CHAPITRE II
Parallèle des amputations tibio-tarsienne , sus-malléolaire et de la jambe au lieu dit d’élection.
J’aborde maintenant la partie vraiment pratique et la plus importante de mon travail. Je n’ai pas la prétention de donner la solution complète d’une question qui est encore en litige pour les plus grands chirurgiens de l’époque. Celui qui suit attentivement les intéressantes communications et discussions de la Société de chirurgie de Paris, sait que les membres de cette savante Compagnie sont loin d’être d’accord sur l’endroit auquel on doit pratiquer l’amputation de la jambe et s’il faut lui préférer la désarticulation tibio-tarsienne (1).
Avant les travaux de M. Goyrand, d’Aix et de M. Lenoir, de Baudens et de M. Syme, de M. Malgaigne et autres, une
(0 Voyez Gazette des hôpitaux , année lb56, pag. 151, 484,467. 474,908, 462, 505. 515, 524 et 551 ; année 1857, pag. 584, 561 , 154 et 136; année 1858, pag. 306, 545, 568. 584 et 490.
fois que les lésions anatomo-pathologiques qui obligeaient de recourir à l’amputation, ne pouvaient être enlevées par l’amputation médio-tarsienne de Chopart, on remontait au tiers supérieur de la jambe. C’était la règle. Il n’en est plus de même aujourd’hui. La plupart des praticiens mettent à l’essai l’amputation sous-astragalienne, tibio-tarsienne et sus-malléolaire. Je ne dirai rien de la première, attendu que je n’ai jamais eu l’occasion de la pratiquer.
Pour faire une juste appréciation de la valeur relative des amputations tibio-tarsienne, sus-malléolaire et de la jambe au lieu d’élection, il faut tenir compte des difficultés du manuel opératoire, du siège de l’opération, de l’étendue de la plaie qui en résulte, des accidents qui peuvent survenir, du temps nécessaire à la cicatrisation complète de la plaie, de la prothèse, de la station et de la marche après ces trois opérations, de l’âge, du sexe, de la profession, de l’état de fortune du malade, des maladies du moignon, et de l’état de celui-ci un certain temps après l’amputation; enfin pour pouvoir établir cette comparaison, je dois d’abord faire connaître quels sont les procédés opératoires qui doivent être préférés pour ces opérations, car les résultats tant primitifs que définitifs des amputations en général dépendent beaucoup des procédés qui ont été mis en usage. On sait déjà quel est le procédé que j’adopte pour l’amputation tibio-tarsienne. Voyons les meilleurs modes opératoires pour les amputations sus-malléolaires et de la jambe au tiers supérieur.
On a généralement abandonné la méthode circulaire pour pratiquer l’amputation de la jambe au-dessus des malléoles. Souvent par cette méthode on ne conservait pas assez de parties molles pour recouvrir les surfaces osseuses; c’est ce que j’ai vu arriver à Roux dans une amputation pratiquée à
l’Hôtel-Dieu de Paris. La gangrène des téguments et les fusées purulentes étaient aussi souvent la suite de cette méthode, et c’est pour prévenir ces accidents que M. Lenoir a inventé le procédé en T qui porte son nom et qui n’est qu’une modification du procédé circulaire ordinaire. En même temps que l’habile chirurgien de l’hôpital Necker, j’avais reconnu dans la première amputation sus-malléolaire que j’ai faite, le 13 juillet 1840 (î), la nécessité d’inciser verticalement la peau après l’incision circulaire, afin d’en faciliter la dissection. Je n’avais cependant pas érigé ce procédé en précepte général.
Beaucoup de chirurgiens, entre autres M. Jobert de Lambalîe, et M. Piobert emploient pour l’amputation sus-malléolaire, un procédé à deux lambeaux, l’un antérieur plus court, l’autre postérieur plus long (2). Par ce procédé on obtient une cicatrice linéaire transversale, tandis que par la méthode circulaire la cicatrice est ordinairement froncée, enfoncée, mince et assez large, caractères qui l’exposent à s’ulcérer. On peut cependant reprocher au procédé à deux lambeaux, que le lambeau postérieur est tiraillé par son propre poids et que si la suppuration survient, il sera baigné par le pus, qui stagnera dans la plaie. Il expose en outre à la compression du nerf tibial postérieur, à moins que pendant l’opération on n’ait réséqué ce nerf jusqu’à la base du lambeau.
M. le professeur Soupart, dans son mémoire sur les amputations des membres (3), indique un procédé à lambeau antéro-externe du mode elliptique. Il figure ce procédé,
(1) Thèse de M. Ketelbant , mon ancien interne, pag. 21 ; Louvain, 1844.
