Les faits de tubercules dans le pancréas paraissent

assez rares, cependant l'observation suivante prouve qu'on peut aussi en rencontrer dans cet organe.

TREi\TE-TROISiÈ3IE OBSERVATION .

Gastro-entérite. — Mort. — Tubercules dans le pancréas, les poumons et les ovaires. — Matière crétacée dans le mésentère et les poumons.

La femme Lucas (Julienne), âgée de 30 ans, fut admise, !e 17 décembre 1847, à l'hôpital Beaujon, dans le service • le M. Sdiidras: elle y mourut dans la nuit du 20 au 21. Dans ce court intervalle, elle n'offrit pas d'autres symptômes que ceux d'une gastro-enlérife aiguë, au point que le médecin crut à un empoisonnement.

L'autop>ie cadavérique fut faite par M. le docteur Sandras lui-môme et avec le soin que réclamait un cas si extraordinaire. Nous laisserons parler ce médecin.

« Après avoir enlevé Vesiomac et les intestins, qui n'ont «< présenté ni trace d'inflammation, ni rougeur, j'ai enlevé « Idrate, qui était simplement hypertrophiée. Au-dessouj», « j'ai trouvé vers l'extrémité supérieure ou splérique du » pancréas, vers le côté qui regarde la capsule surrénale, « une portion de cet organe déchirée et creusée inégale- « ment dans une étendue de 2 centimètres de diamètre. « Toute cette partie était souillée par du pus jaunâtre, « semi-fluide; le tissu environnant était sain. Vers l'angle « que forme le pancréas, au moment où il devient transit versai pour se porter à droite, il y avait un tubercule par- « f alternent limité, dont la substance était analogue à de la « matière sébacée, le reste de Torgaue n'offrait aucune al- « lëiation. — Los ^an^lious me s enté tiques situés sur ia

« ligne médiane étaient à l'état calcaire, ils se laissaient « difficilement entamer par le scalpel; j'y ai recueilli de « petits calculs bien isolés. — Le foie et les reins n'offraient « aucune trace de tuberculisation.

« Les poumons offraient un peu de congestion à leur « base; cet état à part , le poumon droit était parfaitement « sain, mais le poumon gauche renfermait : d'abord tout à « fait au sommet, deux tubercules de la grosseur d'un gros « pois, mous et de même apparence que celui qui existait « dans le pancréas ; plus bas et en arrière, je rencontrai « un tubercule très petit, et auprès de celui-ci un autre de « la grosseur des précédents, d'une consistance presque « pierreuse; j'en pus détacher un calcul rabotteux d'une « forme irrégulière, de la grosseur d'un pois et se déta- « chant avec facilité de la poche, encroûtée elle-même, « qui le contenait. Ce sont les seuls tubercules que ce pou- « mon ait présentés. •— Les ovaires en contenaient aussi un « assez grand nombre, tous avaient la consistance et l'ap- « parence de la matière sébacée; mais ils étaient plus « petits que ceux du poumon. » — Revue médicale. Février 1848, p. 279.

70 bis. Il paraît plus que probable, d'après Ténumération que nous venons de faire de tous les organes où l'on trouve des tubercules, que cette dégénérescence morbide se rencontre très-rarement dans les parois du cœur: en effet, nous ne voyons pas qu'aucun des auteurs que nous avons nommés en aient signalé un seul exemple. C'est ce qui nous a engagé à rapporter l'observation suivante, car elle prouve, parfaitement à notre sens, l'existence de cette orme de la tuberculisation.

Trente-quatrième observation.

Syphilis constitutionnelle, — Traitement par Vie-dure de potassium. — Mort subite. Tubercules dans le cœur et dans les poumons. — Altération profonde du sang.

Un homme âgé de 41 ans est admis dans les sa J les de M. le docteur Ricord, pour une éruption tuberculeuse (i) qui avait son siège sur le moignon de l'épaule gauche cl une ulcération tuberculeuse sur la face dorsale de la verge.

