DEUXIÈME PARTIE

Etiologie.

Les considérations étiologiques qui méritent de lixer notre attention au point de vue des altérations ganglionnaires, sont celles relatives : 1° au sexe , 2° à Page, 3° au tempérament , 4° aux maladies antérieures , 5° enfin à l'hérédité , considérés dans la scrofulose, la tuberculose, l’hypertrophie simple, l’anthracosis, l 'adénie, le cancer, la gangrène.

1° Sexe. — (Voir le Résumé anat. path., p. 81.)

La lre section , qui comprend les cas de scrofule, de tuberculose et cï hypertrophie simple , comprend 101 observations.

Sur ces 101 obs. on en distingue 10, dans lesquelles il n’existait qu’une hypertrophie simple, mais encore le genre d’altération n’est-il pas indiqué d’une manière bien précise dans 5 d’entre elles.

Dans ces 10 cas, 6 appartiennent au genre masculin, 4 au sexe féminin.

Dans les autres 91 observations, on en compte 59 pour le sexe masculin, et 32 pour le sexe féminin.

Ainsi, dans cette 1IC section. le sexe masculin prédomine sur le sexe féminin.

Dans la section de 1 ’anthracosis, on note 3 mâles.

Dans la section de 1 ’ adénie, 4 sujets du sexe masculin,

1 du sexe féminin.

Dans la section du cancer, 1 du sexe masculin et 5 du sexe féminin.

Dans la section de la gangrène , 1 du sexe masculin et 3 du sexe féminin.

Age. — (Voir le Résumé , p. 81.)

Parmi les 10 sujets atteints A hypertrophie ganglionnaire simple , nous trouvons deux sujets de 3 ans, un de 5 ans, un de 10 ans, un de 18 ans, un de 20 ans, deux adultes , un de 40 et un de 73 ans, ce qui constitue une plus grande fréquence pour l’âge adulte et la vieillesse (1).

Les 91 autres observations de' la même section première montrent : l°que dans le sexe masculin (au nombre de 59), les altérations strumeuses ou tuberculeuses sont fréquentes jusqu’à l’âge de 6 ans, puis de 20 à 30 ans ; — 2° que dans le sexe féminin , elles se rencontrent surtout dans les six premières années de la vie, quoique moins souvent que dans l’autre sexe, contrairement aux résuL tats de Leblond; 3° que dans le sexe féminin , il semble exister, de 27 à 40 ans, comme un temps d’arrêt dans la manifestation de ces altérations.

Dans l’anthracosis nous notons un adulte , un vieillard, et un homme de 68 ans.

Dans Y adénie, une femme de 25 ans, un homme de 30 ans, un adulte, un de 44 ans et un de 68 ans.

Dans le cancer, 4 femmes âgées de 21, 22, 55, 61, 77 ans, et un homme âgé de 48 ans.

(1) Voyez observations 3, 11, 14, 35, 39, 50, 51. Baréty.

52, 57, 59, du Résume.

Dans la gangrène, 3 femmes de 11, 23 et 44 ans, et un homme de 37 ans.

3° Tempérament. — Le tempérament lympathique prédispose aux engorgements ganglionnaires, et d’autant plus que le sujet est plus jeune.

La plupart des auteurs insistent beaucoup sur la prédominance du système lymphatique chez les enfants (Leblond, Berton, etc.); chez les adultes et les vieillards, la prédominance serait du côté du système veineux.

Nous ne parlerons ni du climat, ni de la profession, ni des conditions hygiéniques ; nous n’aurions qu’à dire des généralités connues et que l’on pourra facilement retrouver exposées dans les ouvrages classiques au sujet de la scrofule, de la tuberculose, etc.

4° Maladies antérieures. — Les maladies qui prédisposent aux altérations diverses des ganglions bronchiques sont en général toutes les diathèses qui, dans leurs manifestations, s’accompagnent d’engorgement et de dégénérescence ganglionnaires, et en particulier toutes ou à peu près toutes les affections pulmonaires aiguës ou chroniques, soit que ces affections constituent toute la maladie, soit qu’elles dépendent d’une maladie générale en activité.

