CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ET HISTORIQUES SUR L'ALBUMINURIE

La connaissance de l'albuminurie, c'est-à-dire de la présence de l'albumine dans l'urine, est d'origine moderne; elle ne pouvait dater, en effet, que dn jour où l'analyse chimique a permis de reconnaîtredans les liquides de l'organisme un principe dont la présence pouvait être soupçonnée par les anciens, mais non démontrée Cette question est donc de celles qui appartiennent en propre à notre époque et marquent une ère nouvelle en médecine : celle de l'observation exacte, de l'analyse chimique avec ses résultats rigoureux, appliquée à l'étude d'un symptôme morbide.

La détermination de l'albuminurie n'est pas un fait isolé, une rencontre heureuse; c'est le produit très direct de la nouvelle méthode d'observation, et cette seule découverte suffit à donner à cette méthode la consécration la plus légitime. Les écarts de l'analyse chimique ont pu prêter à la critique, mais son secours a été plus unie à la médecine que ses erreurs ou ses essais prématurés ne lu, ont nui. Hàtons-nous d'ajouter, après cet hommage rendu à une science d'origine récente, dont l'intervention a été si vile pro

autiste à la médecine, que . l'avènement de l'anatomic pathologique, et les progrès réalisés dans l'observation des signes physiques des maladies, ont pour ainsi dire suscité et fait naître les pmssan.s moyens adjuvants auxquels nous sommes redevables de tant de précision dans le diagnostic.

Nous n'aurons donc pas à accuser ni à excuser les anciens d'a\ ou méconnu un phénomène morbide que les moyens d'observation dont ils disposaient ne leur permettaient pas de reconnaître exactement. Néanmoins, quelle que fût l'imperfection des méthodes, dans la longue suite de siècles (pic compte la médecine écrite, il serait facile à un érudit de montrer une fois de plus que la question que nous traitons a "été entrevue par quelques grands esprits ou par quelques observateurs heureux et sagaces, échelonnés, pour ainsi dire, depuis la période hippocratique jusqu'à nos jours. Cette recherche, plus curieuse qu'utile, d'un passé qu'efface l'éclat des découvertes modernes, doit peu nous occuper.

Lorsqu'on poursuit, dans les ouvrages des anciens médecins, les traces et la tradition fugitives de l'albuminurie, ce n'est point sous ce nom, sous cette forme, qu'on doit s'attendre à la trouver désignée La découverte de l'albumine dans l'urine date du s.ècle dernier seulement ; aussi est- ce par quelques affections ou phénomènes morbides qui accompagnent d'habitude l'albuminurie, phénomènes très apparents ci tels que les médecins de tous les temps, même dépourvus de toute notion de chimie, les pouvaient facilement reconnaître, qu'il faut remonter à l'origine de la question. Farm, ces affections, la plus apparente, la mieux comme de tout temps, c'est Phydropisie, surtout cette espèce d%dropitfc qui envahit toute l'étendue du tissu cellulaire sous-cutané en même temps que les cavités séreuses, l'anasarque.

C'est donc aux travaux relatifs aux hydropisies que l'on doit se reporter à ce sujet. Voici ce que nous apprennent quelques ouvrages modernes parmi lesquels nous nous plaisons à citer surtout un livre dans lequel, chose rare, les recherches originales n'ont point fait de tort à l'érudition, nous voulons parler du Traité des maladies des reins de M. Rayer.

L'œuvre encyclopédique d'Hippocrate ne contient que des notions vagues sur les causes des hydropisies ; on y trouve cependant signalée l'influence de la diminution de la sécrétion urinaire : « Biliosis alvus perturbato, èxtgik reddens genitîxrœ similia et mucosa, doloremque ad imum venlrem inferentia, urines quoque non facile prodeuntes, ad hydropem ex hujus modi casibus. » [Coac. Prcenot., n. 443, ed. Foest. , 1621.) Galien, dans ses Essais de classification des hydropisies, indique que le foie n'est pas en pareil cas, comme le croyait Érasistrate , le seul organe malade, et signale, entre autres variétés d'hydropisies, celles qui surviennent subitement sous l'influence de troubles de la sécrétion urinaire : « Ubi autem renés trahere non valent, aut venœ ejusmodi sertira in ventrem mittunt, aut toti id corpori parlieutes, subitaneos hydropum status indicant. » Un des passages les plus remarquables, sans contredit, est celui où Aétius signale Yendurcissement des reins comme amenant à la longue les hydropisies La tradition des anciens fut recueillie par Avicenne, sans que cependant la médecine se fût enrichie, quant à la question qui nous occupe, d'aucune connaissance nouvelle. L'ouvrage de Fernel (Universa medicina) publié à Cologne en 1679, ne renferme que peu de renseignements sur l'hydropisie qui procède des reins; il distingue seulement les hydropisies dépendant des maladies du foie, de l'anasarque avec urine ténue. A cette époque se place un fait isolé qui n'a point été perdu pour la science, mais qui n'a cependant été relevé et mis en lumière que plus lard : c'est une observation complète avec autopsie, par Hesse, publiée par Schenck (1), et dont M. Rayer (loc. cit. ) fait ressortir toute la valeur. Le malade avait eu des urines sanguinolentes, et la sécrétion urinaire avait considérablement diminué ; une hydropisie était survenue bientôt, suivie de mort. L'autopsie montra une altération significative de l'un des reins. « Dexter ren omnem amiserat colorem, ut albam haberet carnem. » La maladie ne sera pas découverte de sitôt, et il

(I) Schenck (J.), Obs. med. rar. libr. VI, in-fol. (Imgd., 1644) : Do hydrope, lib. III,

m faut voir là qu'une rançonne, un hasard. Van Helmont, sans donner les raisons de son affirmation, sans produire d'observations, allirme que les hydropisies reconnaissent le plus souvent pour cause une affection des reins. Lazare Rivière (1), qui a consacré un long chapitre aux hydropisies, admet, eu s'appuyaut, il est vrai, sur- des vues théoriques et sur des données anatoiniques imparfaites, que les reins concourent à produire les hydropisies. Les essais de classification tentés à cette époque se ressentent nécessairement de l'absence d'une méthode naturelle. Les faits isolés nous intéressent davantage; telle est l'observation rapportée par Bonet(2), d'après lleurne , d'un hydropique dont Jes reins étaieut manifestement altérés : « Renés a naturali magnitudine et situ ut non obérant, sic colore mulium a naturali recesser ant ; nam lactis {ère instai' albicabant. » Bonel ne méconnut pas la valeur de ce fait, il le rapprocha de celui qui est rapporté dans l'ouvrage de Schenck, et construisît immédiatement une théorie de l'hydropisie, fondée sur ce que les reins ayant pour fonction de conduire au dehors toutes les eaux du corps, s'ils viennent à ne plus fonctionnel-, ces eau* se répandent dans tous les tissus ; mais l'expression latine mérite d'être rapportée : « Renés, ait L/nderuus, sunt aquœductus ad aquas a tota domo defluentes eolligendum ac demittendum in oesicam velut in cisternam. ffocmunere si non fungantur, refiuœ illœ aquœ totwn domicilium inficiunt. » (Rayer, toc. cit., p. 515. ) On ne peut accepter comme rentrant dans le même ordre d'idées le fait, rapporté par Boerhaave, d'un malade qui, ayant été pris de rétention d'urine, succomba à des accidents de résorption mineuse. Morgagni reconnut plus explicitement l'importance des lésions rénales dans les hydropisies. Chez un homme mort hydropique, il trouva les reins profondément altérés et remplis de kystes : * Renis tandem ulriusque structura intima confusa apparuit ; ncque decrant parvœ cellulœ humoris plenœ quorum jàiqua (fl<&n (•«>(< rœ aliquanto interiores lotebant) ex parte st ' in super-

(1) iMzari liivieri opéra mcd.wùv.: dehydrope, Lugduiii, 1738.

(2) Honcti Sepukrehm, lit). III.

ficie ostendebat. » Il trouva également les reins d'un antre hydropique inégaux à leur surface et couverts de taches blanches (1).

Lieutaud, J. P. Frank, Portai, rapportent plusieurs cas de rétention d'urine, ou de lésions rénales avec hydropisie, niais la théorie qu'ils émettent ne s'éloigne pas de celle de Bonel , et l'on peut dire, qu'à celte époque, l'albuminurie n'est pas môme soupçonnée.

