CHAPITRE III
ANAPLASTIE DES PAUPIERES.
Tout en laissant de côté la plupart des procédés opératoires appliqués au traitement de Fectropion , et qui sont en dehors du champ de notre question , nous n'en sommes pas moins obligés de remonter encore ici à Celse, pour apercevoir une indication rationnelle, quoique le plus souvent insuffisante, pour rendre à la paupière, une longueur capable de lui permettre de recouvrir le globe oculaire qu'elle est chargée de protéger. L'historien latin conseille de pratiquer une incision courbe, horizontalement dirigée, dans les téguments des paupières et d'en écarter les bords , ceci dans le cas d'ectropion. Celse dit : « in quo ( Lagophthalmo) si nimium palpebra deest, nulla id restituere curatio potest. » C'est donc dans le cas où la perte de substance ou bien la rétraction de la peau est peu considérable , qu'il conseille d'appliquer le procédé suivant : « Paulum infra supercilium, cutis incidenda est lunala figura , cornibus ejus deorsum spectantibus. Altiludo esse plagse, usque ad cartilaginem débet , ipsa illa nihil lœsa : nam, si ea incisa est, palpebra concidit , neque attolli postea potest. Cute igitur diducta sit , ut paulum in ima oculi ora descendat : hi an te scilicet super plaga ; in quam lina-* mentum conjiciendum est, quodet conjungi diductam cutem prohibeat, et in medio carunculam citel; quo
ubi eum locum implevit, postea recte ocuîus operilur.
Dans Tarlicle suivant, Celse traite de Tectropion, il dit : ut superioris autem palpebrœ vicium est, quo parum descendit, ideoque oculum non contegit; sic inférions,quo parum sursum attoUitur, sed pendet et hiat, neque poîest cum superiore commitli. Atque id quoque evenit interdum ex simili vitiocuralionis interdum etiam senectute sy.xpoTiiov graeci vocant. Si ex mala curatione est, eadem ratio medicinse est, quae supra posita est, plagœ tantum cornua ad maxillas non ad oculum convertenda sunt, etc.
Aibucasis (dernière moitié du onzième siècle) avait aussi bien saisi Tindication que Félévation permanente de la paupière supérieure peut offrir. (Section troisième du tit. 2, t. P'. Traité de Vectrupion.)
Voici le texte :
De ectropio (Alashtaiat), quod in ocuîi palpehrœ superiori accidit.
Ille oculus, cui accidit hsec inversio palpebrœ, Leporinus appellatur. Hœc quidem inversio quandoque naluralis est. Quandoque accidentalis. Accidentalis erit, vel a consolidatione vulneris , vel incisionis , vel ustionis, et simiîibus. Operalionis autem ratio est, ut scindas istam cicatricem, ejusque labia sépares, et in interstitio eorum ponas penicillum , ligesque donec sanelur. Et non oportebit, ut in curatione ejus utaris aîiquo vesicante aut styptico. Etenini si id fcceris , inversio redibit priori moleslior. Utenda sunt vero illa quae resolvant, sicut fœnugraecum; et embrocatio cum
liquore, cum aqua cui anle incocta sit malva, etsemen lini; et cum illis diachjlon quod jam pauxillo olei cujusdam fuerit solutum , quocum superficies penicilli illinita sit, et cum Iiis curalio. Id porro curalionis tuœ primum est, ut caveas omni solertia, ne consolidetur locus ad formam quse ante fueiat. Hœc enim quam descripsimus operatio, nil aliud est, nisi inversioni , correctis, ut forma loci, ad formam moi^idam priorem nequadam redeat.
Fabrice d'Aquapendente, après avoir rapporté le procédé de Celse ajoute, « toutefois il faut élargir fin- )) cision et y mettre de la charpie, afin que la plaie se » tenant ouverte , elle se remplisse de chair, et par ce » moyen la paupière couvre Poeil. Cependant, ajoute- » t-il, celte opération est hors d'*usage, etc. »
Sans aucun doute ce iiVst pas là de la blépharoplaslie , mais Tindication est bien saisie , en tant que moyen de permettre Failongement de la paupière ; c^est bien là le premier temps de certains cas où l'opération est applicable, mais il nous faudra arriver jusqu"'au dix- neuvième siècle, pour trouver le moyen d'annuler la force insurmontable de rétraction des cicatrices; encore n'est-ce, il faut le dire, que par un moyen détourné, une sorte de subterfuge, si je puis dire ainsi, que nous y sommes parvenus; la force de rétraction des cicatrices, en elle-même, déjoue encore tous nos efForls.
