PREMIÈRE OBSERVATION

Carie, dégénérescence fibro-plastique des articulations du sca phoïde avec les deux premiers cunéiformes, du cuboïde avec les deux derniers métatarsiens; ostéite de l'astragale, altération de /’ articulation astragalo-scaphoïdienne.

Amputation ti bio-tarsienne par le procédé à lambeau latéral interne; état diphtéritique de la plaie; gangrène d'une partie du lambeau ; phlegmon, abcès diffus ; cicatrisation de la plaie au bout de trois mois , marche assez facile, excoriation de la peau du moignon à plusieurs reprises.

Henri Jart, âgé de vingt ans, domicilié à Bautersem , cultivateur, enfant trouvé des hospices de Louvain, ne con-

naît rien de la santé de ses parents. Il est d’un tempérament lymphatique; cependant il n’a jamais eu aucune affection se rattachant de la discrasie scrofuleuse. A l’âge de treize ans le pied droit se gonfla sans cause connue. La station et la marche furent gênées ; il avait dans le pied de la tension et quelquefois pendant la nuit une douleur lancinante. Bientôt il apparut au-dessous de la malléole interne un petit abcès, qui s’ouvrit pour donner issue à du pus sanguinolent; depuis lors d’autres abcès semblables se formèrent du côté interne du pied ; du reste le mal resta à peu près stationnaire, et le jeune Jart continua à se livrer aux travaux de la campagne. Il y a six mois, le gonflement devint beaucoup plus considérable, et le pied eut bientôt le volume qu’il a aujourd’hui. Les douleurs devinrent plus intenses ; la station augmentait ces dernières et la marche sans béquilles ne fut plus possible. Jart fut traité dans son village pendant trois mois. S’apercevant que son mal empirait plutôt que de s’améliorer, il vint à l’hôpital Saint- Pierre de Louvain le 29 septembre 1848.

Ici il fut soumis à un traitement général et local. L’huilede foie de morue, les iodés, le fer, les amers, un régime tonique, un bon air lui furent prescrits. Localement on eut recours aux bains mucilagineux, aux alcalins, aux frictions avec l’onguent mercuriel, avec des pommades iodées, à la compression, à l’immobilité des articulations du pied et au repos absolu de cet organe. Ces moyens employés pendant trois mois n’eurent aucune action sur la marche de la maladie.

Le 20 décembre, je chargeai un de mes élèves, M. Willems, aujourd’hui praticien distingué à Hasselt, de recueillir l’observation du nommé Jart et nous reconnûmes ensemble les symptômes suivants :1a peau a conservé la couleur normale, excepté vers l’articulation cuboïdo-métatarsienne, où elle est rouge,

tendue, douloureuse. On remarque sur le dos du pied, vis-à-vis

de l’os astragale et au bord interne, au point qui correspond à l'articulation des os cunéiformes avec les métatarsiens, deux ouvertures fistuleuses par lesquelles il s’écoule une suppuration sanieuse; le cathétérisme de ces trajets fistuleux ne fait rien découvrir ; la plante du pied est tout à fait plane ; le pied a augmenté de volume dans toute son étendue. Comparé à son congénère, nous trouvons les différences suivantes :

Pied malade. Pied sam.

Vis-à-vis des malléoles.

Vingt-six centimètres. Vingt-trois centimètres.

Vis-à-vis V astragale.

Trente centimètres. Vingt-quatre centimètres.

A la racine des orteils.

Vingt-quatre centimètres. Vingt-deux centimètres.

Les douleurs presque nulles dans l’état de repos pendant

la journée, sont parfois lancinantes pendant la nuit, elles augmentent par la station et la pression ; celle-ci donne lieu à la sensation d’un tissu élastique et annonce en dessous des téguments la présence d’un tissu fongueux. Les mouvements volontaires ou spontanés d’extension et de flexion du pied sont impossibles ; les mouvements communiqués sont très-douloureux et très-étendus dans le sens latéral, vis-à-vis des articulations tarsiennes ; il serait impossible au malade de marcher sans l’aide de béquilles. Quand on soulève le membre, le pied tombe à droite ou à gauche comme une masse. La constitution a peu souffert; l’examen attentif des

viscères n’en fait découvrir aucun qui soit malade ; l’appétit est bon, le pouls petit et un peu accéléré (quatre-vingt-cinq pulsations par minute).

Ce malade fit le sujet de ma leçon clinique du 22 décembre : la maladie du pied datant de sept ans, les progrès considérables qu’elle a fait depuis six mois, malgré un traitement méthodique et rationnel, l’existence de fongosités nombreuses et d’une suppuration sanieuse, l’altération des os du tarse et de leurs articulations n'étant pas douteuse, tels furent les motifs qui me firent décider que la guérison du pied ne pouvait être obtenue, et que l’amputation était la seule ressource qui restait pour conserver la vie au jeune Jart.

Mais à quel endroit fallait-il amputer? Était-ce dans l’articulation médio-tarsienne? Certes non, car je croyais fermement que l’astragale était malade, ce qui écartait aussi l’idée de suivre l’exemple de M. Malgaigne , de désarticuler le pied dans l’articulation calcanéo-astragalienne. Nous préférâmes la désarticulation tibio-tarsienne à l’amputation susmalléolaire, parce que des chirurgiens d’une grande autorité avaient obtenu de beaux résultats définitifs de la première amputation, surtout quant à la marche. Restait à faire le choix d’un procédé. Le travail de M. le professeur Sédillol, de Strasbourg, des études faites sur le cadavre, m’engagèrent à suivre le procédé latéral de la méthode oblique de mon collègue M. le professeur Sou part.

