SYMPTÔMES LOCAUX

I. Forme érythémateuse. — a) Macules. — Leur teinte varie d’un rouge très vif à un rouge très foncé et même au bleu. Parfois lisses, elles présentent généralement une surface irrégulière. À leur niveau, la peau est sèche, parcheminée et translucide. Aux angles, on aperçoit des traînées jaunâtres. Pas de dépression ni de saillie. Pas de fluctuation. Sous l’influence de l’iodure de potassium elles disparaissent complètement.

b) Erythème proprement dit. — Cette variété est constituée par des plaques brillantes, rouges, à contours irréguliers. Ces plaques diffèrent des macules non seulement par leur forme, leur aspect, mais encore par ce fait qu’elles siègent toujours au voisinage d’autres lésions actinomycosiques.

Que devient cet érythème? Chez le malade de l’observation VI, on vit l’enduit vernissé de la plaque sternale

Le

disparaître en quelques points; de là, quelques petites ulcérations superficielles, dont quelques-unes parvinrent à se fusionner : leurs bords n’étaient pas décollés ; le fond était d'un rouge vif. Puis, à la périphérie apparut un liséré bleuâtre, tandis que, de la périphérie vers le centre, se déposèrent des grains jaunes d’actinomyces. Quand le malade mourut, la teinte jaune avait fait place à une coloration grisàtre ; mais l’ulcération était plus profonde.

Il. Forme vésiculeuse. — La variété superficielle ne diffère pas au point de vue clinique de la tourniole : abcès sous-épidermique banal.

La variété profonde, formée aux dépens du derme luimême, a été bien décrite par Raingeard £. « Sur un tissu cutané, absolument sain, dit cetauteur, on voit une vésicule pouvant atteindre 1 centimètre de diamètre. Elle est ronde ou ovalaire et forme une saillie de 1 à plusieurs millimètres. Cette vésicule est convexe, translucide ; elle laisse deviner au travers le contenu de la tumeur sous-jacente. Elle est colorée. Sa teinte est variable, mais toujours bleutée ; tantôt elle tire sur le rouge, tantôt sur le violet; cette teinte finit à l’anneau d'insertion. Celui-ci, sur une étendue de 1 ou 2 millimètres, présente une coloration rouge qui se perd insensiblement sur la peau saine. La peau est soulevée dans ses couches superficielles et la vésicule fait partie d’une tumeur dont elle occupe le centre ou une région voisine. Le tout forme une tuméfaction ovalaire ou arrondie, pouvant atteindre jusqu’à 1 centimètre et demi de diamètre

1 Des manifestations culanées de l'actinomycose (thèse, Paris, 1896.)

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et 1 demi centimètre d’élévation ; la partie la plus convexe est la partie vésiculeuse. La région périphérique soulevée paraît saine en dehors de l’aréole inflammatoire et notamment plus épaisse que la région translucide dont la min ceur semble extrême. Si on touche la peau amincie et modifiée de la cuticule, on a une sensation de sécheresse tout à fait particulière; aucun exsudat ne se forme à sa surface et les poils, abondants ailleurs, ont entièrement disparu. On voit par transparence quelques granulations rougeâtres, à bords plus jaunes. Ces granulations, de 1 millimètre de diamètre environ, paraissent flotter dans une sérosité peu abondante; on les déplace facilement par le pälper. C’est en vain que l’on cherche une fluctuation nette, la tumeur ne paraît formée que de fongosités. Celles-ci sont masquées par la teinte plus ou moins foncée de la cuticule. » Qu’elles soient isolées ou agminées sous forme de cordons {cordons de Kæhler), les vésicules donnent généralement lieu à des ulcérations. La cuticule disparaît et il s'écoule une sérosité purulente où l’on trouve en abondance des grains d’actinomyces. Le fond de l’ulcère est grisâtre, les bords sont décollés. Si la guérison survient, il se forme une croûte assez épaisse, noirâtre, qui, à sa chute, laisse une légère cicatrice.

III. Forme nodulaire. — Elle est caractérisée par l'existence de nodules au sein du derme. Chaque nodule présente un volume variable suivant la période de son évolution, depuis la grosseur d’une lentille jusqu’à celle d’une petite noix. Il fait corps avec la peau et se déplace avec elle. Sa consistance, dure au début, ne tarde pas à devenir moins ferme au céntre, « donnant alors l’impres-

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sion d’une coque fibreuse, remplie d’une masse mollasse où l’on peut percevoir une fausse fluctuation (Taburet) ».

Le nombre des nodules est variable : tantôt il n'y a qu’un seul nodule, tantôt il y en a plusieurs irrégulièrement distribués à la surface des téguments, Dans ce dernier cas, ils peuvent rester isolés, d’où l’aspect mamelonné de la région; ou bien ils se réunissent sous forme d’une tumeur unique, bosselée, que lon a comparée à une tomate. Au bout d’un temps variable la peau devient lisse, brillante; elle s’amincit, rougit; parfois une phlyctène apparaît au sommet de la tumeur et devient le JE de départ de l’ulcération.

