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l’électrolyse des résultats tout à fait remarquables avec décoloration complète de la lésion. L’actinothérapie seule donne déjà dans ces cas d’intéressants résultats, mais l’électrolyse négative combinée permet de les parfaire en détruisant les petits télangiectasies facilement abordables et d'obtenir ainsi une décoloration totale sans aucune cicatrice.

Dans les formes plus infiltrées disparaissant en partie à la vitro-pression avec vaisseaux assez rapprochés, les résultats thérapeutiques sont également bons. Mais ici il faut agir avec plus de vigueur en revenant trois où quatre fois sur le même point et détruire progressivement Iles télangiectasies persistants, ce qui augmente la durée du traitement. Cependant en quatre à cinq mois on peut espérer obtenir la décoloration d’une lésion d’étendue moyenne. Dans certains cas il persiste une teinte rosée des téguments, artificiellement dissimulable et qui n’est pas inesthétique.

Dans les formes profondément infiltrées, violacées, vraies taches de vin, ne disparaissant pas à la vitropression avec vaisseaux très abondants et très rapprochés, les résultats thérapeutiques sont nroins favorables. On obtient une décoloration partielle, mais il ne faut pas ici espérer compter obtenir de décoloration totale. Aucune thérapeutique actuellement connue ne permet d’ailleurs d'arriver à ce résultat, sans produire de cicatrice inesthétique, accompagnée même souvent de troubles trophiques

s’il s’agit dans le cas particulier de radiumthérapie.

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La majorité des radiumthérapeutes semble d'ailleurs favoriser actuellement Femploi des petites doses répétées et progressivement filtrées, sans atteindre la décoloration totale, afin de parer à ces inconvénients

graves de la méthode.

Essais comparatifs des différentes méthodes de traitement

des nœvi plans vasculaires

Avant l'apparition des procédés physiothérapiques modernes, le traitement des nœvi plans vasculaires relevait surtout des procédés thérapeutiques mécaniques ou chimiques.

La compression simple trouve son application dans les cas où le nœvi repose sur un plan résistant. Le collodion simple ou à l’hamamelis a donné dans certains cas de petits nœvi circonserits de bons résultats.

L'emploi des topiques est de date très ancienne. On a proposé une quantité innombrable de caustiques, éthylate de soude, pâte de Vienne (Hardy), potasse caustique, les acides acétique, phénique, nitrique, sulfurique, nitrate acide de mercure, les collodions caustiques au sublimé, ou ricine au chlorure de zine (Neumann). Ces procédés entraînaient l’apparition de pustules, de suppuration intense, et aboutissaient parfois à l'apparition de cheloïdes. Cependant dans les petits nœvi on a pu observer par ce moyen la dis-

parition de la tache.

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La cautérisation ignée a également été employée, surtout dans les petits nœvi de faible dimension. Elle ne peut être utilisée dans les nœvi étendus par suite des cicatrices disgracieuses qu'elle provoque.

La vaccination a donné de bons résultats sur les nœvi de faible étendue, mais la cicatrice en est souvent extrêmement résistante.

Les scarifications linéaires quadrillées ont ét# recommandées par Balmanno-Squirre; Shewell préconisa les scarifications ponctuées, avec des aiguilles chargées de solution saturée d'acide phénique; Marüin Croates, après avoir scarifié, pratique une fine cautérisalion au nitrate d'argent. Tous ces procédés n'ont donné que des résultats médiocres et sont

aujourd'hui abandonnés.

Electrolyse. — W n'en est pas de même de lélectrolyse, qui employée avec des techniques variables, a donné en de nombreuses mains des résultats appréciables. Redard conseille d'employer le pôle positif avec 10 à 12 milli. Celle technique est à rejeter, car elle expose à des cicatrices disgracieuses. M. Brocq préconise d'employer le pôle négatif avec 2 à 3 milli et de praliquer sur la surface à trailer un véritable laltouage en ayant soin que les cercles de mortifica: lion dont chaque piqure est le centre, ne soient pas langents. Cette méthode a le grand avantage de n’employer que des faibles intensités, de ne jamais donner de cicatrices cupuliformes comme il est à craindre

avec le pôle positif, de donner un résultat esthétique

— Ah

certainement supérieur, lorsqu'on l’emploie avec une technique rigoureuse.

Avant l'apparition des procédés physiothérapiques modernes, l’électrolyse, ainsi que la préconisait notre maitre M. Brocq, restait le traitement de choix des nœvi vasculaires plans, spécialement dans certaines formes que M. Brocq désigne sous le nom de nœvi rasculaires plans à télangiectasies visibles.

