CHAPITRE PREMIER

Considérations physiologiques et cliniques.

« La médecine scientifique ne peut se constituer que par voie expérimentale », a dit Claude Bernard (1). Cette parole du génie physiologique, le plus considérable de notre siècle, ne saurait être contestée. Les médecins qui l'ont adoptée pour devise et qui, s'abandonnant au souffle puissant du Collège de France, ont suivi Claude Bernard dans la voie qu'il a ouverte par les immortels travaux qui sont connus de tous, ont, après lui, fait avancer réellement la science médicale en lui prêtant des bases plus certaines que celles des plus brillantes vues de l'esprit, des raisonnements à priori les mieux échafaudés, des intuitions même du génie, celles des faits. Tout le monde est d'accord aujourd'hui sur l'importance de la physiologie expérimentale pour l'avancement de la médecine; mais beaucoup oublient les faits acquis par elle, ou ne savent pas leur demander des inspirations ou des explications, soit au lit du malade, soit dans le silence du cabinet.

Ainsi, par exemple, les beaux travaux de M. OUier

(l) Introduction à l'étude de la médecine expérimentale, p. 1,

sur la régénération des os ont démontré, d'une manière péremptoire, le processus oatéogénique normal et pathologique. Ses expériences ont toute la rig-ueur d'une démonstration mathématique. La voie est donc largement tracée. Si l'on poursuit la régénération des os, il fau donc le faire par la route qu'il indique. Le nombre est cependant grand encore de ceux qui n'en tiennent aucun compte et s'égarent loin des lumières de la physiologie expérimentale.

C'est pour cela que nous croyons utile de placer, au début de notre humble travail, un résumé succinct des faits acquis par la méthode expérimentale, au point de vue de la régénération des os en général et du calcanéum en particulier. Nous terminerons ce chapitre initial par l'étude clinique de la reproduction du calcanéum après l'extirpation de cet os chez l'homme.

Sachant dans quelles conditions un os se reproduit, dans quelles conditions se régénère le calcanéum chez les animaux, comment il s'est reformé chez l'homme, notre conduite sera toute fixée pour le cas oîi nous voudrons obtenir la reproduction d'un calcanéum dont l'état morbide commandera l'extirpation; et nous devons toujours faire tous les efforts possibles pour l'obtenir dans cett^e opération.

A. DE LA RÉGÉNÉRATION DKS 03 EN qénéral {expérimentation).

Quels sont les faits acquis, au point de vue de l'importance relative des trois parties constituantes de l'os ; périoste, moelle et substance osseuse proprement dite, dans la formation et la reproduction des os?

Commençons par le périoste. M. OUier a constamment obtenu des productions osseuses par le périoste en déplaçant ou en transplantant cette membrane. Suivant une progression ascendante , il dissèque d'abord un lambeau 'de périoste et Tenroule autour des muscles de la région en ayant soin de laisser ce lambeau en continuité avec Tos par Tune de ses extrémités. Ce lambeau s'ossifie.

M. OUier interrompt ensuite cette continuité avec l'os, au bout de quelques jours, pour isoler complètement le périoste de Tos et le priver de son influence ; il obtient encore du tissu osseux par le périoste.

Enfin, pour acquérir la preuve décisive que le périoste n'emprunte pas à l'os ni aux parties environnantes ses propriétés ostéogéniques» il le transporte d'emblée dans des régions éloignées : sous la peau du dos, du front, dans la crête d'un coq, et partout et toujours^ le périoste produit de fos.

Pour savoir à quelle couche du périoste il faut rapporter cette activité spéciale, il racle la couche tomenteuse de cette membrane et transplante Tespèce de pulpe ainsi obtenue, comme il avait fait du périoste entier : la transplantation lui donne de petits grains osseux, tandis que la couche fibreuse du périoste transplantée ne produit rien. C'est donc à la couche profonde qu'il convient d'attribuer les propriétés ossifiantes si remarquables du périoste. •

(f Pour que cette démonstration conserve toute sa valeur pour la détermination du rôle du périoste dans Vo^rSÎfication, il faut que les autres tissus fibreux analogues au périoste par leur structure ne soient pas suscep-

tibles de s'ossifier par la transplantation. » (OUier, Traité expérimental et clinique de la régénération des os^ t. I,p. 95, 4867.)

« Nous avons alors fait comparativement des transplantations de tendons, d'aponévroses, de capsules fibreuses, et dans aucun cas, la dure- mère exceptée, nous n'avons obtenu de Tos » (OUier, loc. cit., t. I, p. 95.)

M. OUier résume ensuite en ces termes les conséquences théoriques de ses recherches sur la valeur ostéogénique du périoste :

« De toutes les expériences que nous venons d'exposer, nous pouvons conclure que le périoste produit de Tos par lui-même, à la faveur du changement qui s'opère dans son propre tissu. Il ne tire pas son activité spéciale des vaisseaux qui le parcourent, puisque, malgré la destruction de ces vaisseaux, il peut encore s'ossifier après avoir contracté de nouvelles adhérences ; il ne l'emprunte pas aux diverses parties qui l'avoisinent et l'entourent, puisqu41 se transforme en tissu osseux dans toutes les régions où il peut être greffé, quels que soient les tissus avec lesquels il se trouve en contact. 11 est donc actif par lui-même; c'est en vertu de son autonomie qu'il se transforme en tissu osseux. » (OUier, Traité de la régénération des os^ t. I, p. 107).

Quant à la moelle centrale des os, Texpérience bien connue de Flourens démontre qu'elle se forme au fur et à mesure de la résorption du tissu osseux, qu'elle prend la place de ce tissu et qu'elle n'a pas pour fonction de faire l'os à l'état normal.

La transplantation de la moelle n'a fourni que des résultats négatifs à M . OUier. Il en a cependant obtenu

de positifs, d'une part, en isolant de la moelle dans un tube métallique introduit ras Tos dans le canal médullaire parallèlement à son axe ; et, d'autre part, en détruisant et enlevant complètement la moelle d'un canal médullaire. De ces expériences positives il conclut que la moelle du canal central des os longs peut s'ossifier, lorsque et seulement, lorsqu'elle est irritée. « Mais ici la moelle n'est pas dans ses conditions normales : elle a été irritée et par l'opération et par la présence d'un corps étranger. » (Ollier, 1. c, t. I, p. 123.)

