B. — INDICATIONS GÉNÉRALES

Ces indications générales, d’une extrême importance et sur lesquelles il est de toutenécessité de dire quelques mots, peuvent être tirées de l’âge du sujet et de son état général et constitutionnel. Nous examinerons en détail chacun de ces points.

1° Age. —Il est toujours très difficile de préciser le moment où une intervention étendue devient nécessaire.

(1) Congrès de chirurgie, 1895.

Chez l'enfant, cette difficulté s'accroît, car il présente tant de ressources à une réparation spontanée qu'on hésite toujours devant une opération un peu large. Aujourd’hui cependant, tous les auteurs sont à peu près d'accord pour reconnaître que jusqu'à l’âge de 10 ans environ, les opérations partielles atypiques : évidement, synovectomie, arthrotomie ignéé, etc., ont donné les meilleurs résultats et doivent être employées malgré la menace de méningite tuberculeuse redoutée par tant de chirurgiens. Il faut, en effet, bien savoir que, dans Ja première enfance, on peut et on doit toujours compter sur une réparation spontanée, les os, en pleine voie de développement ayant une puissance ostéogénique qui leur permet, dans la plupart des cas, de lutter avec avantage contre l'infection baciliaire, avec le secours, cependant, d’un milieu favorable. Au-dessous de 5 ans, M. Ollier n’a jamais vu échouer l’ignipuncture profonde, et de 5 à 15 ans, il en a retiré les meilleurs résultats. « Le tissu osseux, dit Dutrait (1), étant à ce moment dans toute son activité organique, l’action modificatrice du feu est d'autant plus rapide, plus complète, que la conformation de l'os se rapproche plus de celle des parties molles, soit par l’âge du sujet, soit par la forme des altérations pathologiques. + De plus, grâce à ces opérations partielles, on peut éviter, à cet âge, le raccourcissement qui est le plus grand reproche que l’on puisse faire aux résections totales; grâce à elles aussi, les fonctions du membre reprennent plus rapidement eur puissance et leur étendue : « Il faut reconnaître,

(1) Thèse de Paris, 1876.

hors

dit M. Gangolphe (1), que les opérations économiques sont celles qui sont indiquées dans la première enfance en raison du danger qui menace l'accroissement du membre, si on touche aux épiphyses. C’est donc chez l’adulte et l'adolescent que je reccmmande essentiellement la résection typique. »

Une conclusion à tirer de ces faits est que la résection totale du tarse postérieur n'est pas une opération applicable à l’enfant au-dessous de 10 ans. Il faut dire, cependant, que ce n’est là qu’une règle générale et qui, de ce, fait même, comporte quelques exceptions. En effet si, après un certain temps d’observation,on s’aperçoit que la lésion, bien loin de régresser, s'aggrave au contraire progressivement; si l’on voit survenir des abcès, des fistules, complications assez fréquentes, le traitement expectant constituera un véritable danger, car jamais la guérison ne se réalisera spontanément. La maladie, prenant peu à peu une extension plus grande, envahira les tissus et les articulaticns de voisinage, rendant en peu de temps nécessaire une opération plus grave que celle devant laquelle on aura tout d’abord reculé. Dans ces régions où le squelette est formé d’cs petits, spongieux, à articulations multiples, la facilité désespérante avec laquelle évoluent les lésions est la seule cause de l'échec. La tuberculose, tout d’abord limitée à un seul des deux os de la région postéro-tarsienne, peut, si l’on n'intervient pas à temps, s'étendre progressivement et envahir la totalité du tarse postérieur. C’est dans ces seuls cas, assez rares, il est vrai,

(Gi) Traité des maladies infecticuses et farasitaires des os.

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que, dans la première enfance, la postéro-tarsectomie totale peut trouver quelques indications (observ. VII, XXIX, XXXIII).