(2) Gazette des hôpitaux , année 1855, pag. 69.
(3) Nouveaux modes et procédés pour l'amputation des membres , pag. 66 ; Brux.t 1847.
planche IX, fig. 4. Il ne donne du reste dans le texte aucun détail pour le manuel opératoire. J’ai suivi plusieurs fois ce procédé avec avantage. Voici comment je l’exécute :
Je prends d’abord l’épaisseur du membre pour déterminer la longueur du lambeau. La base de celui-ci correspondra audessous du point de la section osseuse. J’ai soin de ne pas le faire trop étroit et de lui conserver le plus d’épaisseur possible; j’incise ensuite les téguments en arrière dans une direction à peu près transversale, l’incision offrant cependant une légère concavité en bas. Je fais remonter un peu ces téguments et j’incise les muscles postérieurs obliquement de bas en haut. La section des muscles de la face antérieure et de la face postéro-externe est faite transversalement. Les os sont sciés au même niveau; s’ils présentent une surface trop aiguë, j’efface cette dernière par quelques traits de lime. Après avoir lié les artères, je mets sur les os l’extrémité d’une compresse longuette enduite de styrax et dont l’autre extrémité pend en dehors de la plaie; les angles de celle-ci sont réunis par deux ou quatre points de suture entrecoupée. Le moignon placé sur un coussin est recouvert d’un linge imbibé d’une décoction narcotico-émolliente, tiède. Ces fomentations sont continuées aussi longtemps qu’il existe de l’inflammation. La bandelettemèche est retirée quand la suppuration est bien établie; quelquefois elle tombe d’elle-même ; au bout de cinq à six jours j’enlève les points de suture. Les pansements consécutifs sont très-simples ; on les varie d’après l’état de la plaie. Ce dernier procédé me paraît préférable à tous les autres. En effet, le lambeau retombe sur la plaie; le pus a un écoulement facile; le résultat définitif est une cicatrice linéaire postérieure, qui n’est guère aussi exposée aux ulcères consécutifs qu’une cicatrice centrale ou antérieure. Le lambeau coiffe et matelasse
bien les os. Pour mieux juger des différences dans le résultat définitif du procédé de M. Lenoir, qui a été généralement adopté et de celui de M. Soupart, on n’a qu’à comparer des moignons résultant de ces deux procédés. Pour rendre mes élèves juges de cette différence, j’ai montré à ma clinique du 15 mars 1859, deux de mes amputés au-dessus des malléoles, l’un le nommé Vanlangenwyck, amputé par le procédé de M. Lenoir, l’autre le nommé Huysecom, amputé par le procédé de notre collègue de Gand. Chez le premier, la cicatrice est froncée, tirée en arrière par le tendon d’Achille, le moignon est effilé, tandis que chez le dernier le moignon est magnifique, à peine si l’on distingue une cicatrice. L’Académie voudra bien examiner ces deux amputés, qui sont présents à la séance.
L’amputation de la jambe au lieu d’éleetion se pratique généralement par la méthode circulaire.
M. le professeur Sédillot a décrit un excellent procédé à lambeau externe que j’ai suivi plusieurs fois avec avantage. Cependant j’ai adopté depuis longtemps pour l'amputation de la jambe un procédé semblable à celui de Baudens pour la désarticulation du genou. Ainsi je commence par former un lambeau antérieur, long de quatre à cinq travers de doigt, et composé des téguments et de la couche sous-cutanée. En arrière, la peau et les chairs sont coupées en un ou plusieurs temps obliquement en haut, de manière à représenter un petit lambeau postérieur. Les muscles de la face externe sont coupés transversalement, et pour les chairs inter-osseuses je suis le procédé de M. Sédillot et je fais la section des os comme l’a conseillé Sanson. Le pansement est fait exactement comme celui que j’ai indiqué pour l’amputation sus-malléolaire. En résumé donc, j’adopte pour les amputations de la jambe
ïes règles posées par M. Sédillot pour les amputations des membres en général dans le but de faire réussir ces dernières (t).
Maintenant que j’ai fait connaître les procédés opératoires auxquels je donne la préférence pour les trois amputations dont il est ici question, je puis commencer leur parallèle.
A. Difficultés de l'opération. — Pour faire mieux ressortir la différence qu’il y a quant à la plus ou moins grande facilité d’exécution des trois opérations, je m’arrêterai un moment aux différents temps du manuel opératoire.