L’opération exécutée le 24 décembre 1848, n’offrit rien de particulier; le patient ayant été chloroformisé, elle fut achevée sans qu’il s’en aperçut; la plaie fut en partie réunie par la suture entortillée.

I L’autopsie du pied fit reconnaître les altérations patholo-

giques suivantes : l’articulation du scaphoïde avec les deux premiers cunéiformes est ouverte, la synoviale et les cartilages articulaires sont remplacés par des fongosités qui font saillie en dehors de l’articulation ; l’articulation de l’os cuboïde avec les deux derniers métatarsiens est remplie de pus et de fongosités ; la tête de l’astragale est ramollie, elle se laisse facilement entamer par le bistouri, les tranches qu’on en enlève sont très-injectées, son cartilage d’incrustation est ramolli et en partie détruit. Les altérations des parties molles, de peu d’importance, consistent principalement dans une infiltration lardacée du tissu cellulaire. L’autopsie a donc pleinement confirmé le diagnostic que j’avais établi.

Pendant les deux premiers jours après l’opération (les 25 et 26), il n’arriva rien d’extraordinaire chez notre opéré. Le 27, il éprouva de très-vives douleurs dans le moignon; à la levée de l’appareil, je remarquai que la gangrène commençait dans tous les points de suture; je retirai les épingles et après avoir soutenu le lambeau avec une large bandelette agglutinative, je recouvrai le moignon d’un cataplasme émollient narcotique. Le 28, il y avait beaucoup de fièvre, la pourriture d’hôpital avait envahi toute la surface de la plaie ; celle-ci était grise, d’un aspect sale, surtout dans le fond, en un mot, la plaie présentait tous les caractères de l’état cliphtéritique. Je fis pratiquer une saignée du bras et je pansai la plaie avec du suc de citron.

Le 1er janvier 1849, le tiers du lambeau détruit par la gangrène se sépara des parties vivantes , les bourgeons charnus, blafards, furent cautérisés avec le crayon d’azotate d’argent et les pansements avec le jus de citron furent continués.

Le 3 janvier, la pourriture d’hôpital avait diminué, elle

avait creusé le long du bord postérieur du tibia un décollement dans lequel on pouvait enfoncer profondément up stylet. La suppuration était très-abondante et la lièvre intense. Il s’est formé près du bord interne du tibia un abcès que j’ouvris par deux incisions.

Le 7 janvier, un phlegmon diffus profond envahit les deux tiers inférieurs de la jambe; je pratique plusieurs incisions, je passe des sétons d’une incision à l’autre, j’exerce une compression méthodique dans le but de faire sortir la suppuration qui était très -abondante et d’empêcher que celle-ci ne fuse; un cataplasme émollient est appliqué sur le moignon et on place le membre dans une position déclive.

La fièvre continue pendant plusieurs jours, le malade maigrit considérablement et devient très-faible ; la suppuration toujours très-abondante était de très-mauvaise nature, boueuse, très-fétide^ en un mot, l’état du malade était trèsprécaire.

Je continuai localement une compression expulsive, des cataplasmes, des bains émollients renouvelés plusieurs fois par jour et je donnai à l’intérieur des toniques ; par ce traitement je parvins à diminuer l’abondance de la suppuration, à rendre cette dernière de bonne nature et à donner des forces au malade.

Le membre étant moins enflammé et la plaie recouverte de bourgeons charnus, je supprimai les sétons, je prescrivis des bains alcalins et cherchai à hâter la cicatrisation de la plaie en en rapprochant les bords avec des bandelettes agglutinatives. Ce ne fut que trois mois après l’amputation que la cicatrisation fut complète.

J’a dû couper plus tard le tendon d’Achille, parce qu’il abaissait la cicatrice et la rendait tout à fait inférieure,

de manière qu’elle serait venue correspondre au point d’appui.

Jart est souvent venu à notre consultation pour demander des soins pour des excoriations, des ulcères qui s’étaient formés à l’extrémité du moignon. Maintenant les parties molles qui enveloppent le moignon, sont fortiliées, car notre opéré ne revient plus se plaindre de leur altération. Il vient de temps en temps me voir pour me prier de lui faire arranger sa bottine.

Le 19 février 1859, Jart s’est montré à ma consultation gratuite. Son état général est bon ; la marche est facile, mais défectueuse, parce que sa bottine est entièrefnent détraquée. Aussi me suis-je adressé de suite au bureau de bienfaisance, pour en demander une nouvelle.

Quant au moignon, il est dans un état satisfaisant; il s’est formé inférieurement une bourse muqueuse un peu sensible à la pression; le tendon d’Achille encore adhérent au lambeau, tire la cicatrice en arrière et en haut.

Piéfiexions. On remarquera que l’amputation a été faite par le procédé à lambeau latéral interne, procédé que je condamne aujourd’hui ; que l’amputation a été suivie de la gangrène d’une partie du lambeau, de la pourriture d’hôpital, d’un abcès diffus de la jambe, que la cicatrisation complète de la plaie n’a été obtenue que trois mois après l’opération, enfin qu’il y a eu rétraction du tendon d’Achille. Tous ces accidents ne doivent pas être attribués à l’endroit de l’amputation ni au procédé suivi ; mais les accidents consécutifs, infectieux du moignon, excoriations, ulcères, etc., dépendent évidemment du mode opératoire que l’on avait adopté. Aujourd’hui que la cicatrice est fortifiée, Jart marche mieux que les premières années après l’opération, mais son moignon serait plus par-

fait, résisterait davantage aux pressions occasionnées par ia station et par la marche, si les parties molles du talon avaient été conservées.