Il faut arriver à une période nouvelle des études médicales pour voir poindre la méthode d'analyse qui a conduit nos contemporains à la découverte de ce phénomène morbide. L'examen chimiquede divers liquides de l'économie conduisit Gotugno (2) à la découverte d'un principe coagulable dans l'urine. Le malade qu'il observait était un hydropique. Gotugno pensa que le sérum du sang passait dans l'urine. Cette opinion que des observations ultérieures avaient fait abandonner a été reproduite de nos jours, ainsi qu'on le verra plus loin. Quoi qu'il en soit, Gotugno a découvert l'albumine dans les urines : « Duabus libris ejus urinœ ad ignem adtnatis cum pene dimidium evaporasset, reliquum successif albam in massant, tenerrimo jam eeaeto ovi albumini persimilem. » Ce fait fut recherché par lui dans tous les cas qui se présentèrent à son observation, et il ne tarda pas à signaler la présence du même principe dans l'urine d'un diabétique. Ainsi, du même coup, Gotugno signalait la présence de l'albumine dans l'urine chez les hydropiques et les diabétiques; mais il ne put arriver à conclure. Cependant le fait qu'il avait annoncé ne fut pas oublié, et il servit de point de départ à de nouvelles recherches entreprises par d'autres observateurs. INous verrons en effet que cette question, entreprise par un grand nombre de médecins qui tour à tour ont tenté d'en donner la solution définitive, a lassé les plus laborieux et les plus sagaecs, sans cesser d'être l'objet de nouveaux travaux, à notre époque même.

Cependant il faut reconnaître que du jour où l'albumine fut

(1) Morgagni, De sed. et caus morb., ep. XXX.V1II et XLII.

(2) Colunii de ischiade nervosa comment. Yienne, 1770.

découverte dans l'urine date l'origine véritable de cette question. Cruikshank vient immédiatement après Coluguodans l'ordre des recherches entreprises sur les urines albumincuses. Il lit de ce symptôme un caractère nosologique important et la hase d'une classification des bydropisiês sans albumine dans l'urine. 11 constate également. la présence de l'albumine dans les urines de quel ques diabétiques (1). A la même époque, Darwin (2) observait également l'albuminurie dans quelques cas de diabète et dans quelques cas d'hydropisie. M. Rayer (loc. cit.) fait observer avec raison qu'àcette époque la présence de l'albumine dans l'urine était signalée, mais non interprétée ; que pour les ailleurs que lions venons de citer la signification des urines albumineuses était très obscure, l'opinion générale d'alors étant que c'était là une sorte de phénomène critique, un passage du liquide de l'hydropisie à travers les reins. On n'était même pas éloigné d'en faire un signe favorable pour le pronostic ; le rein paraissant, en pareil cas, jouer le rôle d'émonctoire.

Nous touchons maintenant au moment où l'observation clinique, aidée de l'anatomie pathologique, va grouper ces faits épars, rapprocher les symptômes des lésions, et où la médecine entre définitivement en possession d'une découverte jusque-là incertaine. Ces! au docteur Wells, de Saint Thomas' Hospital, qu'il faut rapporter le mérite d'avoir démontré le rapport habituel et nécessaire dans certains cas, qui existe entre l'anasarque et les urines albumineuses, et d'avoir déterminé nettement ces cas particuliers. Ce fut d'abord dans l'anasarque scarlalineuse que le docteur Wells reconnut l'albumine, dont la présence dans l'urine fui constatée par lui dans deux circonstances différentes qu'il signale: 1° lorsque cette urine contenait la matière ronge du sang: 2° lorsque, quoique incolore, l'urine contenait cependant un principe coagulable qu'il appelle le sérum du sang (3). Ces travaux, poursuivis pen-

(1) Cruikshanks dans Rollo, Cases of the diabètes meUilus, ch. VI. London, 1798.

(2) Darwin, Zoonomie. London, 1801.

(3) Wells, Transact. of a Society for the improvement of médical and chirurg. Knowledge, vol. III, p. 1G et 194.

dant plusieurs années, étaient complètement terminés en 1812. A cette époque, le docteur Wells annonçait qu'on devait, pour rechercher l'albumine dans les urines, les traiter par l'acide nitrique et parla chaleur. Ayant examiné l'urine de 138 malades affectés d'hydropisies autres que celles qui suivent la scarlatine, il avait trouvé 78 fois l'urine albumineuse.

Les essais sur les urines de malades non hydropiques ne donnèrent que des résultats peu importants; cependant, ayant trouvé l'urine albumineuse chez un homme qui avait un écoulement par l'urèthrej Wells déclara que la matière coagulable (sérum) contenue dans l'urine provenait de la matière purulente. "Wells avait donc patiemment recherché chez un très grand nombre de malades la présence de l'albumine dans l'urine, et avait établi la relation qui existe entre l'anasarque et l'albuminurie ; mais il manquait un élément pour que la question fût complètement traitée : c'était l'anatomic pathologique des reins. Wells ne vit pas le rapport a peu près constant qui existe entre ces trois éléments, et ayant amené la question à un point si voisin de sa solution, il s'arrêta. Ce n'est pas qu'il n'eût vu et signalé des lésions rénales, mais il n'avait pas attaché à ces lésions l'importance qu'elles méritent.

Le travail le plus remarquable qui ait été produit après celui-ci, est l'ouvrage de Blackall sur les hydropisies (1). L'auteur y étudie l'étiologie, la marche et un peu l'anatomie pathologique de ces affections, et accepte, comme fondée et définitivement classique, la division des hydropisies en deux grandes classes, suivant que les urines contiennent de l'albumine ou n'en contiennent pas. La question, commeon le voit, était limitée et définie de plus en plus, et ne pouvait manquer de recevoir une solution prochaine. En étudiant les hydropisies avec albumine dans les urines, Blackall reconnaissait que les unes étaient consécutives à la scarlatine, les antres à un refroidissement subit, le corps étant en sueur, d'autres à l'abus de la bière et des liqueurs fermentées, etc.. On voit

(I) .1. Blackall, Observ. on the nature and cure of dropsies. London,

apparaître déjà la maladie de Brighu Cependant Blackall , médiûcrement préoccupé de l'analomie pathologique, tout en signalant presque a son insu des lésions rénales, concluait, pour expliquer les livdropisies si bien décrite» par lui, à une disposition inflammatoire de l'organisme. Aussi était-il naturellement conduit à conseiller les émissions sanguiues qui prirent faveur a ce moment.

il convient de signaler un autre ordre de faits dont l'origine se place également à cette époque. En même temps que la présence de l'albumine dans l'urine acquérait aux yeux des médecins une importance considérable, la diminution de l'urée dans les iirinesdes albuminuriques était constatée par Brande (1) et par Scudamore(2). Ce n'est pas que la découverte de l'urée dans l'urine fût tout à fait nouvelle. Boerhaaxe, Margralï, Schlosser et Pott, avaient signalé déjà ce produit ; Cruiksbank l'avait décrit sous le nom de matière extraclive animale. Ce qui importe, c'est la déterminalion de la diminution de l'urée riiez des malades dont l'urine contient de l'albumine. Le docteur Alison (d' Edimbourg), vers la même époque 1823, décrivait une lésion des reins consistant en un aspect mamelonné avec induration, chez un malade mort à la suite d'une hydropisie. Le Traité des affections urinairesdv docteur Howsbip (1823) contient des faits du même genre.

Nous avons rapporté jusqu'ici les travaux successifs des médecins qui ont préparé, sans l'avoir cependant annoncé, l'avènement d'un ordre de faits nouveaux, pour la démonstration desquels un élément essentiel, l'anatomie pathologique, leur avait manqué. C'est incontestablement limeur qui a dérouvert la classe de maladies si importante, à laquelle son nom est resté justement attaché. C'est en 1827 que parut l'ouvrage où ce médecin exposait les faits e( les déductions d'où découle l'alhuminurie telle qu'on la connaît aujourd'hui. Cet ouvrage était intitulé : « Reports of médical cases selected ivith a view of illustrating the symptomsand

t\)On Account of some changes from discase in ihe composition of urine. London, 1807.