Premier temps. Section des téguments et des chairs. — Dans l’appréciation que j’ai faite des procédés opératoires pour l’amputation du pied en totalité, j’ai établi qu’il fallait conserver les parties molles du talon pour recouvrir les os. Eh bien ! la dissection de ce lambeau taîonnier est longue et difficile, et il arrive souvent qu’on y fait involontairement une boutonnière en le disséquant. Une autre difficulté dans la dissection du lambeau , c’est d’éviter la lésion de l’artère tibiale postérieure et des plantaires. Certes, si l’on rencontre des cas pathologiques auxquels le procédé de M. Pîrogoff est applicable et que ce procédé soit sanctionné par l’expérience, la dissection du lambeau sera plus facile, mais toujours sa formation rencontrera plus de difficultés que dans les amputations de la jambe.
La section des tendons et des chairs se fera avec moins de difficultés dans les amputations tibio-tarsienne et sus-malléolaire que dans celle au lieu d’élection. En effet, la section des chairs postérieures au tiers supérieur devra se faire de manière que les muscles superficiels soient coupés plus bas que
(t) Voy. Méd. opératoire de Sédillot . tom I, 2e édition, pag. 332.
les profonds. Les chairs inter-osseuses ne sont pas toujours facilement coupées par une section nette.
Deuxième temps. La désarticulation du pied suivie de la section du calcanéum ou des malléoles, sera sans aucun doute plus longue et plus difficile que la section des os de la jambe à la partie inférieure ; mais il n’en est pas de même au tiers supérieur; là il est très-difficile de bien scier les os de manière que la crête du tibia soit entièrement effacée et que le péroné soit scié un peu plus haut que le tibia.
Après l’amputation au lieu d’élection, on. éprouve quelquefois de la difficulté pour lier l’artère tibiale antérieure. Ordinairement après les amputations sus-malléolaire et tibiotarsienne l’hémostatie définitive est très-facile.
De ce que je viens de dire il résulte que l’amputation susmalléolaire est des trois amputations incontestablement la plus facile, et que les amputations au tiers supérieur et tibiotarsiennes peuvent être mises à peu près sur la même ligne. Il est possible que des chirurgiens ne partageront pas ma manière de voir et soutiendront que la désarticulation du pied est plus difficile. Je ne suis pas de lepr avis, surtout si l’on pouvait adopter le procédé de M. Pirogoff. Selon moi l’amputation de la jambe au tiers supérieur est la plus difficile de toutes les amputations des membres dans la continuité. Tout chirurgien parviendra à abattre une jambe, mais pour que cette amputation réunisse toutes les qualités d’une bonne amputation,, elle exigera une certaine habileté chirurgicale.
B. Siège de l’amputation. — Une amputation est d’autant plus grave qu’elle se rapproche davantage du tronc. L’amputation tibio-tarsienne et la sus-malléolaire ayant lieu sur des points très-rapprochés, il y aura peu de différence sous ce rap-
port entre ces deux amputations. Toutefois l’avantage, s’il existe, serait en faveur de la tibio-tarsienne.
Il n’en est pas de même de l’amputation au tiers supérieur de la jambe. La différence est assez marquée et la commotion générale résultant de l’ébranlement nerveux et des changements apportés dans la circulation du sang, doit être beaucoup plus intense après celle-ci.
C. Étendue de la plaie. — La plaie en général et les surfaces osseuses de l’amputation sus-malléolaire sont beaucoup moins étendues que celles qui résultent des amputations tibiotarsienne et surtout au lieu d’élection. Ici donc l’avantage est d’abord pour l’amputation au-dessus des malléoles, puis pour la désarticulation du pied.
D. Accidents. — Les accidents sont plus fréquents et plus graves à la suite de l’amputation tibio-tarsienne qu’après l’amputation sus-malléolaire, du moins si j’en juge d’après les faits que j’ai observés. En effet, j’ai pratiqué huit amputations susmalléolaires et aucun de mes opérés n’a succombé à la suite de l’opération, quoique celle-ci ait parfois été faite dans des conditions désavantageuses. Ainsi j’ai désarticulé en même temps le bras et amputé la jambe à la partie inférieure chez un nommé Cambron qui était tombé d’un waggon du chemin de fer ; j’ai coupé les deux jambes à la fois à un jeune homme qui s’était brûlé en prenant un bain de pieds trop chaud. Ces deux opérés sont guéris sans accidents, tandis que je n’ai fait que quatre amputations tibio-tarsiennes et un de mes opérés est mort de l’operation ( Quatrième observation). Il est vrai de dire, que dans ce cas la mort est survenue par hémorragie et que celle-ci ne peut pas être attribuée à l’endroit de l’amputation; car, comme je l’ai déjà dit, c’est un cas fortuit, et l’hémorragie peut aussi bien survenir à la suite
de l’amputation sus-malléolaire. Mais l’inflammation est plus forte, la suppuration plus abondante, plus longue; les abcès et les fusées purulentes plus fréquents après la désarticulation du pied (voyez première , deuxième et troisième observations).