L'électrolyse dite bipolaire avant l'introduction dans la thérapeutique du radium, a donné entre les mains de Cros et Bergonie de bons résultats dans les nœvi vasculaires en nappe uniforme, formes qui iufiltrent profondément les téguments et ne sont pas constitués uniquement par des réseaux télangiectAsiques visibles. Ici le choix de la méthode thérapeutique peut se poser, mais dans lun et l’autre cas, électrolyse bipolaire ou radium, les résultats sont médiocres, car ce sont de beaucoup les formes les plus rebelles à toute action thérapeutique.

I est cependant une forme dans laquelle Pélectrolyse conserve toutes ses prérogatives, nous voulons parler des nœvi stellaires où lPélectrolyse reste à l'heure actuelle la méthode de choix. Avec une aiguille de platine reliée au pôle négatif et une intensité d'un demi à un milliampère, on détruit le centre même de vascularisation de la lésion, puis on cathétérise successivement les petites varicosités qui en émanent après avoir eu soin de les marquer auparavant sur

les téguments, car elles disparaissent momentanément

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lorsque le centre a subi l’action électrolytique du courant.

On peut également employer la méthode bipolaire en détruisant le centre avec l’aiguille positive pendant que l'aiguille négative cathétérise les petits vaisseaux qui rayonnent à sa périphérie. Cette méthode ne peut être employée par des mains inexpérimentées, car par suite de lPimmuabilité du pôle positif, laction électrolytique de ce dernier peut dépasser les limites qu'on se proposait d'atteindre, et il peut en résulter une cicatrice cupuliforme disgracieuse qu'on doit avant tout éviter. C’est pourquoi M. Belot recommande d'employer toujours le pôle négatif qui avec l'intensité que nous avons indiqué ne laisse jamais la moindre cicatrice. Le résultat esthétique est parfait et en une ou deux séances au maximum, la disparition est totale. Certains auteurs ont préconisé dans ces formes décrites par Besnier sous le nom de nœvi stellaires la galvano puncture. Elle parait certainement inférieure à Pélectrolyse qui bien maniée ne laisse

Jamais la moindre trace de cicatrice.

Froid. C'est vraisemblablement à Kaposi qu'on doit le premier essai de réfrigération en dermatologie (Fraité des malades de la peau, éd. française, 1881). En 1896 Ulmann, de Vienne, puis en 1900 et 1901 Delhfelsen, au Danemark, publièrent des résultats intéressants obtenus au moyen de mélanges réfrigérants.

Enfin en 1899, White, de New-York, publia de bons

résultats oblenus dans le traitement des nœvi par

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l'air liquide. Puis de nombreux auteurs, Tremble, Withehouse, Hartzell, Hubband, Mac Tayden expérimentèrent la méthode et en obtinrent de bons résultats. Tous ces auteurs ont recours à la même mtthode : un tampon d’ouate hydrophile trempé dans l'air liquide est appliqué sur la lésion à traiter en pratiquant une pression suffisante pendant un temps donné pour obtenir la réaction cherchée. Suivant le degré d'application et de pression utilisé on obtient soit une réaction inflammatoire hyperémique, soit un effet destructeur souvent assez brutal. La cicatrice serait toujours esthétique, jamais cheloïdienne. Withehouse cite trois observations de nœvi vasculaires où il a obtenu une disparition complète des lésions avee 5 ou 8 applications légères. Le résultat s'était maintenu au bout de deux ans. Gold déclare avoir eu un bon résultat chez un enfant de # mois présentant un nœvi vasculaire recouvrant la tempe et la moitié du sourcil. Mais c’est là une méthode coûteuse souvent brutale et un peu aveugle produisant des escharres parfois profondes, aussi est-elle tombée dans l’oubli, lorsque W.-A. Pusey, en 1905,

préconisa l'emploi de la neige carbonique.

Neige carbonique. — Cette méthode est alors adoptée par [to au Japon, par Lawrence à Melbourne, par della Fovera en Italie, par Thord au ‘Canada. En France Sabouraud, Pautrier en ont vul-

garisé son emploi. En 1907 l’auteur américain auteur

de la méthode est revenu à maintes reprises sur ce

DE es

procédé, dont il limite surtout action au nœæri et au lupus érythémateux. Depuis, d'innombrables publications parurent en Amérique (Heidingsfeld Gotheil Zeissler Hubbard) souvent imprégnées d’un enthousiasme exagéré. En Allemagne et en Autriche Strauss, Rose, Sauerbrueck, Zweig, Noll, Fabry, Pick, Freund publièrent le résultat de leurs essais. En Angleterre Morton rapporte une statistique imposante de 20S nœvi traités par ce procédé. Cet auteur place ce pracédé au-dessus de l’électrolyse, de la haute fréquence, de l'air chaud et du radium. D’après sa statistique il aurait obtenu 90 % de guérisons dans les nœvi vasculaires.