(1) Scudamore A Treatise on the nature of gout and gravcl. Londres, 4823.

cure of 'diseuses by a référence ta morbid anatomy, by Richard Bright, M. D. f, R. S. lecturer on llie practice of medicine, and one of the physicians to Guy s hospilal, » L'auteur vante, dans sa préface, les bienfaits de l'anatomie pathologique, dont notre profession, dit-il, redre tant d'avantages; « Unir une obser- » yation attentive etrigoureuse de l'état des organes après la mort » à l'étude des symptômes pendant la vie, c'est faire avancer à » coup sûr notre noble profession; et plus l'observation sera éten- » due, plus sera étroite la connexion entre ces deux études, plus » nous serons aptes à découvrir l'analogie réelle et la dépendance » réciproque qui existent entre les troubles fonctionnels et les » désordres matériels des organes, entre ceux-ci et les symptômes » ou signes extérieurs, qui seuls sont soumis à notre investigation > pendant la vie. Parmi les observations que contient ce volume, » il en est dont j'assume tout seul la responsabilité. Tel est l'ex- » posé, avec les conjectures qui l'accompagnent, de la relation » intime qui existe entre une certaine classe d'hydropisies et l'ir- » ritation des reins. » On voit, par cette citation, que ce n'est pas là l'œuvre d'un homme qui a été conduit par hasard à quelque découverte importante dont il n'aura conscience que si ses contemporains la vantent. Cette œuvre, courte, est contenue, sous forme de mémoire, dans un recueil où se trouvent eu même temps d'autres ouvrages dont la valeur est considérable. On lit encore aujourd'hui avec intérêt et profit ce premier mémoire où l'albuminurie est si nettement et si précisément décrite. Bright n'avait pas tout vu, mais ce qu'il a vu est encore vrai aujourd'hui. A ce mémoire sont jointes des planches d'une grande perfection, dessinées par l'auteur lui-même, et queles plus beaux modèles iconographiques de nos jours ne peuvent faire oublier. Ce n'était plus ime hypothèse que formulait l'auteur; il savait quelles bydropisies procédaient du foie, du cœur, des veines, grâce à l'anatomie pathologique, qui permettait de démontrer ce qu'on ne pouvait que soupçonner auparavant, et d introduisait dans Ja nosologie une espèce nouvelle dont l'importance, dès l'abord, lui fut connue. « jusqu 'à » présent, dit-il (loc, cit.), il y a une sorte de lésion à laquelle on

» a fait trop d'attention, je veux parler des modifications qui sur- » viennent dans la structure des reins, et qui, soit qu'on les consi- » dère en tant que cause de l'anasarque, soit au point de vue de » quelques autres maladies, méritent qu'on y attache de l'impor- » tance. Lorsque ce; modifications de la substance rénale dont je » parle se sont rencontrées, je les ai souvent trouvées liées à une » hydropisie et à la présence de l'albumine dans les urines. » Il décrit l'aspect que prend l'urine traitée par la chaleur dans les différents cas, soit qu'il se forme un nuage ou que de gros flocons albumineux se coagulent; il remarque que dans quelques cas rares d'anasarque il y a passage dans les urines d'une certaine partie des éléments du sang (partie colorée), représentant une hématurie à divers degrés, et qu'il ne confond pas avec l'urine incolore albumineuse qui se rencontre dans les autres cas. Il distingue deux formes d'hydropisies avec urine albumineuse, l'anasarque aiguë, et d'autre part ces cas dans lesquels les malades ont été longtemps affectés d'une anasarque sujette à des retours, où il y a altération des traits, émaciation, pâleur, aspect cachectique, ces cas se montrant spécialement chez des gens d'une vie irrégulière et adonnés aux liqueurs fortes. « Dans tous les cas, dit-il, où j'ai observé l'urine albumineuse, il m'a paru que les reins avaient pris à la maladie une part très importante, et qu'ils avaient été le siège d'un trouble fonctionnel ou d'une lésion organique, et cela bien plus qu'on ne se l'était imaginé jusqu'ici. Dans la seconde forme de la maladie (chronique) j'ai toujours trouvé une altération organique évidente {dec icledly disorganized). Dans La première forme, lorsque la maladie était toute récente, j'ai trouvé les reins gorgés de sang. Dans les cas mixtes, alors que l'attaque était récente, et quoique en apparence elle reconnût pour cause occasionnelle un excès d'intempérance, j'ai trouvé de même les reins désorganisés. »

Nous avons voulu citer ces passages, dont quelques-uns se trouvent dans l'ouvrage de M. Rayer, qui a su apprécier avec tant de justice et de si haut toute l'importance des travaux de Bright, Il est impossible , lorsqu'on lit ces passages , de reconnaître encore la maladie de Bright telle qu'elle a été faite , non assurément par

Bright lui-même, mais par ses contemporains, lesquels ont voulu restreindre l'œuvre de ce médecin à la description de la forme de la maladie dont il avait fait l'objet plus spécial de ses études. C'est donc à la forme chronique, a la maladie confirmée, à la lésion organique à marche le plus souvent fatale et à caractères anatomiques bien tranchés, que fut donné le nom de maladie de Bright, et cela à tort sans doute ; car si ce médecin a mieux vu l'une des formes de la maladie, il n'a pas nié les autres, et il les a même indiquées. S'il a mis tous ses soins h trouver et à montrer à ses contemporains comme preuve irréfutable la lésion type de la maladie rénale confirmée, il n'en a pas moins connu la forme aiguë rapide; il a compris , il a même dit que le premier degré était un état congestif du rein. On verra encore , dans le passage suivant, avec quelle réserve, mais aussi avec quelle sagacité Bright appréciait la valeur de la lésion rénale : « La lésion de structure du rein, qui a fait que mon attention d'abord s'est portée sur cet objet , doit-elle être considérée comme primitive et comme cause de l'altération dans la sécrétion , ou bien la lésion organique n'est-elle que la conséquence d'une action morbide longtemps continuée ? C'est ce que je ne saurais dire ; la solution la plus probable me paraît être que le trouble fonctionnel des reins est le résultat des causes morbides nombreuses qui l'influencent par l'intermédiaire de l'estomac et de la peau , soit en troublant l'équilibre de la circulation , soit en produisant une véritable inflammation des reins eux-mêmes ; que si ces influences ou troubles persistent pendant longtemps , l'altération organique des reins devient permanente, que l'action morbide persiste ou non. » Nous répéterons donc ce que M. Rayer a si justement dit de l'œuvre de Bright : « Dans cet exposé du docteur Bright se trouve sommairement indiquée toute l'histoire de la néphrite albumineuse : sa forme aiguë et sa forme chronique. Il est seulement à regretter que dans les descriptions qu'il donne plus tard des lésions qui produisent l'hydropisie, il perde de vue les caractères analomiques de la néphrite albumineuse aiguë , qu'il avait si bien observés et si bien indiqués. »

En effet, Bright s'est arrêté à trois formes ou degrés de l'altéra-

lion rénale, lesquels supposent déjà une longue durée de la maladie. Dans le premier degré, le rein perd sa consistance ordinaire, i! devient bigarré de jaune au dehors, et quand on le coupe, on voit une légère teinte grise pénétrer toute la substance corticale ; les portions tubuleuses sont d'une couleur plus vive qu'à l'ordinaire. Dans la seconde forme , toute la substance corticale est transformée en tissu granulé , et il paraît s'être formé dans les interstices un dépôt abondant d'une substance blanche opaque. Dans certaines circonstances, il semble qu'un sable fin ait été jeté en plus grande quantité sur certaines parties que sur d'autres. Quand cette maladie a duré pendant un temps très-considérable , la texture granulée commence à se montrer au dehors sous forme de nombreuses élévations légères, inégales, qui se dessinent sur la surface du rein; de sorte que l'altération est reconnue sans peine, môme avant que la tunique soit enlevée. Le rein est généralement plus volumineux qu'à l'ordinaire. La troisième forme est celle où le rein est tout à fait rude et raboteux au toucher; on y voit souvent se dessiner de nombreuses élevures, n'excédant pas la tête d'une grosse épingle, jaunes, rouges et pourpres. La forme du rein a souvent de la tendance à devenir lobulée; il est dur au toucher ; quand on le coupe, il résiste beaucoup au couteau et approche de la consistance demi-cartilagineuse- On observe que les tubuli sont tirés vers la surface du rein ; enfin, toutes les parties de l'organe semblent avoir subi une contraction , et le dépôt interstitiel paraît moins abondant que dans la forme précédente.

