DIX-NEUVIÈME OBSERVATION

dttaque de rhumatisme articulaire aigu. — > Formation d' abcès froids autour de plusieurs articulations . — Traitement par Viodure de potassium. — Péritonite. — Mort. — Tubercules à la surface des intestins , du mésentère, du péritoine, dans la rate, dans les poumons et les plèvres.

Le nommé Gondal (Joseph), couché au n° 1-1 de la salle Saint-Félix (hôpital de la Charité), dans le service de

M. Andral, était [âgé de 23 ans. Né à Saint-5ymphorien ( Aveyron), il habitait depuis peu d'années Paris, où il exerçait la profession de porteur d'eau. Issu d'une mère probablement phthysique (1), Gondal n'a eu aucune maladie remarquable dans son enfance, et il paraissait jouir d'une assez bonne santé quand, vers la fin du mois de décembre 1846, il lui survint (sans doute sous l'influence des habitudes de sa profession) un gonflement de l'articulation tibio- tarsienne droite, qui ne tarda point à se manifester à l'articulation du coude-pied de l'autre côté, gagna ensuite les deux genoux et envahit ainsi les articulations fémorotibiales. Chaque fois que la tuméfaction survint, elle s'accompagna de rougeurs et d'une douleur assez vive pour empêche la marche. Cet ensemble de symptômes caractérisait assez bien, quoique la réaction fébrile fût toujours assez faible, une attaque de rhumatisme aigu ; mais la suite démontra qu'on avait affaire à une tout autre maladie.

Ainsi, au bout d'un mois environ, les symptômes décrits s'amendèrent du côté gauche, mais persistèrent à droite au genou , qui resta tuméfié1, et surtout au coude-pied, où il se forma, autour de la malléole externe, une tumeur

(1) La mère de Gondal est morte à l'âge de 43 ans , et dans un grand état de maigreur; elle toussait depuis longtemps et beaucoup, avait craché du gang à plusieurs reprises et dans les derniers temps l'expectoration était devenue extrêmement abondante. Tels sont les renseignements que j'ai pu obtenir du lils, dont l'iiilellig< nie était dus plus ordinaires.

qui offrit bientôt de la fluctuation et ne tarda point à s'abcéder. Le pus qui s'écoula était d'assez mauvaise qualité, et la plaie fistuleuse qui s'était établie continua de suppurer jusqu'au dernier moment.

Pendant que cet abcès suivait lentement sa marche, de nouveaux gonflements se manifestèrent à chaque poignet (articulation radio-carpienne) aussi avec rougeur et douleur. Ces deux derniers symptômes durèrent peu ; mais, le gonflement persistant ainsi que l'affection du genou, Gondal se détermina à entrer (23 mars 1847) à l'hospice, où il fut immédiatement soumis à l'usage de l'iodure de potassium.

Le repos sans doute, de meilleures conditions hygiéniques, plutôt encore que le médicament prescrit, procurèrent le dégonflement complet des articulations des membres inférieurs; mais ceux de chaque poignet persistèrent, firent des progrès lents mais chaque jour plus marqués, et ne tardèrent point à offrir une fluctuation évidente. L'ensemble de ces symptômes, la physionomie du malade annonçant une détérioration profonde de l'organisme, nous firent penser dès le commencement du mois de mai (1847), quand nous vîmes ce malade pour la première fois, qu'il pourrait bien y avoir chez lui une affection tuberculeuse. L'auscultation nous fit reconnaître une exagération du bruit respiratoire à droite dans la région sus et sousclaviculaire, tandis qu'il était presque nul dans les mêmes points à gauche; de sorte que nous pûmes soupçonner que c'était surtout dans le poumon gauche qu'on trouverait des tubercules, et en assez grande quantité. Ce diagnostic se trouvait confirmé par l'amaigrissement rapide du malade ,une toux continuelle et quelques crachements de

sang de date récente, qui, pour être rares, n'en étaient pas moins significatifs dans cette circonstance.

Dans les derniers jours du mois de mai, il se manifesta quelques douleurs dans le bas-ventre sans ballonnement, et il survint bientôt du dévoiement. De ce moment le dépérissement marcha rapidement, et le malade s'éteignit, sans grandes souffrances, le 12 juin 1847, à dix heures du soir.

L'autopsie fut faite en présence du chef de service, le 14 à dix heures du matin, par M. Sagot, élève interne.

L'habitude extérieure dénote un grand amaigrissement.

Il existe au pied droit un ancien abcès qui est aujourd'hui tout à fait vidé, mais qui a laissé près de la malléole externe une petite plaie avec un trajet fistuleux, qui va jusqu'à l'os : celui-ci est dénudé.