« Mais combien cette ossification de la moelle isolée difi'ère de celle du périoste ? Celle-ci est constante, facile à obtenir, dans quelque situation qu'on place le tissu qui doit la fournir ; celle-là, au contraire, présente de grandes difficultés, et ne s'obtient jamais par la transplantation. L'ossification du périoste est un fait normal, celle de la moelle est un fait accidentel (Ollier, ibidem).» . « La moelle isolée ne peut pas servir, comme le périoste, à la régénération des os. En contact avec le tissu osseux, elle s'ossifie, au contraire, très-fréquemment, à peu près constamment même, lorsque l'os est irrité à un certain degré. Dans la formation du cal, elle peut fournir une grande quantité de substance osseuse ; pour les fractures des os spongieux, elle joue le principal rôle dans la réparation (Ollier, ibidem). »

Pour ce qui regarde la substance propre de l'os^ « elle peut devenir le point de départ de productions osseuses, au moyen des éléments mous (médullaires) contenus dans les canaux de Havers. Il se peut en outre, que ses éléments propres, c'est-à-dire les cellules osseuses, aient la propriété de proliférer sous l'influence de l'irritation

et de donner lieu à des oesificationa conséoutives, non pas directement, maia à la faveur dea modifications qui font disparaître la substance calcaire. » (Oilier, loc. oit., 1. 1, p. 156).

C'est beaucoup que d'avoir déterminé le rôle de chaque élément de l'os dans l'ossification; mais il fallait aller plus loin encore, il fallait étudier le problème complexe de la réi/énéraHon des os. C'est ce qu'a fait M. Ollîer. Expérimentant, dans cet ordre d'idées, le rôle du périoste, des parties molles qui entourent l'os, delà moelle et de la substance osseuse proprement dite, il a donné une sanction irréfragable à la conclusion de ses premières expériences, en démontrant encore d'une façon plus évidente, s'il est possible, l'action prépondérante du périoste dans la reproduction des os.

Périoste. Pour déterminer la source de la régénération osseuse, on peut suivre deux méthodes principales. HLa première, celle de Troja, consiste à enlever indirec- ^Mmentou secondairement un os artificiellement nécrosé (en détruisant la moelle et en bourrant le canal médullaire de corps étrangers). Par cette méthode on fait né- P'"'"ier l'oa ancien et on trouve sous le périoste un os de velle formation. Le défaut de cette méthode, c'est de )as provoquer toujours la mortification des couches srficielles de l'os ancien, et de ne pas donner ainsi preuve complète.

L.a deuxième méthode consiste dans l'ablation directe ou immédiate d'un os sain, avec conservation du périoste; en d'autres termes, elle se propose la régénération des I, k la suite des résections et ablations sous-périostées. tt-Cette méthode est beaucoup plus rigoureuse que la nramière, le périoste étant isolé de l'os; il ne peut y

avoir de causes d'erreur,. lorsqu'on a enlevé la totalité de l'organe. Tout l'os ayant été extrait, il ne restera que le périoste, et c'est dans l'intérieur de sa gaîne que l'ossification nouvelle se produira, ft (OUier, ibid, t. I,p. 242).

C'est cette méthode que M.OUier a suivie pour arriver à la solution du problème qu'il s'était proposé de résoudre : Quel est l'élément qui contribue le plus à la régénération des os?

Dans une première série d'expériences, il enlève en entier l'os, diaphyse et épiphyses, en conservant intégralement la gaîne périostiçue, qui reste seule^ de telle sorte qu'on ne puisse faire intervenir les surfaces osseuses de section pour expliquer la régénération, si elle a lieu. Qu'arrive-t-il'? Laportion d'os enlevée se reproduit sur toute sa longueur^ et, « au bout d'un certain temps, au niveau des diapbyses surtout, elle avait, à peu de chose près, la forme et les proportions de l'os ancien. » (OUier 1. c, 1. 1, p. 245).

Dans une deuxième série d'expériences, l'os est enlevé avec la plus grande partie de sa membrane enveloppante ; quelques parcelles de périoste sont laissées à dessein en des points déterminés. On pouvait le prévoir, on n'obtient que des noyaux et des languettes osseuses qui correspondent exactement aux portions de périoste qu'on avait laissées.

Dans une troisième série ^ il enlève la totalité du périoste avec la plus grande attention, et en ayant soin de n'enlever que le périoste, et de conserver intacte l'enveloppe cellulo-musculaire qui l'entoure immédiatement. De plus, il détache de l'os, aussi près que possible de leurs insertions, les tendons et les ligaments qui s'y attachent.

Le résultai .de ces expériences fut l'obtention d'un

cordon exclusivement fibreux, « et dans certains cas seulement, » on obtint « quelques grains osseux ou ostéoïdes, » « correspondant en général aux extrémités de Tos, là où nous avions, dit M. Ollier, par une dissection attentive, séparé du tissu osseux les tendons et les ligaments qui s'y insèrent, là où il n'y a pas de périoste distinct. » (Ollier, 1. c. t. I, p. 245.)

Dans la quatrième série, M, Ollier dissèque largement autour du périoste, enlève même une couche plus ou moins épaisse des tendons et des fibres musculaires qui y adhèrent. Dans ces expériences, il n'a jamais observé de reproduction osseuse, ni au radius, ni sur les métatarsiens, « si ce n'est le renflement ou la terminaison en pointe des bouts de l'os réséqué. » (Ollier, t. I, p. 245).

Voici, du reste, les titres de quelques-unes de ses expériences que nous regrettons de ne pouvoir transcrire inextenso.

Exp. XXVII.

Ablation sous-périostée complète du radius chez un jeune lapin. ReproducHon d'un os plus long que Tos enlevé et en représentant la forn^e, surtout par son extrémité inférieure. (Loc. cit.^ p. S46, t. I.)

Exp. XXVIII.

Ablation de la totalité du radius sans conservation du périoste. Absence de reproduction. (Loc. cit.^ p. S48, 1. 1.)

Exp. XXIX.

Ablation complète du radius avec ou sans conservation du périoste. Reproduction dans un cas. Absence totale dans l'autre. (Loc.

cit., p. 249, 1. 1.)

Exp. XXX.

Résections comparatives du cubitus sur le pigeon. Ablation du périoste à gauche^ conservation à droite. Reproduction exubérante du côté où le périoste a été conservé. Absence complète de régénération de l'autre côté. (Loc. cit., p. 250, 1. 1.)

Kxp. XXX!.

Bé.*ection sous-périostée de la n;oitié inférieure du radius i un jeune lapin. Reproduction d'une portion osseuse beaucoup plus grosse que la partie enlevée, et remplaçant, comme forme et comme fonctions, l'extrémité inférieure du radius normal; peu de déviations dans le membre opéré.

Exp. XXXlt.

Ablation sus-périostée, c'est-à-dire avec ablation du périoste, de la moitié inférieure du radius. Absence de reproduction, ûesion à angle droit de la patte sur le bord radial de l'avant-bras. (Loc. cit., p.2S4,t. I.)