Au début de la méthode on employait la neige carbonique produite par la détention à l'air libre de l'acide carbonique liquide contenu dans des tubes construits pour cet usage. La neige était foulée puis moulée en forme de crayons dans des appareils cylindriques en bois, fort simples. Des appareils plus perfectionnés sont aujourd'hui dans le commerce, permettant Pobtention rapide d'un crayon à usage thérapeutique, tels les appareils Prana, celui du Professeur Hall Edwards utilisé en Angleterre, celui du Docteur W. Hampson (C Sparklets) d'un usage courant. Mais un progrès intéressant fut réalisé en 1912 par MM. Bordas et A. Beclère qui attirèrent l'attention sur l'importance des trois facteurs essentiels en cryothé- ‘apie, température de lagent réfrigérant, durée de l'application, pression exercée sur la peau. En mai,

1912, le Docteur Beclère présentait à l’Académie de

SAN; Le

Médecine un eyocautère qui fut modifié en 1913 par MM. Lortat-Jacob et Vitry. Ces auteurs construisirenti un tube permettant de recueillir directement la neige ‘arbonique (cyocautère à chargement direct). L’addition extenporance d’acéltone à l’intérieur du cylindre de l'appareil permet de réaliser un mélange réfrigérant à température constante

80°, et d'autre part un ressort spécial placé à cet effet permet de mesurer la pression exercée sur la surface à traiter.

La durée d'application et la pression à exercer est excessivement variable suivant les cas. I faut tenir compte d'un certain nombre de facteurs : âge du sujet, région de la lésion (résistance plus ou moins grande des plans sous-jacents, susceptibilité cutanée, traitements antérieurs, et de plus infiltration plus ou moins profonde du nœvi). En moyenne avec une pression de 1.500 grammes, une durée de 15 à 30 secondes suffisent à obtenir la réaction cherchée. Au bout de quelques heures une réaction érythémateuse intense se produit, et les jours suivants apparait une phlyctène qui se dessèche; la croûte qui en résulte tombe au bout de sept à huit jours.

Suivant les auteurs qui ont expérimenté la méthode les résultats paraissent assez satisfaisants. Martin » traité 85 nœvi dont 71 en une séance, 11 en deux on trois séances et a obtenu Ja guérison. Salmon rapporte 93 guérisons contrôlées sur 250 cas traités. M. Lortat- Jacob signale un cas de nœvus étendu couleur lie de

vin occupant la moitié droite de la face traité par

ne, ge

11 applications de 30 secondes et 1.500 grammes de pression avec grosse amélioration.

Les résultats esthétiques ne sont cependant pas toujours parfaits. La cicatrice est en général souple, lisse et blanche. Elle tranche un peu sur les téguments voisins, quelquefois s'accompagne à sa périphérie de pigmentation qui accentue cette décoloration et nuit à l'effet esthétique (thèse Gohier, Gallet, Beix}. Cependant elle reste une méthode intéressante dans les nœvi de dimensions restreintes et d'infiltration peu profonde siégeant au niveau des régions où la peau est non colorée (front, tempe, cou par exemple). Sur la peau colorée du visage de la femme ou de lenfant, l’actinothérapie combinée à lélectrolyse donne ici des résultats esthétiques supérieurs, car ils permettent d’atténuer progressivement la teinte de la lésion, d'estomper et de fondre en un coloris sensiblement uniforme les surfaces malades el les téguments sains environnants sans laisser la

moindre cicatrice visible.

Air chaud. — En 1909, le Docteur Menétrel communiqua à l'Académie de Médecine l'observation d'un malade porteur d’un nœvus vasculaire plan de Ia face guéri accidentellement par des applications d'air chaud pour une névrile rebelle du nerf facial.

