CHAPITRE PREMIER

Moyens d'exploration physique appliqués au diagnostic des affections des voies respiratoires

Quand on veut établir le diagnostic précis d’une affection des voies respiratoires, il est nécessaire de recourir à divers moyens d'exploration physique, qui sont : l'inspection, la palpation, la percussion, l’auscultation, et enfin, la mensuration.

Avant d'aborder l'étude de notre sujet, il ne nous parait pas inutile de dire quelques mots sur chacun de ces moyens, en raison de leur très grande importance comme éléments de diagnostic.

L'examen par la vue des parties extérieures du corps semble être le plus naturel de tous les modes d'investigation physique, celui qui s'impose au clinicien avant tout autre dans la recherche de la vérité. Les médecins de l'antiquité usaient de ce procédé sans toutelois pouvoir interpréter d'une façon rigoureuse certains phénomènes observés. Ce n’est qu'au xix° siècle qu'il semble qu’on se soit attaché à se servir de ce moyen pour éclairer le diagnostic des maladies internes: c’est Laënnec qui a particulièrement signalé les renseignements utiles que peut fournir l'inspection de la forme extérieure du thorax dans la plupart des affections de poitrine. Plus tard, Woillez à établi d’une façon précise les règles de cette méthode d'examen et, après lui, de nombreux auteurs, en France et à l'étranger, en ont voulu élargir le cadre. Actuellement, c'est un procédé que l’on doit connaitre et qui donne, en séméiologie, des résultats fort intéressants.

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Pour explorer le thorax, le médecin se place de préférence le dos au jour, bien en face du malade, de façon à embrasser d’un seul regard les deux moitiés du corps; il doit procéder avec méthode : il est bon de placer d’abord le malade dans le décubitus dorsal, la tête un peu élevée, puis de le faire asseoir, pour pouvoir examinér la région postérieure; pour les parties latérales, il vaut mieux lui faire croiser les mains sur la tête.

On note ensuite les points suivants :

Pâleur ou coloration, état: sec ou huileux de la peau, épaisseur apparente du revêtement cellulo-graisseux, volume et saillie des muscles, forme et dimensions des mamelles, configuration plus ou moins symétrique de la cage thoracique, courbure des côtes et saillies des articulations, forme plate ou bombée du sternum, inflexion des clavicules, mode d’attache des omoplates, cicatrices d'ordre pathologique ou chirurgical. On recueillera ainsi de nombreux et précieux renseignements.

On connait la peau luisante, grasse, souvent acnéique des arthritiques ; celle des cancéreux, flasque, mince, de coloration jaune paille: celle des bacillaires au début présentant, avec une exagération du système pileux, des sueurs odorantes et abondantes, tandis que celle des phlisiques avancés est sèche, squameuse, pulvérulente.

On soupçonne l'emphysème chez les individus porteurs d’un thorax dilaté, avec voussure des régions sous-claviculaires et des hypocondres, saillie notable des clavicules et enfoncement de la base du cou; on peut également, par le simple fait de l’inspection, diagnostiquer une hérédité douteuse ou une tuberculose évoluant depuis longtemps, chez des sujets dont le thorax est étroit el aplati, dont les espaces intercostaux et les fosses sous-claviculaires sont déprimés, dont les clavicules et le m oignon des épaules sont abaissés et présentant des omoplates qui semblent se détacher du tronc.

Est-il nécessaire d’insister sur l'aspect des rachitiques, sur la convexilé de leur région dorso-lombaire, sur l’aplatissement de leur côtes, sur le soulèvement de leur thorax en carène ?

Considérons maintenant les déformations unilatérales de la

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poitrine. L’épanchement pleural se traduit souvent, du moins lorsqu'il présente une certaine importance, par la dilatation d’un seul côté avec immobilité relative des côtes, élargissement du diamètre antéro-postérieur et aplatissement sous-axillaire. La pleurésie ancienne, terminée par résorption avec adhérences pleuro-pulmonaires et rétraction consécutive, se reconnait à une dépression unilatérale de la cage thoracique dans toute sa hauteur, avec aplatissement très net de la paroi en avant et en arrière. Si l’on observe un affaissement limité à l’un des creux sous-claviculaires, il s’agit le plus souvent d’une ancienne caverne tuberculeuse du sommet du poumon qui s’est terminée par cicatrisation et qui a rétracté ses parois.

L’inspection, aussi bien et même mieux que l’auscultation, permet d'étudier le rythme respiratoire, d'apprécier la fréquence, la régularité, l'étendue des mouvements d'inspiration et d’expiration, de déterminer si le malade respire suivant le type costal supérieur, costal mixte ou costo-diaphragmatique. C'est ainsi que l’on peut diagnostiquer les troubles de l’hématose, les dyspnées inspiratoire et expiratoire, le tirage et les dépressions thoraciques si utiles à connaitre, dans la pleurésie, par exemple.