Il faut arriver au milieu du dix-huitième siècle ])Our trouver un cas de véritable blépharoplastie. Cette opération fut pratiquée par Ledran le père; et é
l'on ne peut pas, dès lors, regarder Graefe comme le premier chirurgien qui tenta une opération pour restaurer les paupières, il n^en fut pas moins le premier qui conçut la possibilité de remplacer la portion manquante de la paupière inférieure, en y transpor-tant une portion de peau des régions voisines ; il dit : « La paupière inférieure avait été détruite par la gan- » grène survenue à la suite d'une blépharophthalmie )) erysipélateuse et gangreneuse. Le globe de l'œil, 3) après la guérison de la maladie primitive, était me- )) nacé des plus grands dangers. N'ayant pas de pré- )) cédents , j'entrepris en hésitant de réparer la partie » manquante aux dépens de la peau voisine de la ré- » gion maiaire, et le plus beau succès couronna mes )) efforts» (Graefe, Rhinopîastick, 181 8, p. 15).
Graefe pratiqua cette opération à Ballenstadt, sur une jeune fille juive. M. Blasius en fixe l'époque à l'année ^809.
Voilà donc la carrière ouverte et heureusement parcourue ; la chirurgie est dotée d'une nouvelle conquête, le célèbre chirurgien prussien eut aussitôt des imitateurs et des émules dignes de lui.
Opérations de blepharoplastie (méthode de Celse).
Le 22 févrierl 836, M.T. Warthon Jones, pratiqua une blepharoplastie pour un cas d'ectropion de la paupière supérieure. L'auteur, dans une lettre à M. Mackensie , décrit de la manière suivante sa nouvelle méthode d'opérer l'eclropion. « La peau qui est fortement ad- » hérentedans le lagophthalmos à la région sourcilière,
M doit être fortement étendue et tirée à une distance » d\in pouce et demi de Tadhérence, en sorte qu'on )) met complètement à découvert la connexion mor- » bide entre la paupière et Torbite. Deux incisions pra- )) tiquées à une distance telle, Tune de l'autre, qu"'elles )) renferment Tadhérence, partent du bord de l'orbite, )) d'abord en direction verticale et s'inclinent ensuite )) Tune vers l'autre, jusqu'à ce qu'elles se rencontrent » à angle aigu sur le front à la distance d'environ un » pouce et demi du bord de l'orbite; ensuite on dissè- » que avecbeaucoup de soin les lambeaux, en commen- » eant par l'angle et ayant l'attention de ne pas traverser » la partie mince et endurcie de la paupière adhérente; )) on ferme ensuite les paupières, on étanche le sang et » on place le lambeau de manière que lorsqu'il aura )) contracté adhérence, la paupière qui était renversée, )) reprendra sa position naturelle. On maintient alors )) par des points de suture le lambeau dans sa nouvelle » position , et on réunit l'écartement angulaire de la » plaie par le même moyen.
» Dans les cas où j'ai opéré , dit l'auteur , le renver- » sèment des paupières , avait été occasionné par la » contraction de la peau à la suite de brûlures.
» En faisant celte opération , je n'ai pas osé séparer » la peau de l'os sous-jacent, et je me suis contenté d'al- » longer la paupière renversée et raccourcie en tendant » le tissu cellulaire lâche qui réunit le lambeau trian- 7) gulaire aux parties adjacentes. Il est à craindre que » la séporatiou complète du lambeau soit suivie de » sphacèle , surtout dans le cas de contraction à la
)) suite de brûlures où le tissu de la peau est déjà coii- )) sidérablement altéré et ne possède plus sa vitalité or- )) dinaire. Dans une première opération , je fis les in- \ » cisions convergentes et se réunissant à leur angle; le » sommet du lambeau se sphacéla dans ce cas. Dans » une seco|âde opération , je ne réunis point les deux )•> incisions à leur partie convergente et je laissai entre » elles un espace d^environ un sixième de pouce, que )) je divisai par une incision transversale ».
Les détails de l'opération que M. T. Warthon Jones pratiqua en 1836, et qu'il raconte lui-même^ éelaircissent quelques points un peu obscurs de sa description. C'est pourquoi je crois nécessaire de la rapporter succinctement : K Chez une femme de vingt-quatre ans , » les deux yeux se trouvaient à découvert , à cause du )) raccourcissement et du renversement des paupières » supérieures ; le renversement et le raccourcissement » du côté gauche n'est pas aussi considérable que du )) côté droit.
» Le 22 février 1 836, j'opérai la paupière supérieure » du côté gauche : je pratiquai deux incisions à la » peau , convergentes par le haut. En déprimant le )) lambeau ainsi incisé, et en détachant toutes les » brides adhérentes du tissu cellulaire, sans cependant M séparer le lambeau des parties sous-jacentes , je )) réussis à ramener, par la seule tension , la paupière )> dans sa position naturelle ; alors j'enlevai un mor- )) ceau de la conjonctive renversée, et je réunis par des » points de suture, les bords écartés de la plaie. La » paupière fut maintenue dans ceîle position par uo
)> pansement coiitentif, etc., etc. » L'auteur dit plusîoin: )) rallongement de la paupière dans la direction per- » pendiculaire (verticale) fut tel que Toeilest bien pro- » tégé, etc., etc. » Quelque temps après M. Warthon Jones pratiqua la même opération pour la paupière supérieure droite; le résultat parait avoir été également satisfaisant.