11 est mis (6 août 1845) à l'usage de Tiodure de potassium (2 gra. par jour) dans la tisane de saponaire, et en môme temps on lui fait prendre une pilule de o centig. de proto-iodure de mercure. Le 16 du môme mois (après dix jours de traitement et avoir ainsi consommé 20 gra. d'iodure de potassium et 50 centig. de proto-iodure de mercure), il est pris d'un étourdissement, se jette sur son lit et expire en moins de trois minutes.

A Yautopsie, on trouve une congestion sanguine trèsprononcée dans tous les viscères ; les vaisseaux de la piemère et le foie étaient gorgés de sang. Les cavités du cœur, qui , offrant un volume plus considérable que dans l'état normal, étaient aussi remplies de sang pris en caillots peu consistants. Vers la pointe de cet organe se

(t) Nous avons cru devoir transcrire les expressions employées par l'auteur, qui nous a fourni celte observation, mais il est évident que dans ce cas l'expression de tuberculeuse est synonyme de pustule, pustule tuberculeuse des syphilîogra plies . car il n'existe pas de lésions de la peau qu'on puisse nommer tuberculeuse, en conservant au mot tubercule son acception la plus générale.

trouvait une couche de sang rouge, niable, adhérente, au-dessous de laquelle le tissu musculaire présentait une sorte d'apoplexie sanguine intéressant toute l'épaisseur de la paroi venlriculaire; de sorte que le sang était comme combiné avec la substance musculaire; le péricarde, visà vis ce foyer, était boursouflé et épaissi.

Nous avons cru devoir insister d'abord sur ces lésions, parce que l'état congestif de tous les organes explique la mort subite, et parce que cet état congestif fut la conséquence évidente de la f nidification du sang (1), qu'il eut fallu analyser dans ce cas. quoique cette modification pathologique se trouve surabondamment prouvée par cette circonstance, qui avait fiappé le malade peu d'instants avant sa mort, de l'écoulement de ce liquide par la plaie de la verge.

Nous arrivons maintenant aux lésions qui nous ont engagé à faire figurer cette observation dans ce mémoire.

Vendocarde du ventricule droit était d'une couleur blanc -mat particulière, insolite; cette membrane était épaisse de plus d'un millimètre, dense et d'une apparenca fibreuse. La pointe du cœur était recouverte d'une coucha fibreuse de plus de 3 millimètres d'épaisseur. « Vers la « partie moyenne du ventricule gauche et dans l'épaisseur « de la paroi existait une production morbide jaunâtre de

(1) Quelle fut donc dans ce cas la cause de l'espèce de décomposition qu'a subie le sang ? est-ce le médicament employé, comme paraissent incliner à le croire MM. les docteurs Ricord et A. Fonçait, —ou bien est-ce l'affection tuberculeuse ? Telle est, quant à nous, noire opinion, que nous aurons occasion de discuter ailleurs.

« la grosseur d'un pois, ressemblant à un tubercule en «< voie de ramollissement. On divisa le cœur sur plusieurs « autres points, et on trouva, à différents degrés, un assez « grand nombre de tubercules semblables à celui situé dans « de l'épaisseur du ventricule gauche. Autour de la base « des deux poumons on voit quelques indurations, dont « Tune, plus volumineuse, présentait quelques apparences « du tubercule cru. Les autres points indurés étaient con- « stitués par des granulations grisâtres non aggrégées « {Gaz. des hôpit. An. 1845, n° 101).

M. Ricord et l'auteur de la Bévue clinique hebdomadaire (M. le docteur A. Foucart), ont considéré cette lésion pathologique comme une répétition du symptôme syphilitique de la peau. Nous ne saurions partager celte opinion, et nous avons cru pouvoir la considérer, contrairement à l'opinion trop absolue à notre sens de M. le docteur Pigeaux (1), comme une affection tuberculeuse du cœur', opinion dans laquelle nous sommes confirmé par la présence dans la substance des deux poumons de granulations évidemment de nature tuberculeuse.

