TROISIÈME OBSERVATION

Dégénérescence graisseuse de bous les os du tarse , de quelques métatarsiens , du sommet des malléoles , de la surface articulaire du tibia ; déformation de tout le pied ; amputation tibio-tarsienne en enlevant la surface articulaire du tibia par le procédé de M. J. Roux; commencement d'un état diphtéritique de la plate, hémorragie peu abondante se répétant plusieurs fois ; abcès ; cicatrisation de la plaie au bout de six semaines ; appli-

de Vhôpital après s être exercé à marcher pendant quinze jours; marche facile.

Jean-Baptiste Vanroey, âgé de vingt-cinq ans, né et domicilié à Baël, d’un tempérament lymphatique, d’une bonne constitution, est entré à l’hôpital civil de Louvain, le 5 décembre 1849.

Sa mère est morte, il y a dix-sept ans, il ne sait de quelle maladie ; son père, ses frères et ses sœurs jouissent d’une parfaite santé ; seulement un de ses frères a eu quelques ganglions du cou engorgés.

Le malade dit n’avoir jamais eu d’autre affection que celle pour laquelle il est venu à l’hôpital. A l’âge de six ans, il se fit au pied gauche une entorse qui fut suivie de vives douleurs et d’un gonflement considérable ; celui-ci n’a jamais disparu complètement. Vers l’âge de douze ans, il s’établit d’abord une fistule sur le côté externe du pied et bientôt une autre sur le côté interne, et tandis que celles-ci se fermaient, il s’en formait d’autres, de manière qu’elles se succédèrent ainsi pendant très-longtemps. Il y a sept ans, il se fit traiter par un

charlatan qui, à l’aide d’emplâtres, parvint à faire cicatriser

les ouvertures fistuleuses. Vanroey se crut guéri , mais bientôt les fistules reparurent et suivirent la même marche qu’auparavant.

État du malade à son entrée à Vhôpital. Le pied gauche est très-gonflé, surtout le côté externe et la face dorsale de la région tarsienne. Le pied malade étant comparé au pied sain, on trouve par la mensuration : vers le milieu du pied une différence de 4 centimètres ; la même différence existe en mesurant du cou-de-pied au talon ; enfin vis-â-vis des malléoles la différence est de 3 centimètres. Le pied gauche est aussi plus court

que le droit de 2 centimètres et demi. Le pied est tout à fait déformé ; il est porté dans l’adduction et dans l’extension ; on ne retrouve plus les saillies osseuses. Les malléoles et surtout l’externe ont augmenté de volume ; le tendon d’Achille est rétracté; les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne sont presque entièrement abolis, tandis qu’ils sont conservés dans les articulations du pied. Il n’y a qu’à la plante du pied que la peau soit restée saine. Sur le bord interne du pied, une fistule conduit le stylet sur le premier métatarsien, une autre sur le premier cunéiforme , enfin une troisième sur le scaphoïde. Sur le bord externe il existe aussi deux fistules; l’une conduit sur le cuboïde, l’autre se dirige vers le calcanéum; le cathétérisme fait reconnaître que les os sur lesquels le stylet arrive, sont cariés. Sur le dos du pied on remarque un ulcère à fond grisâtre, à bords décollés, et par lequel on pénètre dans différents trajets fistuleux, qui font constater l’altération de tous les os du tarse et même des extrémités postérieures des métatarsiens. Tout le membre inférieur gauche et particulièrement la jambe, est infdtré. Le mollet a presque entièrement disparu; la mensuration faite de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe, les deux membres étant placés dans la même position, démontre que le membre gauche est de 2 centimètres plus court que le droit. Les ganglions lymphatiques de l’aine sont gonflés.

Yanroey n’a jamais eu des maladies qui se rattachent à la dyscrasie scrofuleuse. Il a des sueurs nocturnes, qui se montrent principalement à la face, à la poitrine et à la paume des mains ; il est maigre, il n’a jamais toussé. La percussion et l’auscultation ne font rien découvrir d’anormal dans la poitrine. Toutes les fonctions interrogées avec soin, répondent que leur jeu est régulier.

Je désarticulai le pied le 12 décembre 1849, par le procédé de M. Jules Roux; la surface articulaire du tibia étant altérée superficiellement, je la retranchai en même temps que les malléoles. Le pansement fut le même que chez les autres opérés.