M. Velpeau avait imaginé en -1834 l'opération que M. T. W^arthon Jones mit en usage en 1836 pour la paupière supérieure. Le professeur de clinique chirurgicaie à Thôpitalde la Charité de Parisapprit, en 1837, que M. Bêrard jeune venait de remployer, et que M. Warthon Jones en avait obtenu deux succès. Ce même procédé fut également mis en usage par M. le professeur Sanson, au rapport de M. Carron du Villards.
En 1838, M. Velpeau le mit en pratique, et en obtint un résultat satisfaisant sur un jeune homme dont une afiPection charbonneuse avait détruit presque toute la joue gauche. La paupière inférieure était abaissée jusqu'au niveau du trou sous-orbitaire et la moitié inférieure de l'œil restait ainsi complètement à découvert. Ayant taillé et disséqué le lambeau (en forme de V, la cicatrice étant comprise entre ses branches") , je réunis , dit M. Velpeau , par trois points de suture le sommet de la plaie dans l'étendue de six lignes. Trois autres points de suture, en dehors et en dedans, rapprochèrent ensuite les côtés du lambeau et les bords
encore libres de la solution de continuité ; d'où il résulta une forme en Y des incisions , le lambeau, se trouvant ainsi remonté, permit à la paupière de se relever, et la soutint dans cette position, etc., etc.
Il faudrait, au reste, ajoute M, Velpeau , pour tirer tout le parti possible (le cette opération, prolonger très loin les incisions du côté de la base de Torbite, et disséquer le lambeau jusque auprès de la racine des cils, afin d^éloigner autant que possible, le sommet de son ()oint de départ ; il faudrait en outre réunir le tout par des points de suiure multipliés, et tâcher de meltre en contact les bords de la plaie dans une étendue de 4 à iO lignes au dessous de la pointe du V, qui serait d'ailleurs comprise par Tun des fils ou par Pune des épingles.
Opérations de blépharoplastie (Méthode indienne).
Les procédés qu'on a mis en usage peuvent être divisés en deux groupes : dans le premier, nous plaçons ceux au moyen desquels on parvient à remplacer la partie manquante par la transplantation du lambeau sur le point même ou le défaut se fait remarquer. Ce groupe est essentiellement caractérisé par Tabsersce du cartilage tarse dans toute sa largeur et sa destruction dans une plus ou moins grande partie de sa longueur.
Dans le second, le caractère fondamental est la conservation du bord hbre des paupières', le chirurgien ,
en divisant les cicatrices, les brides, ([ui retiennent ces voiles mobiles ou la peau elle-même , suivant une direction convenable , leur permet de retourner à leur place naturelle, et transporte un lambeau de peau sur la surface de la phiie qui est résultée de ce nouveau changement de position du bord palpébral. On maintient ainsi à distance les bords de cette plaie, et la paupière reste dans une situation convenable.
Premier groupe. — Le horà libre de la paupière manque dans toute son épaisseur , et dans une certaine étendue.
Dzondi fît connaître en 1818 le fait suivant d''anaplastie de la paupière inférieure :
Un officier, à la sujte de plaies, de suppuration et d^inflammation , avait perdu la presque totalité de la paupière inférieure, il ne lui en restait qu'une longueur de 2 ou 3 lignes en dehors. Jusqu''au bord orbitaire inférieur, il existait une surface rouge, large de 6 à 7 lignes , qui s'étendait de l'angle interne de l'œil jusqu'à la portion restante de la paupière, etc. Dzondi forma la paupière inférieure de la manière suivante : de l'angle interne de l'œil, à une distance de 6 à 7 lignes de la surface dénudée, il fit une incision semi -elliptique, parallèle au bord de la solution de continuité, et qui se terminait près de ce qui restait de la paupière. Une seconde incision partait de l'extrémité externe de la première et à angle droit; il en résulta un lambeau d'un pouce et demi de long et de (5 à 7 lignes de large, et qui en dedans et en haut se
continuait avec la muqueuse. (Il avait eu soin de ne pas inciser entre la peau et la muqueuse qui formait la surface rouge que nous avons indiquée.) ïl disséqua ce lambeau de bas en haut dans Fétendue de 4 lignes, et put alors Tentraîner très facilement en le remontant à la place qu'avait occupée la paupière, entraînant et remontant avec lui la muqueuse renversée. Puis il rafraîchit ce qui restait de cette paupière, et y fixa le lambeau par des points de suture. On laissa la surface qu'avait abandonnée le lambeau , se couvrir de bourgeons charnus et se cicatriser.