La gangrène est un accident qui s’est montré après les trois amputations. Quand elle est peu étendue, elle n’offre pas d’inconvénients; mais si dans l’amputation tibio-tarsienne le lambeau talonnier était en grande partie détruit, le malade ne pourrait pas probablement bien appuyer sur le moignon. Les téguments sont parfois gangrénés dans l’amputation au lieu d’élection par la pression de la crête du tibia. Cet accident sera prévenu en effaçant cette crête par un trait de scie ou par la lime, et aussi en soutenant les parties molles de la face postérieure au moyen d’une gouttière en fer-blanc ou en carton, bien matelassée et dépassant le moignon.
L’accident le plus redoutable après les amputations, est l’infection purulente. Il peut arriver après la plus petite amputation, mais il est bien plus fréquent après les grandes amputations. Il sera donc plus à craindre à la suite de l’amputation au tiers supérieur de la jambe, qu’après la sus-malléolaire et la tibio-tarsienne.
E. — La cicatrisation complète de la plaie est ordinairement lente à la suite de l’amputation du pied en totalité ; c’est du moins ce que j’ai observé chez mes opérés.
Ce retard dans le travail cicatriciel peut être attribué à plusieurs causes : 1° le lambeau destiné à recouvrir la plaie, contient beaucoup de tissu cellulo-adipeux, qui suppure facilement; épais, lourd, devant être relevé contre son propre poids, il n’est pas favorablement disposé pour s’appliquer contre les surfaces osseuses et s’y coller. Aussi la plaie assez
étendue et irrégulière, est suppurante clans toute sa surface, aucun point ne se réunit par première intention ; 2° une ou plusieurs des nombreuses gaines tendineuses que l’on ouvre dans l’amputation ti bio-tarsienne, ne peuvent-elles pas rester longtemps fistuleuses? Je n’ai pas observé des fistules synoviales, quoique mes opérés aient été très-longtemps à se guérir. L’ostéite consécutive est la cause la plus fréquente qui empêche la cicatrisation de la plaie. Cet accident est plus à craindre, si l’amputation a été faite pour une lésion organique des os, de même que lorsque la section osseuse a été
faite sur un point plus rapproché de la maladie, et dans un
endroit où les os sont vasculaires, spongieux. D’après cela l’ostéite consécutive ne devra-t-elle pas se remarquer plus souvent à la suite de l’amputation tibio-tarsienne et de la susmalléolaire qu’après celle de la jambe au lieu d’élection? Il est évident aussi que la plaie de la désarticulation du pied se trouve dans de moins bonnes conditions pour une prompte cicatrisation que celles qui résultent de l’amputation susmalléolaire et de la jambe au lieu d’élection. M. Larrey a fait connaître des exemples d’une cicatrisation très-lente après l’amputation sus-malléolaire (1), tandis que M.Jobert deLamballe, de son côté, a obtenu après cette amputation la réunion de la plaie par première intention (2).
F. Prothèse. — La bottine des amputés de l’articulation du pied avec la jambe est extrêmement simple, légère, ne coûte guère plus qu’une chaussure ordinaire, est facile à confectionner et à réparer.
Le sujet de la troisième observation en porte une qu’il a
(t) Gazette des hôpitaux, année 1856, pag. 492
(2) Gazette des hôpitaux, année 1856. pag. 503.
fait faire par le cordonnier cle son village; quoique très-défectueuse, elle lui permet de faire plusieurs lieues de marche sans se blesser; tandis qu’à la suite de l’amputation susmalléollaire, on est obligé de faire usage d’un membre artificiel qui, s’étendant du pied au bassin, est assez lourd, assez compliqué pour ne pouvoir être confectionné et réparé que par des artistes habiles. Le premier achat est de cent à cent cinquante francs; la bottine se détraque facilement ; de là des réparations fréquentes; de sorte qu’en définitive son usage est difficile et coûteux.
La jambe de bois ou pilon est tout ce qu’il y a de plus simple, de plus facile, de moins coûteux en fait de membre artificiel; il ne nécessite presque jamais de réparation.