Cependant une certaine incertitude est manifestée par Bright à l'endroit de cette classification, à laquelle il reconnaît à l'avance une valeur provisoire. Il exprime ses doutes à cet égard en ces termes : « L'existence de ces trois formes d'altération est unecon- » jecttire que je hasarde, mais je ne suis nullement assuré de » l'exactitude de cette vue. » Dans un travail publié plus tard sur le même sujet (1836) Bright se borna à la description de la forme chronique la plus accentuée. Ainsi son œuvre demeura incomplète, et il y ctlt place pour de nouvelles observations et de nodveaux travaux dont il avait, on peut le dire, déposé le germe dans

son premier mémoire. Préoccupé de l'analyse des urines, Bright, aidé du docteur Bostock, établit que l'albumine des urines ne présentait pas tous les caractères du sérum du sang. Bostock, en analysant le sang des malades albuminuriques, y reconnut, dans plusieurs cas, une substance jouissant de propriétés particulières qui semblaient se rapprocher beaucoup de celles de l'urée.

A peine la découverte de Bright était-elle connue, que plusieurs médecins éminents se mirent à la recherche de faits analogues : Christison, médecin de l'infirmerie royale d'Édimbourg, fut le premier à signaler des faits de cette nature. En une seule année il eu observa vingt cas, et dès 1829 il publia un mémoire intitulé: Observations sur une espèce d' hijdropisie dépendante d'une altération organique des reins (1). Ces observations, non-seulement apportaient la confirmation la plus complète à l'opinion de Bright, mais encore elles prouvaient positivement la présence de l'urée dans le sang des malades affectés de cette espèce d'hydropisie. Dans plusieurs de ces observations il existait, avec une lésion de» reins, des altérations du cœur et du foie : mais dans quelques-unes les reins seuls étaient malades. Christison indique positivement comme à peu près constants les caractères suivants de l'urine ; pesanteur spécifique très faible, diminution dans la proportion et dans la quantité de l'urée. Il trouva constamment dans le sang la pesanteur spécifique du sérum d'autant plus grande, que l'urine était plus chargée d'albumine; d'où il conclut que c'était le sérum du sang lui-même qui passait dans les urines. Parmi les causes de la maladie, Christison signale, comme Bright, le refroidissement. Il signale parmi les symptômes, les vomissements, les nausées, la douleur lombaire et des phénomènes cérébraux , coma , stupeur. Il insiste, et ce point est capital, sur la fréquente curabllité de cette affection, lorsque la lésion de l'organe sécréteur n'est pas encore très avancée. Il fait observer que l'hydropisie qui se développe à la suite de la fièvre scarlatine cède très fréquemment aux ressources de l'art. Il dit positivement que dans l'espèce d'hydropisie qui suit la scarlatine, les reins sont très souvent ma-

(1) The Edinburgh mcd. atid sur g. Journal, Oct. 1829.

lados, et que la lésion de ces organes est la cause probable de l'épancfaehient hydropique; or, dit-il, comme on sait généralement que ce genre d'hydropisie se guérit radicalement, on peut eu inférer que celle qui dépend d'une lésion des reins est également guérissable dans des circonstances favorables. 11 est très probable, ajouie-t-il, que dans les premiers temps, c'est une affection inflammatoire lente que l'on pourrait combattre par un traitement :mtipblogislique.

Bientôt parut sur le même sujet un ouvrage du docteur Cratiford Gregory, médecin de l'infirmerie royale d'Edimbourg, intitulé : Altérations organiques des reins, qui se manifestent pendant la vie par la présence d'un excès d'albumine dans l'urine ( 1 ). Ces observations, en nombre considérable, se ressentent de la précipitation avec laquelle écrivait cet auteur, préoccupé de rechercher dans tous les cas les plus variés qui se présentaient à son observation la confirmation ou la réfutation de la nouvelle découverte. Il divise ces faits en quatre catégories : 1° cas où l'issue a été funeste, et dans lesquels, outre la coagulabilité de l'urine et l'bydropisic, on observa des vomissements ou la diarrhée ; 2° cas également terminés par la mort, où il y avait affection des organes de la respiration et de la circulation ; 3° ceux dans lesquels il n'y a pas eu d'bydropisie, en y comprenant les cas dans lesquels l'urine n'a pas été examinée pendant la vie, mais dans lesquels la lésion organique des reins a été constatée après la mort ; k" cas dans lesquels les malades ont présenté une amélioration sensible dans leur état, ou même une guérison du moins apparente, au moment de ia sortie de l'hôpital. Cet ouvrage ne contient pas moins de 80 observations, dont quelques-unes fournies par Christison. L'auteur signale principalement les faits suivants dans la symptomatologie : fréquence des vomissements et de la diarrhée, douleurs lombaires, marche insidieuse de la maladie, qui tend à se reproduire. Dans vingt-cinq cas sur quatre vingts, les malades avaient éprouvé antérieurement des attaques d'hydropisie ou des douleurs lombaires.

(1) Edinb. med. and. sur g. Journal, Oct. 1 83 1 «

L'œdème commence habituellement par les mains et le visage. Il recommande, comms Christison, les diurétiques. Gregory donne un tableau comparatif de la pesanteur spécifique et du degré de coagulabilité des urines clans cinquante cas de maladie organique des reins ; il conclut que, dans cette maladie, la pesanteur spécifique de l'urine est décidément moindre que dans l'état de santé, et que cette faible densité, surtout lorsqu'elle est accompagnée de la rareté et de la coagulabilité de l'urine, est un signe très caractéristique, sinon pathognomonique, de l'existence de la lésion organique particulière des reins signalée par Bright. Il s'appuie des analyses chimiques faites par le docteur Prout.

La partie chimique de son œuvre, en ce qui touche à l'analogie de l'urine et du sang, est très importante. Ce qu'on peut reprocher à cet auteur, c'est d'avoir trop embrassé, d'avoir trop étendu le champ de son observation, et d'avoir fait en quelque sorte dévier la question si nettement posée par M. Bright. Du moins il faut lui reconnaître le mérite d'avoir soulevé une foule de questions incidentes qui ont été reprises depuis par d'autres observateurs avec grand avantage.

Christison publia de nouveau, en 1839, un ouvrage sur la même question. Dans l'intervalle, des travaux nombreux et importants s'étaient accomplis en France sur le même sujet ; nous ne pouvons cependant passer sous silence l'opinion de plusieurs médecins anglais, qui pendant cette période réagissaient avec plus ou moins de talent contre l'opinion nouvelle. Parmi ceux-ci il faut citer Copland, qui se refusait à croire que l'altération des reins seuls suffit à produire les hydropisies, et qui croyait à la préexistence d'une altération du sang. En même temps cet auteur insistait sur la fréquence très grande de l'urine albumineuse chez les enfants, à la suite des lièvres éruptives, sans qu'il y eût altération des reins.

\ cette même époque, les chimistes étudièrent l'urine indépendamment de l'étude clinique, et la présence de tous les principes coagulables dans l'urine fut recherchée : c'est ainsi que le docteur >\ illis décrivit les urines oléo-albumineuscs et les urines chyleuses,

LOBAIN. 2

sans se préoccuper des espèces morbides et des lésions correspondantes des reins.

Ici se place un nouvel ordre de recherches plus méthodiques que les précédentes. Depuis le premier mémoire de Bright, les médecins anglais s'étaient attachés, les uns à l'étude des hydropisies avec maladies des reins, les autres à l'analyse des urines et du sang, et parmi ceux-ci quelques-uns, en élargissant trop le cercle de leurs recherches, avaient produit des observations pour ainsi dire disséminées, dont le classement ne pouvait être fait. Les travaux de M. Rayer sur les maladies des reins en général, en montrant les différentes variétés d'altérations dont ces organes peuvent être atteints, eu établissant des espèces distinctes, permirent enfin de classer dans une catégorie nettement limitée l'affection albumineuse des reins. Cette affection reçut dès lors sa véritable signification, eutsa place marquée, et il devint évident pour tout le monde qu'un rapport constant existait entre certaines altérations anatomiques et certains symptômes : non-seulement les espèces morbides distinctes de celle que Bright avait signalée furent mises a part, mais la maladie de Bright fut mieux étudiée dans ses symptômes et daus son anatomie pathologique, et les lésions rénales dont elle s'accompagne furent définitivement fixées. Tel fut le résultat des travaux de SI. Rayer, dès l'origine, longtemps avant la publication de son grand ouvrage sur les maladies des reins. Le premier mémoire dans lequel aient été exposés les idées et les résultats des travaux de M. Rayer, est la thèse inaugurale du docteur ïissot, en 1833. A ce moment il n'existait encore que 130 observations de cette maladie, publiées soit en France, soit en Angleterre. L'auteur produit 17 observations nouvelles: un premier essai de classification se montre dans cette thèse : « Il y a, dit l'auteur, outre l'hydropisic avec urine albumineuse dépendant d'une affection granuleuse des reins, d'autres altérations qui sont, ainsi que l'a constaté M. Rayer, accompagnées d'un étal albumineux de la sécrétion urinaire. 1° Dans l'hématurie dépendant du cancer et de calculs dans les voies urinaires, l'urine est légèrement albumineuse ; sa couleur est rousse, elle est troublée par de légers flocons brunâtres