Quant au rôle des parties molles^ dans la reproduction des 03, rôle sur lequel a tant inaisté Charraeil, qui les croyait capables de régénérer seules les os, «ans le concours du périoste, les expériences que nous venons de citer laissent voir qu'il est extrêmement limité, si toutefois il existe. Cependant, il faut reconnaître que « tous les tissus de la substance conjonctive peuvent s'oasifier sous certaines influences irritatives ou pathologiques, qu'il n'est malheureusement pas en notre pouvoir de maîtriser ni de régler. Nous avons constaté en outre, poursuit M, OUier, que la cause la plus tangible de ces ossifications était le contact de l'os ou du périoste irrité. Cette ossification des parties molles extérieures est un accident des résectiom, mais ne constitue pas une ressource normale sur laquelle on puisse compter. «(OUier, loc. cit., t. J.p. 254).

La régénération par la moelle est un fait incontestable. Si l'on mortifie des os longs en enlevant le périoste, comme l'a fait Troja, on obtient, à l'intérieur du cylindre nécrosé, un nouvel os, dû en partie à la moelle.

On nous permettra de relater ici le fait de Sander.

Sander (Archiv fur klinische Chirurgie von Langenbeck Bd XI, p. 216) décrit une résection sous-périostée du poignet dans laquelle la guérison se fit rapidement, mais à la suite de laquelle la récidive de la carie Tobligea de pratiquer l'amputation de Tavant-bras, A l'autopsie du membre amputé, il trouva: « les cavités médullaires du cubitus et du radius rétrécies en forme d'entonnoir et complètement fermées par une couche osseuse sclérosée d'un demi à trois quarts de centimètre d'épaisseur. » Cette couche osseuse ne provenait pas du périoste, maV bien de la moelle.

Oh sait que Ranvier rapporte absolument à la moelle les propriétés ostéogéniques dupérioste. (cLorsqu'onracle, dit-il, une portion seulement de la face interne d'un lambeau périostique transplanté, il arrive que la partie seule, dont on a réservé la couche profonde, donne lieu à une formation osseuse, l'autre reste fibreuse. Ce n'est donc pas le périoste qui forme l'os, ce n'est pas lui non plus qui produit la couche qu'on a enlevée, laquelle jouit de la propriété d'ossification; car, s'il en était ainsi, cette portion, dont on a raclé la face interne, pourrait reproduire cette couche, aussi bien que celle-ci reproduit le tissu osseux. Le microscope montre dans cette couche, improprement appelée blastème sous-périostique, pendant le développement de l'os, des cellules rondes contenant un noyau volumineux, 'comme celles de la moelle jeune. Quand l'os a achevé son évolution, on observe des éléments provenant des cellules précédentes : myéloplaxes, cellules fibro-plastiques, et souvent cellules adipeuses. On voit donc que ce qui a été appelé blastème sous-périostique, est simplement une couche continue

Vincent. ^

formée par les éléments de la moelle. La manière dont cette couche se prolonge dans les espaces médullaires qui représentent chez le fœtus les canaux de Havers, et se poursuit dans le canal central, vient encore à l'appui de cette opinion. Le tissu médullaire forme donc pour le même os un tout continu; en un mot, le tissu osseux est pour ainsi dire baigné dans la moelle. » (In^Dict. Dechambre, art. Résection^ p. 440.)

Il ne nous appartient pas de trancher la question de savoir si la couche ostéogène fait partie du périoste ou doit en être distraite. Expérimentalement, nous savons que le périoste, tel qu'on Tenlève, forme de l'os, s'il est transplanté ; expérimentalement aussi, nous savons que . la moelle ne prolifère de Tos que sous l'influence d'une irritation. Nous pouvons donc conclure, avec M. OUier, que, bien que la moelle « ait une aptitude toute spéciale à se transformer en tissu osseux, elle n'a pas, au point de vue de la régénération des os, une importance comparable à celle du périoste. » (Ollîer, 1. c, t. 1, p. 257*)

Quant à la substance osseuse propre^ elle n'est active que par la moelle qu'elle contient et le périoste qui l'enveloppe.

Après cette longue et consciencieuse étude de toute» les faces du problème de la reproduction osseuse, M. Ollîer a bien le droit de formuler les conclusions suivantes :

« Les expériences que nous venons d'exposer nous paraissent mettre suffisamment en lumière Faction du périoste, et sa prépondérance dans l'acte de la régénération des os.

« Le périoste seul donne lieu à de véritables régénérations. Isolé de tous les autres tissus de Fos, il peut, à

lui seul, dans certaines conditions que nous déterminerons bientôt, reproduire un os entier ou une portion considérable représentant la forme et remplissant les fonctions de l'organe enlevé.

a C'est cette proposition fondamentale qu'il fallait avant tout faire ressortir. Les faits que nous avons exposés précédemment^ relativement à la pluralité des sources d'ossification, ne viennent nullement la contredire. Sans doute la moelle^ les parties molles extérieures, la substance osseuse elle-même, peuvent être le siège et le point de départ d'ossifications nouvelles, nos expériences sur Tirritation des éléments normaux de l'os et sur la formation du cal nous l'ont surabondamment prouvé. Mais pour que ces diverses parties produisent des ossifications, il faut des conditions de lieu qui ne se retrouvent plus après la destruction de la totalité ou de la plus grande partie de l'os. Elles s'ossifient au voisinage du périoste et lui viennent en aide, mais ne peuventpas le remplacer.» (L. OUier, loc. cit. 1. 1, p. 260.)

Voilà les faits acquis par l'expérimentation scientifique, au point de vue de la régénération des os en général ; voilà le» faits que l'on doit toujours avoir présents à Tesprit. Ils sont assez nombreux et assez démonstratifs pour imposer au chirurgien, nous dirions presque, le devoir de suivre la méthode sous-périostée, lorsqu'il s'est àéciàé à faire une résection. (Voy. aussi Spillman^ art. Résection du Dictionnaire encyclopédique de Dechambre, p. 447.)

Etudions maintenant la régénération du calcanéum.

B. DE LA REGENERATION DES OS COURTS, ET NOTAMMENT DE CELLE DU CALCANBUM (EXPERIMENTATION).

Nous dirons seulement, à propos des os courts, que, depuis Vigaroux , leur reproduction était considérée comme impossible. Heine, qui a fait de nombreuses résections de vertèbres, n'a réussi que deux fois. Passons immédiatement au calcanéum.

Nous lisons, dans le Traité de M. Ollier, que Heine ayant «nlevé sur son chien le calcanéum en entier, constata la régénération de cet os.

M. Ollier a expérimenté sur le calcanéum des lapins, et a obtenu une reproduction exubérante après l'ablation sous-périostée des 2/3 ou des 3/4 de l'os.

Voici le texte même de son expérience (Voyez les figures qui l'accompagnent, dans notre planche I) :

Exp. XLIV. — Résection sous-périostée des deuv tiers postérieurs du calca» néum ; reproduction exubérante; pseudarthrose au milieu delà portion reproduite.

