ANESTHÉSIE

Dès le début, il importe de dire que, actuellement :

1° Il ne doit plus exister qu’une seule façon de pratiquer l’extirpation du sac lacrymal, c’est de l’enlever analomiquement et par conséquent méthodiquement ; que c’est seulement ainsi que l’on peut avoir un sac intact depuis le dôme jusqu'au canal nasal ;

2° Le senl mode d’anesthésie à employer est l’anesthésie régionale qui éclipse de loin, au point de vue efficacité, les autres procédés d’anesthésie locale : l’anesthésie par pulvérisation est le plus souvent inefficace et fait courir de sérieux dangers à l'œil. L’anesthésie par injections sous-cutanées présente le grand inconvénient de déformer beaucoup la région, d’être souvent très difficile, parfois impossible (l'aiguille ne pouvant passer entre le sac adhérent à l’unguis et à la branche montante du maxillaire supérieur).

On est donc ‘ainsi appelé à pratiquer une série d’anesthésies au cours de l’opération, anesthésies qui rendront peu, vu l’écoulement sanguin.

Enfin, on ne saurait faire de comparaison entre

l’inocuité absolue de l’anesthésie régionaleet les dangers de l’anesthésie générale, quelle que soit la bénignité de cette dernière entre des mains expérimentées.

Technique de l’anesthésie

Nous décrirons la méthode de M. Duverger qui «n’est qu’une variante de celle de M. Chevrier et Cantonnet » (C. Duverger). Cette méthode, la seule que nous ayons eu l’occasion de voir pratiquer, serait plus précise que celle de M. Seidel (1914) (C. Duverger).

Instruments

Une aiguille de 4 centimètres, fine et bien aiguisée.

3 centimètres cubes de solution de novocaïne à 4 oJo:

NOVACHINESS. RENE huit centigrammes

Adrénaline au milllième. . deux gouttes

Eau -distilées er 2000.

En ampoules stérilisées :

Une seringue de 2 centimètres cubes.

Temps de l’anesthésie

1° Verf nasal externe. — Avec l'index de la main gauche, repérer la poulie da grand oblique, facile: à sentir à environ 1 centimètre de profondeur, dans l'angle supéro-interne de l'orbite,

Ne —

Enfoncer l’aiguille au-dessous de la poulie.

Dès que la peauest traversée, pousser l'aiguille en la faisant précéder toujours d'un peu de liquide. L’enfoncer lentement et directement en arrière en ayant soin de toujours maintenir le contact avec la paroi osseuse. S’arrêter lorsque le canon de l'aiguille dépasse l'arcade sourcilière de un demicentimètre environ.

Une aiguille de 2 cm. 5 est suffisante, mais l’on est alors souvent gêné par le rebord orbitaire si celui-ci est proéminent.

> Nerf sous-orbitaire. — Ce temps est de l'avis unanime le plus délicat. On sait, en effet, que le sac est innervé non seulement par le nasal externe et les branches superficielles du sous-orbitaire, mais encore, à sa partie tout inférieure, par le nerf dentaire inférieur nerf sensitif du canal nasal.

Ce nerf naissant à 5 ou 6 millimètres de l’orifice antérieur du canal sous-orbitaire, il importe de pénétrer dans le canal pour obtenir son anesthésie. On comprend done l’importance de la recherche du trou sous-orbitaire si l’on veut éviter au malade la douleur qui accompagnerait sûrement la fin de l’opéralion.

On suivra point par point les conseils de MM. Chevrier et Duverger :

a) Ayant dit au malade de serrer les dents, marquer de l'index le point où le masseter commence à s’insérer sur la pommette. Enfoncer l’aiguille un peu en dedans du milieu de la ligne unissant ce point au

sillon qui marque la limite supérieure de l’aile du nez. Il sera bon de vérifier si l’on se trouve bien à l'intersection de la verticale abaïssée de l’échancrure sus-orbitaire avec l'horizontale menée tangentiellement au point le plus élevé de la ligne courbe qui limite le lobule du nez (repère donné par M. Raphaël Rubbrecht).

