DEUXIÈME OBSERVATION

Carie de tous les os du tarse et des extrémités supérieures des métatarsiens; dégénérescence fongueuse ou fibro-plastique des articulations tarsiennes et tarso-métatarsiennes ; amputation tïbio-tarsienne par le procédé de M. le professeur Syme d'Édimbourg ; boutonnière pratiquée involontairement au-dessus du talon ; état diphtéritique de la plaie; pourriture d’hôpital ; hémorragie ; plusieurs abcès ; lymphangite ; cicatrisation de la plaie au bout de six semaines; sortie de l’hôpital trois mois après la cicatrisation de la plaie; marche assez facile; phthisie pulmonaire; mort sept ans après V opération.

Henri Yander Helst, âgé de trente ans, domicilié à Hérent, est entré à l’hôpital civil de Louvain le 6 janvier 1849.

Né de parent sains, il eut un frère qui succomba à une affection semblable à celle dont il est atteint ; il ne fut jamais malade, excepté qu’il eut l’hiver dernier une maladie aiguë de poitrine, dont il ne peut donner les caractères.

Il y a cinq mois, il commença sans cause connue à éprouver dans le pied gauche des douleurs qui furent d’abord rémittentes pour devenir bientôt continues ; le pied se gonfla ; cependant la marche fût encore possible, et c’est seulement depuis quinze jours qu’il est obligé de rester au lit.

Lors de son entrée à l’hôpital, je reconnus un gonflement général du pied gauche qui se montrait particulièrement visà-vis des articulations de l’astragale avec le scaphoïde et de celui-ci avec les os cunéiformes. C’était aussi dans cet endroit

que la douleur se faisait particulièrement sentir. Celle-ci était la même la nuit et le jour, elle augmentait par la pression et par les mouvements communiqués dans le sens latéral. Le toucher faisait découvrir dans cette région, au-dessous de la peau, l’existence d’un tissu spongieux; le malade ne pouvait appuyer sur le pied, sans éveiller de fortes douleurs. Du reste la santé de Va.nd.er Helst était bonne, les différents appareils organiques examinés et leurs fonctions interrogées, les uns et les autres furent trouvés dans un état physiologique complet.

Je commençai à traiter l’affection du pied par la méthode antiphlogistique pour en venir bientôt à la méthode résolutive. Ainsi je fis appliquer plusieurs fois des sangsues sur les points douloureux, j’ordonnai des bains, des cataplasmes émollients et un repos absolu. L’état inflammatoire étanteombaüu par cette méthode, je fis la compression et j’obtins l’immobilité par l’application d’un appareil amidonné. Celui-ci ayant été fendu, je prescrivis des frictions mercurielles matin et soir. L’huile de foie de morue fut administrée à l’intérieur et le malade soumis à un régime fortifiant. Ces moyens furent continués jusqu’à la fin du mois de février sans en obtenir de bons résultats ; en effet, à cette époque, il se manifesta sur le dos du pied un petit abcès que j’ouvris; on pansa pendant quelques jours avec des cataplasmes émollients pour revenir bientôt à la compression et à l’immobilité. Un second abcès survint; je l’ouvris également. Ces deux ouvertures restèrent fistuleuses. Les moyens mis en usage jusqu’ici furent continués; j’y joignis même des bains alcalins ; malgré cela, le mal fit des progrès.

Le 12 avril , j’examinai scrupuleusement le pied et je vis que la suppuration était très-abondante, ce qui affaiblis-

sait les forces du patient; je sondai parles ouvertures fistuleuses et je reconnus que le scaphoïde, le cuboïde, les os cunéiformes, les extrémités postérieures des métatarsiens étaient altérés. Le stylet s’enfoncait dans la substance osseuse et entrait dans les articulations. Je crus d’abord qu’il serait possible d’enlever tout le mal par l’amputation médio-tarsienne, mais un examen plus attentif me fit découvrir des fongosités sur les extrémités antérieures du calcanéum et de l’astragale.

Considérant qu’une amputa tion pratiquée dans la continuité de ces deux derniers os exposerait à une récidive, je me décidai pour la désarticulation totale du pied ; je pratiquai l’amputation par le procédé de M. Syme, d’Edimbourg.

