NDICATIONS DU MOMENT DE L'INTERVENTION

La nécessité de cette ressource suprême étant reconnue, toute la difficulté réside dans la perception du monient précis de l'intervention, il est évident que ce moment doit être rapidement saisi par le chirurgien, sous peine d’un retard très préjudiciable à la malade.

L'intervalle qui sépare le curettage, toujours indiqué primitivement, de l’ablation de l'utérus, peut être plus ou moins long et dépend de la gravité des symptômes. Pour bien apprécier alors l’état de la malade, il est important de connaître les phénomènes qui ont précédé. On recherchera les antécédents génitaux de la femme, les manœuvres séptiques cause de l'infection, la marche de l'expulsion du fœtus, les incidents et complications de la délivrance, en particulier s'il y a eu rétention placentaire totale ou partielle, On s’informera ensuite de la date d'apparition des premiers symptômes fébriles, révélafeurs de la septicité utérine, de leur intensité, de leur persistance, de leurs oscillations et de leurs rémissions sous l'influence des traitements locaux et généraux. On devra s’enquérir aussi des phénomènes qui ont précédé le curettage et l'ont rendu obligatoire. On‘observera donc la reprise, la continuation ou la recrudescence de la fièvre malgré les lavages, l'allure aiguë bien nette où subaiguë de l'infection à ce moment,

afin de pouvoir juger après le curettage de la matrice, de l'amélioration passagère ou persistante amenée par cette

; opération, «20 | Nous voici donc au curettage; là s ’arrêterait jusqu’ à pré- 5 sent l’effort tenté par les chirurgiens pour arrêter l'infec-

tion, Il suffit parfois au début de l'affection ou dans les Cas

bénins, c’est que la muqueuse utérine était seule âtteinte par Le

le streptocoque et le curettage a enlevé et balayé hors de. De l'utérus la muqueuse altérée et les microbes qu ‘elle con< ae

tient, permettant aux applications antiseptiques de former à

nouveau une barrière infranchissable pour les germes. C’est .

là le premier degré de l'altération puerpérale, la Here î | étape du streptocoque dans l’envahissement des tissus.

: Mais par contre le curettage est insuffisant. Le che clinique met bien en lumière cette insuffisance; les mêmes phénomènes qui ont marqué le peu de succès des lavages intra-utérins et fait décider le curettage, aggravés seulement

et rendus plus nets par leur intensité, vont nous conduire à

: l'intervention radicale, Ce sont : la réapparition, la persistance ou l’exacerbation de la fièvre, l'élévation de la température, la fréquence et la petitesse du pouls, les frissons, la dyspnée, l'aggravation progressive de l'état général, le facies utérin, la réapparition d’écoulements fétides sanieux par le vagin. Se

L'hystérectomie répond en somme à la même indication expresse qne le curettage : l’ablation d’ un foyer d'infection. Seulement ici ce foyer est plus étendu, plus profond, il à pénétré. la fibre musculaire et n’est plus accessible : pue

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LEE antiseptiques placés dans la cavité utérine; il n'est plus seulement intra-muqueux, il est parenchymateux ou mieux intra-musculaire, c'est le second degré de l’altération puerpérale, la deuxième étape de l'infection dans la profondeur de l'organe.

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On conçoit ainsi combien les malades peuvent profiter d’un curettage fait à propos, avant que la lésion ait 14 dépassé la muqueuse; dans le cas contraire, il n’est plus qu'une ressource et le chirurgien doit y songer, c’est l'hystérectomie.

Au point de vue anatomo-pathologique, les autopsies LP des malades qui ont succombé, montrant les altérations ; du muscle utérin, les lymphangites utérines, les phlébites : * des sinus et des veines péri-utérines qui ont transporté le : streptocoque dans le sang, lésions qui n’ont pu être influencées par le curettage si rigoureux qu'il ait été, sont la meilleure preuve de la nécessité à un moment donné d’un procédé radical; elles montrent la troisième phase locale du processus infectieux. Peut-être à ce moment est-il encore temps d'intervenir, si l'infection sanguine n’est pas consommée et si on ne trouve pas dans le sang le streptocoque, en extirpant avec l’utérus les veines thrombosées, ainsi que le propose A. Sippel dans les réflexions qui suivent son observation (observation v).

Telles sont les idées générales qui nous semblent devoir éclairer le chirurgien sur le moment où il doit opérer.

Il est des cas particuliers où le choix de l’hystérectomie paraît devoir être encore plus rapide et plus précis. Ces cas

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sont ceux de rétention placentaire persistante totale ou partielle, complication fréquente et souvent cause d'accidents graves qui réclament plus vite une intervention radicale. Cette gravité spéciale ne doit pas étonner si l’on considère que la nécrose des lambeaux placentaires favorise l'infection une fois le germe importé dans l'utérus par l'obstacle qu’elle apporte à la désinfection de la cavité utérine.

Si l’on se reporte à la discussion qui eut lieu à la Société obstétricale et gynécologique le 8 mai 1890, on voit qu'il est des cas de fusion tellement intime entre le placenta et le tissu utérin qu'il est difficile de les séparer même sur la table de dissection et le scalpel en main (cas de MM. Budin, Pajot, Bonnaire). A cette observation de M. Budin qu'il faut pétrir le cotylédon fusionné pour le détacher, M. Guéniot répond que cette manœuvre doit être bien difficile et que l'opération de Porro se pose pour le cas de fusion aussi complète. |

La rétention placentaire persistante doit donc faire hâter l'intervention.

On peut distinguer dans les cas de rétention, trois modes cliniques qui conduisent tous les trois au procédé d’ablation. Ou bien le col est fermé et inextensible, ne permettant pas de sentir le placenta avec les doigts (observations 1, n et 1), empêchant le curage et la délivrance artificielle, ou bien le col est ouvert, mais le curettage n'arrive pas à débarrasser l'utérus des lambeaux adhérents (observations v et vi), ou encore le doigt placé dans l’utérus perçoit un défaut de consistance si grand du tissu utérin que l’on peut redouter la

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gr ZA perforation utérine en se servant de la curette (observation v). |

A côté des formes aiguës, de l'infection utérine où la rapidité de l'intervention est un facteur important de succès, il est des formes lentes où l'opération ne s'impose qu’à une période tardive, tels sont les cas de suppuration pelvienne péri-utérine, relatés dans les observations vur, 1x et x. Sippel parle aussi (observation v) d’une forme lente à phlébite purulente, où les foyers de culture développés dans le thrombus se déversent de temps en temps dans la circulation, déterminent des poussées fébriles et l’aggravation progressive. de l'état général; dans ces cas, l’état peu alarmant de la malade justifie le retard apporté à l'opération ; mais dès que la fièvre devient élevée et persistante, que l’on constate

la présence d'un foyer bien net au voisinage de l'utérus,

sans plus attendre ilest indiqué d'intervenir.