Le coude et le poignet droits, ainsi que le poignet gauche, sont entourés d'abcès dont nous avons raconté le point de départ. Celui du coude droit, qui s'est plus développé en dehors de l'articulation, ayant été ouvert, ainsi que les deux autres, a fourni un pus grumeleux et un peu grisatre; le foyer qui le renfermait est tout à fait superficiel. Le pus fourni par l'abcès du poignet gauche était plus liquide, plus séreux, ichoreux même; il a disséqué les muscles, qu'il baigne de toutes parts. Quant à l'abcès du poignet droit, au lieu de pus quand on l'a ouvert, il a fourni une matière gélatineuse, ressemblant à de la synovie et qui était épanchée dans la gaine des tendons.

On a recherché avec attention s'il n'existait aucun engorgement des ganglions lymphatiques du cou, des ais«

selles, des aines, et dans l'aine droite seulment on a trouvé un ganglion plus développé que dans l'état normal, mais n'offrant aucune dégénérescence. C'était évidemment le résultat de la maladie du pied, et cet engorgement devait être considéré comme sympathique.

Thorax, —On trouve un peu de sérosité liquide dans la plèvre droite et quelques petits tubercules à l'état cru au sommet du poumon droit. On rencontre aussi quelques granulations tuberculeuses disséminées sur la plèvre pulmonaire. Tout le tiers supérieur du poumon gauche est gorgé de sang; il est presque hépatisé, il est fortement adhérent à la plèvre costale, et on ne réussit à le retirer de la cavité thoracique qu'en l'arrachant avec force et qu'en déchirant ainsi son tissu. Ces conditions pathologiques remontent évidemment à plusieurs jours et expliquent l'affaiblissement du bruit respiratoire , que nous avions attribué à la présence de tubercules. On en trouve cependant aussi à gauche, plus nombreux môme, mais isolés, mais à l'état cru, mais de formation récente, et pas assez abondants pour expliquer les phénomènes observés pendant la vie. On rencontre encore du môme côté quelques tubercules isolés dans la plèvre, dont la cavité renferme pareillement un peu de sérosité sanguinolente.

Le cœur est sain ; il renferme, seulement dans ses cavités droites, du sang caillé qui a l'aspect de gelée de groseille.

En ouvrant la cavité abdominale, la première chose qui frappe la vue, c'est l'immense quantité de tubercules groupés en plaques sur toute la surface extérieure des circonvolutions intestinales, sur le mésentère, à la surface

aussi et dans l'épaisseur du péritoine. Cette membrane est épaisse et adhère à plusieurs anses intestinales. Quoique nombreuses partout, ces plaques le sont encore plus à la surface de l'intestin grêle et dans la portion du mésentère qui lui est attenante. Tous ces tubercules sont assez développés, et pour plusieurs prêts à passer à l'état de fonte.

Le fcie est sain, la bile contenue dans la vésicule est noire comme de l'encre et poisseuse.

La rate et fort petite ; elle serait saine, si elle ne renfermait pas quelques petits tubercules isolés comme ceux trouvés dans les poumons.

Les reins sont sains.

Toute la masse encéphalique est aussi parfaitement saine, et n'est accompagnée que d'une quantité normale de sérosité.

34 quinquiès. Dans celte observation, comme du reste dans toutes celles analogues, c'est évidemment l'affection tuberculeuse qui domine tou(e l'histoire de ce malade. Le point de départ de cette grande quantité de tubercules trouvée à la surface des intestins, du mésentère , dans le péritoine, etc. , remonte à une époque ancienne, à la naissance peut-être. Leur grand nombre, l'état avancé dans lequel ils étaient déjà, ne permettent guère de doute à ce sujet, et ils devaient un jour ou l'autre , plus tôt ou plus tard, faire succomber le malade, comme il a succombé, cesl-à d.re par une affection tuberculeuse. Quant aux abcès développes autour des articulations, ils reconnaissaient évidemment une cause de toute autre nature , ils avaient succédé à une inflammation rhumatismale ; on en voudrait douter, que la quantité exagérée de synovie

trouvée dans un de ces abcès empocherait ce doute. Mais la constitution du malade est venue réagir sur la marche de cette maladie , de sa nature tout à fait aiguë. Le principe tuberculeux, en détériorant toute l'économie, a imprimé à sa marche un caractère particulier, a favorisé le développement d'abcès et d! 'abcès froids, qui ont bien pu à leur tour réagir sur le système osseux : si celui-ci toutefois n'était pas primitivemement affecté, comme on peut le soutenir avec avantage, et comme le soutiendrait sans doute M. le docteur A. Pvichet {loc. cit.). Quoi qu'il en soit, deux causes ont agi dans ce cas : une occasionnelle, le rhumatisme,; et l'autre plus profonde, plus ancienne, le tubercule.