La dissection le long de la face inférieure fut assez longue et difficile et je fis involontairement à la peau, au-dessus du talon, une boutonnière. Ce petit accident ne me contraria pas, vu que j’avais le dessein d’en pratiquer une, comme l’avaient conseillé MM. Syme, Fergusson et Robert.

La réunion fut faite par des points de suture et le lambeau fut soutenu par de longues bandelettes agglutinatives. J’introduisis les ligatures et une mèche dans la boutonnière faite audessus du talon, afin d’en empêcher la réunion et d’avoir plus tard une sortie facile, directe pour la suppuration.

Le malade fut mis au lit. Je disséquai le pied pour en apprécier les altérations et cette autopsie confirma le diagnostic que j’avais porté sur l’étendue du mal. En effet, des fongosités s’élevaient sur les os depuis les extrémités postérieures des métatarsiens jusque sur le col de l’astragale et la grande apophyse du calcanéum inclusivement; les cartilages d’incrustation des articulations calcanéo-cuboïdienne, astragalo-scaphoïdienne, euboïdo-métatarsienne, du scaphoïde avec les trois cunéiformes et de ceux-ci avec les métatarsiens, sont en grande partie détruits;

du pus baigne ces articulations, dont les ligaments sont en grande partie altérés. Les extrémités antérieures de l’astragale et du calcanéum se laissent facilement couper ou diviser en lamelles, qui sont injectées; le scaphoïde présente des séquestres dans la substance compacte, et dans son milieu il existe deux petites cavernes qui logent de la matière tuberculeuse. Le cuboïde et les cunéiformes avaient tellement perdu de leur consistance, qu’on les écrasait sans effort entre les doigts ; cette pression en faisait sortir du pus sanieux-très-fétide.

Le jour de l’opération , Vander Helst prit une potion calmante et but de la limonade; il se plaignit de froid jusque dans la soirée ; c’est seulement alors que la réaction se fit et ii éprouva tant de chaleur dans le moignon qu’on fût obligé de recourir aux fomentations d’eau froide ; il eut dans la nuit de la céphalalgie , quelques vertiges ; le pouls s’accéléra sans être ni plein ni dur.

Le 15 avril, j’enlève les pièces superficielles de l’appareil, dans le but de m’assurer de l’état du moignon ; celui-ci n’offre rien de spécial à noter; j’introduis une sonde de femme dans la boutonnière postérieure , je comprime légèrement le lambeau ; du sang sort par trois points de la plaie, en même temps qu’il s’échappe de l’air. J’accorde du bouillon à l’amputé et je lui recommande de boire de la limonade.

Le 16 avril, le malade me dit qu’il a reposé pendant la nuit, la face est calme ; cependant il a de la fièvre ; il se plaint du moignon ; j’examine celui-ci que je trouve en assez bon état ; j’exerce sur le lambeau une légère pression qui fait sortir de la plaie de la sérosité sanguinolente et de l’air, et qui éveille de vives douleurs dans le moignon.

Le 17, le malade a reposé pendantla nuit; cependant il y a beaucoup de fièvre, les linges de pansement sont mouillés d’une

sérosité sanguinolente. Je lève l’appareil; le moignon est toujours un peu enflammé. J’essaie une légère pression sur le lambeau et je fais sortir de la sérosité sanguinolente et un peu de pus, car la suppuration commence. Le moignon ne me parait pas aussi sensible que la veille. Je conseille d’arroser les pièces de pansement toutes les demi-heures avec une décoction de guimauve et de têtes de pavot. Je n’accorde

qu un peu de bouillon, quoique l’opéré réclame des aliments solides.

^ ers le soir la fièvre étant très-forte et la douleur dans le moignon vive, l’élève interne pratique une saignée du bras.

Le 18, le malade a eu un peu de sommeil pendant la nuit; la fièvre diminue; il y a du calme. La suppuration est établie; elle s’écoule assez facilement, elle est de bonne nature; la plaie offre un léger état diphtéritique. Cinq ligatures tombent. La pression sur la partie interne et postérieure du lambeau éveille toujours beaucoup de douleur. Après avoir appliqué des bandelettes agglutinatives pour soutenir le moignon, je mets sur la plaie un linge fenètré enduit de styrax. J’accorde du bouillon et je prescris une once d’huile de ricin , Yander Helst n’ayant pas eu de selle depuis l’opération.