En 1910, M. Ravaut, puis en 1911, M. Vignat, précisérent la technique de la méthode. En 1912, M. Darricau, dans sa {hèse, rapporte de nombreuses observa-

ions de M. Vignat avec résultat esthétique vraiment

très intéressant. Ces auteurs emploient l'air chaud à 750 à 800°. La source de chaleur est fournie par une résistance électrique; celle-ci est entourée d’une double gaine métallique dans laquelle circule Pair, ce dernier étant Comprimé par une pompe mue électriquement, soit à Paris fourni directement par la Ci Popp. sous une pression de 5 kilogr. En faisant varier la force du courant d'air et l'intensité du courant électrique, il est facile de régler la température que l’on cherche à obtenir. Au moyen d’un bouton à pression, Pair peut être projeté soit d’une façon continue soit par intermittence et au moyen d’embouts de formes et de dimensions variables, on peut limiter au gré de l'opérateur le champ d’action.

Après avoir recouvert la lésion d’un champ stérilisé et humide dans lequel on pratique une ouverture laissant à nu la lésion à traiter, on pratique la cautérisation suivant la technique précisée par M. Vignal avec de Pair à 700 ou 800° sous une pression de 290 à 900 grammes.

« L'appareil étant en main on lapproche de Ia surface à brûler, de façon à ce que l’embout soil perpendiculaire au champ opératoire et son extrémité à 1 ou 2 millimètres. La pression du doigt s’exrece alors sur le bouton et à chaque pression correspond une carbonisation d’un point parfaitement limité. »

Sous le premier jet d’air à 700 ou 800°, on verra l’'épiderme se boursouffler en prenant une teinte blanchâtre, puis éclater comme une phlyctène qui

crève. Avec une compresse, ou mieux, d’un coup de

curette, on pourra alors, comme l’ont indiqué MM. Raraut et Vignat, constater l’état des tissus sous-jacents.

« Ces tissus, disent ces auteurs, si le nœvus est un peu profond, apparaîtront rouges, violacés, luisants. Il sera dans ce cas nécessaire de projeter un nouveau jet d’air brûlant. Généralement, la deuxième, quelquefois la troisième fois, on voit le tissu du nœvus devenir blanc. La circulation y est alors supprimée. On attendra quelques instants pour voir si elle ne se rétablit pas en se colorant de nouveau. Si au bout de quelques secondes la teinte blanche persiste, la cautérisation n’a pas besoin d’être poussée plus loin. » Vignat, P. M. 1911.

Mais il y a un gros écueil à la méthode, car cette petite intervention chirurgicale est très douloureuse et nécessite l’anesthésie générale. On peut se demander à juste titre si, pour une lésion aussi bénigne on est en droit de faire courir au patient les risques relatifs, mais réels cependant, d'une chloroformisation.

La cicatrice obtenue par cette technique est tout à fait remarquable d’après les auteurs qui ont préconisé la méthode. Elle est absolument souple, sans pigmentation, sans rétraction. C'est ce qui faisait dire en 1910 àM. Ricard, en présentant un malade traité par l'air chaud à Ia Société de Chirurgie : « J’insiste sur deux points intéressants : Ia rapidité très grande de la guérison et la perfection (j'allais dire l’absence) de la cicatrice ». Cette méthode paraît donc entre les mains de ses auteurs avoir donné des résultats inté-

ressants. Mais la nécessité de l’anesthésie générale

te

pour une lésion d'ordre surtout esthétique en restreint beaucoup la portée pratique.

Etincelle de haute fréquence. —— Cette méthode à été recommandée par Morton dans le traitement des nœvi superficiels. Elle n’est en somme, dit M. de Nobele, qu’une « fulguration en petit ». À l’une des extrémités d’un résonateur bipolaire d’Arsonval, on relie .une électrode pointue à étincelage montée sur un manche de Bisserié réglée de façon à donner des étincelles de 1 à 2 cm. de longueur. On pratique ainsi l’étincelage de la surface à traiter.

La réaction obtenue est la même qu'avec les autres procédés physiothérapiques : phlyctène, puis croûte et enfin cicatrisation; cependant celle-ci est plus longue à obtenir que par les autres procédés. Souvent l'infection se surajoute, exposant à des cicatrices vicieuses. De plus, l’anesthésie générale est le plus souvent nécesaire, d'autre part, une seule application suffit rarement à obtenir le but désiré, aussi tous ce; motifs ont-ils fait délaisser à peu près complètement

la méthode.

Electro-coagulation. -— Des résultats intéressants paraissent avoir été donnés par cette méthode. Elle remonte à Von Behrend et principalement Nagelschmidt qui lintroduisirent dans la thérapeutique sous le nom de diathermie. Doyen la décrit sous le nom d’électro-coagulation. Elle utilise en effet les effets calorifiques des courants de haute fréquence,

effets calorifiques qui peuvent aller jusqu’à produir®

une température déterminant la coagulation des albumines et par conséquent du sang.

