INTRODUCTION

x L'abaissement du cœur a déjà fait l'objet de nombreuses Re … recherches et de nombreux travaux. Re De La Ptose, les malformations, les dystrophies, ont surtout été invoquées à grands renforts d'arguments physio-pathologiqués, d'expérimentations et d'observations cliniques. \ 2 - Nous nous proposons d'étudier ici un élément pathogénique particulièrement fréquent, puisqu'il se rencontre presque . toujours à la longue au cours des dyspnées chroniques : 5 nous voulons parler de l'élongation du pédicule cardiaque sous la traction répétée, permanente et paroxystique du muscle diaphragme.

Cette étude est d’une plus grande actualité qu'il ne sembleräit tout d’abord. Si en effet, on en trouve la discussion

dans une bibliographie abondante, dont certains documents An remontent à plus de trente ans, nulle part n’est démontrée 1

et analysée l'importance de l'hyperfonctionnement du diaphragme sur ce déplacement du cœur. Cette conception se appartient à notre Maitre, le Professeur CASssAËT(, qui

RD ee Nr

()E. Cassaër.— De l’al longement du pédicule cardiaque dans les sténoses laryngées D et de la simulation de la ptose du cœur. (Gaz. hebd. Sc. Méd., Bordeaux, 4 févr. 1908,

page 63).

ra "6 Sens 7

: ou bien nous a. le soin de cette. étude. Nous sommes ME

heureux de l'en remercier ici très respectueusement. SR

La notion d'abaissement du cœur est dominée par les travaux de F rantz GLÉNARD sur la Cardioptose. Ce chapitre d'une œuvre magistrale inscrivit un nom français en tête de la polémique qui s'éleva, tout au début de ce: ‘siècle, sur Fa cette question. La première explication avait été donnée | dès 1886 par les auteurs étrangers. Parmi ceux-ci, notam- Ve ment, CHERCHEWSKY, \FERRANINI, LEUSSER, KEITH, RumMo, Rumpr, DETERMAN, EiHorN, voyaient dans les déplacements de cet organe l'aboutissant d'une-dystrophie (le plus souvent congénitale) du tissu élastique de son pédicule. Telle était la théorie « du cœur mobile ». Celle de « cardioptose », soutenue avec un très grand talent par GLÉNARD, en 1904, ne Ja pas ruinée; néanmoins, elle en a réduit de beaucoup l'argumentation, et il n’est pas douteux-que chez de nombreux malades observés par les premiers auteurs — à en juger par les symptômes décrits — l'abaissement du cœur n'ait été une manifestation locale d'une ptose. plus. ou moins généralisée : «Le cœur. mobile est une cardioptose, dit GLÉNARD; «Ja cardioptose est une £onséquence dela phrénoptose; la «.phrénoptose n'est qu’un épisode accessoire du processus « ,ptosique, c'est-à-dire de la maladie des ptoses, de l’enté- C-roptose ». Cette affirmation, avec leraisonnement inductif qu'elle contient, satisfait beaucoup l'esprit, et l’on pourrait s'étonner ‘que d'idée de « cœur mobile », éclose après .les travaux de GLÉNARD sur l’entéroptose, ait pu retenir encore l'attention. Est-ce à dire que tout ce qui n'est pas « cœur mobile » doive être cardioptose ? (

H nous a semblé que dans ce dernier ordre d'idées, les faits recevaient une interprétation trop absolue, et que.le terme même de cardioptose, employé.dans l' esprit qui inspira ceux de néphroptose, d'hépatoptose, d' entéroptose, avait une

SC

(1) ‘Frantz' GLévanp. —\Mobilité diaphragmatique des. viscères ‘du thorax ::cœur mobile, cardioptose. (Revue des maladies de nutrition, 1904, page 553. )

ci no ductons ie de HE to je a ee Ne Le particulièrement de la dyspnée asthmatique. et “emphy- : à AUS émateuse.. La répétition des contractions intenses du RAR TN ner ragme, ajoutant leur effet à celui d’un abaissement RO permanent ‘du centre phrénique, dans ces dyspnées, exerce sur Je péricarde fibreux une traction transmise par cet” | organe au pédicule cardiaque. Ge: pédicule se laisse étirer, son élongation pores au cœur, qui en est sollicité, de PA :s ‘abaisser. CPU ie Tel est l'effet d'une dynamique thoracique déjà indiquée ie M. le Professeur CassaËT, et dont n’a pas assez tenu

ne compte la discussion antérieure des faits. Il ne s'agit plus

d’une insuffisance des moyens de soutien invoquée par la

| théorie du « cœur mobile », ou d’une disposition anato- PATES mique subissant passivement les lois de la pesanteur, comme dans la « cardioptose ». L'élongation pédiculaire est le résultat de l’antagonisme de deux forces : une force statique, l'hypoélasticité pulmonaire ; une force dynamique, l'hyperfonctionnement du diaphragme. Cette notion confère au, Le phénomène de l’abaissement cardiaque un caractère nou- :

oyeau.

