ARTICLE SEPTIEME

Accidents après l'amputation tibio-tar sienne.

À. Hémorragie. Quoique chez trois de mes opérés i! soit survenu une hémorragie , peut-on en conclure que cet accident est plus commun à la suite de l’amputation tibiotarsienne, qu’après les amputations en général? Je ne le pense pas. En effet, chez le sujet de la deuxième observation, l’hémorragie est arrivée par la séparation d’une eschare. Chez celui de la troisième observation, l’accident dépendait d’un état anémique, comme l’ont démontré les saignements du nez, etc. Enfin dans la quatrième observation, l’accident doit être attribué à la chute prématurée des ligatures et à la non formation d’un caillot suffisant dans l’artère tibiale, lorsque la ligature est tombée. Ce défaut de formation de caillot dépendait de l’état du sang, qui chez cet opéré était liquide, peu fibrineux et, par conséquent, peu propre à l’organisation d’un caillot. Chez un des malades de M. J. Roux, il est survenu immédiatement après l’opération une hémorragie veineuse considérable. Il est probable que dans ce cas les veines étaient dilatées ou entourées d’un tissu cellulaire induré qui les empêchaient de revenir sur elles-mêmes. En efïet, on voil assez souvent des hémorragies veineuses pendant les amputations en général et particulièrement pendant

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celle de la cuisse faite pour des tumeurs blanches du genou chez des malades qui ont le membre infiltré. Cette infiltration est le plus souvent occasionnée par des lymphangites et des adénites.

Quand une veine reste béante à la suite d’une amputation, le moyen qui réussit ordinairement à arrêter l’écoulement de sang, est l’isolement de la veine par une dissection de deux à trois lignes d’étendue. Cela permet à la veine de s’effacer. La réunion de la plaie, une légère compression sur la veine, replier sur elle-même la partie disséquée sont aussi des moyens qui peuvent aider à arrêter une hémorragie veineuse. Enfin on est quelquefois obligé de lier la veine pour la fermer ; cette dernière ressource n’est peut-être pas aussi dangereuse qu’on l’a pensé. J’avoue cependant que jusqu’à présent j’ai toujours tâché de l’éviter, et lorsque j’y ai été contraint, je faisais une ligature temporaire que j’enlevais avant d’avoir terminé le pansement.

M. Soupart vient de proposer la ligature temporaire des veines après les opérations dans le but de prévenir l’infection purulente.

M. De Roubaix, chirurgien de l’hôpital Saint-Jean à Bruxelles, qui a écrit un travail très-remarquable sur les moyens de prévenir les accidents et plus particulièrement l’infection purulente à la suite des grandes opérations, est disposé à accepter le moyen proposé par M. Soupart, mais il voudrait que la ligature fut trempée dans la teinture d’iode.

B. Chez trois de mes malades la plaie s’est couverte d’une couche pultacée, il y a eu 'pourriture d* hôpital ; chez l’opéré de M. le professeur Sédillot le même accident s’est montré.

A quoi faut-il attribuer cet état diphtéritique de la plaie? Je

suis disposé à croire que chez mes amputés la faiblesse amenée par une maladie de longue durée en était la cause. J’ai particulièrement remarqué la diphtérile des plaies dans mes salles lorsqu’il régnait dans le service médical des épidémies graves de fièvres typhoïdes, de scarlatine, de variole, etc.

G. La gangrène du lambeau est aussi un accident que Ion a observé plusieurs fois à la suite de l’amputation tibio-tarsienne. M. Lenoir avait déjà appelé l’attention sur la fréquence de la gangrène à la suite de l’amputation sus-malléolaire, et c’est pour prévenir cet accident qu’il a inventé son procédé opératoire.

Si l’on a soin de conserver intactes l’artère tibiale postérieure et la plantaire dans toute l’étendue du lambeau, de ne pas trop amincir celui-ci près de son extrémité libre et de lui donner assez de longueur pour qu’il ne soit pas tendu en faisant la réunion de la plaie, il est à présumer que l’on préviendra la gangrène du lambeau.

D. La stagnation du pus dans la plaie, les abcès, les phlegmons diffus, les fusées purulentes sont encore des accidents qui se montrent à la suite de l’amputation du cou-de-pied. La stagnation du pus sera prévenue par mon procédé opératoire, par la position déclive du moignon, en plaçant une mèche dans l’angle inférieur de la plaie, en exerçant une légère compression sur le lambeau pour le tenir appliqué contre les surfaces osseuses, enfin en pratiquant une boutonnière au centre du lambeau, comme l’ont conseillé MM. Fergusson, Syme et Robert.