b) Pousser l'aiguille en haut, en arrière et en dehors suivant l'orientation du canal. M. Duverger procède comme suit : « Dans le sens transversal, dit-il, l’aiguille est inclinée de telle façon que sa direction, ou l’axe de la seringue qui la prolonge, vienne couper la moitié de la bouche. Dans le sens antéro-postérieur, son inclinaison doit être telle qu’elle fasse avec les tissus un angle que j’évalue à 20 degrés en moyenne; en pratique, j'estime à l'épaisseur d’un doigt la distance quidoit séparer la seringue de la lèvre supérieure, sur la ligne médiane. »

Avec cette orientation, on pénétrera le plus souvent, parfois même directement, dans le canal sousorbitaire.

Il suffit d’injecter 1 centimètre cube de la solution à 4 o/o pour obtenir en dix ou quinze minutes une anesthésie parfaite.

Si l’on ne peut pénétrer dansle trou sous-orbitaire on se contentera d’infiltrer avec grand soin son pourtour et surtout son bord supéro-interne. Comme on l’a dit : « Quand on ne peut tirer à balle, on tire à

a PT) mme

plombs. » L'anesthésie quoique moins parfaite reste encore satisfaisante.

Ce mode d'anesthèsie ne comporte aucun danger. Les statistiques des services de MM. de Lapersonne et Monthus ; celles particulières de MM. Cerise et Velter sont toutes vierges d’accident même léger. Ce fait n’est guère surprenant, malgré la proximité des centres nerveux et la rapidité d'absorption, si l’on songe que, même pour obtenir l’anesthésie de toute la région orbitaire, il suffit d’injecter 4 à 5 centimètres cubes de solution soit o gr. o de nuvocaïne. Pour l’ablation du sac on n’emploie le plus souvent que 1 cmc. 5 par injection soit 3 centimètres cubes en tout, o gr. 12 de novocaïne.

On ne saurait non plus craindre de blesser un organe important au cours de l’anesthésie du nasal externe puisqu'il n’en existe pas entre le cône musculaire et la paroi orbitaire. L’aiguille cheminant constamment en contact de l’os ne peut donc causer aucun dégât. Le seul incident, sans gravité d’ailleurs, que l’on peut rencontrer c'est l’hématome. Nous l’étudions au chapitre incidents opératoires.

Au point de vue d’efficacité, l’anesthésie obtenue est si parfaite qu’elle permet non seulement l’extirpation du sac dans sa loge, mais encore celle des sacs adhérents, fistulisés, tuberculeux avec ou sans lésions osseuses ou cutanées. C’est ainsi que sur les 48 ablations de sac pratiquées à l’Hôtel-Dieu du 3 février 1920 au 12 mai 1921 dans le service de M. le professeur de Lapersonne on ne relève aucun

autre mode d’anesthésie. Un point. cependant, est encore à signaler : si l’on veut obtenir une insensibilité parfaite il importe, outre d’être très méthodique, de savoir attendre assez longtemps (15 à 20 minutes) avant de commencer l'opération. Ceci est absolument nécessaire si l’on veut pouvoir aller lentement durant le temps si délicat de la dissection du sac. L’anesthésie obtenue dure alors une demiheure à trois quarts d’heure permettant ainsi largement de pratiquer l’exérèse du sac.

Technique opératoire

Soins préliminaires. —Est-il nécessaire,comme le font certains opérateurs, d’injecter dans le sac de la paraffine ou un autre produit solidifiable, de mettre une sonde ou d'employer tout autre procédé ayant pour but de faciliter la recherche du sac au cours de l'intervention ? Nous ne le pensons pas, n'ayant jamais vu employer ces procédés dans lesdivers services que nous avons déjà cités. Le sac malade se trouve facilement, le plus souvent, et il est toujours aisé en cours d'intervention de pratiquer un cathétérisme, si l'obligation s’en présente.

De même,toutes les interventions auxquelles nous avons pu assister quoique faites sans l'application de rondelle mouillée surles paupières,n’ont déterminé aucune lésion cornéenne, même bénigne.