qui se déposent lentement au fond du vase. 2° Dans la néphrite et la cystite, avec sécrétion purulente, les urines filtrées contiennent quelquefois une quantité notable d'albumine. 3° Dans l'affection tuberculeuse des reins parvenue à son plus haut degré de développement, les urines sont parfois surchargées d'albumine. U° Dans, les cas de distension hydrorénale après une rétention, on trouve quelquefois de l'albumine en abondance dans les urines. 5° Enfin M. Rayer a trouvé les urines fortement albumineuses dans une espèce d'anémie jaunâtre du rein, avec gonflement de cet organe et concrétions fibrineuses blanchâtres dans plusieurs de ses veines. 6° L'affection avec laquelle se lie le plus fréquemment l'état albumiueux plus ou moins prononcé des urines, est sans contredit l'état granulé des reins décrit par Bright (deuxième espèce). »

Ainsi il était dès lors nettement établi que la présence de l'albumine dans l'urine reconnaissait pour causes des affections des voies urinaires variées, mais dont la plus fréquente et la plus importante est sans contredit la lésion rénale qu'avait décrite Bright.

Quant aux altérations présentées par les reins dans la maladie de Bright, l'auteur, d'après M. Rayer, les divise en six variétés ou degrés, dont le premier est une simple augmentation de volume, et le second une hypérémie avec marbrures ecchymotiques. M. Rayer connaissait aussi à cette époque l'hydropisie avec albuminurie chez les femmes enceintes. Un autre élève de 31. Rayer, le docteur J.-C. Sabatier, publiai la môme époque (1836), dans les Archives de médecine, un mémoire qui fut lu à l'Académie de médecine, et qui avait pour titre : Considérations et observations sur l'hydropisie symptomatique d'une lésion spéciale des reins, et reproduisit les mêmes idées que 31. Tissot.

Un travail également important, et sorti de la même école, est la thèse du docteur A. Désir, soutenue en 1835, et ayant pour titre : De la présence de l'albumine dans l'urine, considérée comme phénomène et comme signe dans les maladies.

Le titre même de ce mémoire indique que l'auteur prétendait ne pas se borner à la description de la maladie granuleuse de Bright. Un long chapitre y est consacré à l'analyse chimique des urines

albumincuses. L'auteur s'occupe ensuite de la Recherche des urines albumincuses dans les maladies, et signale les maladies suivantes dans lesquelles il a noté ce phénomène :

1° Une inflammation de l'origine de l'aorte (urine sanguinolente);

2° Un cas d'endopéricarditc ; 3° Une pleurésie, dix jours après l'accouchement ; 4° Une bronchite double, terminée par gangrène du poumon à la suite d'un avortement ; 5° Une pneumonie ; 6° Une gastro-entérite avec ictère; 7° Une variole hémorrhagique (hématurie) ; 8° Une variole confluente.

Dans tous ces cas il ne s'agissait que d'un symptôme passager. Il examine également l'urine des malades affectés de maladies verses des voies urinaires. Les conclusions de celte thèse ont une valeur qu'on ne peut méconnaître, et montrent quelle netteté avait acquise dès lors cette question. Voici quelques-unes de ces conclusions :

« Quand l'urine est albumineuse, il existe une lésion de l'appareil urinaire ou de sa fonction; quand l'urine est albumineuse dans une hydropisie, le plus souvent il existe en môme temps absence ou diminution de l'urée, qu'on retrouve dans le sang et dans les liquides des cavités séreuses. Dans une maladie aiguë, l'urine peut contenir une certaine quantité d'albumine durant plusieurs jours : ce phénomène a quelquefois indiqué une congestion sanguine des reins, des uretères ou de la vessie. L'urine albumineuse chargée de matière colorante du sang et rendue habituellement, est un des principaux symptômes du cancer et des tumeurs fongueuses de l'appareil urinaire. Si une urine ordinairement sans dépôt donne, par la chaleur et par l'acide nitrique, un coagulum un peu abondant, qu'il y ait ou non d'autres éléments du sang dans les urines; si le phénomène persiste avec ou sans liè\ re, a\ ec ou sans douleurs dans les lombes; s'il y a en même temps hydropisie, quelque légère qu'elle soit, on peut prononcer qu'il existe un des états du rein

décrits plus haut, dont trois sont compris, en général, sous le nom de maladie de Bright, mais qu'il est plus convenable d'appeler collectivement néphrite albumineuse. Si une semblable urine albumineuse se rencontre avec persistance chez une personne qui ne présente pas de signes d'autres maladies des voies urinaires, cet état de l'urine suffît, dans un grand nombre de cas, pour faire reconnaître une néphrite albumineuse, et faire prévoir le développement ultérieur d'une hydropisie. »

Enfin nous croyons que l'attention doit se fixer surtout sur cette dernière conclusion, qui embrasse toute la question et la maintient dans les limites d'où quelques auteurs avaient alors tendance à la faire sortir : « La présence de l'albumine dans les urines, étant un phénomène commun à plusieurs maladies aiguës ou chroniques des voies urinaires, demande le concours de plusieurs autres symptômes ou de signes négatifs pour acquérir une signification positive dans le diagnostic. Utile dans la détermination de plusieurs maladies, elle a une importance capitale dans le diagnostic des hydropisies et des affections qui la produisent; c'est le symptôme le plus constant, et, pendant la vie, le signe le plus positif de la néphrite albumineuse. Enfin la présence de l'albumine dans l'urine, comme signe, peut servir à fixer un point du pronostic du diabète, à établir le diagnostic des tubercules des reins, des calices et des bassinets, et àreconnaître d'autres altérations organiques des voies urinaires. » M. Désir indiquait, en outre, qu'il fallait s'assurer que l'urine était coagulable par la chaleur et par l'acide nitrique.

M. Genest (1), en 1836, dans un mémoire sur la maladie de Bright, décrivait la forme aiguë, d'après M. Rayer, et tentait d'établir que l'altération des reins précède l'altérât ion du sang et des fluides séreux, proposition qui était contraire à l'opinion que Graves émettait sur le même sujet. M. Bouillaud montrait, vers la même époque, que les urines albumineuses peuvent exister dans le

(1) Genest, Etal actuel des connaissances sur la maladie des reins désignée sous les dénominations de maladie de Bright, affection granuleuse des reins, néphrite albumineuse (Gazette médicale de Paris, 1836, p. 449).

cours de plusieurs maladies aiguës. M. Forget rapportait quelques observations d'hydropisic avec lésions rénales, et Martin-Solon publiait, en 1838, un traité ex professo sur l'Albuminurie, ou hydropisie causée par la maladie des reins; sur les modifications de l'urine dans cet état morbide, à l'époque critique des maladies aiguës et durant le cours de quelques affections bilieuses. Le titre suffit à donner les éléments d'une critique sévère du livre. En effet, l'albuminurie et l'hydropisie ne sauraient être synonymes; l'expression de maladie des reins est trop vague, et, quant à la théorie de l'excrétion critique de l'albumine, elle n'est pas fondée. Nous ne jugeons pas fa valeur du mot albuminurie, qui est inauguré à celte époque, mot qui représente un symptôme et non une maladie. Si l'auteur n'avait voulu que rechercher ce symptôme dans une foule d'étals morbides, et en faire l'objet d'une étude de physiologie pathologique ou de pathologie générale, cette thèse, quoique prématurément soutenue à son époque, aurait eu son utilité; mais tel n'est pas le but unique de l'auteur. Il reprend les travaux de Bright et de quelques autres auteurs, sans cependant se laisser guider par les travaux de ses prédécesseurs. Sans doute il produit des faits nouveaux, nombreux, variés, et donne ainsi à la question un tour nouveau, et en apparence une plus grande étendue; mais il retombe dans quelques-uns des faits connus, auxquels le mot albuminurie ne convient qu'imparfaitement. Ainsi les cas de maladie de Bright sont mis sous le nom d'albuminurie proprement dite. Il eût mieux valu conserver le nom demaladie de Bright, on désigner la maladie par la lésion de l'organe malade. Trente-deux obsenutions sont rapportées dans cet ouvrage; parmi lesquelles on voit des néphrites, des pyélites aiguës, sans œdème, dont quelques-unes avec hématurie; on y trouve également des cas (l'hydropisie a^ec maladie du cœur et albuminurie, cas complexes, dont Télé ment essentiel ne peut pas être facilement dégagé ; il cm esl de môme de certains cas de cachexie tuberculeuse, dans lesquels l'urine contient de l'albumine dans les derniers lemps.