Dzondi trouvant par la suite cetlenouvelle paupière trop longue transversalement, la raccourcit à deux reprises au moyen d'une petite excision au voisinage de ce qui restait de l'ancienne.
Mais la paupière n'était pas assez large (ne s'élevait pas assez haut) ; Dzondi fit au dessous de la cicatrice une incision parallèle à elle. Ceci rappelle la méthode de Celse, à laquelle Dieffenbach a donné une si grande extension.
Le chirurgien se vit encore obligé d'inciser, d'exciser et de cautériser la conjonctive, dont le boursouflement lui parut la cause de l'imperfection de son résultat.
Cette opération est bien évidemment le point de départ de celle que MM. Jobert, Blandin , Bérard jeune, etc., ont si ingénieusement complétée et mise à exécution.
M. Ammon (23 février 1835) a pratiqué la blépha- ' roplastie dans le cas suivant : chez une femme de
40 ans un cancer avait envahi les deux tiers externes de la paupière inférieure et le tiers externe de la paupièpe supérieure. M. Aramon excisa le mal , et par suite de la rétraction des parties, le globe oculaire se trouva entièrement découvert. M. Ammon s"'occupade la restauration de la paupière inférieure : une incision parlait de Tangle externe de Poeil et se dirigeait vers l'oreille dans la longueur de deux pouces. De Textrémilé de cette incision il en conduisit une autre obliqueraeat sur la joue; ce lambeau fut disséqué, ramené en dedans et (ixé à ce qui restait de la paupière inférieure par six pomts de suture. Ce qui restait de la conjonctive put être ramené en dehors et fixé sur le bord libre du lambeau au moyen de fils de soie très fins.
La perte de substance de la paupière supérieure étant peu considérable, on détacha simplement, en disséquant, ceile-ci de bas en haut; on la réunit avec la conjonctive qui avait été ménagée, pnv des points de suture très fins; la conjonctive concourut ainsi en partie à la formation de celte nouvelle paupière. On réunit ensuile Fextrémité externe de la nouvelle paupière inférieure avec le point correspondant de la supérieure restaurée, de manière à former un nouvel angle externe. On lut plus tard obligé dVxciser une petite portion de la paupière inférieure qui se renversait par excès de longueur, on la réunit de nouveau.
Le succès fut des plus complet. Les paupières pouvaient se mouvoir , le muscle orbiculaire ayant été en partie conservé. Le cancer n'est pas revenu.
M. Ammon fit, plus tard, une opération semblable chez une femme dont la paupière supérieure gauche adhérait au bord de Forbite, et dont la cornée était affectée de pannus par suite de Faction continuelle de Fair.
La guérison fut très imparfaite à cause de la tendance que la nouvelle paupière avait incessamment à se souder avec le globe de Fœil. Aussi Ammon conseille~t-il de ménager toujours autant que possible le bord libre de la paupière , et d'y réunir le lambeau qu'ion a pris à la tempe ou à la joue.
Dieffenbach , Eckstrœm, Blasius, onl fait la même opération, et tous ces faits prouvent que la restauration parfaite des paupières est toujours plus difficile que celle d'un nez.
Le 6 avril 1835, M. Jobert pratiqua la blépharoplastle à la suite de Fexcision d'une paupière inférieure droite envahie par une affection cancéreuse, ainsi que la conjonctive occlaire ; voici le procédé qu'il suivit : Il tailia aux dépens de la jOue un lambeau de forme triangulaire, mais très allongé dont le sommet répondait à peu près vers le milieu de Fos malaire, et la base vers la partie moyenne de la face externe du nez; ce lambeau, d'un pouce et demi de long sur quatre à six lignes de large environ , étant disséqué avec soin , M. Jobert Fentraîna en haut en faisant éprouver au pédicule une légère torsion , et vint Fappliquer à la place de la paupière enlevée, de manière que son som-
uo
met correspondît à Tincision faite à la commissure externe. Il fut maintenu dans cette nouvelle position par deux points de suture entortillée. Peu de sang s"*écoula pendant l'opération ; la plaie fut pansée avec de Tagaric enduit de cérat, maintenu par un bandage convenable médiocrement serré; et trois semaines après, seulement, on coupa le pédicule : l'extrémité du lambeau fut placée à la commissure externe de la paupière, etc. La cicatrisation ne tarda pas à êlre complète , et Ton put s'assurer alors que la paupière de nouvelle formation était douée de quelques mouvements communiqués, etc.
