iymphocytes, la réaction de fixation pour

la syphilis était positive dans son sang. Cependani, le malade nie

toute syphilis dans ses antécédents, auxquels il ne reconnait qu'une coqueluche, une rougeole, une fièvre scarlatine et une

blennoragie. Célibataire, il eut d'une Haison en 1912, un enfant À venu à terme et très bien constitué. ES

Examen. — A l'examen le 15 avril 1920, on se trouve en présence d’un homme petit (1"65), très brun, très pâle, blafard, maigre, longiligne, au visage osseux, au corps émacié (surtout quant aux membres), toujours demi-assis sur son lit, au souffle

court, à la parole fréquemment entrecoupée de profondes inspi-

rations.

Système respiratoire. — On est frappé par l'extrême hauteur du thorax, sa forme presque cylindrique (quoique un peu dilatée

dans sa partie supérieure), son étroitesse, son immobilité. Les

chiffres ci-dessous en témoignent.

Hanteur-laférale duthorax: "il ee ee mMenT eee 33 cn Distance du manubrium à appendice xiphoïde ......... 24 » Diamètre sterno-vertébral supérieur (manubrium). .. A » » » » (angle Louis)....... 22 »

» » inférieur (xiphoïde) ......... 20 »

» bi-acromial :....... Pre dt A D D PME A 39 » D SD ra RATE SE re en EP NP ON SEEN ENE TE NES 25 »' Inspiration. Expiration. Ind. resp.

Périmètre axillaire. ......... 84cm 82cm,5 Acm,5 » mamelonnaire,.... 85,5 83 » 2,D » manubrium....... 81 » 79,5 4,5 » ombilical tr. 1. 7A » 66,5 4,5

Les épaules sont un peu surélevées. Le malade voûté fait le gros dos, et présente à la partie supérieure de son thorax à la fois une dilatation d'ensemble et une dépression, une rétraction des creux naturels de la région : on remarque de profondes dépressions sus et sous-claviculaires.

Au dessous, la paroi antérieure de son tho ax, tout en étant projetée en avant dans son ensemble, est plate, sa courbure est

| redressée. Les voussures siero Honeluttes sont 4188 déve-

. loppées, formant entre elles une véritable rigole sternale.

Au contraire du sommet, la partie inférieure de la cage thob a- : cique est plane, unie, lisse; elle montre des espaces intercostaux élargis, mais au cours dos mouvements respiratoires, les côtes % sont immobiles, le thorax s'élève dans son ensemble. À chaque inspiration, cette élévation est brève et étendue, en même temps. qu'on constate un intense tirage sous- -Sternal qui déprime les |. espaces intercostaux ; l'expiration les fait saillir ensuite brusquement. L'angle de Charpy reste fixe à 90%. À chaque inspiration également, on voit la région épigastrique très voussurée, globu-

leuse, saillir plus encore, témoignant de Po inspiratoire

diaphragmatique.

- À un examen plus immédiat, on vérifie, dans les mouvements respiratoires thoraciques, la faiblesse de l’'ampliation contrastant avec le grand développement des mouvements d’abaissement diaphragmatique. L'inspiration est brusque et brève, l'expiration ést prolongée. On compte 24 mouvements respiratoires par minute. On ne trouve pas de points douloureux à la palpation. Les vibrations de la voix ne sont pas transmises à la main.

A la percussion, le thorax est sonore, tympanique dans: toute son étendue, sauf à la région sous-épineuse gauche qui est submate, coïncidant avec une obscurité respiratoire sans bruit surajouté. Partout ailleurs, le murmure vésiculaire est affaibli, l'inspiration brève, l'expiration prolongée, avec des ronchus disséminés. Pas de moäification de la voix haute; la voie basse n’est pas entendue.

La radioscopie donne : «transparence normale des hémithorax; marbrures disséminées des deux côtés, apparentes surtout dans les régions sous-claviculaires et à la base. Le diaphragme du côté droit est immobilisé ; en revanche, le côté gauche a des déplacements de grande amplitude au cours des mouvements respiratoires. Les ganglions hilaires sont apparents des’ deux côtés, volumineux, et surtout très opaques ».

L'expectoration de ce malade est très abondante. IL remplit par jour un crachoir de crachats très épais, de gros amas purulents jaunes verdâtres, cohérents, baignants dans un peu de liquide séreux. La mucine y est très abondante, les cellules assez rares; quelques cellules épithéliales alvéolaires, et surtout des polynucléés souvent en cytolyse. Il existe une véritable purée microbienne, où domine un gros diplocoque ne prenant pas le Gram,

EXS

vaines.

