CHAPITRE He

2 Recherches ( cl ini ques.

Lee Nos recher ches cliniques, faites dns les services de méde- o = ne de T'Hôpital Saint-André, ont duré de septembre 1920 Ps à mars 1921. HUE. Re Parmi les nombreux malades ae nous avons. examinés, te étude a écarté ceux chez lesquels un trouble organique autre que les lésions d’ emphysème pouvait être rendu res- | - ponsable de la descente du cœur, par exemple les sujets : présentant des lésions cardiaques valvulaires. Le plus grand TR déchet, dansile relevé des observations, a été fourni par les GR : porteurs de ptoses viscérales. Il est remarquable de constater la fréquence de l’emphysème chez les vieux ptosiques. Sans doute y a-t-il là une relation de cause à effet, l'hypertension abdominale créée par la dyspnée chronique pouvant amener à la longue une déficience de la musculature abdominale, comme l'hypertension circulatoire amène finalement la défaillance du myocarde. L’abaissement du cœur constaté chez de tels sujets (et actuellement sous la dépendance de leur phrénoptose) peut fort bien avoir son origine réelle dans les troubles respiratoires dont ces malades sont porteurs. Mais ce n’est là qu’une hypothèse, et aussi vraisemblable fut-elle, nous avons préféré nous en remettre à la pratique systématique de l’'ampliométrie abdominale ® chez e

(1) Roger GLénarD, — Un ampliomètre abdominal. (Gaz. des Hôp., Novembre 1920), te

AUS: ar 3 +2 f A LÉ NA

tous n nos M lades- pour ne conserver que “ cas non sus- 7

pects de ptoses viscérales. A

Nous pouvons dire que chez de nombreux sujets, et principalement chez ceux présentant depuis longtemps de vieilles lésions constituées d’emphysème, nous avons constaté un abaissement du cœur au dessous des limites normales L établies par la percussion. Ce mode d'investigation fut d'une LE

pratique très délicate, à cause de l'interposition entre le péricarde antérieur et la paroi costale d’une épaisse languette

pulmonaire rendant l'aire de la grande matité cardiaque très difficile à délimiter. Chez tous nos malades, pour la même

raison, les renseignements tirés de l'inspection de la région précordiale, de la palpation au niveau du siège présumé du choc de la pointe, de l’auscultation sthétoscopique des foyers valvulaires devaient se contrôler très étroitement les uns les autres, dans l'appréciation de l’abaissement du cœur. Grâce à la pratique souvent laborieuse de ces recherches cliniques, il était possible de se rendre compte au lit du malade des anomalies de situation, de forme et de volume de l'organe, notions auxquelles radioscopie apportant ensuite sa précision.

Nous avons dit sous quel aspect habituel se projetait l'ombre cardiaque sur l'écran fluorescent. Sur le diaphragme abaissé, peu mobile mais contracté, ainsi qu'en témoignait le faible degré de courbure de son dôme, l’image du cœur s'élevait, presque régulière, un peu médiane, ses bords se confondant insensiblemeet avec ceux du pédicule; et c’est l'aspect allongé de cette colonne vasculaire qui frappait surtout l'observation. Alors que les données de l'anatomie normale assignent au pédicule cardiaque une limite inférieure passant horizontalement par la 3° articulation chondrosternale, l'ombre des gros vaisseaux, chez les malades examinés, descendait fréquemment au niveau du 4° cartilage ou dans le 4 espace intercartilagineux. Ce déplacement vertical atteint9 centimètres chez le sujet de l'observation IV. Mais ce repère chondral, qui peut être utilisé dans. la per-

Tone de: ni (Ctie à d'écartemént a Neboide bus | droit et gauche) rend compte sur nos figures de l'abaissement de Ja pointe du cœur, et précise sa Situation par -

À rapport à l'axe médian du io ee NE 2

Se eo qe Si

( Rare dE

MCE

(:) M. Creyx. — Quelques faits nouveaux relatifs à l’immobilité thoracique dans l’emphysènre pulmonaire généralisé, (Journal de Médecine de Bordeaux, mai 1920.)