Cependant l'auteur n'hésile pas à faire suiue ces faits d'un chapitre où il décrit, d'après ces mêmes faits, l'albuminurie OU

maladie de Bright, déclarant que les symptômes eu sont « l'état ■> albumineux de l'urine et les hydropisies à divers degrés ; les lé- » sions, une altération morbide du rein, qui, de l'hypérémie, » marche vers un état particulier de dégénérescence jaunâtre ; la » simultanéité existant entre ces lésions et ces symptômes- fait » soupçonner qu'une corrélation les rapproche. On peut définir -> la maladie : un état morbide spécial des reins déterminant la » présence de l'albumine dans l'urine, et le développement d'hy- » dropisies consécutives. » Llauteur montre que l'expression de reins granuleux, imaginée par Bright, est devenue insuffisante; le terme néphrite albumineuse lui paraît préjuger la question d'inflammation, et rapprocher à tort cet état particulier des reins de la néphrite franche vulgaire ; et il explique nettement que dans plusieurs observations qu'il cite au cours de son livre, il y avait néphrite et production passagère d'albumine dans l'urine , sans que ces cas pussent le moins du monde être comparés à ceux de Bright où l'albumine existe comme phénomène essentiel, constant, permanent, sans mélange de l'urine avec d'autres liquides, tels que le sang. Ainsi l'auteur se justifie d'avoir créé et adopté le mot albuminurie, qui a le mérite de désigner le symptôme pathognomonique. D'ailleurs il emploie au même titre les expressions suivantes, « albuminurie, maladie de Bright, hydropisie néphrétique, hydropisie avec albuminurie » ; et fait remarquer que c'est parmi les hydropisies qu'il convient de placer l'affection de Bright ou albuminurie, « maladie dépendant d'une lésion rénale, moins » souvent aiguë que chronique, et se présentant avec les formes » variées de l'œdème, de l'anasarque, de l'ascite, ou d'une hydro- » pisie générale. »

Martin-Solon se demande ensuite si la lésion des reins est constante, et il s'appuie de quelques faits observés par lui, ainsi que de l'opinion de Graves et de" Gregory, pour admettre qu'il peut y avoir albuminurie sans lésion rénale. Il admet que la fonction rénale peut être modifiée par la gène de la circulation dans les maladies du cœur. Ces faits doivent , dit-il , former une classe à part, mais ils n'enlèvent aucunement leur valeur aux faits décrira

par Bright. Quant à l'observation personnelle de l'auteur, elle le conduit à adopter à peu près les variétés de lésions signalées par M. Rayer : il en admet cinq au lieu de six.

L'étiologie est traitée superficiellement. Le froid, l'humidité, les écarts de régime, la phthisie pulmonaire, les maladies du cœur, la syphilis, sont cités, mais ni la scarlatine , ni la grossesse, ni les fièvres éruptives, en général, ne sont désignées.

Somme toute, l'œuvre de Martin-Solon, comme celle de Gregory, tendait à faire de la présence de l'albumine dans l'urine un symptôme de plusieurs états morbides. Cette œuvre, incomplètement élaborée, doit cependant avoir sa place marquée dans l'histoire de l'albuminurie, avec d'autant plus de raison, que le mot albuminurie a été introduit dans le langage médical par Martin- Solon.

En 1838 également, Graves soutenait que l'albuminurie devait être distinguée de la maladie de Bright; que l'état albumineux des urines est la cause et non l'effet de l'altération granuleuse du rein ; il donnait en même temps , avec une remarquable sagacité , la théorie pathogénique de la maladie de Bright. « Comme, dit-il, la sécrétion de l'urine s'opère dans les tubes extrêmement lins de la substance corticale des reins, et comme cette sécrétion est accompagnée de celle de certains sels et acides, il n'est pas étonnant qu'il se sépare, par la coagulation, un dépôt de matières albumineuses qui reste dans les tubes sécréteurs , lesquels sont graduellement remplis et distendus , et donne ainsi naissance à l'oblitération du tissu, ce qui forme la maladie dite de Bright. » Nous renvoyons aux chapitres de l'anatomie pathologique et de la pathogénie l'examen de cette théorie, reprise depuis par plusieurs auteurs, et qui compte beaucoup d'adhérents. Cette théorie, du reste, s'accordait avec les travaux entrepris à cette époque en Allemagne, principalement par Valentin, sur la structure des reins.

Christison, après plusieurs mémoires publiés sur ce sujet (voir plus haut), reprenait, en 1839, ses travaux et ceux de ses contemporains, et, dans un dernier ouvrage, tentait de donner une

solution définitive à la question (1). Il repoussait les expressions ^albuminurie comme trop générale , de néphrite albumineuse (Rayer) comme Rappliquant à des affections diverses des reins, et celle de dégénérescence granuleuse , parce que le rein n'est pas toujours granuleux. Ainsi Christison était resté dans l'étude exclusive de la maladie de Bright. Il insiste beaucoup sur les symptômes cérébraux, qu'il attribue à la rétention de Vurce dans le sang. Quant aux lésions rénales , il admet trois périodes : 1° période de début, où il y a congestion rénale , et il pense que cette première période peut être le commencement de la dégénérescence granuleuse; 2° une période moyenne, où la substance corticale est presque entièrement détruite par le dépôt de granulations ; 3° une période finale, où la substance tubuleuse est également altérée , et les tubuli plus ou moins oblitérés. D'ailleurs , en décrivant des variétés à chacune de ces périodes , il adopte (ainsi que le remarque le rédacteur des Archives en 1839) les six variétés admises par M. Rayer, seulement avec cette restriction, que ces six états différents ne lui paraissent pas être nécessairement les phases successives d'une même maladie. Christison insiste sur ce fait que la maladie peut être mortelle sans qu'il y ait hydropisie.

La maladie de Bright était donc bien définie, quant à l'état des urines, à la lésion des reins , à l'hydropisie ; mais les symptômes n'en étaient pas encore bien étudiés . Christison , il est vrai , insistait sur les affections cérébrales , mais sans en indiquer la nature et les formes. Le docteur Addison combla cette lacune la même année 1839 (2); dans un court mémoire , riche de faits, il indique le diagnostic différentiel des troubles cérébraux de la maladie de Bright et d'autres affections.

« D'après mon expérience personnelle, dit-il, le caractère général des troubles cérébraux dépendant des maladies des reins, est la réunion d'une grande pâleur de la face, d'un pouls calme, avec resserrement ou absence de dilatation des pupilles qui soit sensi-

(1) Christison, On granulous degeneration ofthekidney s.— Edinb., 1839, in-8 de 287 pages.

(2) Guy's hospilal Reports, 1S3'J.

ble, et absence de paralysie. Je crois pouvoir établir cinq formes principales : 1" attaque plus ou moins soudaine de stupeur tranquille, qui peut être passagère et se répéter, ou permanente et se terminer par la mort; 2° attaque subite avec une forme particulière de coma et de sterteur ; attaque temporaire ou mortelle ; 3° attaque subite de convulsions passagères ou mortelles; h" une combinaison des deux dernières formes, attaque soudaine de coma et de sterteur avec convulsions constantes ou intermittentes; 5° état de stupeur et d'accablement, souvent précédé par des vertiges et de la céphalalgie, menant soit au coma seul, soit au coma accompagné de convulsions. » L'éclampsie albuminurique était trouvée.