M. Leber cite dans sa Physiologie pathologique un exem-

(1) « Il n'existe pas, à notre avis, de dégénérescence tuber- « culeuse du cœur.» [Traité prat. des mal. du cœur, par M. le docteur Pigeaux. — An. 1839). — Nous le répétons, celte opinion nous paraît trop absolue, quoique nous devions déclarer que MM. Andral, Bertin, Bouillaïid et Louis , ne fassent nulle part mention de Tubercules du cœur. Mais Laennec déclare avoir rencontré trois ou quatre fois seulement , des tubercules dans la substance musculaire du cœur. Et, quoiqu'il ne cite que de mémoire, son aflhmuîion nous paraît mériter toute confiance, surtout après le fait que nous venons de rapporter.

pie de tubercules dans le péricarde. « Le péricarde est tout * à fait adhérent au cœur et très-épaissi ; il montre entre « les feuillets une masse homogène , blanchâtre , de plus « d'un demi-centimètre d'épaisseur, présentant les carac- « tères physiques des tubercules (Ouv. cit., t. i, p. 467). b On trouve dans le même ouvrage un exemple de tubercules entre les parois d'une petite artère, située dans une des commissures cérébrales, où pénétraient la pie-mère et l'arachnoïde très infiltrées de matière tuberculeuse (Loc* cit., p. 444 et 445).

Du tubercule des os. — Cette forme particulière de la tuberculisation doit arrêter quelque temps notre attention ; car il s'agit de la distinguer des altérations que peut subir un os par carie scrofuleuse.

71. On peut présumer d'après un passage de Galien (né l'an 131, mort l'an 61 av. J.-C.) qu'il eut quelques notions assez exactes de la maladie que Pott (né en 1713, mort en 1788) décrivit plus tard avec une assez grande perfection pour qu'elle prît et conservât son nom, quoique déjà Séverini (Marc-Aurèle, né en 1580, mort en 1656) qui ne manque pas de citer le médecin de Pergame, en eût déjà donné une excellente définition. Traugott-Gerber, encore avant Pott, puisque ce fut en 1735, parle d'un enfant, dont l'histoire se trouve dans les Ëphémérides des curieux de la nature, et qui était traité par Wedelius pour une gibbosité provenant de tubercules dévelopés dans l'intérieur d'une vertèbre {Ex tuberculis intàs enatis). A la même époque* Platner (Jean-Zacharie, né en 1694, mort en 1747) publiait une dissertation dont le titre seul (De Us qui a tuberculis gibberosi fiunt) indiquait le rôle qu'on faisait déjà jouer aux tubercules dans les maladies qui entraînaient la déforma-

tionde la colonne vertébrale. Quatre-vingts ans plus lard (en 1816), Delpech (né en 1772, mort en 1832) rappela de nouveau l'attention sur cette maladie; mais il laissa à M. Nichet, chirurgien de l'hôpital de la Charité de Lyon (Sur la nature et le traitement du mal vertébral , de Pott , 1835) et à M. Nélaton (Loc. cit., 19) le soin de bien traiter ce point difficile de l'histoire du tubercule, qu'un peu plus tard M. A. Bérard, de si regrettable mémoire, sut encore mieux élucider dans sa thèse de concours et dans ses leçons orales.

72. Nous empruntons à une de ces dernières ( Gaz. des hôp., an 1843, n. 15 ) la description des affections tuberculeuses des os, qu'il ne faut pas confondre, nous le répétons, avec la carie scrofuleuse.

« 1° On trouve dans les os de petites masses sphériques « renfermées dans des cavités closes de toutes parts ; ca- « vitésdont les parois nettementdécoupées, comme par un « emporte-pièce, sont formées d'un tissu parfaitement sain.» « 2o La matière qui forme ces petites masses est tantôt < blanc jaunâtre, demi-transparente, quelquefois sillonnée «< de marbrures grisâtres, d'une consistance ordinairement « molle, rarement assez consistante pour résister à une près- « sion médiocrement forte entre les doigts ^ tantôt d'une « matière opaque fort analogue à du mastic de vitrier mis- « cible à l'eau, au fond de laquelle elle forme un dépôt « quand le mélange est laissé en repos, Enfin cette ma- « tière peut être plus molle encore, réduite en bouillie « ou en un liquide puriforme. A cette époque, ou même « un peu avant, les parois de ia cavité présentent ordinai- « rement une injection d'une à deux lignes d'épaisseur, « quelquefois plus* La matière est ordinairement en-