I QBSERVATION I loue

(Service de M.le Professeur CassaËr. À ro

Jean C..., boulanger, 76 ans, entre à l'Hôpital sn André, le 27 septembre 1920, pour des étouffements qu'il éprouve depuis |

l'hiver de 1919. Ne présente rien dans ses antécédents héréditaires a

et ses collatéraux. Dans son passé, on relève une bronchite vers 1900 qui dura deux mois, et maintint le malade au lit, Néanmoins,

son oppression n'a commencé à se déclarer qu'il y a 4 ans. L'hive er -

dernier (il y a un an), une seconde bronchite alita le malade pour 8 jours, et celui-ci l'indique comme étant l'origine de son état. actuel : il à eu de la fièvre, un grand abattement, et sa convales-

cence, malgré la brièveté de cet épisode, a été très lente. Le malade en à gardé une toux fréquente, une expectoration, abon-

dante, blanchâtre, spumeuse. Il a aussi des accès aigus de suflfocation, fréquents, surtout la nuit, débutant par une gêne progres-

sive de la respiration, atteignant rapidement un paroxysme, durant un quart d'heure à trente minutes, et se terminant par une expectoration abondante,

Examén., — Petit homme sec, au visage osseux, aux épaules surélevées, respirant avec peine et par la bouche, mais capable de mouvements assez vifs, malgré son âge. Esprit très éveillé. Vue parfaite, Surdité.

Système respiratoire.— Inspection : Thorax maigre,en tonneau, dilaté, avec saillie de chaque côté du sternum des extrémités chondrales des côtes. Angle de Louis très saillant. Les e espaces intercostaux sont dilaté et immobiles. La respiration affecte, en effet, le type abdominal. Le gril costal se déplace en bloc, et de bas en haut, avec projection en avant du sternum.

Les mensurations thoraciques donnent les chiffres suivants :

Hautear Htérale"du thorax: fit 0 MP AERE 30cm Distance du manubrium à appendice xiphoïde ......, LA 1) Diamètre sterno-vertébral supérieur (manubrium).,.... 17» » » » (angle Louis)...... 21 »

» » inférieur (xiphoïde) ......... 20,5 » DIS ACEO OT SECRET Le 2e D el 2 EU SRE CUS 30 » » bi-axillaire . . ... LATE MARRANT TE SR 20 »

Inspiration

rimètre “on ea BBoum 87cm NA CENT NE SA Dr mamelonnaire. . ANDRE 85,5 1” DÉS

ee A ombilical... NRA DOS ». 70,5 D1N030

ca On compte 20 ane à la ute Le même au repos, un tirage sus-claviculaire et épigastrique. L° inspiration est en effet … pénible. L'expiration est laborieuse, bruyante, traînant en lon- | gueur. Le malade tousse fréquemment, par quintes, expectorant ensuite de gros crachats blanes et gris, adhérents, assez aérés. Nous avons assisté à une de ses crises de dyspnée paroxystique, à l'occasion de notre premier examen : la respiration lente et très ‘pate, sifllante, la .pâleur du malade, son immobilité splits à én position assise, son mutisme, son air angoissé RNA un “tableau assez impressionnant. Le malade se signe à la fin de

à acces. En temps normal, la parole est entrecoupée de profondes

inspirations. à Palpation : V — partout.

- Percussion : $ + +. Percussion un peu douloureuse. en avant, au niveau de la 6me côte.

Auscultation : aux deux poumons Ro, Le place par des sibilances, avec ronchus aux bases, En avant, inspiration humée, L expiration prolongée. sa

Système circulatoire. — Aucun trouble de la circulation périphérique. Pouls radial à 89, régulier, bien frappé. Tension . artérielle : Mx. 16,5. — Mn. 140. — Ind: ose. 4.

Examen clinique du cœur. — Ni l'inspection, ni la palpation ne permettent de situer le choc de la pointe.

La percussion Panne la matité apexienne à la partie inférieure du 6% espace, à À centimètre en dedans de la ligne mamelonnaire. Les autres limites du cœur restent imprécises à ce mode d'exploration.

A l’auscultation, les bruits sont sourds, presque imperceptibles

‘pendant la respiration. Leur maximum d'intensité est au niveau de la 7e côte sur la ligne mamelonnaire pour la mitrale, dans le 3me espace à gauche et à droite du sternum pour les orifices aortique et pulmonaire, le second bruit paraissant claqué à l'orifice aortique. Ces renseignements permettent déja de constater la descente du cœur.