G. Station et marche. — L’amputé appuie et marche directement sur le moignon après la désarticulation tibio-tarsienne. Si le lambeau est épais, matelasse bien les os, si la cicatrice est plane, de manière à ce qu’elle ne soit pas exposée à la moindre pression, la marche sera facile et bonne. Le point d’appui se trouve sur la tubérosité isehiatique chez les amputés au-dessus des malléoles, le membre et l’appareil étant unis ensemble, de manière à ne faire qu’un tout; enfin le bout du moignon étant libre dans la bottine n’appuie pas sur le talon.
11 est des sujets qui marchent très-bien avec ce moyen de prothèse, comme je l’ai déjà dit dans l’introduction de mon mémoire. L’Académie se rappelera que je lui ai fait voir dans la séance du 28 avril 1844, un jeune homme amputé des deux jambes au-dessus des malléoles et qui savait bien marcher avec deux membres artificiels de Martin. Mais on voit aussi des amputés au-dessus des malléoles qui préfèrent marcher avec une béquille ou un pilon que de faire usage du membre
artificiel de Martin. Il en est qui vont jusqu’à réclamer une seconde amputation au lieu d’élection dans l’espoir fondé de mieux marcher avec le pilon , le moignon étant plus court. L’amputé au lieu d’élection fléchit le moignon à angle droit sur la cuisse et appuie sur le pilon par la face antérieure du moignon. Il marche ordinairement très-bien; beaucoup même le font quasi aussi facilement que s’ils avaient encore leurs deux jambes. Tous les chirurgiens sont d’accord que l’amputation au tiers supérieur de la jambe est préférable quant à la marche, aux amputations sus-malléolaire et tibiotarsienne; ils devront aussi convenir, je pense, que sous ce rapport celle dans l’articulation du pied est supérieure à celle qui est pratiquée au-dessus des malléoles.
H. Age. — Dans l’enfance les amputations des membres en général réussissent presque toujours, moins souvent dans i’àge adulte et plus rarement encore dans la vieillesse. Ainsi, à ce dernier âge on devra donner la préférence à l’amputation la moins dangereuse et dans ce cas à l’amputation sus-malléolaire sur la tibio-tarsienne et au lieu d’élection; tandis que chez les enfants ce sera le contraire. Un grand inconvénient de l’amputation au-dessus des malléoles chez les enfants, c’est qu’à chaque instant le membre artificiel devient trop court et que, pour bien faire, il devrait être changé très-souvent. Je ne sais si les fabricants pourraient le confectionner de manière à pouvoir l’allonger à volonté. Deux enfants que j’ai amputés au-dessus des malléoles, ont marché d’abord avec un membre artificiel de M. Martin, mais bientôt ce moyen prothétique est devenu trop court et ces amputés se sont servi presque continuellement d’une béquille. Maintenant qu’ils ont acquis tout leur développement, j’ai réclamé un nouveau membre artificiel de Martin
et j’espère qu’ils pourront bien s’en servir, vu que l’articulation du genou est restée libre.
I. Sexe. — Les amputations tibio-tarsienne et sus-malléolaire masquant mieux et plus facilement la mutilation que celle au tiers supérieur de la jambe, les personnes du sexe et les jeunes gens, surtout ceux qui appartiennent à la haute société, accepteront plutôt l’une des deux premières.
J. Professions et fortune. — Les personnes peu fortunées, obligées de se livrer à des travaux rudes et arrivées à un âge où il est difficile de changer de profession, se trouveront mieux de la désarticulation du pied et de l’amputation au lieu d’élection que de la sus-malléolaire.
M. Lenoir, qui a tant contribué à introduire dans la pratique l’amputation faite au bas de la jambe, déclare qu’il ne faut pas la faire chez les individus obligés de se livrer à des rudes travaux. Si les amputés au-dessus des malléoles sont encore jeunes, il faut leur conseiller d’embrasser un état qui n’oblige pas à être debout, à ne pas faire des marches prolongées et qui exposent aux frottements et aux chocs contre le membre artificiel. Ainsi je leur conseille de se faire tailleur, cordonnier, etc.
Quand on a affaire à des personnes riches qui peuvent avoir plusieurs membres artificiels, qui ont les moyens et le temps de les faire réparer, qui ne sont point obligées de se livrer à des exercices violents et qui préfèrent courir moins de dangers tout en s’exposant à marcher moins bien, il faut donner la préférence à l’amputation sus-malléolaire sur celle pratiquée au lieu d’élection ; et lorsque la lésion et l’état général du malade le permettent on portera les instruments dans l’article, car après cette dernière, la marche sera facile et la mutilation pourra très-bien être masquée.