« fermée, outre la cavité osseuse, dans une ttiembraoe « molle, blanchâtre à si face interne , et d'autant plus « rosée à sa (ace externe, que la matière contenue est plus « ramollie. »

« C'est à cette forme de lésion , que Ton a donné le nom « de tubercules enkystés. »

« 3° Au lieu de masses ainsi isolées, on peut rencontrer « une foule de petites granulations ou taches grisâtres « demi-transparentes, infiltrées dans les cellules osseuses, « aux parois desquelles elles adhèrent assez fortement «< pour qu'un filet d'eau ne puisse pas les en détacher. Les « petites masses qui constituent la première forme, sont « quelquefois le résultat de l'aggrcgation (par suite de la « disparition du tissu osseux intermédiaire) de plusieurs « de ces granulations primitivement isolées. »

« 4<> Au lieu d'être grisâtre, demi-transparente et adhé- « rente, la matière infiltrée peut être jaunâtre, plus ou « moins liquide, et se laisser entraîner par le filet d'eau. « Lorsqu'on la trouve à ce dernier état, les lamelles du « tissu spongieux, qui, avec la forme précédente, étaient «d'épaisseur normale, ou à peu près, et sillonnées de « vaisseaux sanguins, sonttrès-épaissies, beaucoup plus « dures, blanchâtres, sans traces de vaisseaux, et bientôt « sans aucun caractère de vie. »

« C'est à ces deux dernières formes que Ton a donné le « nom & infiltration tuberculeuse , distinguée en infiltration * demi-transparente et en infiltration puriforme* »

« 5° Enfin on trouve dans le tissu osseux de vastes ca- «« vernes contenant une matière purulente mélangée de « débris osseux facilement reeonnaissables, et quelquefois « de fragments d'os très volumineux formant de véritables

« séquestres. Rarement, au lieu de l'augmentation d'é- « paisseur que nous avons signalée comme coïncidant avec « l'infiltration de matière opaque jaunâtre (augmentation « d'épaisseur qui a reçu le nom d'hyperthrophie intersti- « tielle), on rencontre au contraire une raréfaction et un « ramollissement du tissu osseux. »

73. Le point do départ du tubercule des os est donc , comme pour les poumons, la granulation grise demi-transparente décrite par Laënnec; admise, ainsi que nous avons vu plus haut, par M. Louis et M. Nelaton , qui en a montré (loc. cit. 19. ) un fort bel exemple. Il s'exprime à ce sujet d'une manière formelle et nous pensons devoir ici le citer textuellement : « Si l'on considère que ces granulations « présentent une identité parfaite avec les granulations « grises, généralement regardées comme le rudiment des « tubercules pulmonaires ; qu'elles se rencontrent ordi- « nairement sur des os qui dans d'autres points de leurs « étendue présentent de véritables tubercules et chez des •< sujets dont les poumons en contiennent également; « qu'on ne les rencontre pas dans les circonstauces oppo- « sées, on sera, je pense, autorisé à conclure, que dans les « poumons le tubercule cru procède de la granulation grise. »

74. Une fois qu'il s'est opéré un dépôt de cette granulation grise au centre d'un os, elle va s'accroissant, détruisant autour d'elle, par une force qui paraît lui être propre, toute la substance de l'os, agrandissant ainsi sans cesse le domicile qu'elle avait primitivement choisi , jusqu'à ce qu'elle se fasse jour au dehors ; ce qui peut avoir lieu par un abcès rapproché de la surface cutanée, condition plus heureuse, puisqu'elle permet d'espérer une issue favorable, car ensuite commence un travail essentielle-

ment réparateur, qui tend à combler le vide qui s'est formé dans l'intérieur de l'os.