Enfin paru! en 1840 le livre de M. Rayer sur les maladies des reins, livre dont les matériaux avaient élé depuis longtemps déjà en partie rendus publics par les travaux de ses élèves, MM. Tissot, Sabatier, Désir. Le chapitre de la néphrite albumineuse (cette expression adoptée par l'auteur avait le mérite de ne rien préjuger quant aux diverses variétés ou degrés de lésions anatomiques dont les reins sont le siège, tout en indiquant nettement que l'altération n'était ni un cancer, ni une lésion tuberculeuse, ni une lésion rhumatismale ou goutteuse), ce chapitre commence ainsi : « La néphrite albumineuse est principalement caractérisée, pendant la vie, par la présence d'une quantité notable d'albumine, avec ou sans globules sanguins, dans l'urine, par une moindre proportion des sels et de l'urée dans ce liquide, dont la pesanteur spécifique est toujours plus faible que dans l'état sain ; enfin par la coïncidence ou le développement ultérieur d'une hydropisie particulière du tissu cellulaire et des membranes séreuses. La néphrite albumineuse peut être aiguë ou chronique, fébrile ou apyrétique. » La description des lésions anatomiques, comprenant six degrés, fut adoptée aussitôt et est restée classique : c'était plus que Bright n'avait pu faire lui-même. La maladie de Bright fut ainsi complétée pour ainsi dire et parfaite, au point de vue de l'anatomie pathologique; la sémiolique des urines fut traitée avec le même soin et le même bonheur, et c'est ace livre qu'il faut encore recourir au-

jWhui pour la connaissance des signes de la maladie de

Bright. , .

Après avoir décrit les formes variées de la néphrite albumineuse aiguë et chronique, avec, les symptômes, la marche et le traitement, M. Rayer consacre un chapitre aux rapports de la néphrite albumineuse avec les autres maladies des voies urmaires, et, après avoir isolé nettement la maladie de Bright, montre dans quelles circonstances, du reste, l'albumine peut se montrer dans les urines. Des chapitres sont consacrés à la néphrite albumineuse weepéricardite, Mec endocardite, hypertrophie du cœur, maladies des veines, maladies du cœur, bronchite, pneumonie, pieurésie,phthisie pulmonaire, angine couenneuse (on ne saurait négliger cette occasion de montrer que les choses les plus neuves en apparence sont quelquefois contenues dans des ouvrages classiques qui depuis longtemps déjà sont entre les mains de tout le monde : il y a peu de temps que plusieurs médecins se sont disputé l'honneur d'avoir décrit l'albuminurie dans le croup, il est fâcheux que l'on n'aitpas plus tôt remarqué qu'un chapitre du livre de M. Rayer était consacré à ce phénomène morbide) ; affections de l'estomac et des intestins, maladies du foie, de la rate. Maladies de la peau, scrofule, syphilis. Deux chapitres très longs sont affectés à la description de la néphrite albumineuse dans la scarlatine et la gi-ossesse ; aujourd'hui la tendance de la majorité des médecins, et M. Rayer professe, nous le croyons, la même opinion, est de rattacher à la maladie de Bright l'albuminurie dans ces deux états particuliers.

Ainsi la confusion n'était plus possible : il y avait une maladie de Bright ou néphrite albumineuse avec la forme aiguë ou chronique, et des altérations des reins nettement définies à divers degrés ; et à côté se plaçaient différents états morbides, d'un tout autre ordre, où l'albumine pouvait plus ou moins incidemment se montrer dans les urines, quelques-uns de ces états morbides ayant les reins ou les voies urinaires pour point de départ, d'autres n'ayant aucun rapport avec ces organes. La question de l'albuminurie avait frit un grand pas. Elle était, sinon résolue, du moins nettement posée

dans les termes où il nous est donné de l'étudier aujourd'hui.

En \S!\ 1, parut le livre de M. Becquerel, sur les signes fournis par l'examen des urines, et dont le titre indique Je but et la portée : Sémiotique des urines, ou traité des altérations de t'urine dans les maladies; suivi d'un traité de la maladie de Bright aux divers âges de la vie. Ce traité était, à coup sûr, le plus complet qui eût paru jusque-là, et il contribua à faire cesser la confusion qui régnait encore dans la détermination des espèces morbides, d'après l'état des urines. En ce qui concerne la maladie de Bright, un progrès réel fut réalisé par M. Becquerel, en ce sens qu'il décrivit l'anatomie de texture des reins et les altérations qu'éprouve leur tissu dans ses éléments intimes. S'aidant des travaux des anatomistes allemands, dont nous aurons à parler un peu plus tard, et en particulier de ceux de Valentin, il professe que les parties élémentaires du rein, primitivement affectées dans la maladie de Bright, sont les corpuscules de Malpighi. Cette altération, dit M. Becquerel, consiste dans l'infiltration des corpuscules de .Malpighi par une lymphe plastique, d'où résulte leur augmentation de volume et leur hypertrophie. La conséquence de cette hypertrophie est la compression du tissu interglandulaire, qui amène celle des ramuscules les plus déliés des canaux sanguins et urinaires, et peut même finir par déterminer leur oblitération. M. Becquerel suit les six divisions ou degrés indiqués par M. Rayer, et montre comment se comportent, à ces divers degrés, les différentes parties constituantes des reins. Outre la compression des glandules et le refoulement de la substance corticale, cet auteur démontra, par des injections pratiquées dans des reins affectés de maladie de Bright, que les glandules sont très imparfaitement pénétrées par la matière de l'injection, et que les vaisseaux veineux et urinaires restent en partie imperméables. M. Becquerel propose l'explication suivante des hydropisies dans la maladie de Bright : par suite de la déperdition continuelle d'albumine, le sang s'appauvrit, la quantité des globules et celle de l'albumine du sérum diminuent ; il en résulte un état d'anémie d'une nature peut-être spéciale. C'est

sous l'influence de cet état général que se produisent les hydropisies.

Jusque-là l'Allemagne n'avait pas produit de travaux importants sur cette maladie; mais les anatomo- pathologisles de ce pays ne tardèrent pas à reprendre la question à leur point de vue, et mettant à profit la connaissance de la structure intime des reins, ils décrivirent les éléments histologiques de ces organes dans les cas $! albuminurie.

Nous citerons, parmi ces auteurs, Gluge (1), Valentin (2), qui émit d'abord des doutes sur l'essentialité des lésions rénales, et fut conduit à chercher dans le sang la cause de la maladie; Heck, qui, dans sa dissertation inaugurale (3), signalait la compression des canalicules urinaires, et comparait la lésion rénale à la cirrhose ; opinion reprise plus tard par Gluge et Henle (U), qui émit l'opinion que la lésion principale consistait dans la production d'un tissu cellulaire de nouvelle formation qui comprimait les tubes urinifères. Un des mémoires les plus importants de l'école allemande de cette époque est celui de Vogel, qui décrivit la maladie sous le nom de néphrite latente et chronique dans ses Icônes histologiœ pathol. (Lipsiœ, 18Zi3). Il indiqua et dessina des tubes urinifères contenant des cellules granuleuses d'une teinte brune, et des. granulations libres d'une couleur rouge foncée. Il décrivit aussi dans la substance corticale les lésions suivantes : corpuscules de Malpighi très apparents, vaisseaux vides de sang, tubuli comprimés par un épancbement de lymphe plastique.

Dans cette voie de l'anatomie pathologique, faite à l'aide du microscope, les Anglais ne tardèrent pas à égaler, sinon à surpasser les médecins d'outre-Rhin, en même temps qu'ils ajoutaient ii l'histoire déjà si avancée de la maladie de Bright, ou plutôt de

(1) Caspcr's Wochenschrifl. Jahrg., 1837, n°s 38, 39, 40 ; 1839, n. 5. — Recherches d'analomie microscopique ayant trait à la pathologie générale et spéciale, 1 838.

(2) Valentin, Répertoire d'analomie et de physiologie.

(3) De renibus in morbo Brighiildegcneralis (diss. inaug.), Berol., 1 830.

