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pas le droit, par une opération incomplète, de s’exposer à une récidive » (Kummer).

Cette régénération se fait exclusivement aux dépens du calcanéum; l’astragale, dépourvu presque complètement de périoste, n'est jamais reproduit que d’une façon insignifiante, et peut être considéré comme ne contribuant pas à la nouvelle formation osseuse. La masse osseuse reconstituée est d’un volume variable, en rapport avec l’activité périostique du sujet : elle n'atteint ordinairement pas le volume primitif du calcanéum, mais elle est, dans tous les cas, suffisante pour fournir au malade un point d’appui résistant, contribuant pour une grande part, à la sûreté, à la fermeté de la marche. Elle forme, en effet, une saillie assez volumiceuse pour permettre au tendon d'Achille de prendre sur elle une insertion solide et de conserver ses fonctions si nécessaires dans les mouvements d'extension. Grâce à elle, le raccourcissement consécutif à l’opération devient presque insignifiant, grâce à elle encore, la mortaise tibio-péronière, solidement fixée, trouve un point d'appui solide et résistant. Le volume de cette masse osseuse est parfois tel, dit M. Ollier, que le pied n’est guère plus raccourci chez certains sujets qu'après l’abiation isolée de l’astragale.

Sa forme, il est vrai, ne rappelle que vaguement celle de l’os enlevé; mais ce point est d’un intérêt secondaire, car l'essentiel est qu’il y ait production osseuse assez abondante. Celle-ci se développe lentement, peu à peu et augmente par l'exercice de telle façon qu’au bout d’un temps plus ou moins long, l'aspect extérieur du postéro-tarse est bien différent de ce qu'il était

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quelques jours après l'opération. Cette ossification, se continuant pendant très longtemps, peut acquérir dans certains cas des proportions inattendues (obs. XI). D’après M. Ollier, elle s’accuse surtout en arrière au niveau du tendon d'Achille et peut se prolonger dans le tendon lui-même: « Les cellules cartilagineuses qui existent normalement à l’insertion des faisceaux tendineux expliquent cette ossification; mais ce qui l’explique surtout, c'est la stimulation permanente exercée sur les tissus ossifiables par le frottement et l'exercice du membre. »

Certains auteurs cependant, n’attribuent pas à cette reproduction osseuse toute l’importance qu’elle possède en réalité et que lui reconnaissent la plupart des chirurgiens. M. Ménard, en particulier, déclare qu’il ne s’agit ordinairement que d’une formation de lamelles osseuses de très petit volume, ne jouant pas un grand rôle dans le fonctionnement du pied: « Si l’on peut considérer ces formations osseuses, dit-il, comme une confirmation de l’activité du périoste, il n’est pas permis d’y voir une régénération de l'organe enlevé. Quel que soit le volume, quelle que soit la forme du talon reconstitué, on ne peut distinguer au milieu de la masse fibreuse ni le volume, ni la forme des parties osseuses qui ont pu se régénérer. » Que l’os reproduit ne rappelle pas par sa forme le calcanéum enlevé, nous ne le contestons pas et l’on avouera que c’est là un fait de peu d’importance pour le fonctionnement ultérieur du pied. L’essentiel ici, nous l'avons dit, estque cette production osseuse soit d’un volume suffisant pour servir de point d'appui utile et c'est ce que l’on peut constater dans nombre

d'observations. De plus, contrairement à l'opinion émise par M. Ménard, cette régénération n’a pas qu’un intérêt purement théorique, car c’est un fait incontestable d'observation, de voir les sujets chez qui un postérotarse osseux s’est reconstitué en partie, posséder un un fonctionnement de leur pied opéré bien supérieur à ceux chez qui la mortaise tibio-péronière ne repose que sur une masse de tissu fibreux.

Le mème auteur ajoute que la formation osseuse, chez les tuberculeux, est presque insignifiante : le calcanéum se régénèrerait toujours sous la forme de lames osseuses, de noyaux d’un très faible volume, si bien cachés au milieu des parties molles du talon que l’exploration sur le vivant ne peut fournir aucun renseignement. C’est là une notion fausse ou tout au moins fort exagérée. Sur le vivant, en effet, il est assez souvent facile de sentir cette masse osseuse en la saisissant dans la main, de la mobiliser même de telle sorte qu'il ne peut subsister aucun doute sur son existence. Quant à la question de savoir si le périoste d’un tuberculeux possède assez d'activité pour régénérer d’une façon suffisante le calcanéum enlevé, nous n’en voulons pour preuve que l'observation suivante, tirée de la clinique de M. Ollier et reproduite par M. Audry:

Louis S..…., âgé de 18 ans, tuberculeux avéré, réséqué au refus de l’amputation, mourut six mois plus tard de fièvre typhoïde, étant en pleine voie de guérison de sa tuberculose excentrique et pulmonaire. À l’autopsie, on trouva les lésions pulmonaires en voie de régression manifeste et des ulcérations intestinales, caractéristiques de dothiénentérie.

Pendant la vie, on avait senti une formation osseuse

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manifeste en arrière des malléoles, à la place normalement occupée par le calcanéum : l’autopsie a démontré qu’il y avait à, en réalité, une masse véritablement osseuse, faisant, en arrière de la pointe de la malléole interne, une saillie de 42 millimètres. Cette masse est formée par une portion postérieure renflée, inégale, présentant en arrière des saillies et des dépressions irrégulières. Cette masse, qui semble constituée comme par une gaine périostique qui se serait repliée sur ellemême, est supportée par une portion rétrécie de 1$ millimètres de hauteur qui se dirige en avant, entre les malléoles, et qui occupe la position de l’astragale; elle se continue en avant et va se joindre en dehors avec le cuboïde, en dedans avec le scaphoïde. Elle revient presque totalement au calcanéum.

Rapport des os avec la mortaise péronéo-tibiale. — Tout le squelette du pied s’est porté en arrière et le scaphoïde a pris

la place de Pastragale. Les deux tiers de son diamètre antéropostérieur se trouvent recouverts par le plateau tibial. Le pied est à angle droit sur la jambe et, quand on le relève de façon à augmenter ja flexion, le scaphoïde se cache sous le tibia. Les portions osseuses étaient entourées d’une couche de périoste épais qui augmentait leur résistance et assurait leurs rapports réciproques.

Ce fait constitue une preuve suffisante que, chez un sujet manifestement tuberculeux, le processus réparateur peut conserver encore assez d'énergie pour une réédification osseuse réellement importante.

Si cette régénération osseuse du postéro-tarse est un idéal auquel doit tendre tout chirurgien, il ne faudrait cependant pas croire que, à son défaut, les résultats fonctionnels soient absolument mauvais. Même lorsque le périoste a été enlevé, le malade peut conserver un membre utile, car, au milieu de la plaie opératoire, se développe un tissu cicatriciel, d’une fermeté assez réelle pour offrir au tibia et au péroné un point

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d'appui suffisant, sinon excellent. Il est évident que, dans ces cas, le raccourcissement sera plus considérable, mais la marche restera cependant assez bonne. Dans d’autres cas, et l'observation IX en est un exemple, la nature supplée à l’absence de formation osseuse, par un moyen assez ingénieux : la totalité du pied se porte en arrière, les os de la première rangée du tarse se retirant sous les malléoles qui prennent sur eux leur point d'appui.