VINGT-SIXIÈME OBSERVATION

Maladie scrofuleuse essentielle. — Carie des os.—- Infiltration générale. — Hydropisie ascile. — Mort par suite d'un e'panchement séreux dans le cerveau. — Autopsie ; Aucune trace de tubercules.

Le 14 octobre 1833, nous fûmes appelé en consultation pour un enfant, âgé de neuf ans , et qui habitait une commune voisine de la ville de Saint-Germain; il y avait un an environ qu'il était malade. Sa maladie consistait en une carie des deux phalanges du gros orteil du pied gauche; affection qui était caractérisée par un gonflement assez considérable, la coloration rouge livide de la peau et la présence de deux plaies. L'une, véritable ulcère situé à

la face interne de l'orteil , de forme ovale, avait près de 3 centimètres dans son plus grand diamètre qui était parallèle à l'axe de l'orteil , et près de 2 centimètres dans l'autre sens. Cette plaie, vaste pour les dimensions de la partie qu'elle occupait, était recouverte de fongosités qu'on avait plusieurs fois réprimées à l'aide de cautérisations par le nitrate d'argent. La seconde plaie n'était qu'un point fistuleux; si la sonde ne rencontrait point un autre trajet fistuleux pénétrant dans la substance même de l'os, du moins dénotait-elle incontestablement sa dénudation.

Les parents du jeune D*^ attribuaient sa maladie à ce qu'il avait porté pendant quelque temps des brodequins trop serrés. Opinion, qui, si elle était admise, aurait tendu à faire considérer cette affection comme purement locale, mais qui se trouve détruite par cette autre circonstance d'une légère ulcération qui s'est, il y a quelque temps, spontanément manifestée au coude.

La santé générale paraissait du reste très-bonne , car toutes les fonctions se faisaient bien; aussi cet enfant avait-il beaucoup d'embonpoint; mais ses joues développées et colorées d'un rose tendre , ses yeux éclatants , humides avec une sclérotique d'un blanc bleuâtre, ses grosses lèvres dénotaient un tempérament lymphatique. Quant à l'étiologie de la maladie, elle fut difficile à établir. Le père, en effet, nous a paru jouir d'une bonne santé et ni lui ni sa femme n'ont jamais eu de maladie analogue, mais celle-ci a évidemment la môme constitution que son fils. Les habitudes de vie sont convenables, il faut seulement dire que la maison, où le jeune malade est né et qu'il a toujours habitée, est située sur les bords de la Seine, dont elle n'est séparée que par la grande route.

Nous explorâmes avec la plus scrupuleuse attention les organes de la circulation et de la respiration ; ni la percussion ni l'auscultation ne nous dénotèrent aucune trace d'une complication fâcheuse. Les organes renfermés dans l'abdomen nous parurent être dans des conditions aussi favorables. Le pouls est normal : 65 à 70 pulsations.

Il fut convenu entre les médecins consultants que le jeune D*f* serait soumis à un traitement par les préparations iodées.

Deux ans et demi après, nous fûmes rappelé (20 avril 1836) auprès du jeune D***, et nous fûmes vraiment effrayé des changements désastreux qui s'étaient opérés dans son état. Yoici le bulletin détaillé de l'état dans lequel nous le trouvâmes et tel que nous l'avons dressé à l'époque de cette seconde visite.

« L'œil est animé et brillant, les joues sont colorées d'un rouge vif, la face est légèrement œdématiée. Le pouls fournit de 120 à 124 pulsations par minute.

« Tous les organes renfermés dans la cavité de la poitrine nous ont paru devoir être dans un excellent état ; ainsi la poitrine est également sonore dans toute son étendue et la respiration sJexécute dans tous les points avec une énergie convenable, sans aucun bruit étranger.

« La cavité abdominale est assez développée et renferme de l'eau dans une proportion notable; de plus, il y a du dévoiement, et le jeune malade va chaque jour trois à quatre fois à la garde-robe, et plus encore quelquefois. Cependant l'abdomen est souple, insensible à la pression, et la la palpation , exercée avec énergie , ne fait découvrir ni tumeur ni engorgement, La langue est naturelle et il n'y a

pas d'altération, L'appétit est bon, et les aliments ne pèsent en aucune manière sur l'estomac.

«< Il existe au bras gauche, supérieurement et un peu au-dessus de l'articulation, qui est parfaitement libre, une plaie fistuleuse déprimée et dont le pourtour, qui a 41 millimètres dans son plus grand diamètre, parallèle à la longueur du bras, et 18 millimètres dans son petit diamètre, est d'un rouge livide. La fistule cutanée correspond avec une fistule osseuse, qui permet à la sonde de pénétrer dans la substance des condyles du cubitus. C'est cette môme plaie qui existait déjà en 1833. Le membre qui est le siège de ces lésions est quelquefois infiltré. Il y avait à l'avant- bras, sur le radius, une tumeur assez considérable qui s'est dissipée depuis peu de temps.

«< Le bras droit est le siège de deux engorgements tout à fait indolents et d'un rouge assez vif, sans fluctuation. Le premier a son siège au-dessus de l'articulation, qui reste aussi parfaitement libre au môme lieu où se trouve une plaie au bras gauche. La seconde tumeur a son siège à l'avant-bras, en un point correspondant à celui où se trouvait aussi une tumeur de l'autre côté.

« Les jambes et les pieds sont infiltrés et ont acquis un volume vraiment effrayant, dont on aura une idée par les mesures suivantes :

Côlé droit. Côté gauch.