Bien que dans la grande majorité des cas la dégénérescence de ces ganglions, avec ou sans hypertrophie notable, se trouve sous la dépendance de lésions pulmonaires de môme nature ou simplement inflammatoires, mais graves, on trouve des cas dans lesquels les poumons sont absolument sains , ou bien ne présentent que des altérations insignifiantes.

Cette remarque peut s’appliquer aux diverses dégéné-

rescences ganglionnaires du médias tin, mais elle est surtout vraie pour la dégénérescence scrofuleuse ou scrofulo-tuberculeuse, confondue le plus ordinairement sous le nom générique de tuberculeuse.

Papavoine (1830), Laënnec (1837), Andral (1839), Becquerel (1841), Lebert (1 845), Barthez et Rilliet (1861), Cruveilhier (1862), etc., et, en général, tous les auteurs qui ont fait une étude spéciale des maladies de l’enfance, ont noté cette particularité.

Voici à ce sujet les propres paroles de Cruveilhier (1).

« Dans un certain nombre de cas que j’ai observés, l’affection tuberculeuse ganglionnaire (bronchique) semblait idiopathique, tous les organes avec lesquels ces ganglions sont en rapport physiologique et pathologique étaient parfaitement sains. Les faits autorisent donc à admettre une tuberculisation primitive dans les ganglions lymphatiques ou, si l’on veut, des points de départ tellement fugaces qu’ils sont passés inaperçus. »

Schœffel (2), voulant se rendre compte de ces faits, rappelle une ingénieuse théorie de Küss, sur le rôle des épithéliums dans diverses altérations pathologiques, et particulièrement dans la tuberculisation des ganglions bronchiques.

« Selon Küss, les lymphatiques seraient, en quelque sorte, l’appareil excréteur de l’épithélium; l’on ne trouverait les réseaux d’origine des lymphatiques que sous les épithéliums,

«Pour Küss, encore, les engorgements ganglionnaires,

(1) Traité d’anat. path. gén., t. IV, 1862, p. 642 et 648.

(2) Th. de Strasb., 1855, n° 343.

dits scrofuleux, sont des bubons ayant toujours ou presque toujours pour point de départ les surfaces cutanées ou muqueuses, qui unissent des lymphatiques aux ganglions affectés. L’altération épithéliale peut être fugace, éphémère, et l’engorgement ganglionnaire persistant se place au premier rang comme symptôme.

. « L’on sait, dit M. Schoeffel, qu’au point de vue de Küss, la plupart des maladies organiques du poumon, sinon toutes, ont leur siège essentiel et primitif dans l’épithélium de cet organe. On les appelle catarrhales, lorsqu’elles siègent dans le trachée et dans ses divisions ; pneumoniques ou tuberculeuses, lorsqu’elles occupent les divisions terminales de l’arbre aérien. A quelque hauteur qu’elles siègent, leur nature permet de les comparer aux exanthèmes, et l’on peut dire qu’elles sont à la membrane respiratoire ce que les exanthèmes sont à la peau, c’est-à-dire des épidermatoses .

« A l’instar de ce qui s’observe pour le tégument externe, la maladie pourra n’avoir fait qu'effleurer l’épithélium pulmonaire ; elle se sera accumulée, en quelque sorte, à l’autre bout, dans les ganglions bronchiques.

« Telle serait, suivant Küss, ajoute M. Schœffel, l’histoire ordinaire des tubercules des ganglions bronchiques. Leurs vestiges, chez l’adulte et chez le vieillard exempts de toute autre affection tuberculeuse, sont communs, au point qu’il semble que peu d’hommes en soient exempts. Ce seraient probablement les bronchites idiopathiques ou symptomatiques de l’enfance, qui leur donneraient naissance. »

Quelque valeur que puisse avoir cette théorie, dans quelques-uns de ses détails, le fait n en reste pas moins exact. Il ne nous répugne, d’ailleurs, nullement d’ad-

mettre l’existence d’affections pulmonaires préalables disparues, et ayant laissé dans les seuls ganglions trachéo-bronchiques les traces de leur existence. Nous avons pu nous en convaincre par l’observation clinique et anatomo-pathologique de certains faits (adénopathie trachéo-bronchique simple ou tuberculeuse consécutive à la broncho-pneumonie, — aux catarrhes bronchiques de la rougeole, — de la coqueluche, etc.).