54 sexto. Quant aux tubercules trouvés au sommet de deux poumons et dans les plèvres, ils étaient évidemment, ainsi que l'a fait observer AI. le professeur Andral, de formation récente. Mais ce qui était plus digne de remarque, c'étaient les conditions pathologiques dans lesquelles se trouvait le poumon droit. Les altérations qu'il renfermait étaient-elles cause ou effet? le travail inflammatoire, qui avait déterminé cette désorganisation, était-il aussi la cause génératrice des tubercules trouvés dans les deux poumons, dans les plèves? Pour nous, c'était un effet, car le poumon où l'on trouvait le plus de tubercules fut trouvé sain, et dans les organes abdominaux, où il en existait en si grande quantité, il n'existait aucune trace de travail inflammatoire... à l'exception du péritoine. Mais là encore l'inflammation fut consécutive ; je ne pense pas qu'on cherche môme à le contester.

L'état du poumon droit explique encore fort bien les hémoptysies observées pendant la vie, le sang évidemment

dans ce cas s'échappait par exsudation ; delà aussi la coloration en rouge de la sérosité trouvée dans la plèvre de ce même côté.

34 septiès. Cette dernière circonstance de l'état du poumon chez Gondal, nous rappelle une autopsie à laquelle nous avons assisté dans les premiers temps où nous remplissions les fonctions de médecin-vérificateur des décès. Il s'agissait d'une jeune personne qui avait succombé; après avoir eu pendant sa vie de nombreuses et fréquentes hémoptysies], et môme des hémorrhagies pulmonaires, et avait offert tous les signes rationels, moins ceux que donnent l'auscultation et la percussion, de la présence de tubercules dans les poumons. On n'en trouva cependant aucune espèce de traces, mais les deux poumons, et dans'toute leur étendue, étaient dans le même état que le sommet du poumon gauche de Gondal. Je le répète, on ne trouva de tubercules ni dans le poumon ni ailleurs, mais à cette époque on ne savait point aussi^bien les chercher qu'aujourd'hui, et;de plus on trouva dans la substance d'un des deux poumons une petite excavation bien vidée, mais qui peut-être avait renfermé de la matière tuberculeuse; celle-ci avait bien pu être entraînée par l'expectoration (1) ? Autrement ce serait un exemple d'hémoptysie sans tubercules pulmonaires. Ce qui est fort rare, ainsi que nous l'avons déjà dit ailleurs (11).

(1)11 est évident que c'est par l'expectoration que se vident les cavités qui se forment dans les poumons à la suite de la fonte des tubercules, niais cependant on ne retrouve aucunes traces de tubercules dans les matières de l'expectoration. Du moins c'est ce qu'il résulte des dires de M. le professeur And rai et de nos recherches personnelles.

Nous allons épuiser la partie de notre sujet , que nous venons d'entamer, en parlant des tumeurs blanches.

35. Il nous faut presque répéter pour la tumeur blanche (à laquelle on n'a si souvent d'autre remède à opposer que l'amputation ! ) ce que nous avons dit déjà de l'hydarthrose {M bis). En effet, cette espèce d'arthropathie se développe sous la double influence du tubercule et du scrofule, indépendamment des autres causes qui peuvent la produire et que nous n'avons point à examiner ici. De sorte qu'il existe, en dehors de ces dernières, trois espèces de tumeurs blanches ; lô Une tumeur blanche tuberculeuse ; 2° Une tumeur blanche scrofuleuse avec présence de tubercules dans les poumons ; 5° Enfin , une tumeur blanche purement scrofuleuse.

36. Nous avons eu l'occasion d'observer la première chez un jeune homme, qui en est mort. Le tubercule, qui avait marché du dedans au dehors , avait fini par faire irruption, ce qui produisit une des plus effrayantes plaies que nous ayons jamais vues. L'examen microscopique fit apercevoir le globule tuberculeux dans la matière d'aspect caséeux, qui formait le fond de l'immense ulcère dont le genou était le siège. Nous en avons rencontré un second exemple chez une jeune fille , qui fut amputée dans l'articulation coxo-fémorale et chez laquelle on trouva , dans les deux poumons, des tubercules à divers états. Chez elle, le travail de tuberculisation, qui s'était opéré dans l'articulation tibio-fémorale, avait donné lieu à cette éburnation du tissu compacte de l'os, dont M. Nélaton (ow. cit., 19) a fait connaître le mode de formation.

37. Nous avons eu aussi l'occasion d'observer des tumeurs blanches, soit avec complication de tubercules , soit

simples. Ces deux espèces de tumeurs blanches débutent presque toujours par les surfaces articulaires; aussi se terminent-elles souvent par ankilose. L'amputation n'est point applicable aux deux premières espèces, surtout à la première. Elle sera souvent couronnée de succès dans la troisième espèce, si l'économie a été purgée du principe scrofuleux, soit parle travail morbide qui a fait développer la tumeur blanche, soit par un traitement convenable.

38. Nous allons maintenant donner quelques faits qui démontreront la coexistence de tumeurs blanches avec la présence de tubercules dans les poumons.