K. Maladies consécutives du moignon. — r 1° Douleur. Plusieurs causes peuvent rendre le moignon douloureux : l’irritation de la peau par une marche prolongée pendant les chaleurs, surtout si l’on appuie sur le moignon. Cette irritation se remarquera donc de préférence chez les amputés du pied, et comme le moignon se meut plus ou moins dans le membre de Martin, il pourra aussi y avoir de l’irritation à la peau sur les côtés du moignon chez les amputés au-dessus des malléoles. Le moignon au tiers supérieur de la jambe sera rarement irrité, surtout si l’on a soin de le tenir propre en le lavant à l’eau froide dans les froncements de la peau.
2° Les névrômes superficiels qui se montrent dans les moignons, occasionnent des douleurs augmentant pendant les temps humides et surtout par la pression. Ils seront donc beaucoup plus incommodes après l’amputation tibio-tarsienne qu’après les amputations sus-malléolaire et au tiers supérieur.
3° Si des ostéophvtes se développaient souvent dans le lambeau talonnier de la désarticulation du pied et si leur présence rendait la marche douloureuse , cela suffirait pour faire renoncer à cette opération ; mais je n’ai pas remarqué cet accident chez mes opérés; d’ailleurs on le préviendra en prenant la précaution d’enlever le périoste du calcanéum, si cette enveloppe était décollée de l’os.
4° On s’est beaucoup occupé récemment des ulcères qui surviennent sur le moignon de l’amputation sus-malléolaire, tantôt sur la cicatrice, tantôt sur d’autres points. Quels sont les motifs qui occasionnent plus souvent ces ulcères à la suite de l’amputation au tiers inférieur de la jambe qu’après les amputations tihio-tarsienne et du tiers supérieur ? D’abord
les procédés opératoires que l'on ale plus souvent suivis pour 1 amputation sus-malléolaire, donnent pour résultat une cicatrice centrale, froncée, enfoncée, d’autres fois assez large, mince, adhérente aux os et par conséquent exposée à l’ulcération. Le moignon ne reposant pas sur le fond de l’appareil, il est tiraillé §n haut, de manière que la cicatrice étant continuellement tendue, s’éraille et s’ulcère.
Je suis convaincu que si l’on adopte le procédé à lambeau antérieur on remarquera moins souvent des ulcères du moignon. J’ai fait des amputations chez des sujets tout à fait scrofuleux, partant disposés aux ulcères, et cependant je ne leur ai pas remarqué cette disposition uicérative du moignon. J’ai pu voir chez mon premier amputé du pied combien le procédé opératoire avaitde l’influence sur les ulcères du moignon, qui se montrent du reste plus souvent à la suite de cette amputation qu’après celle au tiers supérieur de la jambe.
Le tiers inférieur étant le siège de prédilection des ulcères de la jambe, ne peut-on pas invoquer cette disposition locale, comme une des causes qui amènent plus souvent des ulcères à la suite de l’amputation sus-malléolaire qu’après l’amputation tibio-tarsienne et surtout après celle au fiers supérieur du membre ?
b° La récidive de l’ostéite, de la carie et de la nécrose sera plus à craindre à la suite de l’amputation tibio-tarsienne et sus-malléolaire qu’après l’amputation de la jambe au lieu d’élection.
Les pressions souvent répétées dans le premier cas ; l’ulcération pouvant aller jusqu’aux os dans le second ; l’opération ayant lieu dans les deux cas dans un point assez rapproché du mal, expliquent comment une carie tardive se
développera plus souvent chez les amputés au-dessus des malléoles et dans l’articulation tibio-tarsienne que chez lesamputés au tiers supérieur dont le moignon n’éprouve aucune pression et n’est pas exposé aux ulcères et chez lesquels les os sont en général sciés dans un point assez éloigné du mal.
L. État du moignon assez longtemps après V opération. — Les moignons en général diminuent de volume, s’atrophient plus ou moins après les amputations. Nulle part cette diminution ne se fait peut-être remarquer davantage qu’à la suite des amputations tibio-tarsienne et surtout sus-malléolaire. Le moignon de cette dernière s’effile d’une manière considérable, et même lorsque l’amputé est un enfant et qu’il ne s’exerce pas beaucoup à la marche, le membre s’arrête dans son développement. C’est du moins ce que j’ai observé chez deux de mes amputés de la jambe au-dessus des malléoles.
Le nommé J. -B. Vanlangenwyck, de Louvain, âgé aujourd’hui de vingt-cinq ans, subit, à l’âge de onze ans, l’amputation sus -malléolaire du côté droit pour une carie des os du tarse. Après l’opération il séjourna encore pendant onze mois à l’hôpital Saint-Pierre, où il marchait à l’aide de béquilles. On lui fit confectionner un membre artificiel de Martin, dont cependant il ne se servit pas longtemps, parce que ce membre devint bientôt trop court.
