TROISIÈME PARTIE

Symptomatologie.

Notions préliminaires.

1° Existe-t-il des symptômes capables de révéler la présence des ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés avec ou sans dégénérescence proprement dite?

2° Y a-t-il des symptômes que l’on puisse rapporter aux complications diverses auxquelles cet état des ganglions donne lieu?

3° Peut- on enfin établir une symptomatologie qui convienne à toutes les variétés de cet état pathologique?

A ces trois questions , nous répondrons par l’affirmative.

Nous reconnaissons en même temps que, dans les cas légers ou masqués par d’autres affections voisines, la symptomatologie propre peut faire défaut; lorsqu’elle existe, nous admettons que la physionomie de 1 affection peut varier suivant le genre d’altération ganglionnaire dont il s’agit, et suivant les variétés possibles de chaque genre.

Mais avant de nous occuper de ces formes cliniques diverses, il importe d’être bien fixé sur la valeur de cha-

cun des symptômes qui ont été considérés comme propres à l’affection prise dans son sens le plus général, ou mieux encore étudiée le plus souvent chez les scrofuleux et les tuberculeux.

Ayant eu pour but principal de présenter un tableau général de Y affection, nous avons dû tenir compte des altérations ganglionnaires autres que celles qui appartiennent à la scrofule et à la tuberculose, tout en reconnaissant la très-grande fréquence de celles ci.

Du reste, au seul point de vue anatomo-pathologique, il est des modifications matérielles qui rapprochent les diverses dégénérescences ganglionnaires, ce sont : 1° l’hypertrophie même des ganglions; 2° les complications directes ou indirectes auxquelles la présence de ces ganglions, dans le thorax, donne lieu, soit par le fait de leur hypertrophie, soit par suite de leur dégénérescence proprement dite.

Nous avons vu que l'hypertrophie, la dégénérescence et les lésions de voisinage sont le plus souvent inséparables. Dans l’étude séméiologique générale que nous allons en faire, nous aurons particulièrement en vue de pareils faits ; et nous ne saurions du reste oublier que ce sont eux surtout qui ont constitué la base des travaux des auteurs.

Nous diviserons les symptômes en symptômes locaux et en symptômes généraux :

1° Les symptômes locaux sont les plus importants et les plus caractéristiques. Ces symptômes n’auront pas toujours pour siège exclusif la région thoracique, mais leur point de départ n’en résidera pas moins dans le thorax.

2° Les symptômes généraux ne sont pas toujours Barély. 1 [

caractéristiques, mais leur rapprochement avec les sym ptômes locaux en établit mieux encore la valeur, et com plète la physionomie que l’affection revêt dans ses prin cipales formes.

Symptômes locaux.

A. Symptômes qui dépendent de la seule présence de ganglions hypertrophiés dans le médiastin.

Ces symptômes sont les uns perçus par la percussion , la palpation et Y auscultation; d’autres sont le résultat de troubles fonctionnels , c’est-à-dire une sensation douloureuse, rapportée ordinairement au siège des ganglions malades.

1° Sensations douloureuses , douleur sternale. C’est une sensation douloureuse d’intensité variable, rapportée derrière le sternum, le plus souvent à sa partie supérieure. C’est le sentiment d’un corps dur placé derrière le sternum (Cayol); une titillation que les enfants rapportent vers le siège des ganglions malades (Leblond); un sentiment de chaleur le long du larynx et de la trachée (Sotinel); un sentiment de douleur sourde occupant le sternum et que les parents ou les enfants qualifient de mal à 1! estomac (Becquerel) ; une douleur sourde au niveau du sternum (Bernier); une douleur présternale (Berton); une douleur à la partie moyenne du sternum, après la déglutition (Le Boy de Méricourt) ; une douleur localisée à la partie antérieure et moyenne du sternum (Lereboullet), etc., etc.

De notre côté, nous avons constaté quelquefois une sensation de poids au niveau du sternum, ou une sensation d’oppression sur toute l’étendue du thorax.

Bien que cette sensation douloureuse ou de simple gêne soit assez fréquente dans l’adénopathie trachéo bronchique, elle ne saurait être rapportée constamment à la présence de ganglions engorgés et douloureux. Une trachéite ou une trachéo-bronchite, etc., peuvent en être la cause unique.

2° Exploration de la poitrine. Elle comprend la palpation, la percussion et Y auscultation (1).