75. Si la matière tuberculeuse ne peut se faire que difficilement jour au dehors , elle s'accumule progressivement dans des kystes cellulo-fibreux,qui reçoivent toute la matière tuberculeuse sécrétée, et prévient pour un temps plus ou moins long sa diffusion dans le tissu cellulaire. Mais si la mort du malade n'arrive point avant, par suite de quelque maladie intercurrente ou des désordres causés dans d'autres organes par le vice tuberculeux, la suppuration s'établit toujours dans les parois du kiste, dans les parties voisines molles ou osseuses, ce qui dans ce dernier cas peut causer des caries qui marchent en sens opposé delà destruction tuberculeuse, c'est-à-dire, du dehors au dedans.

76. Ainsi que nous l'avons dit avec A. Bérard, qui a emprunté sa classification à M. Nélaton, l'affection tuberculeuse des os se montre encore sous une autre forme, c'est celle de Yinfiltration qui peut exister seule ou unie à la tuberculisation enkistée, ou la compliquer, ou même lui succéder, quoi qu'en dise ce dernier médecin. {Loc. cit.)

L'infiltration tuberculeuse se présente sous deux formes, l'une qui précède l'autre, V infiltration demi-transparente, puis V infiltration puriforme.

77. La matière qui constitue ces infiltrations, ainsi que le tubercule enkisté, est toujours déposée primitivement dans les cellules intérieures (1) du tissu spongieux de l'os,

(1) c C'est dans le centre même du tissu osseux, plutôt qu'à « sa surface, qu'ils prennent naissance ; cela peut se constater « plus facilement pour les tubercules enkîstés que pour l'infil-

mais elle atteint bientôt les parties compactes et leur fait subir, en se logeant dans les interstices les plus serrés du tissu osseux, une modification curieuse qu'avait observée Boyer (2), mais dont M. Nélaton {Loc. cit.) a le premier donné une explication satisfaisante. Sitôt qu'un os a subi cette infiltration, la vie s'en éloigne , il est bientôt frappé de mort; c'est un séquestre dans un avenir plus ou moins rapproché. Cette mort de l'os ne saurait être considérée comme le résultat d'une inflammation de l'os, ainsi que le prétendait Delpech, ainsi que d'autres hommes non moins éminentsle prétendraient sans doute encore aujourd'hui; car la portion osseuse atteinte par l'infiltration perd sa vascularité, au fur et àjmesure qu'elle fait des progrès. Une fois qu'une portion d'os a été ainsi frappée d'éburnation, elle devient un corps étranger à l'égard duquel la nature met tous les moyens imaginables pour en débarrasser l'économie, moyens analogues à ceux qu'elle emploie pour se défaire d'une portion d'os nécrosé : formation de membranes qu'on a nommées membranes de séquestration , développement d'abcès qui amènent des fistules, abcès qui souvent fournissent une suppuration fort abondante et ne

« tration tuberculeuse, qui étant ordinairement diffuse, gagne « promptement la surface de l'os. » ( Nélaton. — Loc. cit. P. 44).

(2) Voici comment ce consciencieux et infatigable observateur s'exprime en traitant de l'anatomie pathologique des tumeurs blanches : « Une chose digne de remarque, c'est que <» l'on trouve quelquefois au milieu de cette destruction, des « portions osseuses qui ont acquis la couleur et la dureté « de Vivoire. » ( Traité des maladies chirurgicales , t. iv, « p. 499).

se cicatrisent jamais, à moins que la main de l'opérateur ne puisse atteindre le séquestre et l'enlever.

78. Quant au degré de fréquence de la tuberculisation osseuse dans les diverses pièces du squelette, nous croyons ne pouvoir rien faire de mieux que de transcrire ici ce qu'en a dit M. Nélaton (Loc. cit.), dont les Recherches nous ont été si profitables dans la rédaction de cette partie de notre travail.

« Cette lésion organique, dit cet auteur, a été observée « sur presque tous les os du squelette ; je crois pouvoir les « classer dans Tordre suivant, qui indique la fréquence de « l'affection dans chacun d'eux :

« 1° Vertèbres;

« 2° Tibia, fémur, humérus (chez les enfants) ;

* 3° Phalanges, métatarsiens, métacarpiens,

« 4* Sternum et cotes, os iliaques;

« 5e Apophyse pétrée du temporal ;

« 6° Os court du tarse et du carpe.