Le 13 décembre 1862, sur un lapin de 3 à 4 mois, nous enlevâmes un peu plus des deux tiers postérieurs du calcanéum, en conservant le périoste et en le laissant se continuer avec le tendon d'Achille ; de sorte que ce tendon se prolongeait au moyen de ce périoste jusque sur la portion d'os restante. La plaie, quoique réunie par des points de suture, suppura pendant plusieurs semaines. On observa même pendant six mois, à ce niveau, une surface saignante et ulcérée. A la iin, Tanimal se servait de sa patte pour sauter et pour courir.

Il fut sacrifié six mois et demi après l'opération. A la place de la partie enlevée, nous trouvâmes une production osseuse de nouvelle formation, beaucoup plus grosse que la partie saine correspondante du côté opposé. Cette portion reproduite est rugueuse

renflée à sa partie moyenne, et se confond eu avant avec Textrémité antérieure du oalcanéum que nous avions laissée en place. Par sa foroie et ses dimensions, elle remplace parfaitement la partie enlevée. Le tendon d'Achille s'insère sur elle et présente au niveau de son insertion, de^^etits crains et un prolongement osseux s'enfonçant de 5 à 6 millimètres dans sa substance propre. La masse osseuse reproduite n'est,pas homogène; elle est formée de deux gros noyaux, Tun antérieur, l'autre postérieur, qui ne sont pas encore complètement soudés. Ils sont unis par du tissu fibreux serré, qui permet cependant une certaine mobilité. Il y a comme une pseudarthrose entre ces deux masses osseuses qui ont procédé par noyaux primitivement indépendants. L'extrémité antérieure de l'os qui n'avait pas été touchée est un peu hypertrophiée et les articulations voisines présentent quelques signes d'arthrite. L'irritation occasionnée par l'opération et entretenue par la marche explique cette particularité. La figure représente cette reproduction. (V. pi. L)

L'expérience ci-dessus n'a porté que sur un peu plus des 2/3 du calcanéum. M. Ollier a extirpé cet os en totalité, et deux fois ses animaux sont morts.

M. Ollier fait remarquer avec raison que, chez le lapin, le calcanéum est très-allongé, qu'il est creusé d'un canal médullaire, qu'il présente en somme les apparences et la texture des os longs, et que, par suite, il ne peut fournir des inductions applicables rigoureusement aux os courts, tels que le calcanéum de l'homme. Mais son expérience sur le cuboïde (Exp. XLV. Ablation souS" périostéeducuboïde sur un lapin. Reproduction) comble ce que l'expérience précédente peut laisser à désirer pour la démonstration de la reproduction sous-périostée des os courts, carie cuboïde du lapin a tous les caractères des os courts. Or, il s'est très-bien reproduit au moyen du périoste. Donc, nous pouvons en induire que le périoste reproduira aussi le calcanéum chez l'homme.

Dans le paragraphe A, nous avons montré que le périoste était la principale et plus importante source de la formation et de la régénération des os en général.

Dans le paragraphe B, nous venons de donner les ex« périences qui démontrent la même proposition pour le calcanéum en particulier, '

Nous nous sommes donc pleinement justifié d'avoir avancé, dans notre introduction, que la méthode sous* périostée était la plus rationnelle des méthodes de résection,

G. RBPRÛDUCTiÛN DU OÀLOANéUM APRÈS l' EXTIRPATION DB CET os CHBZ l'hOMMB (cLINIQUB).

S'il est vrai que la preuve matérielle fournie par l'autopsie est d'un ordre supérieur à la preuve tirée de l'examen du vivant, nous croyons qu'il convient de ranger sous deux chefs les faits cliniques de régénération du qalcanéum, après la résection de cet os :

a). Régénération présumée plus ou moins légitimement pendant la vie du réséqué,

b). Régénération constatée à t'autopsie.

Nous aurons soin de rapporter le texte original autant que possible ; car on ne peut se faire ime idée nette qu'en ayant sous les yeux les expressions mômes des opérateurs.

«)• Régénération présumée plus m moms légitimement

pendant la vie du réséqué ♦

1© 16 octobre 1837. Robert (de Marboutg, de Coblentz, de Prague.) — (Observalion 6 de son mémoire î Oh$ercatioM de résections du piidy In

Vierteljahrschrift fQr die praktisohe Heilkunde, XII, 1855, 3 6d ou ou 27 Bd de toute la collection.)

Nécrose scrofuleuse du calcanéum gauche ; excision totale du calcanéum^ 16 octobre 1837; guérison avec régénération du calcanéum et fonctions du pied,

Marie Merle, 4 ans, peUte-filie de la sage-femme de Yallendar. Le séquestre enlevé avait la forme d'un calcanéum auquel manqueraient les surfaces articulaires. Il était logé dans une cavité* La cavité formée par l'ablation du séquestre était du double plus grande que lui, elle était partout tapissée de massas fongueuses, qui ne permettaient pas de distinguer nettement la nature des parois. Elle offrait partout au doigt la résistance d'un corps dur, de telle sorte que « je pouvais, dit F, Robert, présumer qu'il s'était fait une reproduction osseuse à la périphérie, j»

La cavité se combla à vue d'œil. Le calcanéum régénéré ne présent taii d autre différence qu'un léger racQOureissement d'avant en arriére. (Voy. notre obs. 2, chap. 2, p. 43.)

2** 52 mal 1848. Robert (idem.) — (Observation VII de son mémoire : voy. ci-dessus.)

Nécrose scrofuleuse des deux calcanéums et du cubitus gauche\ extirpation des séquestres du calcanéum gauche (lil août 1848) ; résection du calcanéum droit (22 novembre 1848); résection des deux tiers du cubitus; guérison complètes

Heinrich Daniel Garthe, petit garçon de 2 ans et demi, de Frankenbergy scrofuleux,

M. Polaillon dit au sujet de cette observation : c La régénération osseuse » (pour le côté droit) « n'est pas mentionnée, mais elle est probable d'après les détails de l'observation. • (Voy. obs 7 de son Mémoire sur la valeur de P extirpation dueaicanéum. In Archives gêné* raies de médecine, sept. 1869^ t. II, p. 237 et suiv.)

En fait de détails, nous trouvons dans le texte allemand du mémoire de F. Robert que nous avons traduit en entier, que le séquestre était renfermé dans une cavité à parois minces, remplie de grosses fongosités. Nous n'avons rien vu qui puisse conduire à l'opinion de Polaillon, excepté ceci : « L'enfant saute et court, sans qu'on y remarque rien d'anormal, le cou-de-pied du côté opéré est

d*an demi-pooee pla^ fort. La cicatrice est eofoocée d'un quart de pooee dans le talon, de telle sorte que celui-ci paraît an pea tendu. Le tendon d' Achille s'insère au lambeau supérieur, etc... m (Vof- ch. % obs. 13, p. 48).

3* ^ Mai i8S2. Robert (idem). — (Obe. iO de son mémoire : Loc. cit,^.

Ckirt^ néerotique de la partie antérievre du eakanéum atee fragmentation ;

extirpation des fragments ; guérison complète.

5 ans, fille de Johann Adam Woif, de Mundt (grand*duché de Nassau), opérée au mois de mai 1852.