(1) Nous devons rappeler ici quelques notions élémentaires indispensables.

Et tout d’abord nous devons nous demander s’il existe quelques régions du thorax qui doivent plus particulièrement fixer notre attention.

Nous avons dit dans la partie anatomique de ce travail quels étaient les principaux rapports de la trachée, des bronches et des ganglions, qui les accompagnent avec les parois thoraciques en avant et enarrière; nous n’avons pas à les rappeler ici.

L'exploration doit porter en arrière, sur un espace restreint, dit espace interscapulaire. Cet espace, qui correspond aux lames des trois ou quatre premières vertèbres dorsales de chaque côté, correspond aussi à l’angle de bifurcation de la trachée, aux bronches principales et aux ganglions intertrachéo-bronchiques et sus-bronchiques. Les limites externes de cet espace sont constituées par le bord interne ou spina correspondant de l’omoplate.

En avant, l’exploration doit porter sur une région bien limitée. Cette région correspond à toute l’étendue du manubrium sternal y compris les articulations sterno -claviculaires et l’extrémité correspondante des cartilages et des espaces intercartilagineux. Nous l’appellerons région sternale supérieure.

Les ganglions trachéo-bronchiques ne sont accessibles à nos moyens d’investigation que par ces deux régions : région interscapulaire et région sternale supérieure.

Il importait donc d’ètre bien fixé sur la place et les limites exactes qu’elles occupent. Ces détails anatomiques étaient d’autant plus utiles à rappeler ici qu’aucun auteur avant M. le Dr N. Guéneau de Mussy, ne l’avait encore fait. La plupart de ceux qui ont tenu compte des résultats de la palpation de la percussion et de l’auscultation manquent généralement de précision dans l’indication des points qu’ils ont exploré.

Quant à nous, depuis l’année 1869, époque à laquelle nous observions pour la première fois un cas d’adénopathie bronchique, nous n’avcns

Palpation. — Par la palpation, on peut dans certains cas atteindre quelques-uns des ganglions rétro -sternaux et trachéaux latéraux inférieurs. Pour cela faire, il faut porter son doigt dans le creux sus-sternal en pressant de dedans en dehors.

La palpation des régions sternale supérieure et interscapulaire fournira des renseignements utiles sur l’état

cessé, et par l’exploration physique de la poitrine, et par des recherches d’anatomie normale et pathologique, de bien établir que non-seulement les ganglions trachéo-bronchiques et médiastinaux antérieurs proprement dits étaient en rapport avec tout le manubrium sternal, mais encore que certains de ces groupes ganglionnaires affectaient des rapports avec des points distincts de cette même région.

C’est ainsi que nous avons trouvé en rapport avec l’articulation sterno-claviculaire droite le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit et cette agglomération de ganglions qui le surmonte et se place au-devant de lui, entre le sternum et la veine cave supérieure.

Le point qui correspond à l’articulation sterno-claviculaire droite est pour nous un point de la région sternale supérieure qu’il est d’autant plus utile de signaler, que rarement on songe à y porter son attention.

Le point qui correspond à l’articulation sterno-claviculaire gauche a moins de valeur, parce que, outre que le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique gauche est moins souvent hypertrophié que le droit, les ganglions qui sont situés de ce côté, derrière le sternum, ne lui correspondent pas exactement. Ces ganglions sont ici placés un peu plus profondément et un peu plus bas et à gauche.

Lorsque les ganglions rétro-sternaux sont très-hypertrophiés, ils se rangent en quelque sorte le long des bords latéraux ou de chaque côté de l’axe du manubrium sternal, mais le foyer de leur développement se trouve aux points que nous venons d’indiquer.

Nous ajouterons que ces deux points (région sterno-claviculaire, avec les restrictions faites pour le côté gauche) sont d’autant plus importants à considérer, que les ganglions rétro-sternaux proprement dits ne sont pas forcément hypertrophiés concurremment avec les ganglions bronchiques. Ce serait donc, croyons-nous, se priver d’un moyen précieux de diagnostic que d’en négliger la recherche.

Les ganglions qui correspondent aux régions sterno-claviculaires, et un peu au-dessous d’elles, sont quelquefois accessibles par l'ouvertnre supérieure du thorax, ainsi qu’il résulte de la lecture de l’obs. 7 de la thèse de Leblond (obs. 10 de notre Résumé) et des remarques dont l’auteur la fait suivre.

des vibrations thoraciques à ce niveau. Si les ganglions sont développés, la main appliquée sur ces régions pendant que la malade parle pourra percevoir une exagération des vibrations thoraciques.