“rnilon artérielle : Mx. 15. — Mn. 8. Se TE pre

trouve au dessous du: milieu du rebord costal gauche, à

Appareil cirentoirese ER Te ul nn faible, bat à 106. |

Eianien Anlaues du cœur. — À l'inspection, on n voit des |

battements épigastriques très amples. | «

La palpation trouve sous le rebord des Fuse côtes gauches pe une masse pulsative qui est celle du ventricule droit et dela pointe.

La pression sous le rebord costal donne au malade une ui

d'angoisse dyspnéique.

L’auscultation situe la pointe un peu de 00 de ce rébord

costal, dans la partie moyenne, duquel s'entendent avec leur

maximum d'intensité les bruits mitraux. Ces bruits se sont en effet nettement perçus, et ne présentent aucune anomalie. Le foyer aortique s'entend dans Le 4m espace.

La percussion délimite un cœur un peu gros, dont la pointe se > centimètres de la ligne médiane, à 2 centimètres en dedans de la ligne mamelonnaire.

Examen radioscopique du cœur (Fig. IV). — T7 abaissement considérable de ce cœur est confirmé par la radioscopie. Il est assez gros dans son ensemble, un peu médian, et son aspect particulier tient à ce que son grand axe, d'horizontal qu'il devrait | être, est ici à peu près vertical. La pointe est enfoncée vers le bas dans l'ombre diaphragmatique qui est presque immobile, sauf à Lu gauche. Le pédicule est très étiré et présente des dimensions Ro) extraordinaires, ses limites inférieures entelenant presque la : jme côte, du moins à gauche.

Appareil digestif. — Le foie, très volumineux et très doulou- N reux, s'étend sur la ligne mamelonnaire droite de la 5e côte à cinq travers de doigt au dessous du rebord costal. L'augmentation de volume est surtout marquée pour le lobe. gauche qui déborde A largement, dans la région épigastrique, l’hypochondre et le flanc ; gauche.

Appareil urinaire. — Rien à signaler.

Système nerveux. — Le malade présente une névrite bi-latérale avec acuité visuelle nulle d’un côté, extrêmement faible de l’autre Jl compte difficilement les doigts. Anisocorie, réflexe lumineux

ANR M

conservé du côté où l’amblyopie est moindre. Comme autres signes de syphilis nerveuse, rappelons ses crises de céphalée nocturne, sa lymphocytose rachidienne, sa séro-réaction positive, et signalons les troubles génito-urinaires : pollakiurie, diminution permanente du pouvoir génésique après phase de priapisme.

reste É Ga Fe %

ne En e moment, “917, cet homme présente, Vi: ce fait une dyspnée continue, avec.

des crises RAD TPEAUES de se A à ile plus en plus fréquentes. RS GS A RÉ te . de A Oùtre ces lésions ee qui sont de rencontré banale, ce .

malade présente d° extrêmement particulier et d' original un abaïissement considérable de son cœur qui n'est pas très augmenté de

volume. Ce cœur a une projection pariétale, sinon une situation

abdominale : en effet, sa pointe bat au dessous du rebord costal gauche, dans l'abdomen semble- til. RE

Re à

Une observation antérieure signalait un. gâteau de submatité au dessus de l'ombilie » qui n'était autre que la zone de matité cardiaque. Le pédicule, de ce fait, est très allongé, comme le montre la radioscopie. De plus, l'axe du cœur est relevé, se rapproche de la verticale, par la traction du pédicule sur sa base, et

donne avec ce der tie une image de « cœur en chaussette ».

# Scale: des causes connues de ehaeduent ue cœur (ptoses viscérales, altérations protopathiques des moyens | de soutien du cœur) et en dehors des abaissements appa- rents dus aux modifications de son volume, il faut faire “une place aux dyspnées. chroniques : dans ces états, la it est trouvée dans le 6°, le 7° espace et même plus bas.

Cet abaissement est amené par les tractions continues ou | répétées | du diaphragme sur le péricarde et par son intermédiaire sur le pédicule cardiaque. Celui-ci s’allonge et s'étend de la 1"° articulation chondro-sternale au 4° cartilage costal et jusqu’au 4° espace (au lieu de la 3° articulation ASE Re

La pathogénie de ces CAE du cœur dans les dyspnées chroniques réside dans les processus suivants :

1° Le diaphragme est maintenu à un niveau inférieur à la normale par la distension du thorax et des poumons (emphy- /.-seme): trouble statique ;

2% Le diaphragme, devant suffire aux besoins de la ventilation pulmonaire, d’une part se trouve en état constant d'hypersthénie, d’autre part se contracte plus violemment = et plus fréquemment que de coutume : action dynamique

permanente ;

| 3° Le diaphragme est sujet à des contractions paroxys- “Ve tiques, à titre épisodique, mais peu à peu avec des carac-

SIGALAS.