Je fis l’autopsie du pied : sur le dos et les bords, les téguments sont percés par des ouvertures fistuleuses et des ulcères. Le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré dans quelques points, dans d’autres il est durci, lardacé et dans beaucoup d’autres endroits, on rencontre du tissu fibro-plastique. Le muscle pédieux, d’une couleur pâle, est atrophié ; il commence à se confondre avec le tissu cellulaire lardacé. Tous les tendons du dos du pied sont parfaitement conservés ; on retrouve tous les trajets fistuleux qui conduisent aux os et aux articulations malades; on constate l’altération de tous les os du tarse et de quelques métatarsiens. Tous dénudés, leurs lamelles externes de tissu compact sont très-fragiles et se laissent facilement détacher. Leur tissu spongieux est ramolli ; les aréoles de ce tissu agrandies, sont remplies d’une matière graisseuse jaunâtre. La partie antérieure de la surface articulaire du tibia est malade, ainsi que le sommet des malléoles ; la partie postérieure du calcanéum offre une large ouverture, par laquelle on constate que la substance spongieuse a en partie disparu, et qu’une grande cavité remplie de pus, la remplace. Les ligaments et les membranes synoviales des articulations du tarse sont détruits. Ces dernières sont baignées de pus.

Le 13 décembre, l’opéré a de la fièvre. Pendant la nuit, il s’est déclaré une légère hémorragie, qu’on a facilement arrêté.

Le 14, la fièvre a diminué ; je lève le premier appareil : déjà une suppuration de bonne nature s’est établie; le pus s’écoule

principalement par l’angle inférieur de la plaie; il en sort cependant aussi par sa partie antérieure. Les points de suture étant très-tendus, je les relâche. J’accorde au malade du bouillon et un peu de légumes.

Le 15, l’état général est encore meilleur; j’ôte quelques points de suture et j’ouvre une phlyctène qui s’était formée sur le côté interne du moignon.

Le 16, rien de particulier à noter.

Le 17, il n’y a presque plus d’inflammation dans le moignon. La plaie est blanchâtre; à l’endroit de la phlyctène il s’est formé une solution de continuité qui présente tous les caractères de l’état diphtérilique des plaies. La suppuration est devenue sanguinolente, d’une couleur chocolat. Je panse avec du jus de citron ; ce pansement éveille de vives douleurs.

Le 18, même pansement que la veille.

Le 19, la plaie a tout à fait changé d’aspect, un bon bourgeonnement commence et la suppuration est meilleure.

Le 20, je fais le pansement avec du chlorure de chaux.

Le 21, il s’est déclaré une nouvelle hémorragie ; le malade a saigné plusieurs fois du nez. La suppuration est de bonne nature et l’état général satisfaisant. J’ordonne un régime analeptique, et je prescris du fer.

Le 22, le pansement avec le chlorure est continué ; une nouvelle hémorragie survient.

Le 23, l’accident se répète avec plus de force ; il survient plusieurs saignements du nez. L’opéré est affaibli. Le régime et les ferrugineux sont continués.

Le 24, la plaie se cicatrise, la suppuration diminue; l’état général est amélioré ; il y a cependant encore un peu de fièvre.

Du 24 décembre au 5 janvier 1850, rien de particulier.

Le 6, il y eut une hémorragie assez forte.

Le 8, j’ouvre un abcès qui s’est formé sur le côté externe du moignon ; il en sort du pus de bonne qualité.

Le 12, l’ouverture de l’abcès étant devenue insuffisante pour le libre écoulement du pus, j’agrandis cette ouverture avec le bistouri.

Le 15, la suppuration faisant semblant de fuser vers le mollet, je fis dilater l’ouverture avec de l’éponge préparée et j’établis une compression expulsive sur le trajet fistuleux.

Le 18 janvier, la suppuration ne stagne plus ; le trajet fistuîeux paraît recollé. La plaie du moignon est presque entièrement cicatrisée ; quelques bourgeons charnus trop développés sont réprimés avec le crayon de nitrate d’argent.

Le 1er février, la plaie est cicatrisée, à l’exception d’une petite fissure où elle n’est pas encore parfaite.

Du reste, l’amputé peut appuyer sur le moignon sans éprouver la moindre douleur. Dans ces derniers temps, les pansements ont été faits avec de la charpie tantôt sèche, tantôt cératée.

A la fin du mois de mars, la cicatrisation étant assez forte et le moignon ayant diminué de volume, je fis confectionner à Yanroey une bottine semblable à celle que portaient mes deux premiers opérés.

Le 12 avril, il sortit de l’hôpital après s’ètre exercé à la marche avec sa bottine prothétique.

Le 4 décembre 1858, Vanroey s’est montré à ma consultation gratuite, jouissant d’une santé parfaite qui ne s’est pas démentie un instant depuis qu’il a quitté l’hôpital.