On peut employer comme électrode active une simple aiguille analogue à celles que lon emploie pour l'électrolyse. Introduite dans les tissus télangiectasiques, elle détermine autour d’elle une zone de coagulation. Cette action se rapproche en somme de celle produite par l’électrolyse, mais elle est cependant plus étendue, plus profonde et aussi moins douloureuse.

On détermine par ce procédé un escharre qui s’élimine au bout de quelques jours, laissant après elle une cicatrice lisse, souple, non rétractile.

Cette électrode active est surtout réservée aux formes surélevées angiomateuses : il est préférable dans les nœvi plans d'employer une petite plaque métallique que l’on utilise comme électrode active d’un ou plusieurs centimètres de diamètre que l’on découpe suivant les dimensions de la lésion à traiter. Quelques secondes d'application suffisent; on pourra d'ailleurs en faire varier la durée suivant la profondeur que l’on veut atteindre. Dans les jours suivant l'application, se produit une phlyetène, puis une ulcération qui guérit en quelques semaines en laissant une cicatrice souple, non rétractile. M. Nobele a publié une observation d'un petit nœvus frontal de dimension d'une pièce de un franc traité par cette méthode, dans laquelle il dit avoir obtenu une disparition de la lésion sans cicatrice très apparente. Tou-

tefois cette méthode reste un procédé un peu brutal

Roque

et aveugle, déterminant parfois des escharres plus profondes que celles que l’on cherche à obtenir et exposant par suite à la production de cicatrices

vicieuses.

Radiothérapie. — Jutassy fut un des premiers auteurs qui préconisa la méthode. Provoquant une réaction violente avec croûtes, légère escharre, il prétend avoir obtenu de très bons résultats dans un cas de nœvus plan étendu de la face.

Levack, Bordier, Scholtz à Breslau, expérimentèérent la méthode, avec des résultats très variables et souvent même très aléatoires. Pfahler vante particulièrement les bienfaits de Ia radiothérapie, tout en reconnaissant qu'il est nécessaire pour aboutir à un résultat thérapeutique, de provoquer une ulcération avec destruction totale de l’épiderme.

M. Albert Weill fut un des défenseurs de la méthode; il dit avoir obtenu de bons résultats en provoquant sur la surface à traiter une légère radiodermite. MM. Barjon et Jappiot, dans une statistique de 6 cas traités, rapportent 3 insuceès, 2 améliorations et 1 succès, celui-ci survenu chez un enfant de quelques mois. Il est fort possible d’ailleurs que la guérison ait tenu dans ce cas au jeune-âge de enfant (Loi de Bergonié-Tribondeau).

M. Belot lui préfère d’autres méthodes et considère la radiothérapie comme un moyen thérapeutique d'exception. La guérison ne peut être obtenue en

effet qu’au prix d’une radiodermite, et il est toujours

extrêmement difficile de bien doser une radiodermite, de la doser partout exactement. Il faut employer des doses fortes 8 à 10 non filtré et il est toujours à craindre de voir apparaître tôt ou tard des troubles trophiques plus graves que la lésion primitive.

On avait fondé de grands espoirs sur lemploi d’ampoules spéciales à verre de Lindenmann laissant passer les rayons très mous retenus par le verre. Les résultats obtenus ne paraissent pas répondre aux

espérances formulées par les auteurs de la méthode.

Radiumthérapie. — Comme toute méthode thérapeutique nouvelle, la radiumthérapie devait supplanter tous les autres modes de traitement des nœvi plans vasculaires. « Il est incontestable, écrit M. Bayet en 1911, que c’est le radium qui constitue la méthode de choix du traitement des nœvi, quelles que soient leur étendue et la profondeur des lésions ». Il est certain qu'elle à rendu et qu’elle rend encore de très grands services dans le traitement de cette affection, néanmoins le recul du temps a permis d'en montrer les avantages ainsi que les inconvénients et d'en préciser les indications.

Les premiers expérimentateurs employèrent la méthode forte, la méthode destructive avec de fortes doses en une seule séance; mais les auteurs de cette méthode y renoncèrent bientôt, car ils remarquèrent que plus la réaction avait été vive, plus facilement aussi se produisaicnt au bout de quelques mois des

télangicctasies analogues aux radiodermites avec