Mesure prise à la hauteur du mollet, 372mm 355mna

Au coude-pied , en passant sur le talon, 370 374

Au pied , en passant au milieu de la plante du pied, 308 327

« Le gros orteil du pied gauche, qui fut le point de dé-

part de la maladie, est entièrement déformé. On ne saurait mieux le comparer, pour la forme et la couleur, qu'à ces énormes verrues qui poussent sur le nez de certains hommes, et qui finissent par l'envahir pour ne plus faire qu'un tout avec cette partie. Cet orteil jouit cependant encore de toute sa mobilité. Entre lui et l'orteil suivant, vers son insertion sur le pied, il existe une plaie qui a toute l'étendue du sillon que forme l'orteil en s'articulant avec le pied; les bords de cette plaie sont d'un blanc blafard.

« Au pied droit, c'est le second orteil qui est malade; il offre le même aspect que celui du pied gauche, cependant les altérations morbides et la déformation sont moins prononcées. A sa base il existe une plaie parfaitement semblable à celle que nous venons de décrire.

« Le 26 avril il se manifesta quelques phénomènes de congestion vers le cerveau (apoplexie séreuse), qui furent combattus, de concours avec le médecin de B**% par quelques moyens appropriés, mais qui n'empêchèrent pas l'épanchement de faire des progrès de plus en [plus marqués, et la mort eut lieu sans convulsion, le 1er mai, après quatre ans environ de maladie.

« Nous procédâmes, le 5 mai , le médecin de B*** et nous, à Yauiopsie cadavérique, et, à l'exception des quantités énormes de sérosité que nous trouvâmes dans presque toutes les cavités, et les désordres dont les os malades étaient le siège, nous n'eûmes que des résultats pour ainsi dire négatifs!

« Le cerveau était parfaitement sain» n'offrant aucune trace d'inflammation ; de même pour le cervelet, pour la moelle allongée. La dure-mère, l'aracnoïde , la pie-mère étaient aussi sainee\ el la seconde de ces membranes n'of-

frait aucune trace de granulations.Mais les circonvolutions du cerveau étaient évidemment déprimées par l'énorme quantité de sérosité limpide qui était épanchée sous la dure-mère, qui remplissait tous les ventricules, ainsi que le canal rachidien, dont on la vit presque jaillir quand on enleva la masse encéphalique.

Les poumons étaient parfaitement sains, n'offrant aucunes traces ni de granulations, ni de tubercules, mais la cavité des deux plèvres était au moins au tiers remplie de cette même sérosité. Et cependant ces séreuses n'offraient aucuns vestiges d'un travail inflammatoire ancien ou récent.

Le cœur n'était pas moins sain, et, s'il existait un peu de sérosité dans la cavité du péricarde, elle ne s'y trouvait point en quantité assez notable pour gêner le jeu de cet organe.

Tous les organes renfermés dans la cavité abdominale, qui contenaient plus de dix litres de sérosité, l'estomac, le foie 9 le pancréas, la rate, les reins, la vessie, aucun de ces organes, disons-nous, n'offrait d'altérations notables -, le tube intestinal lui-même, à l'exception de quelques arborisations dans le gros intestin, paraissait aussi 1res- sain. Aucune des glandes du mésentère n'était ni engorgée ni ramollie. Une remarque seulement que nous ne pûmes nous empêcher de faire, c'était l'état de décoloration dans lequel se trouvait tous les organes ; ce que nous attribuâmes à la présence de cette sérosité presque incolore qui les baignait de toutes parts, et qui s'était répandue dans le aréoles du tissu cellulaire des membres et de toute l'enveloppe cutanée, de telle sorte que, n'importe où l'on faisait - une incision, on voyait s'échapper de la sérosité,

Nous examinâmes avec le plus grand soin d'abord l'humérus gauche, et nous trouvâmes son extrémité inférieure ramollie, privée de son périoste dans plusieurs endroits, et se laissant facilement pénétrer par le slilet dans plusieurs points. Les surfaces articulaires avaient cependant conservé leur intégrité. Le tissu spongieux était noir et se laissait presque écraser entre les doigts. Mais il n'était pas détruit, il existait, quoique frappé de carie, désorganisé en partie. On trouvait à droite dans la même région un commencement de désorganisation semblable ; il y avait surtout une destruction partielle et un gonflement presque général du périoste.

Les deux premières phalanges du gros orteil du pied gauche sont réduites en uie bouillie noirâtre, qui conserve cependant encore assez bien la forme de ces deux os, quoique le tissu compacte soit presque entièrement détruit ainsi que le périoste, dont il ne reste plus trace. Le premier cunéiforme a déjà éprouvé un commencement de ramollissement et même de carie. Il en faut dire autant, quoique à un moindre degré, de la première phalange du second orteil, qui offre quelques points du périoste détruit et un commencement de ramollissement. Les mêmes désordres existent au pied droit, cependant à un moindre degré, et c'est le second orteil qui en est le siège. Les altérations ne s'étendent pas plus loin que les phalanges; la première est la moins malade, les deux autres sont dans un état presque identique à celui des deux phalanges du gros orteil du pied gauche.

41. Nous nous demandons s'il est possible de méconnaître dans la marche, lentement sans doute mais sûrement progressive, d'une maladie, l'influence incontestable

quoique cachée d'un principe morbide, qui se traduit toujours par des formes presque invariables, et qui suivent dans leur développement une succession non moins constante. Les deux observations suivantes vont encore venir à l'appui de ces réflexions.