Le moignon, examiné dans le courant du mois de mars dernier, est atrophié, de même que le mollet qui est relevé jusques près du creux poplité par la rétraction des muscles jumeaux et soléaire, rétraction qui tire également en haut et en arrière la cicatrice que l’on remarque à la partie inférieure du moignon. Le membre amputé mesuré depuis le bas du moignon jusqu’à la tête du péroné, donne 22 centimètres, tandis que pour le membre sain, de ce dernier point jusqu’à
SI
la base de la malléole externe (endroit où l’amputation a eu lieu), on obtient 34 centimètres.
J’ai remarqué à peu près la même chose chez le nommé Jean Huysecom, de Louvain. Ce jeune homme, âgé aujourd’hui de vingt-trois ans, fut amputé à douze ans au-dessus des malléoles de la jambe droite. La cicatrisation fut complète au bout de six semaines et il put d’abord se servir du membre artificiel de Martin. Mais celui-ci étant devenu trop court au bout de quelque temps, il ne fit plus guère usage que d’une béquille. Quant au moignon lui-même dont il a déjà été question à 1 occasion des procédés que l’on a suivis pour l’amputation sus-malléolaire, il présente l’atrophie que j’ai remarquée chez l’autre opéré. L’espace compris entre la tête du péroné et la partie inférieure du moignon, mesure vingt-trois centimètres, tandis que le membre sain, depuis le premier point jusqu’à la base de la malléole externe (endroit où a eu lieu 1 amputation), donne trente centimètres.
Si ces jeunes amputés avaient exercé beaucoup le membre, celui-ci se serait peut-être développé davantage. D’ailleurs on remarque en général qu’un membre atrophié soit congénitalement soit par maladie survenue après la naissance, ne se développe pas autant ou ne suit pas le même degré de croissance que le membre sain. Personne n’a signalé jusqu’à cette heuie cet arrêt de développement du membre chez les enfants amputés au-dessus des malléoles. Cependant si cette atrophie consécutive était constante et considérable, ne serait-ce pas encore un motif à ajouter aux autres pour engager les chirurgiens à préférer, chez les enfants, l’amputation au lieu d’élection à celle au-dessus des malléoles? Je dirai cependant que l’on voit des malades amputés vers le milieu de la jambe, et même au lieu d’élection , bien se servir du
membre artificiel de Martin (i). M. Brocca a montré à la Société de chirurgie de Paris, séance du 15 octobre 1856, plusieurs amputés de la jambe à différentes hauteurs, marchant bien avec le membre artificiel de Martin (2). — Je prie l’Académie d’examiner ces deux amputés dont les moignons sont manifestement atrophiés. On remarquera également que chez l’un d’eux, le tendon d’Achille est adhérent à la cicatrice et tire celle-ci en arrière et en haut. J’ai dit aussi que la même rétraction avait été observée chez mon premier amputé dans l’articulation tibio-tarsienne et que pour remédier à cet inconvénient, j’avais fait la section sous cutanée du tendon. Une semblable rétraction musculaire 11e pourra pas avoir lieu après l’amputation à la partie supérieure de la jambe.
conclusions.
1. L’amputation tibio-tarsienne est une opération qui doit entrer dans la pratique chirurgicale.
2. Elle est destinée à remplacer l’amputation sus-malléolaire chaque fois que les lésions qui la nécessitent sont limitées aux parties constituantes du pied, au sommet des malléoles et même à la surface articulaire du tibia.
3. On ne doit pratiquer l’amputation tibio-tarsienne que lorsqu’on peut faire un lambeau avec les parties molles du talon, celles-ci devant matelasser les os.
4. Si les parties molles du talon sont détruites ou tellement altérées qu’elles ne peuvent servir à former le lambeau, il faut
(1) Gazette médicale de Paris, année 1846 , pag. 501. Observations montrant les avantages de l’amputation de la jambe faite à la partie moyenne, par M. La w rie.
(t>) Gazette des hôpitaux , année 1858, pag. 503.
renoncer à l’amputation tibio-tarsienne et, règle générale, remplacer celle-ci par l’amputation sus-malléolaire.
5. Le meilleur procédé opératoire pour l’amputation tibiotarsienne est le procédé de M. le professeur Syme, d’Edimbourg, modifié par M. Jules Roux, en prenant cependant la précaution de conserver moins des téguments du côté externe de l’articulation (modification de l’auteur) que ne le fait le chirurgien de Toulon, de couper assez haut le tendon d’Achille et d’exciser le nerf tibial postérieur (M. Verneuil).