En somme, il est non seulement avantageux, mais de toute nécessité, au cours d’un examen tant soit peu minutieux, de procéder à une inspection méthodique ; mais on comprend aisément que c’est là un moyen de diagnostic insuffisant et que ses données, d’ailleurs très intéressantes, doivent toujours être vérifiées par les autres procédés d'exploration physique.

Efudions maintenant la palpation. Depuis l'avènement de la médecine moderne, tous les auteurs qui se sont occupés de séméiotique ont noté les principales applications de l’art de palper, mais c’est seulement dans le livre de Waoillez et dans l'opuscule de Lasègue et Grancher qu’on trouve la technique de la palpation enseignée d’une manière méthodique.

La position du malade varie selon le but que l'on se propose: s’il s’agit de rechercher les déformations de la cage thoracique, il est préférable qu’il se tienne debout et d’aplomb sur ses jambes, ou tout au moins assis dans son lit; c’est dans celte der-

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nière position qu'il sera possible d'explorer facilement les vibrations pulmonaires.

Pour palper utilement le {horax, il faut, d’après Lasègue et Grancher, procéder par une sorte de préhension, exercée à l’aide des deux mains qu'on applique largement sur la poitrine, l’une en avant, l’autre en arrière, alternativement du côté droit et du côté gauche. On parcourt ainsi de haut en bas toute la surface de Ja poitrine et avec un peu d'habitude on apprécie assez bien, par la distance comprise entre les deux mains, le volume comparatif des deux côtés. A-t-on reconnu une déformation quelconque, une dépression ou une voussure, on lâche d’en déterminer les éléments et, pour cela, on s'assure, par une palpation plus détaillée, de l'épaisseur des couches musculaires, de la situation des saillies osseuses, et, notamment, du bord interne des omoplates, enfin de la direction du sternum et de la courbure individuelle de chaque côté. On comprend que la palpation ne peut avoir qu'une valeur fort restreinte dans le diagnostic des maladies des poumons et des plèvres; elle ne peut guère être utilisée que pour l’étude des vibrations et des bruits qui s’y produisent. C’est ainsi qu’on peut apprécier, dans certains cas, les frottements pleurétiques, les ronchus vibrants de quelques bronchites, les gargouillements des cavernes, les pulsations rythmiques de certains empyèmes (Comby).

Les vibrations provoquées ont une importance plus grande : elles sont le plus souvent renforcées dans la congestion, la pneumonie, l’induration tuberculeuse, la dilatation des bronches ; affaiblies dans l’'emphysème, les épanchements pleuraux moyens; complètement supprimées dans les grands épanchements pleuréliques, la pneumonie massive et le pneumothorax.

La palpation ne saurait donner au surplus des résultats précis et il est nécessaire de la compléter par une inspection attentive et surtout par la mensuration.

La percussion a une-tout autre valeur.

Uülisée dès la plus haute antiquité par Hippocrate, Arétée, Galien, Actuarius, Paul d’Egine, employée à une époque plus rapprochée de nous par Tagault, Lazare Rivière et Auenbrugger,

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elle a été en quelque sorte codiliée par Corvisart, Maillot et Piorry.

La percussion immédiate doit être pratiquée de façon à ce que les mouvements de la main droite, qui frappe sur le médius gauche exactement appliqué sur la région à percuter, doivent, comme l'indique Barth, se passer exclusivement dans le poignet ; ils sont ainsi plus précis en même temps que les sons produits ont beaucoup plus de netteté.

D'après les travaux modernes et contemporains concernant la percussion (Skoda, Traube, Woillez, Wintrich, Barth, Roger, Landouzy, Dieulafoy, etc., etc.), nous savons que le son rendu par le thorax dans les divers points correspondant au poumon peut être tantôt plus clair et plus intense, tantôt plus sourd et plus mat; tantôt enfin il se distingue par un timbre particulier.

Un excès de sonorité peut n'être qu’un effet de l’amaigrissement ; il peut également se rencontrer dans la hernie du poumon, l’emphysème sous-cutané, la pleurésie avec épanchement et l’hydrothorax (au-dessus du niveau du liquide) et surtout dans l'emphysème pulmonaire.

Si le son est encore plus intense, il est dit tympanique:; il est tout à fait semblable à celui que rend par la percussion l’hypocondre gauche, quand l'estomac est distendu par des gaz; cette sonorité si remarquable indique un pneumothorax.

La diminution de sonorité (son obscur) se rencontre quelquefois dans la pleurodynie, l'emphysème très prononcé, plus souvent dans la pleurésie, les hydrothorax moyens et. presque toujours dans la congestion, la pneumonie commençante, l’engouement hypostatique, la tuberculose et l’ædème pulmonaire.

Si la diminution de sonorité est plus intense, plus manifeste, si le son ressemble à celui que l’on obtient en percutant la cuisse (son mat), on est en droit de diagnostiquer une induration considérable du poumon (tuberculose massive, hépatisation grise) ou un épanchement pleural abondant.

Enfin, dans certains cas, le son est clair, creux et circonscrit (caverne ou pneumo-hydrothorax), ou il ressemble à celui produit par la percussion d’un pot fèlé (caverne pulmonaire).

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