CHAPITRE VI

Comparaison de la postéro-tarsectomie totale

avec l'opération de Wladimiroff-Mickulicz

Différentes théories physiologiques, celle de Szymanowski (1), en particulier, concernant la voûte du pied, ne permettaient pas d'admettre la possibilité d’un bon résultat fonctionnel, dès qu'une partie de cette voûte était enlevée. C’est pourquoi la résection du tarse postérieur a été pendant si longtemps négligée, c’est pourquoi aussi, on a tenté de lui substituer différentes opérations dont la plus célèbre est celle de Wladimiroff- Mickulicz. :

On sait en quoi consiste cette intervention : après l’ablation du calcanéum et de l’astragale, le pied est placé dans le prolongement de l’axe de la jambé, dont les deux os sont soudés au tarse antérieur ; le sujet, transformé en digitigrade, marche sur la tête de ses métatarsiens. Cette opération qui, peut-être simplement

(1) Archives de Langenbeek.

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à cause de son originalité, possède encore à l'heure actuelle à l’étranger, en Allemagne surtout, une vogue immense, eut en France, moins de succès, grâce aux travaux de M. Ollier. Cet auteur, dans la séance du 1 mai 1889, à la Société de chirurgie de Paris, déclare n'avoir, pendant une période de quatre années, rencontré aucun cas où cette soudure tibio-antétarsienne fût absolument indiquée, et il ajoute : « Je ne comprends pas l'utilité de cette opération quand la peau du talon est intacte et même quand elle est traversée de fistules. » Cependant, aujourd’hui encore, nombre d'auteurs la préfèrent aux résections ordinaires du tarse postérieur, même dans les cas où le malade eût, à tous les points de vue, retiré un bien meilleur profit de cette dernière intervention. Il n’est donc point inutile d'établir un parallèle entre ces deux opérations, au point de vue de leurs indications et de leurs résultats éloignés.

L'emploi du procédé de Mickulicz se résume, d’après l’auteur lui-même, dans les indications suivantes : 1° les blessures étendues du talon ; 2° les ulcérations étendues de la peau du talon ; 3° la carie du calcanéum et de l’astragale. Il y a quelques années, un auteur allemand, Rydigier, a pratiqué cette intervention dans le but de diminuer le raccourcissement consécutif, chez un enfant, à une résection du genou. Nous ne citons ce fait que comme curiosité, car ce procédé n’a pas trouvé et ne trouvera pas, sans doute, beaucoup d’imitateurs. Nous ne nous occuperons donc que des indications énumérées par l’auteur lui-même.

Il est certain tout d’abord que, dans les lésions gangréneuses ou traumatiques du talon (à la suite d’un

éclat d’obus, par exemple), avec destruction des parties molles du talon, il ne peut être question de résection du tarse postérieur. L'état déplorable des téguments talonniers, dont la difficulté de réparation est bien connue, pourra S'opposer à une opération qui exige l'intégrité, au moins relative, de la peau en cette région. Dans ces cas, nous ne contesterons pas l'utilité du procédé de Wladimiroff-Mickulicz, qui sera alors susceptible de rendre un réel service en évitant l’amputation sus-malléolaire de la jambe. C'est là sa principale, on pourrait même dire Sa seule indication.

Mais il en est tout autrement dans les cas d'ostéite tuberculeuse du calcanéum et de l’astragale. La nécessité d'enlever la mortaise tibio-péronière peut alors seule pousser le chirurgien à se décider en faveur du Wladimiroff-Mickulicz, pour éviter dans la suite l’état vacillant du pied. Nous devons dire cependant que cette indication n'existe que chez l’adulte : chez l'enfant, l’activité ostéogénique est assez grande pour que l’on n'ait pas cette complication à redouter. Par conséquent, même dans les cas où la nécessité d’enlever les malléoles s’imposera, on devra rejeter l’opération de Wladimiroff et lui préférer la résection ordinaire du tarse.