Vu ei permis d'imprime

ns À RER Bordeaux, le 97 Avril 121. De

RAA Les a D 'AE SURCS Le Recteur de l'Académie, EN ADR RT 4 28 R. THAMIN. cn f F : FAN A , | / y 3-4 4 : 1 | £ re 4 \ \ 1 + L « : RARE Ÿ -

Ge es 2 juillet 1807. ) % c ea one

Fraité d' auseultation et de percussion (O. Doin A dibten 1906. Je LS a

e l'allongement du Dedictle cardiaque dans les sténoses laryngées et de la simulation de la ptose du cœur. (Gazette hebdo-

EI madaire Scierices médicales Bordeaux, 9 février 1908, p. 763.)

CHauver. ro RRees del obstruction nasale unilatérale.(Th. de Bordeaux, CHencHEwSKT. — - La mobilité du cœur et sa valeur Se ue (Wratch,

1886, no 37.) (Gazette méd. Paris, 1887, no 58, p. 629).

en. — Ueber Verschiednen projectionen des thorax und ueber den diagno- … tischen Wert von Aufnahmenpaaren, forstschritte auf den Gebiet

des Rontgenstrahlen. (19 décembre 1901, Bd. V. Heft?5. 129.)

CREYX. — Les variations respiratoires des done thoraciques à ét

normal et dans l’'emphysème pulmonaire. (Th. de Bord., 1912.) Quelques faits nouveaux relatifs à l'immobilité thoracique dans l'emphysème pulmonaire généralisé. (Journal de Médecine de

A es mai 1920.) cd

VIS be CRE

Derenmanx. —Die Bémerl des Hate bei tons dés Koerpers ne

Klin. méd. t. % Un DE

RAR (cardioptose). (Zeitsehs.. de | Dusé. — . cas de déplacement du cœur. (Union méd. du Canada, Mont-

PS NE Se 7 réal, 1905; page 80.) br RS OT He De

D HonNs — Cardioptosis and its association with foating liver. (éd. Record, à

Fr 25 avril 1903.) ARE NS ee ADN ONOR der — Dislocations autochtones du cœur. r. (Révue de Médecine, 1902.)

Frank Œr- ). — Mécanisme des troubles respiratoires dus à à la perte de toni-

cité les’ parois abdominales et à la ptose viscérale daris l'attitude verticale. (Bul. Soc. Biol. 23 janvier 1904, p.163.)

Ne FH Note complémentaire à propos d'un travail ‘antérieur de A. Mosso et d'une réserve formulée par Franz GLÉNARD.

(Bul. Soc. Biol., 27 février 1904, page 360.) GLÉNARD (Fr.). — De la, « phrénoptose ». (Revue des Maladies de Nutrition,

avril 1904, page 145.) — De la « phrénoptose ». — Mobilité physiologique du dia- S phragme. (/dem, juin 1904, page 241.) -— Mobilité diaphragmatique des viscères du thorax. — Cœur mobile. (Idem, page 558.)

GLÉNARD (R.). — Un ampliomètre abdominal. (Gazette des Hô6pitaux, Paris, novembre 1920.)

Gzey (E.). — Article respiration du Traité de physiologie. (4e éd., 1908, p. 515.)

HenninéHam et Wizcs. — Élasticité de l’aorte. (Soc. Méd. et Chir., Londres, mai 1904.)

JauGeas. — Précis de radto-diagnostic, — Modifications pathologiques du cœur. (Paris, Masson, 2e éd., 1918, page 455.) Kassar. — Ein fall von cardioptose. (Post Méd., Ch. Budapesth, 1905.)

Kerr. — On the nature and anatomy of Enteroptosis (Glenard’s desease). (The Lancet, 7 mars 1908, page 362 et 14 mars 1903, page 709.)

LeBon. — Rapports du cœur avec le diaphragme dans les inspirations pro-

fondes. (Soc. Rad., Méd. de France. Compte rendu, mai 1920.) Leusser. — Ueber Wanderherz. (Munich. Méd., Woch 1902, page 1095.)

£ : ob de |Sciences, 19 ni La : et Bonoer. | — Le cœur et l'aorte. dtudes de radiologie. clinique,

RP à 3e édition, Baillère, 1920) ANNE te)

WaTERSTON. nt anusual displacement of ‘he heart (Sociéty AUat and Physiol., Londres ei

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