VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION

Scrofules des os {avec carie) et des parties molles, etdiathèse scrofuleuse. — Développement successif de symptômes de plus en plus graves à la suite de V ablation d'un os carié, point de départ de la maladie. — Infiltration générale, hydropisieascite, hydrothorax, etc., mort. — ■ A V autopsie, on ne trouve de tubercules dans aucun point de V économie.

Le 15 mai 1843, M. le docteur Leblanc, médecin en chef de l'hospice de la ville de Fontainebleau, nous fit l'honneur de nous adresser la consultation suivante :

« Le jeune garçon dont il est question, et au sujet duquel « on veut consulter M. 1 e docteur ***, est d une constitu- « tion scrofuleuse, acquise plutôt qu'héréditaire (1). Sou- « mis à un mauvais régime, habitant des lieux très-hu- « mides, très-malsains, il fut atteint, il y a trois ou quatre « ans environ, d'une plaie scrofuleuse avec carie de la pre- « mière phalange du gros orteil du pied droit. L'amputa-

(1) Nous avons été fort disposé pendant longtemps a partager, au sujet de l'origine de la maladie d'Hipolyte D., l'opinion de notre confrère. En effet , la carie du gros orteil ne s'était déclarée qu'après un séjour de deux années dans un des quartiers les plus mal-sains de Paris , dans des localités humides, mal aérées et mal éclairées. — Mais une maladie semblable survenue à une plus jeune sœur ( voy. obs. lviii0, alin. 162) placée dans lus meilleures conditions hygiéniques possibles.

■; lion fut faite il y a deux ans, et la plaie qui en résulta « n'est point encore cicatrisée (1).

« Depuis, les glandes du cou et sous- maxillaires se sont » engorgées, enflammées, et sont devenues le siège d'abcès « qui se sont terminés par des ulcérations à peine cicatri*- « sées. Le pied gauche à son tour est devenu le siège d'un t engorgement, puis d'un foyer purulent ouvert avec la « potasse caustique; sept à huit plaies en ont été la suite, « et ces plaies, pansées avec le plus grand soin, semblaient, « à l'entrée de l'hiver dernier, vouloir se guérir, quand « deux foyers purulents se sont manifestés au poignet « droit, et il leur a succédé des ulcérations qui existent « encore.

« Cet hiver, les os du tarse sont devenus malades, dou- « loureux; la suppuration est alors devenue grisâtre, très- « fétide et très-abondante. Tout le pied a alors acquis un « volume considérable. Le sujet a maigri, et il s'est dé- « claré une toux sèche sans être douloureuse.

nous a fait modifier noire première opinion et nous a porté à admettre aussi une cause héréditaire ; le père offre au plus haut degré tous les caractères du tempérammenlhymphatique, el la mère aussi, mais de plus celle-ci a éprouvé en 1847, quelques symptômes qui permettent de craindre la présence de tubercules dans les poumons.

(1) Ce fut là le point de départ de la maladie qui remonte aujourd'hui (mai 1843), à près de cinq ans, et dont on aurait méconnu la nature. On la considéra en effet absolument comme une affection locale ; de telle sorte qu'une fois l'os carié enlevé, le sujet aurait dû se trouver radicalement et définitivement guéri. Nous avons vu ce qu'il eri a été de cette prétendue gué-

«< L'état général est aujourd'hui celui qui doit résulter de « la pauvreté du sang la plus marquée : pâleur, flaccidité « des chairs et de la peau; du reste bon appétit, digestions « faciles, mais nutrition mauvaise. »

Voici maintenant l'état dans lequel M. le professeur Cruveilhier et moi nous trouvâmes le jeune Hippolyle D***, âgé alors de 16 ans et malade depuis cinq ans environ, quand nous l'examinâmes concurremment le 18 mai 1843. — Arrêt considérable de développement; le jeune malade a l'aspect d'un enfant de douze ans au plus ; pâleur et bouffissure de la face j flaccidité de la peau ; gonflement marqué de la portion gauche de l'os maxillaire inférieur, de sorte que la figure paraît se porter de côté. Engorgement marqué et très-douloureux de quelques glandes du cou au voisinage des cicatrices récentes. — Engorgement marqué et très-douloureux de la la portion sternale de la cinquième côte. Cet état remonte à trois ans et s'est accompagné dans les premiers temps d'une sensibilité telle que le mouvement respiratoire excitait de la douleur. Plusieurs plaies fistuleuses sur le poignet droit, qui est légèrement gonflé , mais dont tous les mouvements sont cependant fort libres et s'exécutent sans aucune douleur ; la pression n'en excite pas davantage. —Plaie avec gonflement de la seconde phalange du gros orteil droit et rougeur livide de la peau. — L'articulation tibio-tarsicnne gauche offre les désordres les plus effrayants. Tout le pied a un volume qui est environ le double de celui du pied droit, et il paraît qu'il est diminué de plus de moitié de ce qu'il a été. Toute la peau qui le recouvre et une partie de celle de la jambe est terreuse, œdématiée et sillonnée de veines très-développces. Sur le bord externe du pied, yaste ulcé-