Et ces formes graves de tuberculose du tarse postérieur, résistant, même chez les jeunes enfants, au traitement conservateur, et exigeant la résection totale des deux os malades, trouvent, d’après certains auteurs et Ménard, en particulier, leur explication dans le caractère particulier de l’évolution de la maladie en cette région : « Nous avons obtenu d'excellents résultats avec le thermocautère et les injections de chlorure de zinc dans le traitement de la tuberculose du tarse antérieur. Mais que peuvent ces moyens tout seuls contre la tuberculose grave du tarse postérieur dans laquelle un séquestre doit très souvent être éliminé. Nous avons vu chez une malade la tuberculose du tarse postérieur devenir très grave, par suite d'une suppuration diffuse qui n'avait d'autre origine qu'une application de pointes de feu, pratiquée, croyons-nous, avec trop peu de précautions. »

Quoi qu’il en soit, malgré ces exceptions, dans la première enfance jusqu’à l’âge de 10 ans, la résection totale du tarse postérieur devra presque toujours céder le pas à des opérations plus économiques, dont les résultats laisseront rarement à désirer.

Ce n’est qu’à partir de la dixième année qu’elle trouvera son plus grand nombre d'indications et devra, dans la plupart des cas, être préférée aux interventions partielles, trop limitées pour être à cet Âge bien efficaces. De 10 à 20 ans et particulièrement de 10 à 15, comme nous l'avons constaté par les observations que nous

avons recueillies, il sera donc préférable d’avoir recours d'emblée à la tarsectomie postérieure totale qui, dans la presque totalité des cas que nous avons pu réunir, a donné d’incontestables succès. « Chez les sujets Âgés de 10 à 30 ans, dit M. Gangolphe (1), c’est aux résections typiques qu’il faut donner la préférence; dans ces cas, nos malades ont toujours été guéris avec d'excellents résultats fonctionnels. 5» Et ces préceptes généraux peuvent être appliqués particulièrement au calcanéum et à l’astragale, dont la résection totale faite de bonne heure permettra d'éviter le sacrifice du pied, peut-être même de la jambe, sacrifice qui serait bientôt, si l’on n'intervenait pas à temps, l’unique planche de salut. Son principal avantage consiste donc dans la conservation d’un membre, dont les fonctions normales se rétabliront peu à peu.

Mais, à partir de la vingtième année, d’autres considérations apparaissent. Plus on avance en âge, plus les contre-indications augmentent, si bien que chez l'adulte, l'opération conservatrice ne devra être pratiquée presque exclusivement que dans les cas traumatiques. La désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée, à lambeau talonnier, sera alors le plus souvent l'opération de choix, surtout si l’on constate la présence de foyers tuberculeux dans d’autres os, dans d’autres articulations, ou bien s’il existe des signes même légers de tuberculose viscérale. Mais nous reviendrons avec plus de détails sur ce point lorsque nous traiterons des indications tirées de l’état général. Jusqu'à 30 ans cependant, cette règle

(1) Bulletiri médical du 7 avril 1893.

comportera d'assez nombreuses exceptions, et il ne sera pas rare de rencontrer des cas de tuberculose paraissant assez limitée pour justifier, même à cet âge, la résection totale du tarse postérieur.

Contrairement à l'avis de certains auteurs, au-dessus de 30 ans, ce traitement trop conservateur serait le plus souvent insuffisant; et plus l’âge du sujet est avancé, plus l’on devra penser à une intervention radicale pouvant seule mettre à l'abri des récidives ultérieures. Il résulte. de ce fait que chez le vieillard, la postéro-tarsectomie totale devra systématiquement être rejetée : chez un sujet âgé, en effet, la seule indication à remplir est d'obtenir la guérison par les moyens les plus rapides. Les lésions organiques étant à cet âge très fréquentes, le processus réparateur étant très affaibli, pour ne pas dire disparu, l'organisme ne pourrait pas faire les frais d’une guérison de longue durée. L'amputation sera donc, dans ces cas, le traitement de choix. En résumé :

Jusqu'à l’âge de 10 ou 12 ans environ, les opérations partielles atypiques devront être préférées. La postérotarsectomie totale devra être réservée pour les cas d'une gravité exceptionnelle.

De 10 à 20 ans, et particulièrement de 10 à 15, la résection totale du tarse postérieur donnera d'excellents résultats.

De 20 à 30, elle devra, dans la plupart des cas, céder le pas à la désarticulation tibio-tarsienne.

Au-dessus de 30 ans on peut dire que, sauf de très rares exceptions, l’amputation est presque toujours formellement indiquée.