(4) Zeitschrifi fur rat. Med., 1812.

l'albuminurie , la connaissance de certains faits de la plus haute importance. Nous parlerons d'abord de V albuminurie chez les femmes enceintes, qui avait été signalée dès l'origine par Blackall, mais incidemment, et, depuis, par plusieurs autres observateurs, parmi lesquels nous avons cité M. Rayer, Des médecins s'occupant spécialement d'accouchements donnèrent une attention particulière à l'albuminurie des femmes grosses. Parmi eux Tweedie, médecin de Guy's hospital, enseigne d'abord, dans sa clinique, la valeur de ce signe. Simpson, en 1840, à Édimbourg, attirait l'attention des élèves sur l'anasarque avec convulsions chez les femmes enceintes, et professait que c'était là une des formes de l'albuminurie (1). Enfin, en 1843, le mémoire de Lever, publié dans Guy's husp. Reports, fixa définitivement la liaison de l'éclampsie avec l'albuminurie puerpérale. Dans quatorze cas de convulsions chez des femmes enceintes, Lever avait constaté treize fois l'albuminurie. Les faits de cette nature commencèrent à affluer. Dès 1844, le docteur Caleb Rose (2) publiait un mémoire sur le même sujet. Ici nous cesserons de suivre l'ordre chronologique , afin de placer les uns à côté des autres les travaux de même nature. En France, en 1846, parut la thèse de M. Cahen sur l'éclampsie puerpérale liée à l'anasarque avec albuminurie, travail dont il est juste de faire honneur à l'école déjà si féconde de M. Rayer. En 1848, MM. DeviMers et J. Regnauld publièrent, dans les Archives de médecine, un mémoire intéressant sur ce sujet, avec un exposé des travaux antérieurs. En 1849, M. Blot traitait le même sujet dans sa thèse inaugurale {V albuminurie des femmes enceintes) ; l'auteur y expose des vues particulières et neuves de l'influence de l'albuminurie sur l'hémorrhagie utérine. L'œuvre la plus importante qui ait paru depuis cette époque sur celte question est le mémoire du docteur Braiin, de Vienne, intitulé : Des

(1) James Simpson, Contribution to obstelric pathology and praclice. Edinb., 1853. — Et antérieurement, On lestons of thc nervous system in the puerpéral slalc,connecledwithalbuminuria [Monthly Journal, 184" , p. 288).

(2) Provincial mcd. Journ., Um-c\\ 1844.

convulsions des femmes grosses en travail et en couches, 1853 (1), mémoire que nous aurons à citer à l'occasion de la théorie de l'urémie. En 1854, M. Depaul donna, à l'Académie de médecine, lecture d'un rapport sur un mémoire du docteur Mascarel sur les convulsions puerpérales. La même année, M. Leudet publia, dans la Gazette hebdomadaire, un court mémoire sur la néphrite albumineuse consécutive à l'albuminurie dos femmes grosses. M. Fleetwood-Churchill, également en 1854, fit paraître, dans le Dublin quarterly Journal, un mémoire sur la paralysie qui survient pendant la gestation et l'état puerpéral. Enfin, en 1856, l'Académie de médecine couronna un mémoire rempli de faits et d'appréciations critiques très justes de M. Imbert-Gourbeyre, professeur à l'école de médecine de Clermont, Sur l'albuminurie puerpérale, et de ses rapports avec l'édampsie; question qui avait déjà occupé l'Académie et donné lieu à des discussions pleines d'intérêt •

Ainsi ces symptômes cérébraux signalés par Bright, par Christison, par Gregory, dont Addison avait déterminé le véritable caractère, et qui, nulle part, ne se montrent avec une plus dangereuse intensité que dans l'anasarque de la grossesse, avaient leur place décidément marquée dans l'histoire de l'albuminurie.

Un autre fait d'une importance moindre, si l'on considère la marche et le pronostic des affections albuminuriques, mais dont la valeur est très grande pour le diagnostic, surtout en l'absence d'autres signes ou lorsque les autres signes sont méconnus, Vamaurose albuminurique, a été aussi l'objet de nombreux travaux. "Wells, Bright, Addison, M. Rayer, avaient signalé les troubles de la vision dans l'albuminurie; le docteur suédois Malmstein avait observé l'amblyopie 11 fois sur là malades atteints d'albuminurie. M. Simpson eut le mérite d'insister sur ce symptôme, de le mettre en relief, de lui donner une importance toute particulière, puisqu'il le nomme symptôme prémonitoire (2). M. Landouzy,

(1) Wien. me Aie. Wochenschrift, 1853.

(2) Transact. of medico-chir . Soc., 1846, et Monlhly Journal of med. science, t. VIII, 1848.

directeur de l'école de médecine de Reims, fit de ce symptôme l'objet de recherches spéciales consignées dans deux mémoires publiés en 1849 et 1850, dans la Gazette médicale {De la coexistence de ïamaurose et de la néphrite albumineuse). Plusieurs autres médecins français, parmi lesquels nous citerons MM. Forget [Union méd., 1849), Debout (Union méd., 1850), Michel Lévy (Union méd., 1849), Perrin , Avrard, Sandras (De l'albuminurie dans les maladies nerveuses, in Gaz. des hôp., j.855 )', Imbert-Gourbeyre (Monit. des hôp., 1856), poursuivirent les mêmes recherches. Dans ces derniers temps, M. Charcot (1) a publié une revue critique de quelques récents travaux faits en Allemagne sur ce sujet, en ce qui concerne surtout l'anatomie pathologique de l'œil (plaques nébuleuses et ecchymoses de la rétine, lésions bien décrites par le docteur Desmarres) (2). Enfin M. Lécorché , interne dans le service de M. Rayer, a choisi pour sujet de sa thèse inaugurale en 1858, V altération de la vision dans la néphrite albumineuse, et résumé, avec infiniment de soin cl d'une façon très utile, les travaux auxquels cette quest ion a donné lieu depuis l'origine jusqu'au moment présent.

Nous ne croyons pas nous être par trop écarté de notre sujet en traçant l'historique de quelques affectious qui se rattachent intimement, et nous dirons nécessairement à l'albuminurie. En effet, dans la plupart des cas, si l'un de ces symptômes vient à manquer, un autre est là qui marque la voie au médecin : l'albumine peut faire défaut; s'il y a anasarque ou amblyopie ou convulsions, le diagnostic ne sera pas changé ; et si l'albuminurie est le plus cons ant de ces phénomènes qui marchent de pair ou se succèdent en alternant, elle ne peut cependant en être, dans le plus grand nombre des cas, complètement isolée.

Voilà pourquoi les médecins qui ont étudié l'albuminurie ne l'ont pas séparée des autres symptômes qui l'accompagnent, la précèdent, ou la suivent. Quant aux lésions spéciales auxquelles

M) Gazelle hebdom., février 1858.

(2) Trailédes maladies des yeux. Paris, 1858. ;

l'albuminurie donne lieu ou d'où elle résulte, ou, pour parler prudemment, qui se rencontrent en même temps qu'elle, ces lésions ont fait précisément l'objet du plus grand nombre des recherches contemporaines. C'est aux progrès réalisés dans l'étude de l'anatomie normale et pathologique et de la physiologie expérimentale, qu'il faut nécessairement attribuer la faveur dont jouissent, depuis quelque temps, les travaux qui ont pour but, non plus l'étude des symptômes et de la marche, mais l'étude de l'évolution anatomique des maladies et des produits morbides. On ne peut nier que la question de l'albuminurie n'ait été singulièrement éclairée par ces nouvelles recherches. Aux yeux de quelques médecins, dont la confiance dans les nouveaux moyens d'observation est illimitée, cetie question serait même bien près de recevoir une solution définitive. Sans rien exagérer, on peut dire que l'albuminurie est beaucoup mieux connue et mieux appréciée, quant à sa pathogénie et à ses variétés, depuis les travaux des médecins de l'école anatomique.

Il nous reste à parler d'une série de recherches qui se lient étroitement à notre sujet, et qui sont relatives à Y état du sang dans l'albuminurie, et notamment à Y urémie.

L'analyse du sang chez les malades qui présentaient de l'albumine dans l'urine a été faite dès le premier jour, pour ainsi dire. Bright savait que l'urée était en excès dans le sang des hydropiques dont les reins granuleux excrétaient de l'albumine. Ghristison étudia encore mieux cet état du sang , et signala le rapport qui pouvait exister entre la présence de l'urée en excès daiis le sang et les troubles cérébraux. Wilson , en 1833 , fondait la théorie de l'urémie dans un mémoire intitulé : On fils and sudden deatk in connexion luitkdisease of the Icidney (Lond. med. Goz.,1833). Cette altération du sang consistait eu une augmentation d'urée avec diminution de l'albumine. Le docteur Caleb Rose (Gaz. méd., 1844) donne des observations de convulsions puerpérales qu'il attribue à l'intoxication par l'urée. Le docteur RoscCormack (Lond. Journal of med., 1850) n'hésite pas à attribuer à l'urée les accidents de l'éclampsie. Enfin , le professeur Frerichs , de Bres-