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Au point de vue de l’âge des opérés, les 36 observations que nous avons pu recueillir, se répartissent de la façon suivante :

5 ont trait à des sujets au-dessous de 10 ans,

22 » » dérOA207aANS;:

7 » » de 20 à 30 ans, 2 » » au-dessus de 30 ans.

2° Étai général. — Il est certain, et c’est là un fait

que personne ne conteste, que tout état général grave est une contre-indication formelle à la résection, même chez un adolescent. Un malade jeune, mais affaibli, se trouvant dans les mêmes conditions qu’un vieillard au point de vue de l'énergie du processus réparateur, retirera bien meilleur profit d’une intervention plus radicale.

Mais ici, c’est surtout la tuberculose pulmonaire qu’il faut avoir en vue et dont on doit, avant tout, s'inquiéter. Si les poumons sont suspects, il faut se montrer très réservé. En effet, si, à l'heure actuelle, il est un fait presque généralement admis, à savoir que l’intervention chirurgicale ne joue pas un très grand rôle dans la généralisation de la marche de la tuberculose viscérale, il n’en reste pas moins une question que tout chirurgien doit se poser: doit-on opérer les tuberculeux, et une fois l'opération décidée, doit-on réséquer ou amputer? À cette question, M. Ollier, a donné une magistrale réponse dans son Traité des résections : « On doit opérer les tuberculeux dont les poumons et les autres organes internes (rein, intestin, foie), sont sains, c'est-à-dire les sujets qui ont, selon toute apparence,une tuberculose locale, ou du moins une tuberculose Ïoca-

lisée actuellement sur un organe externe, Sur un os ou une articulation.

&« Un commencement d’altération pulmonaire n'est pas une contre-indication si la lésion du poumon est secondaire, si elle s’est développée après la lésion articulaire. Il en serait autrement si le poumon avait été le premier malade et si la lésion articulaire n’était venue qu'après, comme l'expression d’une intoxication tuberculeuse avancée. C’est alors qu’à une localisation en succède une autre et plusieurs os ou articulations se prennent successivement. En pareil cas, toute intervention est non seulement inutile mais dangereuse, elle ne fait que hâter la généralisation de la tuberculose.

« Ce qu'il faut s'attacher à discerner dans le diagnostic d’une maladie qui a déjà affecté plusieurs organes, c’est la subordination des lésions et l'influence que la lésion externe, sur laquelle nous pourrons agir chirurgicalement, exerce par elle-même sur l’état général. Or, une Suppuration articulaire persistante est une cause permanente d’affaiblissement par la souffrance qu’elle entraine; elle est, de plus, une cause d'intoxication souvent spécifique, mais, dans tous les cas, septique, et il en résulte toujours une altération générale de l’économie très favorable à de nouvelles poussées tuberculeuses. Si l’on supprime la lésion initiale, en temps opportun, tout rentre dans l’ordre et l’économie peut se reconstituer complètement sous l'influence d'une hygiène appropriée.

« Nous sommes d'autant plus porté à réséquer dans ces cas où la lésion pulmonaire n’est venue que comme phénomène subordonné, que, nous avons vu, dans ces

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dernières années, un nombre considérables d'individus se rétablir après la résection. Ils cessent de tousser. respirent plus librement, reprennent de l’embonpoint et échappent ainsi à la phtisie qui était de plus en plus menaçante.

Le « Quand les lésions pulmonaires sont plus avancées on peut encore espérer, mais à la condition qu'il n’y ait pas de mouvement fébrile, ni des signes de lésion amyloïde du foie et des reins. À mesure que les lésions s'étendent l'indication devient plus douteuse et les chances de succès même de succès temporaire diminuent. Il ne faut intervenir alors que si l'opération doit apporter par elle-même un soulagement immédiat. »

Toutes ces considérations sont applicables à la tuberculose du tarse postérieur et nous pourrons en tirer les conclusions suivantes :

La postéro-tarsectomie totale ne devra être pratiquée que chez les sujets dont les poumons ont été reconnus sains, ou présentant des lésions bacillaires tout à fait au début et postérieures aux lésions osseuses. Dans ce dernier cas l'examen de la température est nécessaire, car l’existence de la fièvre tuberculeuse doit le plus souvent commander l’abstention. Des lésions pulmonaires plus avancées, un état général très mauvais, une dégénérescence amyloïde, sont des contre-indications à la résection totale du tarse postérieur, qui constituerait dans ces cas un traitement inutile, souvent même

dangereux.

CEPAP MR PEU

Procédés opératoires.

Nous n'avons pas l'intention d'étudier en détail tous les différents procédés opératoires préconisés jusqu’à ce jour ; leur nombre en est trop considérable et la plupart d’entre eux sont, à l'heure actuelle, complètement tombés en désuétude. Mais, quoique le procédé de M. Ollier soit aujourd'hui le plus communément employé, il nous a cependant semblé que les méthodes de Reverdin et de Felizet méritaient une mention spéciale.

1° PROCÉDÉ DE REVERDIN

Ce procédé a été présenté à la première session du Congrès de chirurgie en 1886. Son manuel opératoire est le suivant :

L'incision part du bord externe du tendon d’Achille, au-dessus du calcanéum, passe au ras de la pointe de la malléole externe et se dirige de là, un peu obliquement en dedans et en avant jusqu’au voisinage du tendon

extenseur du cinquième orteil. Sur le trajet de cette EN TE)