On devra ouvrir longitudinalement les abcès, inciser les phlegmons diffus et poursuivre par des incisions multiples tous les décollements et les fusées purulentes et passer des

sétons fins ou des tubes de drainage dans le trajet de ces dernières.

h. Ostéite consécutive des os de Ici jambe. Cet accident sera surtout à craindre lorsque l’amputation aura été pratiquée pour une lésion organique à laquelle les surfaces articulaires des os de la jambe et les malléoles n’étaient pas toujours étrangères. Cependant d’après M. Syme l’altération de ces dernières portions du squelette n’est pas une contre-indication de l’amputation du pied, lorsqu’elle ne s’étend pas trop

haut comme je l’ai déjà dit. Je me suis conformé à l’avis du célèbre chirurgien d’Edimbourg chez mon troisième opéré, et je m’en suis bien trouvé. Uu reste, l’ostéité consécutive peut se développer à la suite des amputations en général, lorsque celles-ci ont lieu chez des sujets scrofuleux ou tuberculeux. On fera bien pour prévenir cet accident, de soumettre le malade à un traitement général anti-scrofuleux ou antituberculeux que l’on pourra commencer ou reprendre quelques jours après l’opération si déjà il avait été institué antérieurement. Les moyens locaux qui me paraissent le plus avantageux contre la carie consécutive sont les bains alca¬

lins, les bains faits avec une décoction de feuilles de noyer

et rendus alcalins en y ajoutant de la lessive ou de la soude,

les injections de teinture d’iode, de teinture d’assa-fétida,etc.

F. Cicatrisation lente de la plaie. Tous les chirurgiens qui ont

pratiqué l’amputation libio-tarsienne, ont fait la remarque «

que la cicatrisation complète de la plaie se faisait attendre plus longtemps que dans la plupart des amputations. Cette lenteur de la cicatrisation dépend principalement de la présence dans la plaie d’un grand nombre de gaines synoviales des tendons. La grande quantité de tissu fibreux et celluloadipeux, le vide entre le lambeau et la surface osseuse qui

dure longtemps, doivent contribuer à ralentir la cicatrisation. Le siège de la plaie n’est-il pas pour quelque chose dans le retard de la cicatrisation ? Le bas de la jambe est le siège de prédilection des ulcères. Enfin on doit s’assurer que les fistules ne sont pas symptomatiques d’une ostéite. L’état général du malade est souvent la cause principale qui empêche la plaie de se cicatriser. J’ai vu échouer tous les remèdes tant locaux que ceux pris à l’intérieur contre des trajets fistuleux suite des amputations, aussi longtemps que le malade restait à l’hôpital, tandis que la même médication réussissait si l’opéré allait habiter la campagne.

G. Ostéophytes. M. J. Roux a rencontré dans un moignon qu’il a disséqué et dont il a adressé la description à la Société de chirurgie de Paris, des ostéophytes. Le chirurgien de Toulon pense que ces productions osseuses accidentelles se sont formées dans le périoste du calcanéum, périoste qui avait été conservé dans le lambeau. M. Verneuil, qui partage assez la manière de voir de M. Roux, est cependant disposé à croire que ces stalactites pourraient aussi se développer sous l’influence d’ostéites chroniques des os de la jambe. D’après cela l’opérateur agira prudemment en enlevant le périoste du calcanéum lorsqu’il forme le lambeau. On serait exposé à laisser le périoste dans la plaie, lorsque celui-ci a été détaché du calcanéum par de l’ostéite ou de la suppuration. Des expériences faites par M. Flourens et récemment par M. le docteur Ollier prouvent que des lambeaux de périoste, même détachés, peuvent régénérer des os (1).

inutile de dire que l’on cherchera par tous les moyens à

p) Gazette médicale de Paris , année 1839, pag. 212 et 226. Mémoire lu à la Société de biologie.

prévenir l’ostéite consécutive ; accident redoutable et assez commun après l’amputation tibio-tarsienne (1).

H. Névrômes traumatiques. M. Verneuil, dans son remarquable rapport, appelle l’attention des chirurgiens sur les névrômes traumatiques qui peuvent résulter de l’amputation tibio-tarsienne, et qui étant susceptibles de s’enflammer, rendraient la station et la marche impossibles sur le moignon. Il rapporte la dissection d’un moignon dans lequel il a trouvé le nerf tibial postérieur enflammé. Le malade ne pouvant se servir du membre après l’amputation, s’était décidé à réclamer l’amputation sus-malléolaire. Cet état inflammatoire des branches du nerf tibial postérieur et leur position entre la peau et les os, étaient d’après M. Verneuil, l’obstacle à l’usage convenable du pilon naturel. Le savant et judicieux rapporteur conseille de réséquer dans les amputations les troncs nerveux, chaque fois que l’extrémité du moignon sera destinée à supporter directement une pression continue, lorsque l’inflexion des lambeaux placera les nerfs dans une situation telle que leur renflement terminal aura à supporter cette pression. En conséquence, il conseille de faire la résection du nerf tibial postérieur dans l’amputation tibio-tarsienne par le procédé Syme et Roux.

Il n’y aura certes que de l’avantage à suivre le conseil de M. Verneuil, à moins que l’expérience ne vienne confirmer les craintes de M. Richet qui pense que la résection du tibial postérieur pourrait bien exposer davantage à la gangrène du lambeau. MM. Robert et Morel-Lavallée ont observé avec raison, que le nerf plantaire n’envoie aucun filet au lambeau.