Parmi les observations résumées plus haut, p. 80, il en est 10, environ, qui sont des exemples nets de cette apparente localisation primitive de la dégénérescence tuberculeuse dans les ganglions (1). De semblables observations devraient seules constituer la base de l’étude clinique et anatomo-pathologique de la phthisie bronchique. Nous admettrons volontiers, cependant, que la phthisie bronchique (en certains cas, le carreau de la poitrine ) puisse comprendre dans son cadre les faits dans lesquels il existe des lésions graves des poumons, mais subordonnées à la gravité de la dégénérescence ganglionnaire.

MM. Barthez et Rilliet (2) ont noté 36 cas sur 291 observations de sujets tuberculeux, dans lesquels les glandes bronchiques étaient tuberculeuses sans que les poumons fussent affectés de la même maladie. Cela a été constaté surtout de 3 à 5 ans 1/2, puis de 11 à 15, et enfin à peu près également aux autres âges.

M. le Dr Daga (3) ne tenant compte que de 14 observa-

(1) Ce sont les observations 1, 2, 3, 11, 13, 14. 20, 24, 33, 37, 39, 42, 50, 55, 65.

(2) Traité des mal. des enf., 1861, t. III, p. 356-357.

(3) De la tuberculisation des ganglions thoraciques chez l’adulte. Mémoire de méd. milit., 1866, 3P série.

tions prises chez l’adulte par divers auteurs, a trouvé que dans 7 d’entre elles il y avait obsence complète de tubercules dans les poumons.

« Il n’est pas besoin d’insister, dit-il, après d’autres auteurs, sur ce résultat remarquable qui, tout en témoignant contre la loi trop absolue de Louis, démontre de la manière la plus évidente que la tuberculisation des ganglions bronchiques a, chez l’adulte comme chez l’enfant, une importance réelle, et qu’elle doit être chez l’un et chez l’autre l’objet d’une étude spéciale. »

Il nous reste maintenant à parler des cas dans lesquels l’origine de la dégénérescence ganglionnaire peut être facilement et sûrement retrouvée. La cause de cette dégénérescence a pour siège, le plus souvent, les poumons et les plèvres, mais on peut aussi la retrouver dans certaines affections des parois thoraciques, du cœur et particulièrement du péricarde.

Disons d’abord que toutes les affections pulmonaires ou bronchiques inflammatoires peuvent, à tous les âges , amener l’engorgement des ganglions trachéo-bronchiques, et une dégénérescence en rapport de nature avec celles des poumons eux-mêmes. Mais tandis que chez l’adulte et surtout chez le vieillard, cet engorgement sera en quelque sorte minime, il pourra chez l’enfant, l’adolescent, et quelquefois chez l’adulte, prendre des proportions énormes.

A. Causes de l’hypertrophie ganglionnaire simple.

L ' hypertrophie simple avec ou sans pigment des ganglions trachéo-bronchiques reconnaît généralement pour cause toutes les inflammations récentes, anciennes ou répétées

des voies respiratoires et des affections chroniques du cœur.

Parmi les phlegmasies aiguës des voies respiratoires, l’inflammation catarrhale des bronches, qui a lieu dans la rougeole , est une des plus remarquables au point de vue étiologique auquel nous nous plaçons. L’engorgement des ganglions bronchiques dans la rougeole a frappé tous les observateurs par son degré et sa fréquence, et nous ne pouvons mieux faire ici que de rapporter les paroles de Trousseau (1) :

« Chez les enfants, dit-il, qui sont assez rapidement enlevés par cette fièvre exanthémateuse, on trouve souvent des ganglions bronchiques plus ou moins notablement engorgés Ces engorgements sont la con-

séquence de retentissement de la phlegmasie qui a occupé les bronches, comme dans la scarlatine, l’adénite cervicale est la conséquence de l’angine pharyngée, comme les adénites mésentériques sont, dans la fièvre typhoïde, le retentissement de la phlegmasie intestinale.