En effet, il n’y a aucune comparaison possible entre les résultats fonctionnels de ces deux interventions. Mickulicz, il est vrai, et avec lui tous ses imitateurs, ont démontré que, consécutivement à l'emploi de leur procédé, la marche pouvait être considérée comme assez satisfaisante ; mais il est évident qu’elle est infiniment supérieure après la postéro-tarsectomie totale. Il est hors

de doute, en effet, qu’un pied équin n'offre pas une

base de sustentation aussi solide qu'un pied appuyant sur le sol par toute la plante. On sait, en outre, que le mécanisme de la marche consiste dans une extension successive des différentes articulations de l'extrémité inférieure : l'extension qui se produit dans les articulations métatarso-phalangienne et tibio-tarsienne, constitue le développement du pied (Kummer) (1). Or, ce développement, si nécessaire à l’élasticité de la marche, fait presque totalement défaut dans l'opération de Wladimiroff-Mickulicz, puisqu'il n'en reste que des traces dans l'articulation métatarso-phalangienne. Dans la postéro-tarsectomie totale, au contraire, ce développement persiste presque dans son intégrité et constitue la raison de la supériorité de la marche après la résection.

Au point de vue purement esthétique, le résultat de cette soudure tibio-antétarsienne n’est pas des plus beaux et le malade est le plus souvent obligé de porter un soulier spécial dont l'aspect extérieur est semblable à celui du côté opposé.

Dans une thèse qui a été écrite sur ce sujet (2), trentequatre observations ont été réunies. Sur ce nombre. deux malades ont été suivis et paraissent avoir donné des résultats d’une certaine durée. Six ont été amputés secondairement. Deux sont morts de tuberculose pendant la première année ; deux ont exigé des résections complémentaires. Le résultat, on le voit, n’est pas brillant, et nous devons ajouter que, même dans les cas

(EP Eoe mr (2) Simon. Thèse de Paris, 18809.

se

où il peut être considéré comme très satisfaisant, le malade est ordinairement obligé de se servir d’un appareil composé d’une gaine de cuir serrant le cou-depied. 5

Mais un autre inconvénient très grave de l'opération de Wladimiroff-Mickulicz est le défaut de consolidation osseuse. Cette consolidation, sur laquelle Mickulicz lui-même insiste, avec raison du reste, est loin d'être régulièrement obtenue. D’après une statistique de Kummer portant sur 27 cas, 10 fois elle a manqué. Cette solidité insuffisante suffit pour rendre inutile la colonne de sustentation qu'on avait voulu conserver ; elle a contraint Rose, Rohmer et d’autres à recourir à l'amputation dans des cas où la résection ordinaire du tarse aurait certainement donné un excellent résultat. M. Ménard n’a observé que deux enfants ayant subi l'opération de Mickulicz: dans ces deux cas la consolidation osseuse ne s'était pas effectuée : Ie pied se trouvait dans une position intermédiaire entre l'extension et la flexion. Les malades ne pouvaient marcher ni sur les têtes métatarsiennes, ni sur la plante.

Nous ne parlerons pas des inconvénients inhérents à l'opération elle-même : section du tendon d'Achille, des vaisseaux et des nerfs les plus importants, quoique ces inconvénients aient parfois entrainé des complications assez graves, pour nécessiter, dans la suite, une intervention plus radicale.

En définitive, c'est plutôt avec l'amputation que l'opération de Wladimiroff devrait être mise en parallèle. Elle rencontre, en somme, sa principale indication dans les cas où une blessure étendue, une gangrène du

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talon rend la résection ordinaire impossible, et dans les cas où les lésions s'étendent un peu haut sur le tibia et le péroné. Peut-être rendra-t-elle encore quelques services chez les sujets qui ont dépassé l’âge des reproductions osseuses, ou chez ceux dont l’état général très précaire exige une guérison plus rapide; et encore l'amputation dans ces cas sera-t-elle souvent préférable. Mais chez un sujet jeune, quand les lésions sont assez limitées, quand la peau du talon est intacte, l'opération de Waldimiroff-Mickulicz devra toujours céder le pas à la résection ordinaire du tarse, dont les résultats fonctionnels, sont, nous l'avons vu, incomparablement supérieurs.