Ablation avee Ut doigts de six fragments, contenus dans une carité limitée en ayant par le cuboîde recouTeri de granulations, en haut par la face inférieure de l'astragale, en arrière par la partie restante da calcauéum. La partie postérieure du calcanéum n'était plus qu'une coque mince, et Ton sentait çà et là sur les parois des rudiments de la lame compacte que «je crus pouvoir abandonner à l'élimination spontanée, n

22 juillet i852. Le père quitta Cohlenz avec son enfant. II y avait encore une fistule et a il semblait qu'une reproduction du calcanéum avait eu lieu, i L'eofant pouvait marcher avec une attelle de bois. Au mois d'août de la même année, le père ramena au professeur F. Robert, son enfant complètement guérie. « Il semble que, dans ce cas, une régénération osseuse se soit opérée, car le pied n'est peu raccourci et la cavité de résection présente, après la guérison une résistance dure. » (Y. ch. 9, obs. 24, p. 52).

4o— Hilton, i855. — Cas de maladie du calcanéum; résection sous^périostée

de Vos malade \ reproduction.

Jeune homme. « Le pied est très-solide et entièrement guéri * mais il n'est pas aussi complètement développé que du côté gauche, quoique cependant le calcanéum droit semble aussi bon que le calcanéum gauche. Il est dur et solide; il n'est pas douloureux à la pression, et Vos parait s'être parfaitement reproduit. »

Hilton attribue cette reproduction à la conservation du périoste et au respect des granulations qui entouraient les portions d*os nécrosées ou cariées. (V. Cours de

lectures^ etc.; The Lancet, t. II, 1862, p. 671 ; v. notre ch. 2, obs. 31, et ch.J3, obs. 2, p. 70.)

5o 1856, Hilton. — Cas de maladie du cuboide et du calcanéum ; os malad enlevé: nouvel os formé; guérison aidée par le repos mécanique. (Résection sous-périostée.J

M. Polaillon compte cette obseirvation parmi les cas de résections totales ou presque totales du calcanéum. Nous serions disposé à la rejeter, parce qu'elle se rapporte surtout au cuboïde. Cependant, comme cette résection a dû enlever toute la surface articulaire cuboïdienne du calcanéum, nous la maintiendrons ici à titre de preuve militant en faveur de la réalité de la reproduction des os courts dans l'espèce humaine. Mais nous ne pouvons la compter parmi les cas de régénération du calcanéum, comme le fait M. Polaillon. Dans le contexte anglais, il n'est question que du cuboïde.

« Le pied droit n'est pas aussi vigoureux que l'autre. Le côté externe du pied droit est plus court que la partie correspondante du pied gauche... L'espace qu'occupait le cuboïde est entièrement comblé ; il semble que les métatarsiens, le nouveau cuboïde et le calcanéum sont ankylosés et fondus ensemble ; mais il semble qu'il y a une faible différence dans la distance de la partie postérieure du calcanéum à la base du cinquième métatarsien... Autant que je puisse interpréter ce fait, le cuboïde s'est réellement reproduit. »

Hilton ajoute, en manière de conclusion, que les chirurgiens doivent prendre garde de ne pas léser sans nécessité les granulations ni les membranes périostiques dans les résections. (V. notre ch.2, p, 54.)

6o 1859, Langenbeck. — Rés, sous-^riostée; fille de 9 ans.

Plus tard la malade fut envoyée à Kreuznach. A son retour, on trouva non-seulement une mobilité tout à fait normale du pied; mais encore une régénération complète du calcanéum qui, ni pour la

fonM ni pour la solidité, ne différait eo rien de celai de TautTO côté. iMêmessourcesqueci-dessoaSfY.nolrech. 2, obs.40,ei ch. 3,

obs- 4.)

T* 1861, Langenbeck, fille de 11 ans, ran>: rys. sous-périmtée.

Dès la cinquième semaine, la plaie présentait^ dans toute son étendue, une régénération osseuse, qui ne le céda, plus tard, en rien pour la solidité aux autres os, quoique des orifices fistuleox persistassent encore. La malade pouvait se servir sans difBcuité de son pied qui n'était pas raccourci. (Hillencamp. Diss. inaug. de re~ sediane assium tarsi tubperwstaliy Berolini. I80S. Yoy. ArclÛTes de Langenbeck, 4862, p. 495.) — (T. notre ch. 9, obs. 43, et cb. 3, obs. S.)

S<>i4mai 1S64, Heine, Clans et Langenbeck. — S. P. Soldat; plaie

par arme à feu,

c La plaie se rétrécit à vue d'oeil et bientôt on constate une riche néoformaticn osseuse. L'état général du blessé était excellent. II fut envoyé à Altona avec une plaie presque entièrement cicatrisée ; il avait déjà commencé à marcher ; le pied avait conservé presque entièrement sa forme naturelle, la place qu'avait laissée vide l'extirpation du calcanéum était complètement comblée par une masse osseuse nouvelle à contours rappelant l'ancien os. » (Y. Arcb. de Langenbeck, 4866, et notre ch. % obs. 8SS, ch. 3, obs. 6.)

9* 2 août 1864, Lûcke. — S. P. Coup de feu dans le calcanéum : résection

souS'périostée de cet os; guérison,

(i J'ai vu, dit Lucke, l'opéré en décembre, à Berlin. Une certaine quantité d'os s'était reproduite ; le blessé s'était encore peu servi de son pied et, par suite, les muscles de la jambe étaient encore très-faibles. La position du pied était bonne, le talon était seulement un peu plat. > (Arch. fur Kl. Ghir. von Langenbeck, 7 Bd, 4 Heft, 4865, p. 429.) — (V. notre ch. 2, obs. 53, et ch.3 obs. 7.)

lûo itt janvier 1865, Ollier. — Résection des deux tiers postérieurs du calcanéum exécutée après diverses opérations {cautérisation , évidem^nt) portant sur les os du tarse ; reproduction d'un calcanéum plus court qt^e le calcanéum normal^ mais asse* saiUant pour le rétablissemmt complet des fonctions du pied.

Anna Cat, 45 ans.

« Le pied opéré est plus court de 48 millimètres que le pied du

— fl —

cAté sain ; il est plat, mais il n'a pas d'excavation au niveau du talon. Il n'y a que peu de saillie du ealcanéum en arrière, la face postérieure du nouveau talon se continue presque avec le plan général dQ la jambe... Le tendon d'Achille est implanté sur ce nouveau ealcanéum. Le talon reconstitué sert parfaitement pour la marche* — En avril 1866, la saillie osseuse du talon est plus distincte, plus large. » (Ollier. Traité de la régénération des os, t. II, p. 277 et 811 ; V. notre ch. 2, obs. 55, et ch. 3, obs. 9.)