M. Dieffenbach a imaginé un procédé fort ingénieux et d'une beureuse application pratique, il le mit en usage en 1835, dans le service de M. Lisfranc, à la Pitié , sur un homme de 48 ans , pour eifacer la difformité et conjurer les accidents qui menaçaient l'œil, et qui avaient commencé à se développer. Avec un très petit couteau , M. Dieffenbach commença par faire une incision semi-lunaire à la conjonctive le long du bord orbitaire inférieur; ceci étant fait, il saisit ce lambeau avec un petit crochet , il le souleva vers le bulbe oculaire; puis il fît partir deux incisions venant de l'angle interne et de l'angle externe de l'orbite jusqu'à l'os malaire, se réunissant là en forme de V. Ce lambeau fut disséqué et excisé en entier; puis il pratiqua une troisième incision allant horizontalement de l'ajigle externe de la solution de continuité jusqu'à la tempe;
ai
puis une quatrième incision suivit la même direction que la branche externe du V, on disséqua et isola ce lambeau en conservant autant que possible une couche de tissu cellulaire ; on le ramena là où avait existé Fancienne paupière , en Vy maintenant par des points de suture convenablement placés; puis on recouvrit la plaie de la tempe par un pansement convenable.
Cette opération eut un plein succès.
M. Carron du Villards est parvenu par ce procédé , non seulement à restaurer une paupière mutilée, mais encore à la placer dans des conditions convenables pour porter un œil artificiel.
OPÉRATIONS DE BLEPiiAROPLASTiE. (Méthode indienne.)
Deuxième groupe. Le bord libre des paupières est conservé avec une poîtion du cartilage tarse.
M. Fricke pratiqua, le premier, à ce qu'il paraît, Tanaplaslie de la paupière supérieure, le i 1 mai 1 829; ce genre d'opération paraît n'avoir été appliquée jusque là qu'à la ])aupière inférieure.
Hermann George Wagener, tonnelier de Lubeck , âgé de 63 ans, robuste et vigoureux, fut reçu à l'hôpital général de Hambourg , le 27 février ^829, pour y être traité d'une brûlure très considérable de la face et des membres supérieurs , etc.
La paupière supérieure gauche se trouve par suite totalement renversés en dehors ; il y avait à peine deux lignes d'espace entre le bord de la paupière et les sourcils. La destruction avait porté sur le muscle orbiculaire, et la cicatrice s'étendait jusqu"'à la conjonctive. Cette membrane était renversée en dehors et formait une tumeur considérable d'un rouge foncé à travers cette ouverture, etc., etc. La blépharoplastie fut résolue.
Tout étant disposé, je fis, dit M. Fricke, avec un scalpel pointu , une incision médiocrement profonde dans le milieu du reste de la paupière supérieure, entre le bord de l'orbite et le bord de cette paupière; cette incision commençait à environ deux ou trois lignes de distance de l'angle interne de l'œil, à une ligne et demie au dessus du bord de la paupière supérieure. Faisant alors écarter les bords de la plaie par un aide, je finisl'incision qui s'étendait en forme d'arc, à la distance indiquée du bord palpébral supérieur, en la conduisant depuis le point oia je l'avais commencée jusqu'à environ deux lignes au delà ue l'angle externe de l'œil. Cette incision ne divisait que la peau. Je séparai ensuite le tissu cellulaire et divisai les fibres musculaires dégénérées et contractées jusqu'à la conjonctive qui fut ainsi mise à découvert. L'incision étant achevée, les deux bords de la plaie s'écartèrent l'un de l'autre en laissant un intervalle de plusieurs lignes , et la paupière supérieure s'abaissa. Je m'occupai alors de tailler le lambeau de peau dont l'étendue et la direction furent déterminées préalablement sur la région
fronto-temporale. Le lambeau formé à côté deTangle de Toeil, avait son bord externe dans la région temporale à la distance (^environ huit à dix lignes de la commissure externe; son bord interne était peu éloigné du premier. Le sommet du lambeau était situé à la région frontale^ à dix ou douze lignes au dessus du bord sus orbitaire, etc., etc.
Les bords de la plaie de la paupière ayant été écartés modérément, le lambeau de peau fut ramené sur la plaie et j fut appliqué, etc., etc.
11 y eut guérison.
M. Fricke continue ensuite ainsi :
« Nous avons dit que la paupière inférieure était également affectée d'un léger renversement. Une incision pratiquée à quelques lignes au-dessous du bord de celte paupière, s'étendant depuis l'angle interne de Toeil presque jusqu'à Fangle externe et qui divisait la peau et le tissu cellulaire , procura la guérison complète de cet ectropion. On plaça entre les bords de la plaie quelques fils de charpie enduits de baume d'Arcée. m
L'auteur nous apprend ensuite que la tache de la cornée qui avait fait après l'opération des progrès, s'est ensuite complètement dissipée, et que le malade se trouva complètement guéri le 16 juin, six semaines après la première opération sur la paupière supérieure.
En 1829, M. Jûngken publia un travail intitulé : JûnBken's Lehre von dem augen operatio7iem ^ et dans lequel il rapporte deux cas d'opération de blépharoplastie qu'il avait tentés, mais qui n'eurent aucun heureux résultat ; dans le premier cas, il s'agit d'un jeune garçon scrofuleux, chez qui un érysipèle phlegmoneux avait détruit la peau de la paupière inférieure du côté droit et avait donné lieu à un renversement complet de celte partie.