Marié deux ans après la désarticulation, Vanroey est actuellement père de trois enfants bien portants, et s’il faut le croire, bon nombre de gens de son village ignoreraient la difformité dont il est porteur. Et, en effet, si la marche de l’opéré n’a

pas la fermeté qu’on trouve chez une autre personne, du moins est-elle assez assurée pour ne pas faire soupçonner la mutilation que le membre gauche a subie. Elle est assez facile pour lui permettre de se livrer aux travaux de la campagne comme tout autre individu, même de courir, de sauter audessus d’un ruisseau, de faire sans fatigue un trajet de cinq à six lieues; et la preuve, c’est qu’il a fait à pied la roule de Baël à Louvain, et qu’il est retourné le même jour dans sa commune. Ces deux localités sont à une distance de trois lieues. Tout ce qu’on remarque, c’est une difficulté plus grande pour soulever le membre opéré. Cette difficulté est sans doute due à la mauvaise confection de la bottine. Cette bottine, faite au village, est lourde, rembourrée intérieurement de liège et munie d’un pied plus court et plus étroit que l’autre, pour empêcher, dit-il, la pointe de heurter le sol pendant la marche.

Le moignon mis à découvert, présente près de son extrémité et à la partie postéro-interne un pli transversal produit par la rétraction du tendon d’Achille ; il se termine par toutes les parties molles du talon, qui ont été conservées, de sorte qu’il est large et épais. Il n’est le siège d’aucune douleur.

Ptemarques. Ce cas est un bel exemple de succès de l’amputation tibio-tarsienne, surtout pour le résultat définitif, quoique j’aie dû enlever la surface articulaire du tibia. Cependant l’amputation a encore été suivie de pourriture d’hôpital, d’hémorragie et d’un abcès. Voilà dix ans que l’opération a été faite. On peut donc dire que le moignon est sorti triomphant de l’épreuve de la station et de la marche suffisamment prolongées.

quatrième observation.

Carie des os du tarse; tuberculose pulmonaire; amputation tibio-tarsienne par le procédé de M. J. Roux modifié; gangrène du lambeau ; hémorragie ; mort.

Henri Eenens, natif de Brée, âgé de vingt-deux ans, ouvrier de fabrique, d’un tempérament lymphatique, d’une constitution faible, est entré à l’hôpital Saint-Pierre de Louvain, le 16 décembre 1850.

Sa mère, ses frères et ses sœurs jouissent tous d’une santé parfaite, son père est mort d’une maladie de courte durée.

Eenens dit qu’il a eu le typhus il y a quatre ans. En 1848, il se lit une forte entorse du pied gauche. Cet accident fut 1 origine du mal pour lequel 11 est venu réclamer nos soins. Ea région tibio-tarsienne resta douloureuse, tuméfiée; plusieurs points de la tuméfaction, devenus saillants, en apparence fluctuants, furent incisés; il sortit de ces ouvertures une sérosité sanguinolente plutôt que purulente; elles restèrent iîstuleuses et donnèrent issue à un pus de mauvaise nature.

Le malade tousse depuis deux ans; la toux a surtout

augmenlé depuis trois mois el le fatigue beaucoup. La fièvre hectique, des sueurs nocturnes, une diarrhée colliquative se décrièrent. Quand il travaillait ou marchait vite, il était lïèné de la respiration. A son entrée à l’hôpital, on remarquait les symptômes suivants : gonflement considérable du pied depuis 1 articulation tibio-tarsienne jusqu’au milieu du métatarse. Sur le dos du pied, la peau est altérée; on voit plusieurs cicatrices enfoncées et des ouvertures qui fournissent un pus sanieux. par le cathétérisme des trajets fistuleux, on s’assure que l’os scaphoïde, les deux premiers cunéiformes, le cuboïde, le calcanéum et l’astragale sont cariés. La malléole externe narait

avoir augmenté de volume. Les mouvements communiqués au pied sont douloureux ; ils sont peu étendus dans l’articulation tibio-tarsienne; l’usage du pied est complètement aboli. Tout le membre inférieur gauche est atrophié.

Le malade est pâle, maigre, la voix est enrouée; aussi y a-t-il de la douleur dans le larynx; il y a une toux sèche, laryngienne, assez fréquente ; la respiration est un peu gênée; la poitrine est assez sonore, excepté à la région sus-épineuse droite ; là aussi le bruit respiratoire est rude. Le pouls est petit, accéléré ; il y a de la fièvre continue et de l’exacerbation le soir; perte d’appétit, langue rouge, vomissements après le repas, pas d’expectoration, sueurs nocturnes, diarrhée colliquative, insomnie, amaigrissement considérable.

Je priai mon collègue M. Craninx d’examiner Henri Eenens, pour être sûr que l’état de la poitrine permettait l’amputation. Il fut d’avis que l’opération pouvait encore être tentée, avec l’espoir de prolonger la vie, quoiqu’il y eût des symptômes non équivoques de la tuberculose pulmonaire.