11® décembre 18«)6, Giraldès, — Jeune enfant, iî, soîts-périostée,

a II marche bien ; il est incontestable que des productions nouvelles ont remplacé l'os qui a été enlevé en totalité, ainsi qu'on peut en juger par la pièce pathologique mise sous les yeux de la société. » (Bul. de la Soc. de Chirurgie, séance du 27 février 1867, t, VIII, 1868, p, 68; V. notre ch. 2, obs. 61, 55,etch. 3, obs. 11.)

12<» 1867, Lehmann de Polzîn. — S.-P. H. de 40 ans. Carie des o$ du

arse, suite d'une piqûre d'aiguille ; extirpation sous-périostée combinée

et totale du ealcanéum, de V astragale et du scaphoïde; guérison parfaite

en 42 semaines avec régénération osseuse et récupération des fonction^

du pied,

« La nouvelle masse osseuse se consolida si rapidement que le pied, déjà au bout de trois semaines , non-seulement avait conservé saforme normale intacte, mais encore exécutait tous les mouvements. Huit semaines après l'opération, le pied réséqué avait non-seulement Taspect d'un pied sain, mais encore l'opéré s'en servait comme d'un pied sain. »

c Tous les os réséqués sont reproduits par une néoformation

osseuse de même forme et d'égale solidité. » Deutsche Klinik, 1870. (V. notrie ch, 2, obs. 62, et ch. 3, obs. 12.)

1867, Annandale. -** Garçon de 17 ans. Carie, Extirpation sous^riostée.

Quatre mois après, « il y avait une masse fibreuse, mais non encore osseuse, à la place du ealcanéum. » (Polaillon, Arch. de méd., t. II, 1869, p. 257.) (Voy. notre ch. 3, obs. 13.)

M. Polaillon range ce cas parmi les régénérations osseuses.

N'ayant pu nous procurer le texte original de cette observation, nous ne sommes pas en mesure de contrôler Pinterprétation de M. Polaillon, et nous l'acceptons de confiance, sans compter.

13»1«' juillet 1873, Ollier. — S, P. Ostéo^riostite du calcanéum, traitée â^ abord par des incisions multiples allant jusgu^à Vos ; invasion des arti~ culations cakanéo-astragaliennes ; ablation sous-périostée du calcanéum; cessation des accidents ; guérison rapide,

Marius Bouvier, âgé de 15 ans et 4 mois.

La régénération du calcanéum est aussi satisfaisante que possible. Voir plus loin l'observation in-extenso. (Gh. 3, obs. 19; voir aussi ch. 2, obs. 75.)

14« 26 décembre 1874, Ollier. — Sous-périostée,

Joseph Minssieux, 10 ans, opéré le 24 décembre 1874. Le 3 février 1876, c'est-à-dire onze mois après l'opération, nous avons trouvé la régénération du calcanéum très-avancée; il y a une trèsgrosse tubérosité osseuse qui donne insertion au tendon d'Achille. Il reste bien peu à faire pour que la reproduction soit complète. (Voir plus loin observation 78, ch. 2, et l'obs. 22, ch. 3.)

Remarquons que sur ces 14 cas de régénération du calcanéum, il y en a 11 dans lesquels la résection a été pratiquée plus ou moins régulièrement, d'après la méthode sous-périostée ; que les trois autres qui appartiennent à F. Robert^ ont été forcément sous-périostées, puisque l'opérateur a soigneusement conservé la coque osseuse ou granuleuse qui contenait les séquestres nécrotiques dont il a fait Textraction.

b). Régénération constatée à F autopsie.

Parlant de la reproduction du calcanéum après les résections sous-périostées, Holmes a dit : « Ce fait n'a pas encore été démontré par la dissection d'un pied ayant subi cette opération. » (A system of surgery, 22* édit., 1871, art. de Tim-Holmes, vol. 5, p. 717 à 721.)

Cette sorte de défi jeté par le chirurgien anglais n'est pas encore relevé. Car nous n'avons pu réunir que 7 autopsies, et sur les 7, il n'y a que celles de Robert et de M. OUier, où il se rencontre quelques rudiments de reproduction osseuse.

N®i, Grennhow, 18 mai d 852.— H, 29 ans,scrofuleux; autopsie du pied.

A Fautopsic du pied, on trouva que la carie avait envahi Tastragale, le cuboïde, le scaphoïde et les cunéifornnes, que les parties molles étaient le siège d'une suppuration de mauvaise nature. V. notre ch. 2, obs. 21.)

N® 2, Robert, 1853. — F. de 34 ans. Carie nécrosique du cat:viéum et du cuboïde du pied gauche^ après inflammation rhumatismale pendant la lactation^ extirpation totale de ces deux os (18 septembre i^M);guérison sans régénération de Vos, capacité fonctionnelle du pied; récidive un an et demi après la guérison, pendant une nouvelle grossesse. Mort à la suite de phthisie pulmonaire (environ deux ans après l'opération .) — Lamelle osseuse régénérée trouvée à Tautopsie et qui n'avait pas été diagnostiquée pendant la vie.

Autopsie du pied opéré. — «J'élargis tout d'abord, en avant et en dedans, la fistule externe et je disséquai couche par couche la face plantaire. En agrandissant la fistule^ je me proposais d'avoir une vue d'ensemble des troubles des lésions intérieures ; mon but, en disséquant couche par couche, était de me rendre compte de l'état du tendon d'Achille, des ligaments plantaires divisés et des tendons privés de leur point d'appui, des nerfs et des muscles qui passent dans la gouttière calcanéo-astragalienne. L'agrandissement de la fistule permit d'apercevoir une caverne qui occupait toute la largeur du pied en avant de la face antérieure du tibia et renfermait la tête de Tastragale séparée de son corps. Cette tète était arrondie par usure et avait perdu son revêtement eii terne et par conséquent aussi son encroûtement cartilagineux. Les cellules de son tissu spongieux étaient complètement à découvert. Elle était infiltrée de pus fétide, et elle aurait pu être tacilement extirpée en élargissant sufiisamment la fistule. Chez un sujet parfaitement sain, cette cavité aurait très-bien pu guérir, puisque les

os TOiâns étaient pea endommagés. Le scapholde^ ainsi que la face de l'astragale, qui s'articule avec le tibia,montraient seulement des érosions^ tandis que le tibia était indemne. L'articulation tibio-tarsienne présentait d'ailleurs une communication avec la cayeme; jecrois cependant que celle-ci ne s'étaitformée que pendant les dernières semaines de la vie, de même que deux trajets fistuleux qu'on voyait à la face plantaire sous l'aponévrose ; car alors seulement la plante du pied et l'articulation tibio-tarsienne étaient devenues douloureuses à la pression.