La seconde opération a été faite sur un ouvrier qui, par suite de la piqûre d'un scorpion, avait eu la paupière inférieure et la joue gauche frappées de gangrène.
M. Jûnyken décrit ainsi le procédé qu'il suivit : « Je circonscrivis par une incision toute la cicatrice » que j'enlevai avec soin , en élargissant la plaie de » manière à donner à la paupière une longueur suffi- » santé et à pouvoir la ramener facilement à sa place » naturelle. Pour plus de sûreté je traçai la figure de » la cicatrice à enlever sur un morceau de papier, avant » de l'attaquer. J'isolai ensuite un lambeau de peau M sur le côte de la joue pour la paupière inférieure , » et sur le front pour la supérieure. Ce lambeau dut » avoir exactement la même figure que la plaie ré- » sultant de l'enlèvement de la cicatrice, et resta fixé 1) aux parties environnantes par un pédicule étroit. Je » disséquai ensuite ce lambeau en ayant soin de con- » server autant de tissu cellulaire que possible. Lepédi- » cule dut être assez long pour permettre deretourner » le lambeau et de l'appliquer sur la plaie sans détruire » les connexions. J'étanchai le sang avec beaucoup de
» soin à Taide de Veau fraîche ; j^'enlevai les portions
» de sang coagulé et alors j'adaptai le lambeau à ia
)) plaie, en ayant soin que les bords et les surfaces sai-
» gnantes de Tun et de Tautre se rencontrassent exac—
» tement. Quelques points de suture maintinrent le
M tout en place; quelques bandelettes de taffetas d'An-
>, giete^re et un plumasseau de charpie soutenus par
)» un bandage approprié, complétèrent fappareil.
Le 28 avril 1 835 , M. Jobert pratiqua Topération suivante dans un cas d^ectropion de la paupière supérieure , déjà traité par la cautérisation de la conjonctive et par Fincision de la peau palpébrale , mais inutilement; Timminence d'une ophthalmie ulcéreuse engagea M. Jobert à substituer une nouvelle paupière à celle qui était si gravement malade , ou plutôt il se détermina à ajouter à la hauteur de la paupière naturelle parfaddition d'un lambeau anaplastique. Il l'emprunta à la joue : il commença par faire une incision horizontale sur la paupière affectée et dans le sens de sa longueur; ensuite il tailla sur la joue un lambeau allongé, ovalaire, large d'un demi-pouce, dont le pédicule était ménagé au niveau delà partie supérieure et externe de l'os malaire ; ce lambeau , limité par deux incisions latérales qui descendirent suivant la direction du muscle masséter, fut disséqué , et tourné de bas en haut et de dehors on dedans sur son pédicule pour être intercalé dans l'intervalle de l'incision préalablement faite à la paupière supérieure. Trois points de suture, nn pansement simple un peu compressif; réu-
nion par première intention de la plaie âe la joue; point d''accidents extraordinaires, et la guérison est complète en quinze jours. Sur la même malade M. Jobert pratiqua , du même côté , une restauration du sourcil, détruit en grande partie par une ulcération scrofuleuse, au moyen d^un lambeau pris à la tempe, et dont les cheveux remplacèrent parfaitement les poils du sourcil.
Le 27 mai 1 835 , M. Jobert pratiqua une nouvelle blépharoplastie, chez un jeune homme qui portait depuis son enfance un ectropion de la paupière inférieure droite ; voici le piocédémis en usage : M. Jobert commença par réséquer une portion de la muqueuse palpébrale, puis incisa la bride fibreuse parallèlement au bord de la paupière inférieure à trois lignes au dessous de celui-ci ; cette incision transversale avait à peu près huit lignes de long. Immédiatement après la section de cette bride, il y eut entre les lèvres de la plaie un écartement spontané tel , qu''il représentait une sorte de triangle à base tournée en dehors et à sommet dirigé en dedans ; il s''écoula peu de sang après cette incision; un lambeau fut taillé en dehors de cette première section , au dessous de Tarcade zygomatique et au niveau de la partie inférieure de Tos de la pommette. Le lambeau est triangulaire; sa base regardant en dedans à quatre ou cinq lignes de hauteur, son sommet se termine par une pointe mousse. Le lambeau doublé d''une portion de tissu cellulaire sous-cutané et disséqué avccsoin, jusquVi quelques lignes en dehors
de la première incision, est tordu sur son pédicule de manière à ce que sa base et son sommet s"'adaptent exactement aux parties correspondantes delà première plaie. On la maintient dans cette position à Faide de deux points de suture placés vers le milieu de sa loilgueur,runen baSjTautre en haut. On réunit avec une épingle les bords de la plaie résultant de la dis*section du lambeau. Le l^'^juin on coupa la base du pédicule , une artère d'un petit volume fournit une médiocre quantité de sang (quatre à cinq onces). Après plusieurs accidents , la mortification d'une très petite partie de pédicule , le malade fut guéri de sa difformité.