« Si la phlegmasie catarrhale des bronches, ajoute-t-il, a longtemps duré, si le malade était sous l’empire de la diathèse tuberculeuse, les engorgements ganglionnaires revêtent encore ici le caractère de cette diathèse : à 1 autopsie les ganglions se présentent convertis en des masses tuberculeuses. Ce qui s'observe chez l’enfant s’observe également chez l’adolescent et chez l’adulte »

La bronchite particulière de la coqueluche peut s’accompagner aussi de l’engorgement des ganglions trachéo-

(1) Clinique médicale 1868, t. I, p. 156.

bronchiques, et ceux-ci peuvent se comporter comme dans la rougeole. Ils peuvent se tuberculiser, prolonger la bronchite, et peut-être devenir des foyers d’infection tuberculeuse. Peut-être même sont-ils la véritable cause du caractère spasmodique que la bronchite de la coqueluche revêt après cette période assez longue, dite première période, période de la bronchite simple.

Nous nous occuperons, à propos du diagnostic, de la question de savoir si la coqueluche , dans sa période spasmodique, a pour cause essentielle un engorgement des ganglions trachéo-bronchiques, — ou si cet engorgement n’est qu’accidentel. Enfin, nous aurons à nous demander si les cas de coqueluches , dites chroniques , ne doivent pas être mis sous l’influence de cet engorgement considérable et persistant. Ces diverses questions ont été soulevées pour la première fois, d’une manière explicite, par M. le Dr N. Guéneau de Mussy (1).

Après avoir fait une large part à la phymatose , à la rougeole , et aussi à la fièvre typhoïde , dans l’étiologie de la tuméfaction des ganglions bronchiques constatable pendant la vie, M. le DrN. Guéneau de Mussy, s’exprime ainsi au sujet de la coqueluche :

« Dans la coqueluche, dit-il, je suis porté à croire qu’il faut faire à l’adénopathie une part plus importante encore Je suis disposé à lui attribuer les coqueluches

chroniques qui peuvent durer deux ou trois ans, avec le caractère distinctif de la toux, etc. » (2).

(1) Clinique méd. 1874, t. I, p. 594.

(2) Dans la thèse de Leblond, l’obs. 4 et 5, se rapportant à des cas de coqueluche, dans lesquels il y avait : pneumonie, et hypertrophie tuberculeuse des ganglions bronchiques.

L’observation 2 du travail de Ley (1834) se rapporte à un enfant qui avait eu à très-peu de distance la rougeole et la coqueluche.

MM. Rilliet et Barthez, tout eu admettant que la coqueluche peut succéder à la rougeole, croient moins à une relation de cause à effet qu’à une identité de nature entre les deux maladies. Quoi qu’il en soit, bien des auteurs et longtemps avant Rilliet et Barthez, ont fait la même remarque, spécialement dans les épidémies de rougeole, mais aucun d'eux n’a indiqué le tien matériel qui pouvait unir ces deux affections. MM. Rilliet et Barthez, seuls, soupçonnant cette liaison, se sont attachés à démontrer qu’on ne devait guère l’admettre.

La fièvre typhoïde peut s’accompagner et être suivie d’un engorgement des ganglions trachéo-bronchiques, et cet engorgement doit être rapporté aux phlegmasies, qui, chez les personnes atteintes de cette maladie, atteignent les voies respiratoires à des degrés variables. La congestion pulmonaire est habituelle chez eux, ainsi qu on le sait, et il n’est pas rare de les voir atteintes de pneumonie hypostatique et de catarrhe suffocant. Mais il est probable que dans ces cas encore, la diathèse lymphatique ou scrofuleuse provoque cet engorgement ganglionnaire et le maintient longtemps à un degré notable de développement.

La syphilis peut-elle etre cause d’un engorgement de ces ganglions ? Nous ne possédons aucune observation complété qui nous autorise à 1 affirmer. Mais si nous en jugeons par une observation clinique qu’il nous a été donné de faire en 1873, nous serions porté à admettre cette influence (1). M. le Dr Guéneau de Mussy rapporte dans sa clinique l’observation d’une femme atteinte d’une affection syphilitique du larynx, compliquée d’adénopa-

(1) Pour de plus amples détails se reporter à l’obs. XVI, p. 313.

thie. Il y eut une amélioration considérable après l’usage d’un traitement approprié^

La grippe peut agir comme la rougeole et la coqueluche, mais avec une fréquence moindre.