Relativement aux parties qui recouvraient le talon, je dois remarquer tout d'abord que la peau était amincie, que le coussinet graisseux sous-cutané était, au contraire, plus épais, mais plus friable que celui du côté sain; son épaisseur était de 9 lignes. Le tendon d'Achille avec sa gaîne était solidement fixé sur ce coussinet, il avait 6 lignes de large et 3 d'épaisseur. Son extrémité sectionnée pendant l'opération s'était élargie en forme d'éventail et se continuait directement avec les fibres de l'aponévrose plantaire, de telle sorte qu'on pouvait le considérer comme en étant une continuation directe. Sur son bord interne, on voyait une c lamelle osseuse de nouvelle formation qui était adhérente, » par du tissu cellulaire, « au côté interne de la face inférieure de l'astrac gale et mesurait 13 lignes en longueur, 6 lignes en largeur en « avant, 8 en arrière, i Le nerf crural était très-épaissi et avait une ligne en diamètre. L'aponévrose profonde de la jambe, particulièrement le ligament lacinié, était très-dense. Les muscles qu'elle enveloppait étaient stéatosés et leurs tendons considérablement amincis, ceux des muscles jambier postérieur et péroniers moins que ceux des fléchisseurs dont l'épaisseur, dans quelques* uns, avait à peine le diamètre d'un fil. Le nerf tibial était considérablement tuméfié, immédiatement au-dessus de Tarticulation tibio^tarsienne, mais, au niveau même de cette jointure, il était considérablement aminci. Il passait dans une gouttière de l'astra* gale. Les tendons filiformes des fléchisseurs communs reposaient immédiatement sur l'os et les tendons du jambier postérieur et des péroniers passaient dans une gouttière située derrière la malléole externe. La lumière des vaisseaux était très-étroite. Les dépressions latérales du pied avaient beaucoup augmenté ; les articula^ tions des os de la racine du pied étaient indemnes ; la lacune résultant de l'extirpation du cuboïde était remplie de graisse» Tel

était exactement l'état anatomique du pied. (V. deuxième obs. du Mém. de Robert in Vierteljahrschrift, 1855, et obs. 17 du ch. 2 de notre thèse.}

N^ 3/ Nécropsie faite par Lînhart en 1856, cPun pied opéré depuis quatre

ans. — H. de 25 ans.

Heyfelder conamet une erreur en disant (p. 142 de son Traité des résections, traduit par Bœckel, 1863): « M, Linhart a disséqué un pied dont il avait extirpé le calcanéum trois ans auparavant. » Car voici la traduction littérale du texe allemand :

a John-Michel Deckert, 25 ans^ entra, le 7 novembre 1856, à la clinique chirurgicale. Il avait subi l'amputation de la jambe droite au lieu d'élection avec lambeau antérieur, et son calcanéum gauche avait été extirpé, lel«' mai 1853, par le professeur Tcxtor le jeune. Le malade ayant réclamé avec instance en rentrant (il avait fait des séjours très-fréquents à l'hôpital), l'amputation de la jambe gauche, et Texamen local nous ayant fait reconnaître que l'astragale était atteint de carie, je procédai immédiatement à l'amputation de cette jambe. » (V. ch. 2, obs. 27, p. 53).

Le professeur Linhart disséqua ensuite très-minutieusement le membre amputé, et c'est cette nécropsie qui fait l'objet du long article qu'il a publié, en 1858, dans le Vierteljahrscnrift (1. Bd., p. 44 à 57), et dont nous avons tiré le passage ci-dessus.

Nous ne donnerons qu'un résumé de ce travail qui nous fournit la mesure des résultats qu'on atteignait par les méthodes anciennes. G*est dans le même but que nous avons rapporté ci-dessus l'autopsie faite par Robert.

La plante du pied est aplatie. La saillie du talon a disparu ; la face postérieure du talon présente une cicatrice en L. Le tissu cellulaire sous^cutané est très-dense. C'est dans ce tissu que viennent se perdre le tendon

d'Achille et les origines des tendons des m. m. court fléchisseur des orteils, adducteur du gros et abducteur du petit orteil.

Sous les masses fibreuses qui entourent et affermissent toute la région, on trouve l'articulation tibio-tarsienne ouverte, les surfaces articulaires du tibia et de l'astragale cariées, et la cavité articulaire pleine de pus.

Sur le bord postérieur delà face articulaire supérieure de l'astragale s'élève une bordure d'ostéophytes verruqueuses et épineuses. La face articulaire inférieure de l'astragale était unie par du tissu cellulaire lâche à la callosité du talon, qui, en maints endroits, s'en laisae détacher avec une grande facilité. Le cartilage manquait entièrement sur cette face articulaire. A sa place il y avait de larges franges fibreuses, dans les interstices desquelles le tissu osseux carié était à nu. Les faces latérales avaient disparu vers le col de l'astragale et à la place il y avait des masses fibroïdes. La substance compacte de l'os paraissait raréfiée. La face postérieure du cuboïde s'était rapprochée du corps de l'astragale, sans être dénudée ni rugueuse. La partie correspondante de l'astragale était rugueuse et ramollie. Un prolongement de la masse fibreuse qui remplaçait le calcanéum s'étendait vers le cuboïde qui s'appuyait sur cette masse et sur le corps de l'astragale, et il fournissait par là même un point d'attache, quoique imparfait, au ligament plantaire calcanéo-cuboïdien. Les articulations entre les divers os du tarse étaient à peu près immobiles.

En regardant le squelette de ce pied, on est frappé de ce que la grande excavation qui existe à la plante du pied, à la réunion des deux gros os tarsiens, astragale et

calcanéam, avec le scaphoïde et le cuboïde ait -ici complètement disparu. Le pied présente en dehors et en haut une déviation analogue à celle du pied valgus. La courbe du bord interne a disparu comme celle de la face plantaire. La rotation dont nous parlons s'est effectuée sur Tarticulation astragalo-scaphoïdienne seulement (laquelle articulation est privée de son ligament plantaire) ; la petite courbure des cinq petits os du tarse s'est maintenue. La tête de l*astragale a perdu en grande partie son contact avec le scaphoïde et regarde vers la plante du pied ; sa face articulaire n'est pas polie, mais rude et recouverte de courtes et fortes émanations fibreuses, entre lesquelles on aperçoit le cartilage éburné. Il est impossible de changer l'astragale de sa position telle que nous venons de l'indiquer.

Il est évident que la dislocation du scaphoïde est liée à la perte du ligament plantaire qui rayonne du calcanéum aux cinq petits os du tarse, au scaphoïde et au cuboïde.

Dans mon traité de médecine opératoire, ajoute Linhart, p. 371, j'ai dit: « L'extirpation totale du calcanéum est parmi toutes les extirpations des os du tarse, celle qui sauvegarde le moins les fonctions du pied, non point en privant le tendon d'Achille de son insertion, mais en privant le pied de ses principaux points d'appui, savoir la saillie du talon et les ligaments plantaires calcanéocuboïdien et calcanéo-scaphoïdien » (1).