Instruments

Un bon outillage est nécessaire :

a) Ecarteurs : celui d'Axenfeld suffit toujours.

b) Bistouris : le bistouri doit être trapu et solide. Il sera bon,pour ménager ses instruments, d’en avoir deux à sa disposition :

Un très bon, coupant bien, pour faire l'incision cutanée.

Un déjà usagé pour disséquer le sac car ce temps opératoire, se passant au contact de l’os, détériore considérablement le bistouri.

c) Une pelite rugine. La rugine carrée de Rollet est excellente. |

d) Une paire de ciseaux droits.

Une paire de ciseaux courbes.

e) Des pinces hémostaliques.

f) Une sonde cannelée.

g) Un miroir frontal (miroir de Clar) ou un photophore.

PREMIER TEMPS. — /ncision de la peau. — C’est là an des points les plus importants de l'opération.

Plusieurs procédés sont encore en usage. Nous décrirons en détail celui que nous avons vu employer par MM. Cerise et Velter et qui leur donne toujours d'excellents résultats.

Ayant repéré avec l'index de la main gauche le tendon de l’orbiculaire, on fait débuter l’incision à 3 millimètres en dedans l'angle interne de l'œil (afin d'éviter, autant que possible, la veine angulaire) et,

en hauteur, au plus à 1 mm. 1/2 au dessus du ligament palpébral. Il est inutile de remonter plus baut le sac ne dépassant guère de plus de 1 millimètre le ligament latéral interne.

De ce point, l’incision descendra en bas et en dehors, en suivant le rebord orbitaire. Sa longueur doit atteindre 10 à 12 millimètres afin de dégager largement le pôle inférieur du sac lacrymal.

Cette longueur est nécessaire, au besoin on l’allongera, car ilest des plus importants de bien voir l'extrémité inférieure du sac pour en assurer l’ablation complète et basse.

Outre l’avantage de travailler à ciel ouvert jusqu'à l’orifice d'entrée du canal nasal, cette ineision présente encore celui de donner la cicatrice la moins visible, même en cas de réunion par seconde intention. On conçoit,en effet, que, placée dans le repli formé par la peau au niveau du rebord orbitaire, elle sera toujours moins accessible à la vue que si elle se trouvait située au niveau dela surface plane que suit l’incision clas. sique.

Cette incision est plus étendue que celle de M. Valude qui, d’ailleurs, sectionne en une fois la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le périoste jusqu'à l'os.

M. Terrien suit la bissectrice de l'angle formé par la pointe du nez, la racine du nez et le rebord supéro externe de l'orbite.

M. Rollet débute plus bas, dans la moitié du bord inférieur du ligament palpébral interne,puis descend

perpendiculairement pour, enfin, se diriger vers le côté externe, en décrivant une courbe parallèle à la crête de lapophyse montante du maxillaire supérieur.

M. Collin conseille une incision verticale droite de 2 centimètres commençant à 2 millimètres au dessus du tendon et passant à 2 millimètres en dedans de la commissure interne.

DEUxiÈME Temps. — Section de l'orbiculaire et dissection du sac. — Ayant placé les écarteurs, il faut repérer le tendon de l’orbiculaire que l’on secticnpera au niveau où l’on a fait l’incision cutanée. Il est indispensable de pratiquer cette section en un point assez éloigné de l'insertion osseuse, la suture du tendon étant, comme nous le verrons, indispensable pour éviter les déformations de la fente palpébrale, l’abaissement de son angle interne.

S'il n’y a pas eu de péricystite, la loge fibreuse qui recouvre le sac apparaît. Comme l’a dit M. Duverger, celte loge est constituée par un véritable dédoublement du périoste recouvrant le sac. Cette conception parait éminemment juste. Ne rencontre-t-on pas assez souvent, en effet, chez l’homme, une portion de cette membrane ossifiée dans la lame de Robin et Cadiat disposition normale chez certains animaux et qu'on

appelle l’hamule. | Pour ouvrir la loge, on l’incisera au bistouri en dedans du sac, le long de la crête de la branche montante du maxillaire supérieur. En cas de péricystite, ou de loge peu visible, on attaquera le périoste à

2 millimètres au-dessous de l'insertion osseuse du tendon direct de l'orbiculaire.