M. Fonssagrives est le premier, croyons-nous, qui ait constaté l’augmentation des vibrations thoraciques au niveau des ganglions et en ait établi la valeur. De notre côté nous avons eu l’occasion fréquente de constater ce symptôme.

Percussion (1). — La percussion doit être pratiquée à la région sternale et à la région interscapulaire.

(1; Il ne suffit pas de savoir quels sont les points qu’il faut percuter, il importe encore d’ètre bien fixé sur le degré de résonnance normale de ces parties.

Les auteurs qui ont fait une étude spéciale de la percussion s’accordent à dire que normalement les régions dont il est ici question résonnent bien; que la région sternale supérieure résonne mieux encore que la région interscapulaire supérieure; que dans cette dernière région le son est relativement obtus; enfin, que la partie interne des clavicules résonne très-bien.

Nous ne parlons pas des variétés individuelles; elles ne sont jamais capables de diminuer considérablement la sonorité parfaite de la région sternale supérieure et sterno-claviculaire.

A la région interscapulaire, la présence de muscles puissants et d’une certaine quantité de graisse peut être cause d’une diminution notable du son: mais il en restera toujours suffisamment pour pouvoir tirer parti des nuances diverses qui caractérisent les bruits de percussion.

Un autre point sur lequel nous devons nous arrêter un instant est celui qui est relatif aux différentes qualités du son.

Cela est d'autant plus nécessaire que , dans le diagnostic de l'adénopathie en elle-même, on a souvent besoin d'en tenir compte.

Parmi ces qualités du son obtenu par la percussion, il en est une trop généralement négligée, selon nous. Cette qualité est la tonalité. Elle est éminemment utile à connaître, quoi que l’on en ait pu dire.

On distingue dans le son trois caractères qui sont : l’intensité, le timbre et la hauteur.

Journellement on tient compte, auprès du lit du malade, du timbre

La percussion de ces régions a été pratiquée par un grand nombre d’auteurs. Elle a fourni à plusieurs des

et surtout de l’intensité; mais la notion de la hauteur ou élévation du ton est négligée, ou confondue avec la notion de l’intensité.

Les variations dans la tonalité des bruits portent le nom de variations diatoniques.il importe de les rechercher, surtout dans les cas où la résonnance normale de la poitrine a subi une altération légère, mais utile cependant à connaître. Cette remarque est particulièrement appli cable à la recherche de l’adénopathie trachéo-bronchique par la percussion.

On apprend en physique que la hauteur du ton est caractérisée par le nombre de vibrations exécutées dans l'unité de temps.

Or, plus le nombre des vibrations est grand, plus il est aigu , et plus il est petit, plus il est grave.

Un son aigu est donc un son élevé en ton, et un son grave un son bas de ton.

On dit encore qu’un son est élevé ou bas.

Ces notions sur les sons sont parfaitement applicables aux bruits de percussion thoracique.

Elles sont même appliquées journellement par ceux-là même qui prétendent que cette notion de la tonalité est inutile; qu’il n’est pas donné à tout le monde d’ètre musicien ; ou encore que le moment n’est pas venu d’appliquer les lois de l’acoustique à l’appréciation des bruits de percussion.

Quand on dit : tel son est clair, tel autre est mat ou obscur, on ne fait que traduire dans le langage de l 'optique les mots élevés et bas employés dans l'acoustique. De telle sorte que l’on fait de la physique sans le savoir.

Mais si les termes sont équivalents, y a-t-il réellement utilité pratique à les distinguer? Nous le croyons, parce qu’il nous a semblé qu’en faisant cette distinction on pouvait plus facilement apprécier certaines nuances qui échapperaient autrement. En ne tenant aucun compte, ou un compte médiocre, des variations dans la tonalité, on se trouve réduit à juger de ces nuances par la sensation du plus ou moins de résistance qu’éprouve le doigt à travers lequel on percute. On se borne souvent à dire qu’il y a dureté sous le doigt, défaut d'élasticité, toutes expressions parfaitement exactes, mais insuffisantes. Ou bien, si l’on fait intervenir les sensations perçues par l’oreille, on ne se préoccupe que des différences dans V intensité des sons, et l’on confond celles-ci avec des différences dans la tonalité. C’est alorr que l’on dit : telle partie est plus sonore, telle autre l’est moins.