(i) Sectionsbefund eines Fusses, vikr Jahre nach der Extirpation der Fersenbeine, nebst Bermerkungen, ûber dièse opération, von D' Linhartt professor der Ghirurgischen Klinik in Wûrzburg — in Vierteljahrschrit' fur die praktische Heilkunde. XV, 1858, Bd., p. 44 à 56.

Vincent. 3

4* — Olliôr,29 juillet 1866.— (Tarn du oaicanéum; Hitules mHUipkt-Evi dément; résultat nul; extirpation totale du cakanéum; R. sous-périostée,

' A. VieuXi 36 ans : « Le tissu nouveau qui remplit le TÎde laissé par l'ablation de Tos, peut difficilement être apprécié à travers la peau.

9 On sent, en haut et en arrière, snr.le point oii sUmpIante le tendon d'Achille, une masse dure, ostéoîde, sur laquelle est mobile le segment inférieur du talon, c'estnà^^dire la partit auniessous de la cicatrice. Il est probable qu'il n'y a encore qu'une masse fibreuse avec noyaux osseux disséminés. » (Loc. cit., t. II^p. 279 et 811).

Telles étaient les conjectures de Tauteur un an avant la mort du sujet. Lorsque deux ans après environ, le malade succomba aux progrèc de la tuberculose, on trouva à son autopsie une régénération osseuse réelle, maïs très-incomplète, constituée par une masse composée de grains osseux juxtaposés et agglomérés. (Voir pour plus de détails Tobs. 60 du ch. 2, et surtout Tobs. 10 du ch. 3.)

Cette observation nous donne la mesure de la valeur des inductions faites pendant la vie au point de vue de la masse reproduite. Celles qu'avait émises M. Ollîeront été exactement justifiées par les révélations de Tautopsie.

8« — Ollîer, 1867. — S. P. Ant, Jacquier, 38 tus; mort .deux mois après

Topération»

« Â Tautopsie, on constate dans la gaine périostique une masse osseuse de près de deux centimètres de long qui avait été laissée au moment de Topération ; le périoste est épaissi tout autour et présente des points durs^ fMiis mn MJsifiéSt

« L'extrémité du tendon d'Achille est épaissie et contient un grand nombre de petits noyaux osseux et quelques-uns formés de substance compacte à la périphérie et de moelle au tientre* Cette circonstance nous fait penser qu'ils étaient antérieurs à l'opération, le mauvais état général du sujet n'ayant pasété» tTailieurs^

depuis lors favorable au processus ossiiique. Nous étions fondé à spérer un résultat favorable au point de vue de la régénération, si le malade eût vécu assez longtemps, car au moment de l'opération, le périoste était épaissi. Il n'y avait pas, en outre, d'affection diathésique.

Les gaines tendineuses qui se trouvent à la face interne du calcanéum étaient intactes. Celles des péroniers étaient envahies par la suppuration. (OUier, Traité de la régénération des os, p. 281, t. 2, 1867.) (V. notre obs. 66 du eh. 2, et obs. 14 du ch. 3.)

Co — Rappeler, déc. 1870. — S, P. Cari, 10 ans, ^trô le 3 décembre 1870, pour affection datant du mois d'août, par conséquent de quatre mois avant l'entrée. — Ostéite du calcanéum ; résection du caleanéum le 4 décembre 1870. Sorti le 17 janvier 1871, la plaie étant fermée. Rentré en septembre 1871, pour lésion rénale. Mort chez lui,, le 16 décembre 1871, d'une pyélonéphnte.

Autopsie du membre, — « L'astragale avait subi une rotation sur son axe, de telle sorte que la partie postérieure était en bas, et sa partie antérieure en haut, d'où il résultait qu'entre l'astragale et le scaphoïde, il s'était formé une fente dont la plus grande largeur se trouvait juste au niveau des parties les plus supérieures des os et mesurait un centimètre un tiers. Cette excavation était remplie de tissu cellulaire dense. La face inférieure de l'astragale ne formait donc plus, comme à l'état normal, un angle aigu fermé en avant avec la plante du pied, mais un angle aigu fermé en arrière. L'extrémité articulaire du tibia avait glissé en arrière sur la face articulaire del'astragal^, et était fixée dans cette position par les brides fibreuses qui unissaient ces deux surfaces articulaires.Laface articulaire supérieure de l'astragale était déprimée, aplatie. A kur partie antérieare, les faces articulaires du tibia et de Tastragale étaient éloignées l'une de l'autre de deux pouces. » (D*" 0. Rappeler. Chirurgische Beobachtungen an dem ThurgauischenKantonspital Mûnsterlingen; Wâhrendderlahre,1865-1870, 1874, p. 303 €t3ô80 (V* ch. 2,p. 63, ch. 3, p. 99.)

•7o-.011ier et Gayeti -^5^i P, Veillaton Louis, 30 ans. Cane du calcanéum droit. 4 décembre 1874, ablation d'un séquestre intra-calcanéen^ pai* M. Ollier. 2'2 février 1871, extirpation sous-périostée de là partie restante du calcanéum., par M. Gayet. 18 septembre 1875, amputation de la

jambe droite au tiers inférieur, environ sept mois après la resection, par le môme chirurgien.

Voici la note nécropsique prise par M.Gayet sur le pied amputé :

oc Le pied est dans un équinisme prononcé. Au lieu et place du calcanéum enlevé, cavité profonde pourvue d'un revêtement cicatriciel sur toutes ses parois, excepté tout au fond, où des bourgeons charnus existent encore. Elle est assez grande pour loger une petite noix.

Les bords cicatrisés sont retournés sur eux-mêmes et laissent ainsi à la fente toutes les dimensions de Tincision première.

Sur une coupe du tibia et du péroné parallèle à leur direction, on trouve, à la place du calcanéum, une masse fibreuse de 15 millimètres de hauteur. Cette large bandelette se continue directement avec le tendon d'Achille, qui a contracté des adhérences en arrière avec la peau. Au-dessous de la masse fibreuse signalée, une couche de graisse de i5 à 20 millimètres d'épaisseur forme la saillie du talon. Rien à signaler du côté des diverses articulations du pied.

Le tibia et surtout les os courts du pied sont graisseux et friables, raréfiés. Dans Tarticulation tabio-tarsienne et dans les articulations du tarse, bandelettes fibreuses unissant les surfaces articulaires. » (V. ch. 2, obs. 79, ch. 3, obs. 23.)

Ces observations se passent de commentaire ; on ne saurait en inférer une objection sérieuse conti^e la réalité de k régénération du calcanéum. Elles appartiennent toutes, excepté une (celle de Rappeler), à des sujets âgés: 34 ans, 36 ans, 38 ans, 30 ans, et dont l'état général était très-mauvais : tuberculose pulmonaire, lésions rénales (l'opéré de Rappeler). Malgré ces mauvaises conditions, nous voyons cependant que dans les résections sous-périostées, l'autopsie a révélé deuxfois sur quatre un commencement de reproduction osseuse.