Enfin, la tuberculisation pulmonaire s’accompagne à son début d’une tuméfaction des ganglions trachéo-bronchiques. Telle est le sens de la proposition formulée dans un récent travail par M. le docteur Lereboullet.

En lisant avec soin cette publication , nous nous sommes naturellement reporté aux belles recherches de M. le docteur N. Guéneau de Mussy qui n’a cessé de faire ressortir, dans son enseignement oral ou écrit, combien l’adénopathie était fréquente chez les phymateux à une période peu avancée de leur maladie. Il s’est attaché, en effet, à prouver qu’on pouvait la reconnaître alors, et que la symptomatologie qui lui est propre pouvait être distinguée et distraite de celle qui appartient à cette période de la phthisie pulmonaire.

M. le docteur Lereboullet n’en a pas moins le grand mérite d’avoir fixé l’attention sur ce point, d’une manière toute particulière. Il nous a paru cependant que les observations rapportées par l’auteur n’étaient pas toutes très-probantes, et que dans l’une d’entre elles tout au moins (1), il était difficile, à notre avis, de trouver autre chose que les signes de la tuberculisation des sommets.

Nous aurions désiré que M. le docteur Lereboullet fit une réserve pour les cas dans lesquels la tuméfaction des ganglions trachéo-bronchiques semble manquer, ou au moins ne se produire que dans d’étroites limites de développement.

(1) Obs. 2, p. 813 de l’Union méd. du 19 mai 1874.

Gomme tout le monde, nous avons examiné le cadavre d’un grand nombre de phthisiques morts à toutes les périodes de leur maladie, et nous croyons pouvoir avancer que les ganglions trachéo-bronchiques sont loin de se présenter, au début de toute phthisie pulmonaire, suffisamment tuméfiés pour se révéler pendant la vie par des symptômes caractéristiques.

Nous croyons qu’il faut tenir grand compte d’un élément important, c’est l’existence ou l’absence d’un fond diathésique scrofuleux. Si le sujet est franchement scrofuleux, il est très-probable que les ganglions trachéobronchiques, comme du reste il peut arriver dans ces conditions pour les autres ganglions, prendront un développement assez considérable dès le début et dans le courant de la phthisie pulmonaire, et pourront ainsi donner lieu à un ensemble de symptômes faciles à distinguer assez souvent de ceux qui sont propres à la phymatose elle-même.

A ce point de vue, la lecture de î’obs. 77 du Résumé anatomo-pathologique, p. 91, offre un intérêt tout particulier (1).

B. Causes de la dégénérescence scrofuleuse des

GANGLIONS TRACHÉO-BRONCHIQUES.

On ne peut assigner évidemment comme cause à cette dégénérescence que la diathèse scrofuleuse elle-même. Mais pour que cette diathèse se manifeste sur les ganglions, il faut une cause occasionnelle. Aussi chez les enfants, et les jeunes gens scrofuleux particulièrement,

(1) Voyez Gaz. de hôpit. 1870 (tuberculose pulmonaire et ganglionnaire, chez un homme de 41 ans; difficulté du diagnostic), obs. publiée par M. le prof. Bêhier.

l'aut-il veiller à empêcher la production et le développement de toute affection pulmonaire même légère, et la combattre énergiquement. Gela est surtout vrai pour les enfants. Nous aurons l’occasion derevenir sur cepointdansle chapitre qui concerne le traitement prophylactique. Les affections des poumons, et des plèvres chez les scrofuleux ne sont pas seules le point de départ possible de l’altération des ganglions médiastinaux correspondants. 11 faut encore citer les caries scrofuleuses ou scrofulo-tuberculeuses du sternum et des côtes. Dans ce cas l’altération semble se localiser surtout dans des (jonglions médiastinaux antérieurs.

G. Causes de la dégénérescence tuberculeuse