La peau ulcérée, subsiste une fistule remplie de bourgeons charnus et saignant facilement, fistule qui conduit dans une cavité tapissée de fongosités. De l’orifice exté rieur s’écoule en petite quantité un liquide séro-sanguiuolent avec grains d’actinomyces, parfois même franchement purulent par infection surajoutée. Puis de nouveaux . nodules apparaissent, de nouvelles fistules se forment ; les parties du tégumént situées entre les ouvertures cutanées ou autour d’elles se modifient, deviennent érythémateuses avec par places des squames épidermiques. La région malade présente alors un aspect tout spécial. De teinte violacée surtout au centre, elle est inégale, bosselée. Les parties saillantes n’ont pas toutes la même consistance : les unes sont molles, presque fluctuantes, les autres sont dures. Elles reposent toutes sur une base à peu près ligneuse au toucher et plus étendue que la rougeur cutanée. Ca et là, au sommet des petits mamelons, on distingue une petite phlyctène roussâtre ou une croûte jaunâtre qu’on enlève aisément. La température locale est augmentée. Ces

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lésions ont une marche progressivement envahissante. Elles s’étendent en surface comme en profondeur: en surface, par une infiltration diffuse de cellules embryonnaires ou l'apparition de nouveaux nodules ; en profondeur, par la formation de prolongements infiltrés qui pénètrent à travers les muscles parfois même jusqu'aux os. Cependant en certains points on peut noter une tendance à la guérison ; des fistules se ferment, des ulcérations se cicatrisent vers les parties centrales, mais à la périphérie le champignon n’en continue pas moins sa marche envahissante. Parfois l’as pect des lésions est différent : la collection primitive est insignifiante, mais laisse après évacuation des ulcérations chroniques à bords décollés, livides, à fond gris rougeûâtre, putrilagineux, atone, parsemé de grains jaunes (forme ulcéreuse de Leser).

Nous venons d'étudier les symptômes de la forme nodulaire primitive ou consécutive à une embolie (rare). Le plus souvent le nodule est d’abord sous-cutané et détermine tôt ou tard des lésions de la peau par continuité de tissu. La peau mobile au début finit par lui adhérer; elle rougit, s’ulcère. Le tableau clinique est alors identique à celui de la période d’état des formes nodulaires, primitive ou embolique. Aussi est-il inutile d'y insister davantage.

Nous avons vu au chapitre précédent que l’actinomycose s’accompagne rarement de lymphangites et surtout d’adénites purement mycosiques.

La douleur est généralement faible, elle peut même faire complètement défaut. Mais il est des cas où elle est des plus vives : intermittente, exagérée par une pression légère, elle trouble le sommeil, l'appétit. Elle revêt parfois le type névralgique.

— Je.

IV. Formes associées. — L’érythème proprement dit n'existe jamais à l’état isolé, il accompagne toujours les autres formes d’actinomycose cutanée. Les macules, au contraire, peuvent être, momentanément du moins, la seule manifestation de l’actinomycose cutanée (obs. de Kaposi, Soc. de méd. de Vienne, 1‘ avril 1887), Dans cette observation l’affection débuta par une tache rouge de la grandeur d’un florin au niveau du pectoral gauche ; mais au bout de six mois elle se transforma en un nodule de la grosseur d’une petite noix. De même, les vésicules et les nodules peuvent constituer à eux seuls toutes les lésions cutanées. Mais, d’une façon générale, les formes cliniques de l’actinomycose cutanée se combinent les unes avec les autres pour constituer des formes mixtes. Tantôt à côté de nodules apparaissent un certain nombre de macules. Tantôt macules et vésicules se développent en une même région du tégument. D’ordinaire, l’érythème vient compliquer la forme nodulaire, de telle sorte qu’à la période d’ulcération les fistules s’ouvrent à l’extérieur sur uñ fond rouge, violacé. Parfois l'aspect des lésions rappelle le lupus ; il n’y a pas encore d’ulcération, mais la peau est violacée, amincie ; d’où le nom de lupus actinomycosique que Leser a donné à cette variété clinique,

De ces formes mixtes, il en est deux particulièrement intéressantes au point de vue clinique, ce sont les formes anthracoïde et gommeuse : association des formes nodulaire et erythémateuse avec lésions sous-cutanées concomitantes.

La forme anthracoïde présente un très grand nombre de fistules donnant à la lésion l’aspect d'un crible. Il y a peu ou point de suppuration. Nulle part il n’y a de col-

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lection liquide bien marquée. La peau est rouge ou violacée. |

Dans la forme gommeuse, le tégument d’abord rosé devient rouge vineux. Des ‘fistules s’ouvrent par place; puis les unes se ferment, tandis que d’autres apparaissent parfois à distance, L’épiderme desquame en fines lamelles, surtout sur les bords. Ça et là il y a des croûtes noiràtres de pus et de sang concrété, oblitérant une fistule ; de temps en temps la croûte tombe et par l’orifice cutané sortent des bourgeons charnus, gélatiniformes, mollasses et translucides.

La surface de la peau est creusée de sillons grands ou petits, profonds ou superficiels. Elle est parsemée de taches particulières : taches Derville-Monestié, violacées ou ardoisées, régulièrement arrondies ou non. Ges taches présentent des dimensions variables depuis une tête d'épingle jusqu'à une lentille. [’épiderme sus-jacent est translucide et paraît recouvrir des bourgeons charnus. Des fistules peuvent apparaître à leur niveau.

Il est enfin des cas où les lésions cutanées de l’actinomycose simulent des affections diverses : tuberculose. syphilis, etc.; parfois même elles ne ressemblent absolument à rien (Poncet).