Le 19, la fièvre a diminué ; le malade a eu une selle ; il a bien reposé pendant la nuit; il se plaint de peu de douleurs dans le moignon ; la suppuration est abondante; elle a pénétré toutes les pièces de pansement; la pression sur le lambeau en fait sortir une assez grande quantité; elle est sanieuse et contient des morceaux de tissu cellulaire gangréné; aussi il existe autour de l’opéré une odeur de gangrène bien prononcée. L’état diphtéritique de la plaie a augmenté ; il y a maintenant une véritable gangrène d’hôpital. Trois ligatures tombent; je panse de la manière suivante : j’applique un bandage roulé sur

le membre pour prévenir les fusées purulentes, je eaulérise autant que je puis de la plaie avec le crayon d’azotate d’argent, j’injecte derrière le lambeau du suc de citron et je place directement sur le moignon un gâteau de charpie imbibé du même suc; une compresse et une bande complètent l’appareil; j’ordonne de mouiller les pièces de pansement avec du jus de citron pendant la journée ; enfin j’accorde au malade, qui réclame des aliments solides, du bouillon et un peu de viande hachée ; la limonade est toujours sa boisson.

Le 20, l’état général est satisfaisant, le moignon commence à prendre un meilleur aspect; des bourgeons charnus s’élèvent autour de la plaie; la seule ligature qui restait, tombe. La suppuration qui est très-fétide et charrie des morceaux de tissu cellulaire, est toujours très-abondante ; la pression sur le lambeau fait sortir une grande quantité de pus; la douleur a diminué. On nettoie le moignon avec soin ; on injecte dans la plaie de l’eau tiède d’abord pour laver; on cautérise avec le crayon de nitrate d’argent; on presse un citron au-dessus des ouvertures de la plaie, on applique un bandage roulé ; on relève le lambeau au moyen de bandelettes agglutinatives, des mèches imbibées de suc de citron sont introduites dans les ouvertures de la plaie, un plumasseau imbibé du même liquide est appliqué sur le moignon ; des compresses et une bande complètent l'appareil de pansement. Je place le moignon dans une position déclive et je recommande de mouiller les pièces de pansement plusieurs fois par jour avec du jus de citron.

Dans la nuit du 20 au 21, il y eut un suintement de sang qui perça les pièces d’appareil. L’élève interne fut appelé auprès du malade à une heure et demie de la nuit ; l’écoulement. de sang ayant cessé spontanément, il se contenta de

relever le moignon et de faire surveiller l'amputé. A sept heures et demie du matin, l’hémorragie se reproduisit par des efforts de toux; cette fois l’écoulement était assez abondant. L’élève appliqua le tourniquet de J.-L. Petit sur l’artère crurale et de l’eau froide sur le moignon ;par ces moyens l’hémorragie fut arrêtée. La pourriture d’hôpital ayant envahi le moignon, on attribue l’hémorragie à la chute d’une eschare.

Les pièces d’appareil devenues dures par le sang desséché, incommodaient l’opéré. Je renouvelai prudemment ces pièces à deux heures de relevée. Je fis le même pansement que les jours précédents, excepté que je ne cautérisai pas. J’accordai le même régime que la veille et je recommandai de garder le repos et surtout de ne faire aucun effort.

Le 22 après-midi, Vander Helst a éprouvé des frissons ; il a toujours un peu de fièvre; cependant il a de l’appétit, il a eu une garde-robe. J’injecte dans la plaie du chlorure de soude; je continue le pansement avec du jus de citron et je cherche à soutenir le lambeau en appliquant sur la face postérieure du membre une gouttière en carton ; je fais porter le malade dans un autre lit. Le régime est le même.

Du 22 au 25 avril, il y a toujours un peu de fièvre; il y a cependant un peu d’appétit; le moignon est douloureux, la suppuration est moins abondante et de meilleure nature ; à la partie antérieure du moignon, en dedans du tibia, je reconnais un abcès que j’ouvre par une ponction. Le pus qui en sort est phlegmoneux. On lave le moignon avec du chlorure de soude, on en imbibe les pièces d’appareil, ou recommande de mouiller ces pièces plusieurs fois par jour avec le même liquide. Le reste du pansement est fait de manière à éviter les fusées purulentes le long des mus-

des de la jambe et à soutenir le lambeau ; dans ce dernier but, je remplace la gouttière de carton par une gouttière en zinc.