no Défimitation Clinique et Radiologique ee : du | Cœur et de son pédicule. A De

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Moyens de fixité de ces organes.

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L'é tude de l'abaissement du cœur serait une entreprise difficile sans l'acquisition de quelques données relatives :. L aux limites anatomiques du cœur et de son pédicule H

° aux moyens qui concourent à assurer dans ces Jimites : la fixité de ces organes. |

7 Délimitation qu cœur et de son pédicule.

Les limites du cœur lui- même sont suffisamment connues

par les traités classiques d’ anatomie et de séméiologie, pour que nous y insistions ici.

Dans l'éventualité d’un abaissement du cœur, les limites

F inférieures de l'organe sont intéressantes à connaitre. Mais

depuis POTAIN, on a pris trop facilement l'habitude de déter-

- miner le seul siège de la pointe, qui bat normalement dans

le 5° espace, et de s'en tenir à cet élément d'appréciation,

toute la portion du ventricule droit située au dessous de la

ligne hépato-apexienne étant réputée impercutable. C'est

une erreur qu'il importe de relever, et le Prof. CassaËr® a HS

(1) E. GASSAËT. — Trailé d’auscultation et de percussion. (0. Doi, Éditeur, 1906, 2‘ édition, page 652).

aval de radioscopie, que de les. fortes inspirations, alors que le diaphragme s'abaisse vers. la cavité io: | abdominale, sa surface de contact avec Je cœur diminue à tel point que la matité du ventricule: droit peut être dissociée de celle du lobe gauche du foie. On constate alors que la limite de ce ventricule droit, qui représente le. bord inférieur | CR du cœur, suit le tracé d'une ligne très légèrement courbe à , concavité supérieure, joignant le bord inférieur du 5° cartilage costal droit au 5° ‘espace intercostal gauche, en un point situé à égale distance de la ligne De PeSnnale et de la ligne mamillaire. 14 He fe Les résultats de la percussion sont corroborés par la ? SR radioscopie. On voit sur l'écran, au fur et à mesure que è Se l'inspiration augmente et que le diaphragme s’abaisse, la FA clarté pulmonaire pénétrer de chaque côté entre le bord à inférieur du ventricule droit et la face supérieure du centre phrénique (BoucHanD), formant deux petits sinus s’avan- 4 çant l’un vers l’autre, et tendant de plus en plus à s'opposer par le sommet. Un observateur exercé arrive même, dans certains cas, à voir une bande claire plus ou moins large, séparant complètement le contour inférieur du cœur de

l'ombre hépatique, cette transparence totale étant due alors à la perméabilité aux rayons X des feuillets péricardiques pour‘les uns (VAQUEz et BoRDET), mais pour d’autres à la faible épaisseur des parois du ventricule droit lui-même (Lesox). Quoi qu'il en soit, on comprend que la percussion # soit une méthode fructueuse et doive être familière aux ce praticiens, dans l'appréciation exacte, au lit du malade, de : la limite inférieure du cœur.

QE VA TE MT Are

Le pédicule est ce faisceau de gros troncs vasculaires qui arrivent au cœur ou qui en partent. Ce sont : sur,un plan antérieur et de gauche à droite, l'artère pulmonaire, l'aorte

ascendante, la veine cave supérieure et, sur un plan posté- - rieur, les quatre veines pulmonaires. Pratiquement, nous ! ne tiendrons pas compte de la présence de ces dernières,

ne

car si leur rôle est réel, leur position écalee soustrait

à l'investigation, et la topographie thoraco-pédiculaire He ignore. En projection thoracique) et à la radioscopie, ce pédicule est schématiquement rectangulaire, à grand axe vertical, et occupe tout l'étage supérieur du médiastin antérieur. Les limites de cette région peuvent être figurées, en bas par une horizontale passant par les 3ss articulations chondro-sternales, en haut par une horizontale passant par l'extrémité inférieure des premières articulations chondro- n. sternales, et au dessus de laquelle les vaisseaux de la base se continuent avac les troncs veineux et artériels brachiocéphaliques.

