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aux lésions du plexus veineux du sac. Elle se produit surtout, quand on arrive au pôle inférieur du sac lacrymal. Cependant, si l’anesthésie a été bien faite et si la solution injectée contient assez d’adrénaline, il est bien rare que le sang devienne une gêne opéraloire sérieuse.

Suites opératoires

D'après les observations que nous avons eues en main et dont nous publions quelques-unes, en moyenne du quatrième au sixième jour, oa enlève les fils. Quinze jours après, la cicatrice n’est plus visible qu’à un examen attentif. [l est, en effet, des plus importants d'enlever les fils de bonne heure, au point de vue esthétique.

Parfois il se produit une petite fistule lacrymale donnant issue aux larmes et quelquefois même s’accompagnant d’un gonflement léger de la région du sac ; c’est la sécrétion séreuse,

On voit ainsi toute l'utilité de la cautérisation au galvanocautère des point lacrymaux pour en assurer l’'oblitération et la nécessité de tenir un pansement légèrement compressif assez longtemps pour per- “aettre à la cavité créée de se combler complètement. Physiologiquement, d’ailleurs, on sait qu’un œil fermé et bandé ne pleure pas. Cependant, certains opérateurs préfèrent cesser tout pansement, dès que les fiis cutanés ont été retirés.

Une complication plus ennuyeuse est l’hématome

secondaire. Celui-ci est surtout fréquent si l’on n’a pas détergé à fond, et avec le plus grand soin, la loge du sac. Cet hématome est, en général, peu important ; parfois, cependant, il peut être assez abondant pour mettre en péril la solidité des sutures. Dans ces cas, il ne reste plus qu’à rouvrir pour enlever les caillots de la loge sacculaire., On terminera l’inter vention par un pansement à plat. On fera cependant l'impossible pour conserver le point supérieur dont l'importance esthétique est de premier ordre ; c’est lui qui remonte l’angle interne et empêche son abaissement ultérieuf.

L’infection secondaire n'existe pour ainsi dire jamais. Parfois, très rarement, on voit, après une réunion rapide, une guérison qui paraît devoir être complète, la région du sac devenir rougeâtre. Il y a un gonflement local, un peu de douleur et,en somme, tous les signes d’une péricystite très localisée. Dans ce cas, s’il n'y a pas de cause évidente, comme dans les gros traumatismes faciaux ayant occasionné des fraclures des os du nez, de l’unguis, du maxillaire supérieur, cas dans lesquels il y a souvent des clapiers sous des esquilles mobiles, on peut dire qu'il y a toujours eu faute opératoire et que le sac n’a pas été enlevé complètement. Il faudra, alors, opérer de nouveau et l’on aura toute chance de retrouver le corps du délit du côté du dôme lacrymal.

Chaque fois que ces rappels d'infection peuvent être craints, chaque fois, c’est-à-dire, qu'il a fallu s'attaquer au squelette ou que les parties osseuses ont

été fracturées, par balle, coup de pied decheval, etc., on ne devra pas chercher la fermeture par première intention, mais il faudra panser à plat. Dans ce cas on veillera à ce que la plaie se ferme par le fond; on maintiendra une mèche qui devra être repoussée par la cicatrisation. Il est souvent difficile d'arriver à ce résultat. Si les lèvres de la plaie tendent à se refermer trop vite, il ne faut pas craindre d'ouvrir à nouveau et précocement avec la sonde cannelée, si celle-ci suffit. On pourra avec avantage toucher, chaque jour, le fond de la plaie avec une solution de nitrate d'argent à 2 o/o.

En résumé si l’on emploie la division de M. Duverger :

Extirpation du sac dans sa loge ; extirpation du sac avec sa loge ; extirpation des sacs tuberculeux fistulisés à lésions osseuses ; dans les deux premiers cas, on suturera et on obtiendra aussi loujours une réunion par première intention dans la troisième, i

sera prudent de panser à plat.

Suites opératoires tardives

Larmoiement. — Si l'intervention a été complète, le larmoiement, assez abondant durant deux à trois mois, devient insignifiant au bout de quatre à cinq mois. Les malades ne s’en plaignent pas. C’est tout au plus s'ils présentent une! légère exagéralion de la sécrétion lacrymale le matin au réveil, on quand ils marchent contre le vent. Leurs yeux ne sont plus

collés le matin, l’absence de mucosités leur permet de reprendre une vie normale car ils n’éprouvent plus de troubles de la vue.

Cette disparition de la sécrétion lacrymale relèvet-elle du manque d'irritation, d’un réftexe inhibiteur, d'une atrophie secondaire de la glande lacrymale ou de tout autre cause ? la question n’est pas encore tranchée ; mais le fait essentiel reste-là : l'opération enlève, au malade, cette incommodité.

Au point de vue esthétique enfin : c’est tout au plus si l’on aperçoit, à un examen très attentif, une légère dépression au niveau de la région du sac. La cicatrice n’est pour ainsi dire pas visible, même de très près. On peut noter un très léger abaissement de l’angle interne de l'œil. 11 sera d’autant moins visible que la suture du tendon aura été mieux faite et plus haut. Aussi quand, par erreur, on aura sectionné le tendon trop près de son inserlion osseuse pour pouvoir le suturer bout à bout, il faudra remonter sa portion externe aussi haut que possible, par sulure haute sur la région orbitaire interne. Le procédé opératoire de M. Duhamel présente, à ce point de vue, un grand avantage car il respecte l’orbiculaire. Cet avantage ne nous semble pas suffisant pour recommander cette méthode où l’on opère sans bien voir, surtout le pôle inférieur du sac. La méthode que nous avons décrite, au contraire, permet de s’assurer que la loge est bien détergée et donne toute satisfaction aux patients, comme le montrent les observations suivantes.

Le larmoiement ne génera que très rarement les anciens opérés. On a proposé, pour y remédier, Pablation de la glande lacrymale. Nous ne croyons pas que le bénéfice tout à fait incertain de cette intervention (incertain'surtout du fait que les opérateurs enlèvent d’ordinaire la glande accessoire, quand, anatomiquement du moins, on devrait toujours commencer par la glande orbitaire) que ce bénéfice douteux, permette de faire courir au malade les risques des gros inconvénients qui peuvent suivre cette ablation : sensation de cuisson, de sécheresse de l’œil, irritation sous toutes influences, etc.