__ Examen radioscopique du cœur (Fig. [.) — La radioscopie confirme ces données. Sur le diaphragme abaissé, presque

Expiration Ind. resp Ve

immobile, re à peine accusée, le cœur donne une one RE Fe ‘un peu volumineuse dans son ensemble. La pointe se détache Re : légèrement de l'ombre phrénique et bat dans le Gme. “espace. Ée:Vs pédicule cardiaque paraît allongé à première vue, le Ame cartilage Fa

RU costal marquant en effet sa limite inférieure. L'aorte eat ün peu Ve à Mo :

{ al, mais abaissé, son s de doigt le rebord des

Appareil digestif. — Foie de volume norm bord inférieur. dépassant de quatre traver fausses côtes. Tension abdominale élevé ee

sangle musculaire parfaite.

Appareil urinaire et système nerveux. — Rien à signaler.

; |OBSERVATION D | (Bervige de Mile Professeur Cou pe " Fe dS

Re Calixte D 56 ans, boulanger, entre lé D août: 1920 à à Hopital M

Saint-André, dans le : service du Professeur. Cassaër, parce qu si F.

& éprouve depuis un an une grande gène respiratoire. ! "

2 Antécédents héréditaires nuls, aucun renseignement collatéral. Dans son passé, on trouve une influenza à l'âge de 20 ans, dont ra

le malade a gardé un très mauvais souvenir. Il y a 6 ans, une

bronchite s'est déclarée et a duré 2 mois. Depuis, le malade a tou-

__jours toussé, et s'enrhume facilement. ILa des accès de dyspnée,

principalement au moment des repas, et la nuit. A noter quelques

habitudes d'intempérance, le malade se vantant d'absorber en S

moyenne de 30 à 35 petits verres d’eau-de-vie par jour. Il est en

plus grand fumeur. Vers la fin de novembre 1919, D... contracte

une seconde bronchite qui l'oblige à s’aliter. Les accès d’oppres-

sion deviennent très fréquents, et prennent un caractère e angineux

5 nocturne. La convalescence est pénible, le malade est très affaibli,

Se amaigri, et ne peut reprendre son métier. L'appétit est perdu, le

sommeil difficile, agité ; il y a des maux de tête, des vertiges, et

l'état ne s'améliorant pas, le malade se décide à entrer à l'hôpital.

4 Examen. — Système respiratoire. — Inspection : à l'examen, on se trouve en présence d’un sujet poussif, pâle, à la voix un peu éteinte. Sa dyspnée consiste en une inspiration vigoureuse mais brève, suivie d’une expiration laborieuse, prolongée, faite par la

bouche, avec perception à distance de bruits sibilants. La toux est x pénible, fréquente la nuit. et à la suite de ces quintes, le malade à expectore de gros crachats muqueux très aérés. Le thorax est ne dilaté en tonneau, et les côtes accusent leurs saillies. Pendant l’ins- : piration, ce thorax, immobile transversalement, avec des espaces intercostaux immobiles également, se soulève en masse dans le 3 sens vertical, en même temps qu'on note une projection en avant du sternum.

Les mensurations thoraciques donnent :

Hauteur latéralé du-thoraxe 214..." 1.4... 1. 31 cm Distance du manubrium à appendice xiphoïde ......... 23 » Diamètre sterno-vertébral supérieur (manubrium)...... 19 » » » ; » (angle Louis) ...... 23

» » inférieur (xiphoïde)......... 25 »

» D'ÉACRO ETAT DEN ER Ree ELr 31 »

» db Edo er PR LOC APRES

minés dans L étendue des deux poumons, surtout nets. en. avant.

Percussion 184 RTS < Auscultation : no - Râles muqueux, baenes sibilants, (

16 auscultation de la voix est un peu diminuée. A Appareil circulatoire, — Facies Hâle. extrémités sur * froides. Pas d’autres troubles circulatoires périphériques. Pouls

régulier, bien frappé, à 77. Tension artérielle : : Mx: 14. Mn, 7 — Ind. 5.

Re : HE Fic 1 DR PANATRNSS

À xamen bnique re cœur. — Re os st la palpation ‘ de la région précordiale ne révèlent rien; mais il y a des battements “épigastriques synchrones aux systoles. Les battements us

systoliques de la pointe ne sont pas perceptibles. ne nl

me.

‘intercostal, à 2 centimètres en dedans de la ligne mamelonnaire.

< AN l'auscultation les bruits sont sourds, leur intensité atteint son

nn dans le 6 espace pour la pointe, dans les 3me espaces De et gauche pa les De de base.