La distinction entre la tonalité et l’intensité des sons serait d'une minime voleur, si les variations de l'une allaient de pair avec les va-

résultats importants. Sa valeur n’en a pas moins été niée par quelques-uns (Berton, Fonssagrives, etc.).

riations de l’autre. Mais il n’en est rien, quoi qu’en aient pu dire certains auteurs.

Un son élevé de ton ne suppose pas forcément un son de faible intensité. Une pareille croyance exposerait à des erreurs, surtout dans les cas où les modifications du son sont peu accusées. Un son élevé, dit habituellement mat ou submat, peut offrir une intensité assez grande, intensité qui ressortira mieux de la comparaison des résultats de la percussion sur deux points homologues de la poitrine, dont l’un serait malade et l’autre sain ou moins malade. Ainsi, étant donnée une lésion tuberculeuse des lobes supérieurs des deux poumons, mais moins avancée à droite qu’à gauche, la percussion du côté droit pourra donner un son plus intense que celle du côté gauche, et pourtant c’est le côté le plus malade. Il y aura en même temps de ce côté de la dureté sous le doigt, et surtout dans les cas légers, une élévation dans la tonalité qui n’échappera pas à une oreille prévenue ou mieux encore exercée.

Si nous tenons tant à la distinction de la tonalité, de l’intensité, et aussi des sensations de plus ou moins de résistance perçues par le doigt, c’est que souvent les différences de tonalité peuvent être perçues avant les différences de l’intensité et des sensations tactiles. Elles peuvent enfin corriger les notions fausses qui peuvent donner les différences dans l’intensité.

Les auteurs qui ont tenu grand compte des différences dans la tonalité des bruits de percussion sont par ordre de date : Avenbrugger (1), Skoda (2), A. Flint (3), Walshe (4), M. le D' W'oillez (5), M. le Dr Guéneau de Mussy (6), etc.

Nous ne parlons que des principaux auteurs dont les écrits font foi

(1) Avenbrugger. Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité. — Ouvrage traduit du latin et commenté par F. N. Corvisart.

(2) Skoda. Traité de percussion et d’auscultation, traduit de l’allemand, sur la 4e édition, par Aran, 1854.

(3) A. Flint. Essai sur les variations du ton dans les sons fournis par la percussion et l’auscultation et sur leur application au diagnostic physique, 1854 (et Physical exploration of the Chest, 1856).

(4) Walshe. Traité des maladies de poitrine, trad. de Fonssagrives 1870;.

(5) Woillcz. Etudes sur les bruits de percussion (Arc. gén. de méd 1855 et 1856).

. {&) N. Guéneau de Mussy (1868, 1869, 1874). Dans ses publications sur l’adénopathie bronchique, et sa Clinique médicale, t. l*r).

Les auteurs qui ont plus particulièrement exploré ces régions par la percussion et obtenu des résultats favorables à l’idée de la présence dans le médiastin de ganglions tuméfiés sont : M. le prof, Richet (1853) pour le sternum; Goupil (1854) pour le sternum; Le Roy de Méricourt (1860) pour le rachis; Fonssagrives lui-même (observation VII, 1861) pour le sternum; Rilliet et Rarthez (1661) pour le sternum et le rachis; Yerliac (1865) pour le sternum et le rachis; Daga (1866) pour le sternum et le rachis ; Piorry (1867, cité par Tauchon) pour le sternum; M. Béhier (1870) pour le sternum; enfin M. le Dr Guéneau de Mussy (1868, 1869 et 1874) pour le sternum et le rachis ; Lereboullet (1874) pour le rachis, etc.

Les auteurs qui ont le mieux étudié les résultats fournis par la percussion sont : M. Piorry, MM. Rilliet et Barthez, M. le Dr Daga, et enfin, et surtout, M. le D1' Guéneau de Mussy. Grâce aux recherches de ce dernier auteur, la percussion a pris dans la recherche de l’adénopathie une importance considérable et trèsjustifiée selon nous.

Percussion de la région sternale supérieure . — Nous avons dit, dans la note ci-jointe, que nous comprenions dans cette région les points qui correspondent aux articulat:ons sterno-claviculaires.