Ces limites sont variables d’un sujet à l’autre, suivant l’âge, et surtout suivant l'acte respiratoire et la position du corps : il est prudent de ne pas méconnaître certaines modifications purement physiologiques pour ÉNAIPE des interprétations erronées.

Les modifications provoquées par la respiration sont Jes suivantes : dans l'inspiration, le cœur s’abaisse à la suite du diaphragme; le pédicule accompagne ce mouvement de descente, s'allonge, et semble se rétrécir ; dans l'expiration, il remonte avec le cœur et le diaphragme, s'étale, et son diamètre transversal s’exagère. Ê

Les modifications dues aux attitudes du sujet traduisent les lois de la pesanteur : en station verticale, le sac péricardique et son contenu attirent les vaisseaux de la base et leur font subir une certaine élongation. L'aspect du pédicule est alors aminci et allongé. En décubitus dorsal, au contraire, le cœur est refoulé vers le haut, et son pédicule s'étale d'avantage.

Cette double notion de l’abaissement cardiaque et de l'élongation pédiculaire, sous l'influence de la respiration et de la station verticale, laisse déjà prévoir sur quelles

(x) L. Tesrur et O. Jacos. — Traité d'anatomie topographique. — Contenu du médiastin antérieur, étage supérieur (page 878.) Topographie thoraco-vasculaire, page 890. (O. Doux, Éditeur, 1914, 3° édition).

Moyens de tixité du cœur et de son pédieule.

BEN | à x de cœur est en no avec. les organes et les pièces | squelettiques qui l’entourent par l'intermédiaire de son péri- … carde (spécialement par des expansions ligamenteuses qui = émanentdu feuillet fibreux de cette enveloppe, et du pédicule).

L'anatomie descriptive groupe ces ligaments en cinq sys- | tèmes. Nous pensons qu'une classification plus nette s'impose -ici, et nous l'établirons d’après le rôle que la situation de ces ligaments leur fait jouer dans la fixité du cœur; c’est - pourquoi nous étudierons les uns avec les moyens de suspension de cet organe, les autres avec ses moyens de

soutènement. et à 14

| Moyens de suspension.

Ê Les divisions vadculaires du pédicule cardiaque, et les expansions ligamenteuses que le péricarde envoie à la partie # supérieure du thorax, assurent la suspension du cœur et | 0 des vaisseaux de sa base. ‘4 Au delà des limites supérieures du pédicule se trouve, | avons-nous dit, l'étage des troncs brachio-céphaliques arté- à riels et veineux. Ceux-ci se séparent de leurs troncs initiaux sous des angles variés, se divisent à leur tour, et toutes ces 4 | divisions ont.des moyens de fixité propres que leur assure : leur distribution divergente, et leur contiguité avec les tissus. ï Ce sont là des résistances à la traction qui s'ajoutent les unes aux autres, et assurent la suspension du cœur et de \ son pédicule. | Cette action est renforcée par celle de trois systèmes de ligaments : le sterno-costo-péricardique, le vertébro-péricardique, lé trachéo-broncho-péricardique.

«Le ligament sn décrit par Luscnka, avec le sterno-péricardique inférieur, que nous verrons plus loin, est triangulaire, à sommet sur la face antérieure

de l'aorte ascendante, la base du triangle se fixant sur Jes premières articulations sterno-costales droites et gauches,

tandis que sa partie médiane, insérée sur le manubrium, est en connexion avec l'aponévrose moyenne du cou (hear ment cervico-péricardique de RicHEr, considéré par cet auteur comme le vrai Jigament suspenseur du péricarde).

Les ligaments vertébro-péricardiques de BérAUD et TEUTLBEN ont été décrits par le second de ces auteurs comme provenant de l’aponévrose prévertébrale (cervicale profonde), depuis la 4 cervicale jusqu'à la 5° dorsale, joignant de Jà le sommet et les bords latéraux du péricarde. BéRAUD à décrit spécialement le ligament gauche; d’après lui, il s'étend du pédicu]le à la 3° dorsale, en passant par la partie latérale gauche de la crosse aortique. La ARE de ces ligaments fut le sujet d’une controverse d’où la clarté ne semble pas > être sortie. 4

Quant au ligament trachéo-broncho-péricardique de LAGOUTTE et DurAND, c’est une lame triangulaire, large, résistante, joignant le péricarde postérieur à la bifurcation de la trachée et des bronches. \ |

Moyens de soutènement.