« Les os qui ne sont pas mentionnés dans ce tableau « doivent être rapprochés de ceux avec lesquels ils ont le « plus d'analogie de forme et de structure (1). »

79. Les causes de la tuberculisation osseuses sont ies mêmes que celles qui peuvent s'opérer dans tous les points de notre économie , « Mais c'est surtout dans l'enfance que « cette altération se manifeste. Je l'ai rencontrée plusieurs

(1) M. le docteur Jobert a présenté à l'Académie de médecine (séance du 3 août 1847), un malade auquel il avait fait la résection de la moitié de l'os maxillaire inférieur et qui était parfaitement guéri. — « La division de l'os à l'aide d'un trait « de scie , fit voir dans son intérieur des dépôts de matière tu- «. berculense.» (Gaz. des hop, — An. 1847, n° 92).

« fois sur des enfants de deux à trois ans ; elle commence « à devenir moins commune vers l'âge de quatorze à quinze « ans, bien qu'on la rencontre encore assez souvent à cet « âge et jusqu'à trente ans environ. Le sujet le plus âgé « sur lequel je l'ai observée avait cinquante-cinq ans. » (Nèlaton, loc. cit., p. 45.)

80 et 81. L'apparition du mémoire de M. le docteur Nélaton (1837), auquel nous avons fait de si larges emprunts, a été le signal d'une appréciation nouvelle sans doute, vraie quelquefois, mais souvent exagérée, des maladies des os. De ce moment on n'a plus voulu voir dans toutes les maladies des os que des phénomènes de tuberculisalion, et on n'a plus voulu admettre que la carie pût reconnaître d'autres causes. Mais les recherches microscopiques, en nous fournissant une donnée probablement certaine pour le diagnostic des affections tuberculeuses, nous ont permis de réduire ces exagérations à leur juste valeur. Aussi M. H. Lébert (Loccit — 13. T. i,p. 473) a-t-il pu, avec raison, s'exprimer à ce sujet dans les termes suivants : « Nous ne dou- « tons nullement que le système osseux ne puisse devenir « le siège de tubercules. » Et ce môme auteur en a rencontré dans une côte malade, plusieurs fois dans le sternum des phthysiques; « une autre fois, dans un cal dif- « forme des os de la jambe d'un lapin (1), cal qui renfermait

(1) 82. Les personnes qui connaissent les Eludes comparatives de la phthysie pulmonaire chez Vhomme et chez les animaux, de M. le docteur Rayer, ne s'étonneront pas de voir un lapin frappé de tuberculisation, car dans ce mémoire le savant académicien s'exprime en ces termes : « La phthysie tubercu- « leuse est de toutes les maladies chroniques la plus générale- « ment répandue chez l'homme et chez les animaux.» {Archi-

« deux cavités revêtues d'une membrane fibreuse et rem- « plies de matière tuberculeuse ramollie. »

83. M. le docteur H. Lebert après avoir ainsi établi par des faits incontestables la possibilité de la présence des tubercules dans la substance des os, continue en ces termes: « Mais si d'un côté nous sommes bien éloignés de vouloir « nier l'existence de la tuberculisation des os, nous devons « d'un autre côté à la vérité de dire , qu'ayant examiné « un grand nombre d'os malades provenant de personnes « atteintes de carie ou de nécrose des os longs ou de la « colonne vertébrale, nous avons pu nous convaincre que « dans la grande majorité des cas, la carie des os n'est « point occasionnée par des tubercules, et qu'on a souvent » confondu avec ce dernier le pus concret que l'on ren- « contre fréquemment dans les mailles du tissu osseux « enflammé (Ouv. cit., p. 473 et 474). » Si on veut se rappeler plusieurs des observations qui se trouvent dans ce mémoire, on verra que cette même conclusion ressort de l'examen de ces faits et que nous avons pu dire, en modifiant la phrase de M. Leber : « La tuberculisation des os est « par conséquent bien moins fréquente (Lebert dit : BIEN PLUS « rare) qu'on ne le croit généralement aujourd'hui. »