La percussion de la région sternale supérieure donne,

de leur manière de voir sur cette question. Je n’ignore pas qu’un grand nombre de médecins ont adopté ces idées, qui ont cependant peut-être besoin d’ètre vulgarisées.

Le travail de A. Flint est surtout remarquable en ce que, le premier, il a bien établi la valeur de la tonalité du son dans la percussion, et en a appliqué les notions à la pratique de l'auscultation , dans l’état normal et pathologique des poumons.

selon nous, des résultats plus sûrs et plus fréquents que la percussion de la région interscapulaire. Gela tient, pensons nous, à deux conditions : 1° à ce que normalement la région sternale est beaucoup plus sonore que l’autre et qu’il suffit d’une légère altération de sa résonnance pour que l'oreille et le doigt la perçoivent ; 2° à ce que les ganglions trachéo-bronchiques et médiastinaux en général sont plus rapprochés du doigt qui percute le sternum que de celui qui percute les gouttières vertébrales au niveau des premières vertèbres dorsales. Nous n’en admettons pas moins comme utiles à connaître et exactes les variations dans la tonalité des sons perçus dans la région interscapulaire, pourvu toutefois que la percussion soit énergique et profonde. En avant, le plus souvent il suffit de percuter légèrement, surtout à droite où les ganglions sont plus voisins dusternum qu’à gauche.

Nous croyons que la percussion en avant ne peut guère révéler la présence de ganglions tuméfiés dans le hile et au niveau de la bifurcation de la trachée, à moins peut-être qu’ils n’aient pris un développement considérable.

En arrière, la percussion semblerait donner des résultats plus positifs pour ces mêmes ganglions, mais encore faut-il que leur tuméfaction ait atteint un grand développement. Les ganglions qui me paraissent le mieux accessibles par la percussion des gouttières vertébrales sont d’abord les ganglions trachéaux latéraux, et spéciacialement les ganglions prétrachéo-bronchiques droits, les sus-bronchiques, et les sous-bronchiques droits.

En avant, nous avons affaire à deux ordres de ganglions le plus facilement accessibles. Ce sont les ganglions prétrachéo-bronchiques droits, et généralement

les trachéaux latéraux, puis ceux qui portent le nom de rétro-sternaux et dont l’hypertrophie et la dégénérescence sont généralement tardives et postérieures à celles des autres ganglions, à moins que l’altération n’ait primitivement porté sur eux.

Telles sont les raisons qui nous font tout d’abord rechercher l’état de la sonorité à la région sterno-claviculaire, puis sur toute l’étendue du manubrium sternal et à droite et à gauche de cet os.

Dans les cas extrêmes toute la région sternale supérieure est mate , le son qu’elle rend à la percussion est très-élevé, et le doigt éprouve une sensation de résistance considérable. Cette matité dépasse alors les limites du manubrium à droite et à gauche. Même dans ces cas, il nous a paru que la matité était surtout prononcée au niveau et un peu au dessous - de l’articulation sterno-claviculaire droite.

D’autres fois la matité ou submatité est localisée dans cette dernière partie de la région ou bien soit à droite, soit à gauche de l’axe du sternum.

Dans les cas légers, dans les cas où le développement des ganglions n’est pas considérable, soit au début, soit dans le cours de l’affection, au lieu d’une élévation extrême de la tonalité qui porte ordinairement le nom de matité , dénomination que nous conserverons pour ces cas, on ne perçoit qu'une élévation légère.

Dans ces cas il est toujours indispensable de percuter les points homologues. On saisira mieux alors les différences. Si l’on ne tenait pas compte de 1 élévation de la tonalité, dans certains points, on pourrait être trompé par la persistance d’une certaine intensité du son; alors encore le défaut d’élasticité, la sensation de dureté ou

de résistance au doigt manquent ou se trouvent trèsanioindris (1).

La percussion de la région sternale au niveau des ganglionstuméfiésestquelquefois douloureuse pour le patient. Lorsque ces ganglions ont repoussé le paroi thoracique antérieure et font saillie, la palpation, la pression seule du doigt peut développer de la douleur (observation personnelle, VI, p. 284). En 1869 (voy. obs. I, p. 257) nous avons remarqué, pour la première fois, que la percussion était douloureuse du côté où les ganglions étaient pris. Nous avons toujours tenu compte de ce phénomène, mais nous avons dû quelquefois le rapporter à un endolorissement superficiel, aune névralgie, etc. M. le D1' Guéneau de Mussy a de son côté noté que la percussion provoquait dans certains cas de la douleur du côté où les ganglions étaient reconnus engorgés. Nous croyons comme notre maître, que c’est un excellent signe qu’il ne faut pas négliger, mais nous croyons aussi qu’il faut se méfier de 1 existence de douleurs névralgiques provoquées ou augmentées par le traumatisme de la percussion. La percussion peut etre douloureuse aussi bien en arrière qu’en avant.