Le 13 mai -1835. M. Blandin pratiqua la blépharoplastie pour un cas d'ectropion de la paupière inférieure droite, lequel était le résultat de cicatrices difformes qui avaient succédé à une nécrose des lames superficielles de Tos molaire. Après avoir incisé dans toute sa longueur la cicatrice vicieuse et décollé Tadlîérence de la paupière, M. Blandin tailla sur la partie antérieure de la tempe droite un lambeau dont la mesure avait été préalablement prise avec soin. Ce lambeau, à base inférieure, avait une longueur de deux pouces et demi, et une largeur de six lignes environ ; il fut détaché jusqu'à sa base et appliqué , par torsion (circonduction), dans l'intervalle des lèvres, à la place résultant de l'incision de la cicatrice.
Aucun point de suture ne fut employé, des bande-
lettes aggîutinatives suffirent pour maintenir le lambeau en place ; la plaie de la tempe fut réunie également avec des bandelettes.
^agglutination du lambeau était complète au bout du cinquième jour, etc., etc. Lorsque le malade fut présenté à l'Académie de médecine, la paupière était alors parfaitement relevée, etc., etc.
En 1 856 ( août ) , M. Blandin pratiqua la blépharoplastie pour un cas d'ectropion, suite de brûlure , et qui n'avait été qu'amélioré par le procédé de M. Adams. A l'aide de trois incisions, deux verticales et une horizontale, il (ailla un lambeau sur la région antérieure de la tempe gauche, à la partie la plus voisine de l'angle externe de l'œil. Ce lambeau, à base inférieure, avait la forme d'un carré allongé, de dix à douze lignes de hauteur, sur six ou sept de largeur. Après l'avoir détaché jusqu'à sa base, il le renversa horizontalement par un mouvement de demi-torsion, et vint le mettre en contact avec le fond d'une incision aussi horizontale qu'il avait pratiquée dans toute l'étendue et dans toute la profondeur de la paupière inférieure, à deux lignes environ de son bord libre. Ensuite à l'aide de quatre points de suture, ce lambeau fut réuni de chaque côté aux bords de l'incision. La réunion était obtenue le troisième jour, et la guérison parfaite au bout de douze jours.
M. le professeur Gerdy exécuta aussi la blépharoplastie, suivant un procédé analogue aux précédents^. Le succès couronna son essai, mais le fait n\i point été publié.
M, Velpeau a pratiqué deux fois la blépharoplastie par la méthode indienne. Chez le malade que j'ai opéré, dit-il, je crus devoir me conformer en tous points aux règles de Fanaplastie indienne : le lambeau que j'avais taillé sur le front fut renversé, tordu et abaissé comme Farche d'un pont, sur la plaie de la paupière (c'était la supérieure).
Dans le second cas, j'empruntai le lambeau à la partie supérieure de la pommette, et je me rapprochai un peu du procédé de M. Fricke; mais il m'a semblé , ajoute-t-il , que ce procédé avait besoin d'être modifié.
Les règles que je poserais volontiers, à ce sujet, continue ce professeur, sont les suivantes :
1° Que, pour la paupière inférieure, le lambeau soit taillé vers la région temporale plutôt que sur la pommette, afin que sa racine et la plaie qu'il laisse, tendent par leur rétraction naturelle à entraîner la paupière par en haut plutôt que par en bas;
2° Que ce lambeau offre d'abord , au moins deux fois les dimensions qu'il doit conserver plus tard ;
3" Qu'il soit fixé par des points nombreux de suture plutôt que par la simple compression ;
4» Qu'il ait un pédicule aussi large et aussi épais que la disposition des parties pourra le permetlre ;
5" Eutin , qu'on en rapproche autant que possible le côté supérieur du bord libre de la paupière.
Chez un homme de vingt-sept ans, une pustule maligne détruisit la paupière inférieure jusqu'à deux lignes de son bord libre et la joue correspondante jusqu'au niveau de Faile du nez. — Ectropion de la paupière inférieure. — Aile du nez et commissure labiale fortement déviées en dehors et en haut.
Le 17 janvier 1837, M. Robert fit une incision parallèle au bord libre de la paupière inférieure, et détacha celle-ci du bord de Forbiîe. Il enleva toute la cicatrice par une incision demi-circulaire terminée aux deux extrémités de la première. Aussitôt Faile du nez et la commissure labiale purent reprendre leur place. •*- Ayant taillé un papier de même forme que la plaie, mais ayant un quart de surface en plus, il l'appliqua sur la tempe, et tailla ici un lambeau, tout près de l'angle externe de l'œil, de manière que son bord convexe fut situé en haut. Le pédicule du lambeau , large de trois lignes, était au dessous et en dehors de l'angle externe des paupières. Par un mouvement demi-circulaire on l'amena dans la plaie, où il fut fixé par des points de suture entrecoupée. Compression légère.