Le 18 janvier 1851, je pratiquai la désarticulation tibiotarsienne et j’enlevai les malléoles. Cette opération fut pratiquée par le procédé de M. J. Roux, modifié de manière à conserver à la face externe de l’articulation moins de parties molles que parle mode opératoire du chirurgien de Toulon. Je réunis la plaie par quelques points de suture et je plaçai une mèche à son point le plus déclive pour faciliter l’écoulement de la sérosité sanguinolente et du pus. Je prescrivis unepotion calmante. Le jour de l’opération, il ne survint rien d’extraordinaire.

Le 19, le pouls reste accéléré, la toux a beaucoup diminué; l’appétit est presque nul ; la langue est rouge et il n’y a pas de diarrhée. Les pièces de pansement sont imbibées d’une

sérosité sanguinolente ; il y a sensation de froid du côté du moignon. J’ordonne à mon opéré de prendre du bouillon et un peu de viande blanche. La potion calmante est continuée.

Le 20, pouls petit, accéléré ; langue rouge et un peu sèche, diarrhée, appétit nul. Toux rare; sommeil court, tranquille. Il y a de la chaleur et de la douleur dans le moignon. Je lève l’appareil et je remarque que le moignon est un peu enflammé. Je fais le même pansement qu’après l’opération. J’ordonne la même alimentation et je prescris de l’eau de riz et de l’eau vineuse à boire. Vers le soir, le malade dort d’un sommeil très-tranquille.

Le 21, l’état général est le même; la toux a complètement disparu; à la partie supérieure de la plaie, il y a un commencement de gangrène. J’ôte trois points de suture et deux ligatures tombent. Je prescris un mucilage avec du sirop de diacode. Même régime.

Le 22, l’état est le même, excepté que les forces du malade diminuent ; la diarrhée continue. J’ôte encore deux points de suture; la partie supérieure de la plaie est d’une couleur gris-noirâtre ; il s’en écoule de la sanie d’une odeur caractéristique. Il n’y a plus de doute, la gangrène a envahi le moignon. Même régime, même médication.

Le 23, l’état général est empiré; amaigrissement plus considérable, pouls très-accéléré, diarrhée. En renouvelant le pansement, on trouve qu’une quantité considérable de sérosité sanguinolente s’est écoulée; de la partie supérieure de la plaie il sort du sang artériel en petite quantité. Je place quelques boulettes de charpie sur cet endroit et je fais le même pansement que les jours précédents.

Pendant la nuit, l’appareil a été imprégné d’une sérosité

sanguinolente et le 24, vers cinq heures du matin, à la suite d’un effort pour aller à selle, il s’est déclaré une hémorragie assez forte. On comprima l’artère crurale pendant une heure et demie ; le malade se plaignait amèrement de cette compression. L’hémorragie s’arrêta, mais l’opéré était exsangue; le pouls était très-fréquent, filiforme, la face très-pâle et la peau froide; un état de calme et de somnolence se déclara, et à trois heures et demie de relevée Henri Eenens mourut subitement sans aucune agonie.

Nécroscopie. Le moignon est gangréné. Je fais injecter de l’eau dans l’artère crurale ; il sort un jet par la tibiale antérieure, qui était tout à fait béante ; c’est donc par ce vaisseau qu’eut lieu l’hémorragie.

Le larynx n’offre aucune lésion : on trouve dans le lobe supérieur du poumon gauche des tubercules au premier degré et une petite caverne centrale, remplie de pus ; dans le même lobe du poumon droit des tubercules et une caverne cicatrisée. L’intestin grêle est injecté; les ganglions mésentériques sont tuméfiés et contiennent de la matière tuberculeuse ; les vaisseaux contiennent peu de sang et celui-ci est très-pâle et trèsliquide.

Remarques. On pourrait me reprocher d’avoir amputé un individu qui offrait des signes d’une phthisie pulmonaire; mais l’expérience prouve que la phthisie s’arrête en enlevant un foyer d’une abondante suppuration. Mon collègue M. Craninx et moi, nous nous sommes décidés â amputer le pied parce que le malade devait bientôt succomber à un affaiblissement amené par l’abondance du pus. En prenant cette décision, nous nous rappelions un malade que nous avions amputé de la cuisse il y a vingt ans pour une gonarthrocace et chez qui nous avions reconnu les symptômes de la phthisie pulmo-

naire. Je vois presque journellement cet amputé et il continue à bien se porter. Ainsi donc, on peut faire une amputation chez un phthisique quand les ravages ne sont pas trop grands dans les poumons ou dans d’autres parties de l’organisme, surtout si les lésions qui réclament l’amputation, fournissent une suppuration qui mine les forces du malade. Disons cependant que chez Eenens il aurait peut-être mieux valu de préférer l’amputation sus-malléolaire, vu que celle-ci est moins dangereuse que l’amputation tibio-tarsienne.