Le cœur est soutenu par le diaphragme ; mais avant d'aborder l'étude de ce mode de fixité, il est bon de rappeler par quels ligaments les rapports du cœur avec le diaphragme sont rendus plus étroits.

Les ligaments péricardiques inférieurs nous paraissent avoir plus d'importance que les précédents, qui, d’une

e trouve soudé à cet organe: mais C’est aussi que es tue a ments phréno-péricardiques sont solidement implantés SUP, la foliole antérieure du centre phrénique dont ils continuent, 6 FA 0 “ pour ainsi dire, les fibres aponévrotiques. Nous ne citerons que pour mémoire avant ceux-ci. le ligament æipho-péricardique (Sterno-péricardique inférieur de LusCHKA) qui joint la: base de l'appendice xiphoïde au périeuree antérieur, are peu près sur la ligne médiane. | nn : S SE À He NEA RES SP AU ONE Ve FAURE Les anthents phréno-péricardiques latéraux de TEUTIEREN se détachent du trou quadrilatère dù centre phrénique, bb ue tandis que celui de droite s'épuise sur le péricarde dela". : Fe veine cave inférieure, celui de gauche remonte parfois es

jusqu ‘au hile pulmonaire correspondant.

Le rhent phréno-péricardique antérieur échange avec la foliole antérieure des fibres courtes et résistantes, au devant de la surface du contact du péricarde avec le centre phrénique.' C'est là un trait d'union très solide entre les deux organes. Ce ligament doit jouer, pendant l'inspiration,

‘ un rôle actif, son action étant opposée à celle des ligaments

de suspension du cœur et à la force élastique du pédicule. se derniers ligaments ne sont, malgré leur importance, que des intermédiaires entre le cœur et le diaphragme, et c'est ce dernier, en définitive, qui joue dans la statique cardiaque le rôle prépondérant.

Le diaphragme est en connexion très intime avec le cœur. On a pu dire que le péricarde est le tendon creux à: du centre phrénique. Le ventricule droit est couché sur la 7e foliole aponévrotique antérieure, qui n'opposerait par elle-

EX

même aucune résistance à cette pression, si elle n'était

maintenue à un niveau constant par la poussée des viscères de

font les autres agents de fixité ? Non, car le diaphragme n'est pas une cloison inerte entre le thorax et l'abdomen.

Sa contraction l'abaisse pendant l'inspiration, l'expiration

le ramène à son point de départ, et cette succession des actes respiratoires rend son rôle de soutien très variable :

efficace pendant la phase expiratoire, parce que le bord droit du cœur repose tout entier sur la convexité diaphragmatique, ce rôle est illusoire pendant l'inspiration. En effet, nous avons vu d’abord qu’au fur et à mesure de la contrac- Hat diaphragmatique, l'ombre radioscopique du cœur arrive

à se dissocier peu à peu de celle du diaphragme. Ensuite nous avons acquis cette importante notion, que la descente inspiratoire du centre phrénique est une cause d'abaissement physiologique du cœur.

C'est que, en réalité, ce rôle de soutènement cardiaque est pour le diaphragme un rôle secondaire. Ii est subordonné aux besoins de la fonction respiratoire et même aux exigences de cette fonction : celle-ci demande ‘parfois au diaphragme un surcroît de travail qui lui est toujours accordé, au grand préjudice de la statique cardiaque. On peut dire que dans les cas de dyspnée auxquels nous faisons allusion, il y a inversion du rôle de soutènement du cœur, puisque non seulement cet organe n'est plus soutenu à sa place dans la cavité thoracique, mais qu’il est même sollicité dans un mouvement de descente par la traction énergique du centre phrénique abaissé.

C’est là une considération à laquelle, semble-t-il, on n’a pas accordé toute l'importance qu'elle méritait. Les rapports anatomiques du cœur et du centre phrénique sont cependant suffisamment connus, et l’on peut s'étonner que la

‘abdominaux sur sa face concave, et par la pression négative. Ê exercée sur sa face convexe par l'élasticité pulmonaire, à travers le vide pleural. Est-ce à dire que le diaphragme immobilise le cœur dans la cavité thoracique, comme le

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Statique cardio-diaphragmatique normale ;

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