Percussion de la réyion interscapulaire supérieure. — Nous n’avons ici d’autres remarques à faire sinon que lamatité ou la submatité, c’est-à-dire, une élévation notable dans la tonalité existe assez rarement dans cette région, et que le plus, souvent on ne constate que des différences légères mais réelles.

(1) Il est curieux de voir Fonssagrives, qui avance que la percussion ne fournit que des signes négatifs, noter dans l’observ. 7 de son mémoire, 1862, une submatité peu étendue au niveau de l’extrémité sternale de la clavicule droite repoussée en avant.

Tantôt ces changements du son sont perçus à droite, tantôt à gauche; le plus souvent du même côté qu’en avant, mais quelquefois cependant dn côté opposé.

Auscultation (1). — Soit que les ganglions trachéobronchiques tuméfiés se comportent à l’égard de la trachée et des bronches, comme des corps bons conducteurs du son (2), soit que conjointement ou séparément ils agissent sur les canaux aériens ou les dépriment, ils produisent des modifications souvent considérables dans les bruits respiratoires.

L’auscultation doit être pratiquée en avant et en arrière, à droite et à gauche sur les régions sternale et interscapulaire supérieures .

Dans les cas légers la voix ne retentit pas et ne donne lieu qu’à une expiration prolongée ou très-légèrement soufflante.

Lorsque les ganglions offrent un développement assez notable, ils paraissent transmettre avec beaucoup plus de facilité les bruits respiratoires trachéo-bronchiques. Aussi la voix devient plus ou moins retentissante , ou bien chaque mot prononcé est accompagné d’une sorte d’écho dit voix soufflée par M. le D' \V cillez. La toux retentit plus ou moins, au point quelquefois de blesser l’ouie; et 1 on

(1) L’examen des résultats fournis par l’auscultation trouverait peutêtre mieux sa place dans le paragraphe B, p. 175, dans lequel nous étudionsles symptômes qui dépendent de l action que les ganglions trachéobronchiques exercent sur les organes voisins. Nous exposons ces résultats ici parce qu’ils semblent liés souvent à la seule presence dans le thorax de ganglions tuméfiés.

(2) « Le ganglion dur et tuberculeux n exagère pas les bruits stéthoscopiques, il est seulement conducteur de sons normaux mais non habituellement perçus par l’oreille. » (Barthez et Killiet.)

percevrait même après chaque effort de toux, un aulie bruit auquel M. le Dr Guéneau de Mussy donne le nom à' écho de In toux. Enfin des râles humides peuvent être aussi renforcés et simuler des râles caverneux, analogues pour le mécanisme au râle caverneux à distance dans la pneumonie du sommet étudiée par Le Roy de Méricourt ( Union méd. 1861).

Le phénomène le plus constant et le plus important est la transmission renforcée du bruit expiratoire, qui parcourt les grosses bronches et la trachée. On peut percevoir nettement, soit à droite, soit à gauche, un souffle expiratoire souvent intense et prolongé ; lorsqu’il existe des deux côtés il est ordinairement plus prononcé d’un seul côté. Ce souffle expiratoire, qui porte quelquefois le nom d’expiration bronchique, peut varier non-seulement dans son intensité mais encore dans sa tonalité, et surtout dans son timbre. Ces différences se remarquent le plus généralement en arrière. Il est tantôt franchement tubaire et d’une acuité un peu variable, tantôt tubaire-caverneux , tantôt franchement caverneux, ou bien caverneuxamphorique , ou même de timbre réellement amphorique.

Le plus habituellement on entend un bruit de souffle expiratoire dit bronchique. Ce 'souffle est le plus souvent remarquable par sa persistance, et, bien qu’il ait été indiqué par plusieurs auteurs, .aucun d’eux, croyons-nous, n’a suffisamment insisté sur ses caractères propres. Un grand nombre d’entre eux se sont bornés à signaler l'existence d’un souffle perçu à l’auscultation en arrière, sans indiquer ni le point précis au niveau duquel il était surtout perçu, ni à quel temps de la respiration on l’entendait de préférence. Le plus souvent, ils ne font qu’indiquer sans s’y arrêter : X expiration difficile ou prolongée, ou bien une

respiration soufflante constatée au niveau de la bifurcation des bronches , ou encore au sommet du poumon , etc.