Dans l’après-dîner du 25, l’amputé a un frisson assez prolongé, il se plaint d’un mal de tête, la lièvre a augmenté ; cependant la nuit a été bonne, il a reposé.

Le 26, même état.

Le 27, le volume du moignon et la suppuration diminuent; l’abcès de la face antérieure s’est étendu; je fais une deuxième ponction et j’exerce une légère compression entre les deux ponctions ; du reste je continue le même pansement et le même régime.

Le 28, on remarque un nouvel abcès à la face postérieure du moignon ; la pression fait sortir par la boutonnière du lambeau du pus phlegmoneux en assez grande quantité ; l’abcès de la face antérieure a de la tendance à s’étendre; toutefois la suppuration qui provient de la plaie de l’amputation a considérablement diminué et elle est devenue tout à fait de bonne nature. Après avoir mis un bandage roulé pour prévenir les fusées purulentes dans la jambe et avoir appliqué le lambeau contre les os au moyen de bandelettes agglutinatives, je recouvre le moignon d’un large cataplasme émollient que je recommande de renouveler le soir. On donne du bouillon et des légumes pour aliments et l’on continue la limonade pour boisson.

Le 29, l’état général est amélioré, la fièvre a diminué, l’appétit revient. La réunion du lambeau est presque complète; les abcès continuent à fournir beaucoup de pus. Le pansement consiste dans une compression méthodique et l’application des cataplasmes émollients. On prescrit du bouillon et une côtelette.

Le 30, l’état général et celui du moignon sont les mêmes que la veille.

Du 1er au 17 mai, tout le traitement a été composé des moyens émollients. Ainsi le matin on plongeait toute la jambe dans un bain pendant une heure à une heure et demie. On recouvrait le moignon et la jambe d’un cataplasme de farine de lin qu’on renouvelait tous les soirs. Pendant ce laps de temps la suppuration a diminué dans le moignon ; celui-ci a beaucoup perdu de son volume.

Cependant le 11, je fus encore obligé de faire une ponction le long du péroné, où le pus stagnait. On cherche à rendre des forces à Vander Helst par un bon régime.

Du 17 au 30, il ne survînt rien d’extraordinaire. Le tout marchait vers la guérison, lorsqu’il survint une lymphangite qui s'étendit à tout le membre. Je fis pratiquer une saignée du bras, appliquer des sangsues, faire des frictions mercurielles et exercer une compression méthodique. Je me rendis bientôt maître de cette inflammation intercurrente. Tous les foyers de suppuration se tarirent. Cependant le moignon resta longtemps douloureux, ce qui retint mon amputé à l’hôpital jusqu’au 5 septembre, temps pendant lequel il s’exerça à marcher avec la bottine que je lui avais fait confectionner.

Ayant fait prendre récemment des informations sur Henri Vander Helst, j’appris qu’il était mort de phthisie pulmonaire dans le courant de l’année 1856, par conséquent sept ans après que je l’avais amputé.

Voici les renseignements que m’a donnés son médecin, M. le docteur Deboungne, de Werchter, le 19 décembre 1858 :

Avant de devenir phthisique, Vander Helst a toujours joui d’une bonne santé; il exerçait le métier de cordonnier à

Roetselaer, village situé à une lieue et demie de Louvain ; sa marche était facile, sans claudication remarquable; il allait régulièrement s’approvisionner à Louvain, et revenait chargé de son fardeau sans éprouver trop de fatigue.

Réflexions. Il est à remarquer que l’autopsie du pied a fait découvrir de la substance tuberculeuse dans le scaphoïde et que sept ans après l’amputation Vander Helst est mort de phthisie pulmonaire. Ce fait tend à prouver, comme l’a établi M. Louis, que lorsqu’il existe des tubercules dans un organe de l’économie autre que les poumons, ceux-ci renferment souvent le même produit pathologique.

L’amputation a été suivie de plusieurs accidents : de la pourriture d’hôpital, d’une hémorragie peu grave, de plusieurs abcès, d’une suppuration abondante. Cependant la cicatrisation du moignon a été complète au bout de six semaines. D’après ce que m’a écrit M. le docteur Deboungne, l’opéré marchait bien et le moignon n’a jamais été le siège d’aucun accident, tels qu’inflammation, ulcères, etc. Il est à regretter que je n’aie pas été prévenu de la mort de Vander Helst ; j’aurais tâché de me procurer le moignon pour en faire la disection .