ration, peu profonde, fongueuse, avec boursouflement des chairs-, décollement de la peau. Cet état a succédé à un abcès ouvert par la potasse caustique. Sur le coude-pied, au talon, plusieurs plaies fistuleuses qui communiquent entre elles , puisqu'une injection poussée par une des fistules du talon ressort par toutes les fistules du coudepied en traversant par conséquent l'articulation qui se trouve, pour ainsi dire, percée à jour. Suppuration trèsabondante , séreuse, grisâtre, horriblement fétide et chargée de détritus osseux fins comme du sable; les orteils, assez mobiles, obéissent encore à la volonté; l'articulation tibio-tarbienne n'a pas encore absolument perdu toute sa mobilité; tout le pied est très-sensible et très-douloureux. — Engorgement assez considérable des glandes de l'aine du même côté. — Légère toux; cependant la percussion et l'auscultation permettent de penser qu'il n'existe pas de tubercules dans les poumons.

Nous passerons sous silence tout ce qui a rapport aux divers traitements auxquels fut successivement soumis le jeune D... et par M. Leblanc puis par nous. Il nous sulïira de dire qu'ils ont tous été parfaitement inutiles et qu'ils n'ont point empêché la maladie de faire, avec lenteur sans doute , mais constamment et chaque jour, de nouveaux progrès, pour se terminer par la mort le 25 août 1844 à six heures du soir; après avoir offert le phénomène d'une infiltration générale , avec hydropisie asciteet hydrothorax.

L'autopsie en fut faite le 28 à dix heures du matin par M. Ch. Legrand, alors externe des hôpitaux, en notre présence et avec l'assistance de M. le docteur Duhamel.

Aspect extérieur* OEdème général avec vergetures de la peau, -s- Plaies ibtuleuses à Pavant- braS droit près du pot-

gnet et à l'extrémité libre (puisque la dernière a été désarticulée) de la première phalange du gros orteil droit. Nombreuses plaies de môme nature sur le dos du pied gauche et autour de l'articulation tibîo-tartienne. Ces deux parties, qui ont acquis un volume près du double de celui qu'elles ont dans l'état normal , offrent des teintes livides et violacées, surtout au voisinage des plaies.

Cavité ihoracique. La cavité de la plèvre gauche est en* tièrement remplie par une sérosité parfaitement limpide et en tout semblable à celle des incisions qu'on fait à la peau. On retrouve cette même sérosité dans la cavité droite, mais en moins grande quantité; car ce côté est obstrué par de nombreuses fausses membranes, qui adhèrent tellement au poumon, qu'en les arrachant on arrache le tissu pulmonaire. Ces adhérences, vu leur grande solidité, remontent évidemment à une époque assez ancienne, mais qui n'est pas déterminée. — Les deux poumons, sauf l'engouement général dont ils sont le siège et qui est la conséquence d'une assez longue agonie et du trop long temps écoulé entre le moment de la mort et celui de l'examen-, sauf le peu de volume qu'ils offrent , ce qui résulte de la pression à laquelle ils étaient soumis (le poumon gauche par la sérosité qui remplissait la cavité de la plèvre, le droit par cette môme condition et par la présence de toutes les fausses membranes qui en gênaient le jeu) les deux poumons sont parfaitement sains, et nous y avons en vain cherché des traces de tubercules, quoique nous ayons fait cette recherche, on peut le dire, minutieusement. — Les ganglions bronchiques n'en renfermaient pas davantage.

Cavité abdominale. Tous les organes qu'elle renfermait, estomac, intestin, foie, panerons, rate, reins, baignés par la

sérosité qtii remplissait la cavité du péritoine, étaient décolores; mais, du reste, ils étaient parfaitement sains. Les glandes du mésentère ne présentait rien d'anormal.

Le pied gauche disséqué nous a offert un des plus grands désordres qu'on puisse voir. Tous les os du tarse sont cariés ; plusieurs n'offrent plus qu'une bouillie noire et fétide. Les extrémités du tibia et du péroné sont aussi fortement altérés par la carie, ainsi que celles des métatarsiens en contact avec les os du tarse. Une remarque qu'on ne peut pas s'empêcher de faire au milieu de ce désordre, c'est que lorsqu'on rencontre des portions d'os saines, ou du moins à peu près saines, c'est toujours dans les parties centrales qu'on les trouve.— Tout le tissu musculaire, en contact avec ces os cariés, est rempli de granulations amorphes et sans caractères.

L'extrémité de la deuxième phalange du gros orteil droit (celui qui a été amputé à l'origine de la maladie) n'est point encore cicatrisé et offre des traces superficielles de carie.

Enfin, il existe aussi des traces de carie, mais plus prcn noncées, sur les deux bords internes du radius et du cubitus.