D’autres fois le souffle est exactement localisé par les auteurs, à l’expiration, mais l’indication précise du siège fait défaut.

Dans d’autres cas, le souflle caractérisé de souffle expiratoire bronchique est indiqué comme se produisant en arrière dans l’espace interscapulaire ; mais il n’est fait nulle mention de ce que l’on perçoit dans la région sternale supérieure.

M. Piorry, dans les ouvrages duquel on checheraiten vain des renseignements sur les signes de l’adénopathie bronchique, connaissait les principaux symptômes qui en font tout au moins soupçonner l’existence. Dans une observation prise en 1864 et consignée en 1867 dans la thèse du Dr Tauchon, il indique de la matité et du souffle expiratoire au niveau de la première pièce du sternum. Ce souffle expiratoire s’entendait aussi entre les deux épaules et au sommet des poumons.

Goupil (1854), Luton (1857), Trousseau (1868). ont bien indiqué le souffle expiratoire mais sans y insister. MM. Barthez et Rilliet en ont fait l’objet d’une étude spéciale, mais ils ne disent pas, croyons-nous, s'il peut être perçu au niveau de la première pièce du sternum. Cette région n’avait pas, il est vrai, attiré leur attention. « Nous avons observé, disent-ils, l’expiration prolongée jusqu’à la véritable respiration caverneuse, etc.))

M. le Dp N. Guéneau de Mussy a, l’un des premiers, bien indiqué l’existence de ce souille expiratoire, soit en avant soit en arrière, dans les deux régions particulières dont nous avons marqué les limites.

MM. Barthez et Rilliet ont particulièrement lixé leur

attention sur le souffle caverneux considéré comme un symptôme d’adénopathie. Ce sont les premiers qui en aient bien marqué la valeur, en signalant les causes d’erreur auxquelles expose la perception de bruit, et la cause de sa production qui est la même, du reste, que pour l’expiration soufflante, tubaire, tubaire-caverneuse, etc., avec toutes ses nuances.

Quant à l 'expiration à timbre amphorique, je ne l’ai vu signalée dans aucune observation, à moins d’oubli. Je l’ai très-nettement perçue un certain nombre de fois. Dans notre observation I, page 258, elle avait pu un moment faire croire soit à une grande caverne, soit à un pneumothorax. Mais l’erreur fut vite dissipée et l’autopsie démontra la fausseté de cette interprétation.

Ainsi : augmentation des vibrations thoraciques ; matité ; retentissement de la voix et de la toux , expiration bronchique : tels senties symptômes propres à dévoiler la présence des ganglions altérés dans le thorax, autour de la trachée et des bronches, lorsqu’ils sont perçus dans les régions sternale et interscapulaire supérieures.

Le souffle bronchique , plus souvent perçu en arrière qu’en avant, est généralement remarquable par sa sécheresse quels que soient son timbre et son intensité.

B. Symptômes qui dépendent de /’ action que les ganglions trachéo-bronchiques exercent sur les organes voisins. ( Complications.) (1).

Nous avons fait une part au rôle que pouvait jouer la compression de la trachée et des bronches, dans la production du souffle expiratoire bronchique, à tousses de-

(1) Il s’agira ici surtout des ganglions scrofuleux et tuberculeux.

grés d’intensité, et dans toutes ses variations de timbre et de tonalité. Nous avons dit, en même temps, que la plus grande part revenait à la seule présence de corps bons conducteurs du son, représentés par les ganglions tuméfiés et plus ou moins consistants, interposés entre les canaux aériens et l’oreille de l'observateur.

11 est très-possible que l’aplatissement ou la luxation d’anneaux cartilagineux, place les conduits dans les mêmes conditions que la diminution du calibre des vaisseaux sanguins en un point de leur parcours, et qu’il en résulte ainsi la production d’un souffle ou simplement le renforcement des bruits expiratoires normaux. Il serait difficile de nier une pareille influence dans la production de ce souffle, mais nous croyons toujours qu’il faut faire une plus large part à la conductibilité des ganglions malades.