6. On pourra avoir recours au procédé de M. Pirogoff, lorsque le calcanéum sera tout à fait sain ou peu altéré dans sa partie antérieure.
7. L’amputation tibio-tarsienne est plus difficile, plus dangereuse, plus lente à guérir que l’amputation sus-malléolaire ; mais la station et la marche se faisant directement sur le moignon sont meilleures après la première amputation qu’après la seconde.
8. La prothèse après l’amputation tibio-tarsienne est beaucoup plus simple, moins coûteuse que la prothèse employée après l’amputation sus-malléolaire. La bottine de M. Syme est un excellent appareil, prothétique à la suite de l’amputation tibio-tarsienne.
9. Le meilleur procédé pour l’amputation sus-malléolaire est celui qui consiste à former un lambeau antérieur, lambeau qui, en retombant par son propre poids, vient coiffer les os (procédé du mode elliptique à lambeau antérieur de M. le professeur Soupart).
10. Un procédé semblable à celui que Baudens a décrit pour la désarticulation du genou, devra être adopté pour l’amputation de la jambe au lieu d’élection, chaque fois que les lésions permettront au chirurgien de choisir le mode opératoire.
11. L’amputation de la jambe au lieu d’élection est plus difficile et beaucoup plus dangereuse que l’amputation susmalléolaire, mais la marche est meilleure après la première amputation qu’après la seconde. La prothèse mise en usage après l’amputation sus-malléolaire, conserve à peu près la forme normale du membre ; mais le membre artificiel de Martin est beaucoup plus compliqué, il réclame plus souvent des modifications et des réparations, il est beaucoup plus coûteux par son premier achat et par son entretien que le pilon ou la jambe de bois.
12. En résumé, je pense, 1° que chaque fois que l’état pathologique permet au chirurgien de faire choix de l’endroit d’amputation, il faut préférer l’amputation tibio-tarsienne chez les sujets jeunes, forts et doués d’ailleurs d’une assez bonne constitution, quelle que soit leur fortune, leur sexe et leur profession.
2° Que l’amputation sus-malléolaire convient aux personnes âgées, faibles, qui par leur état ou leur position sont obligées de peu marcher, qui par leur position sociale peuvent aisément se procurer un bon membre artificiel et qui tiennent à conserver, malgré l’amputation de la jambe, la forme à peu près normale du membre.
3° Enfin que l’amputation au lieu d’élection doit être préférée à l’amputation sus-malléolaire chez les sujets jeunes et particulièrement chez les enfants, qui guérissent presque toujours des amputations ; chez les sujets forts, d’une bonne constitution, qui tiennent davantage à pouvoir bien marcher qu’à déguiser la mutilation qu’a subie le membre et qui par leur position de fortune sont obligés de se livrer à des travaux rudes et pénibles.
Après la lecture de ce Mémoire, M. Michaux soumet à l’examen de l’Académie quatre sujets qu’il a opérés. Il s’exprime en ces termes :
« Permettez-moi, Messieurs, d’appeler, dans cet examen, voire attention sur les quatre points suivants :
« 1° Voici deux amputés dans l’articulation tibio-tarsienne; l’un, mon premier opéré de l’espèce, a été amputé par le procédé à lambeau latéral interne. Vous remarquerez que le moignon est effilé et que les os sont loin d’être bien matelassés ; le second a été amputé par le procédé de M. Syme, modifié par M. Jules Roux. Le talon a été entièrement conservé; aussi vous remarquerez que le moignon se termine par une extrémité élargie, épaisse, qui double bien les extrémités osseuses.
« 2° Voici deux autres sujets qui ont été amputés au-dessus des malléoles ; l’un a été opéré par le procédé en T de M. Lenoir ; l’autre, par le procédé à lambeau antérieur du mode elliptique. Quelle différence entre les deux moignons !
« 3° Je vous prierai de fixer un moment votre attention sur les moignons des amputés au-dessus des malléoles; ils ont été opérés dans l’enfance. Eh bien! les membres amputés ne se sont pas développés comme les membres sains* ils n’ont pas grandi en proportion des membres non amputés; personne n’a encore parlé de cet arrêt de développement.
« 4° Enfin chez l’amputé dans l’articulation tibio-tarsienne par le procédé à lambeau latéral interne, et chez celui amputé au-dessus des malléoles par le procédé de M. Lenoir, le tendon d’Achille est adhérent à la cicatrice et est rétracté ; il tire ainsi la cicatrice en arrière et en haut. »
Restais ■
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