Après avoir dégagé la partie interne du sac, on con tinuera la dissection de dedans en dehors et en haut de façon à libérer le pôle supérieur. Cette dissection sera facile à l'extrême lorsqu'il sera loisible de saisir avec de grosses pinces, ou une pelite pince à forcipressure la masse ainsi libérée. Quelques coups de bistouri dégageront la face externe, sectionneront les deux canalicules et l’on descendra, ainsi, jusque dans le canal nasal le plus loin possible.

Parfois, quand il y a eu des poussées de péricystite, des interventions (incision d’un phlegmon, ineision des points lacrymaux, Stilling), il est difficile de trouver son plan de clivage. -

Un procédé commode et simple consiste, alors, à commencer par le pôle inférieur que l’on trouvera facilement par une incision prolongée en bas. Le trou sous-orbitaire est facile à trouver (il pourra servir de repère) et, en pinçant en masse au ras du canal nasal, toute la masse du sac qui s’y engage : on fera la dissection de bas en haut.

Pour terminer l’opération,on pratiqueraune cautérisation des points lacrymaux à l’aide d'une pointe fine de galvano-cautère. On nettoiera soigneusement la loge, dans les cas d’ablation du sac dans sa loge. Si au contraire on n’a pas pu trouver le plan de clivage par suite des adhérences (poussées anciennes de péricystile, phlegmon, étc.) on aura été obligé de pratiquer l’ablation du sac avec sa loge et alors, on

fera un curettage soigné de la région sacculaire jusqu’à l’os qui doit apparaître absolument net. Ceci est surtout utile dans le cas d'infection prononcée.

Certains auteurs préconisent une cautérisation énergique de toute la région opérée, cautérisation au thermo, ou galvano-cautère. C’est là une pratique inutile et malfaisante, car on produit ainsi des eschares qui devront être éliminées et empêcheront la réunion par première intention. Nous considérons que, si la cautérisation a été indispensable, il vaut mieux panser à plat. Les résultats esthétiques sont, cependant, infiniment moins bons.

On n’aura donc pas à le faire si,commenous l’avons toujours vu, le sac a été enlevé entier, complet, présentant encore ses deux canalicules. On n’aura, alors, qu’à pratiquer un curettage soigneux de l’orifice du canal nasal suivi d’une pointe de feu légère sur cet orifice.

L’opéraiion*est alors terminée. {l ne reste plus qu’à fermer la plaie. Le pansement à plat est actuellement à peu près abandonné. Il est inutile de faire durer des semaines ce qui peut être guéri en cinq jours. On ne l’emploie plus que dans quelques circonstances très rares : dacryocystites gangréneuses, ostéites, lupus nasal, etc.

Troisième remPs.—Suture du tendon et de lapeau.— Si l’on veut obtenir un bon résultat 8sthétique, ilest nécessaire de prendre bien soin dela ligature du tendon de l’orbiculaire. Après guérison, en effet, l'angle interne a toujours tendance à s’abaisser. Le seul

moyen que l’on ait pour lutter contre cet abaissement consiste à relever le plus possible cet angle interne de la fente palpébrale. Pour cela, par une suture en UÙ prenant à la fois les deux lèvres de la plaie et les deux portions du tendon, suture serrée, on accolera les deux surfaces tendineuses. |

On terminera, pour la suture de la plaie cutanée, par une série de points rapprochés, faits avec du fil très fin, monté sur aiguille très fine et en ajustant exactement les bords. On pensera toujours à relever le plus possible la tranche externe de l’incision.

Il est prudent, surtout si l’on redoute une hémorragie secondaire, d'assurer ‘un drainage de vingtquatre heures à l’aide de quelques crins fins, glissés sous la suture.

On terminera toujours par un pansement légèrement compressif. Telle est la marche de l'opération type, celle que l’on doit toujours s’efforcer de pratiquer. [l peut se produire quelques incidents au cours des différents temps de l'intervention, incidents que nous allons passer en revue.