L'angle interne du lambeau se gangrena dans l'étendue de deux lignes. Réunion du reste.
La plaie delà tempe fut pansée simplement.
A la pommette, le pédicule plissé horizontalement faisait une légère difformité, on le cerna par deux petites incisions semi-elliptiques, et on enleva la portion exubérante de la peau,
Le 5 avril, le malade fut présenté à FAcadémiej il lï'j avait plus de difibruiité.
La peau transplantée à la joue avait une coloration rosée, et quelques poils à sa surface.
M. Horner (1837) a fait connaître un cas de blépharoplastie pratiquée à Thôpital de Philadelphie , sur un laboureur âgé de 42 ans, qui était atteint d'ec- Iropion de la paupière inférieure droite par suite d'une brûlure à la joue. Ce malade a été opéré de la manière suivante :
1" Incision transversale de deux pouces d''étendue, au sommet delà joue, ou au niveau du bord palpébral renversé. Cette incision, de !a forme d^une demi-lune, à convexité inférieure, est parallèle à la ligne ciliaire de 1» paupière malade ou au bord inférieur du muscle orbiculaire. On dissèque soigneusement la paupière dans toute son étendue, et Ton délivre le bord tarsien de ses adhérences avec Tos de la pommette;
2° Incision verticale descendante, d'un pouce de longueur, partant du milieu de Tincision précédente, et s'élendant obliquement en dehors, dans la direction de Pangle de la mâchoire ;
3° Incision oblique ascendante, de la longueur d'un pouce, partant de Textrémité inférieure de Tincision précédente et s'étendant obliquement de bas en haut, comme pour aller à la racine du nez.
Les deux dernières incisions ont par conséquent décrit un triangle dont le sommet est en bas. On dissèque exactement ce triangle du sommet à la base, et on le renverse de manière à former avec lui la nouvelle
paupière ; son sommet est appliqué et fixé avec une épingle vers Tangle externe de Toeil.
La plaie triangulaire restante de la joue a été réunie par le rapprochement parallèle de ses bords à Taide d^une épingle. Toute dilFormité a été corrigée de la sorte et le malade parfaitement guéri dans Tespace de quinze jours.
Le 9 mars 1838 , est entré à THôtel-Dieu la nommée Simat, âgée de 20 ans. Chez elle la paupière supérieure a perdu son tégument externe, et même son muscle orbiculaire à la suite d^une inflammation venimeuse terminée par la gangrène. M. Blandin propose à la malade de faire disparaître la difformité qui résulte de la dénudation de la paupière, et il a recours à la blépharoplastie^ Ce chirurgien coupe son lambeau sur le front; ce lambeau ovale verticalement long d^un pouce et demi, large de neuf lignes environ, est disséqué jusqu'à son pédicule qui tient à la racine du nez; tourné sur lui-même il vient correspondre à la plaie de la paupière, et remplace la doublure cutanée qui lui manquait. Des points de suture assurent le contact des parties; le bord libre de la paupière garni de ses cils a été conservé. On ne réunit point la plaie du front qui se rétrécit d'elle-même de plus en plus; des accidents érysipélateux compliquèrent seuls l'opération, mais furent heureusement dissipés.
Le 15 septembre 1839, M. Blandin a fait une opération de blépharoplastie pour un ectropion de la
paupière inférieure droite ayant succédé à une pustule maligne. Une incision est pratiquée transversalement au dessous du bord de la paupière inférieure; dissection de manière à porter ce bord le plus haut possible, et à remettre le cartilage tarse dans sa position normale ; écartement des lèvres de la plaie d'environ huit lignes ; un lambeau est ensuite taillé verticalement dans la région temporale; son étendue est en rapport avec l'espace qu'il doit recouvrir. M. Blandin s'attache à lui donner une forme quadrilatère et non ovalaire, afin d'éviter la gangrène de son extrémité; il le fait ensuite basculer et le fixe à l'extrémité interne de la plaie au moyen de deux points de suture placés à chacun de ses angles.
Pour éviter le recroquevillement du lambeau que M. Blandin a souvent observé, il comprime doucement avec une compresse ou à l'aide de bandelettes aggiutinatives.
Le 26 octobre 1839, M. Jobert pratiqua la blépharoplastie pour suppléer à une paupière inférieure qui fut excisée à l'occasion d'un cancer. La tumeur fut limitée en haut par une incision semi-elliptique, commençant à l'angle externe de Toeil et venant aboutir à deux ou trois lignes du point lacrymal inférieur qui resta intact ; puis passant le bistouri entre la partie adhérente de la tumeur et la face externe du muscle orbiculaire sur lequel elle était appuyée, l'opérateur la sépara entièrement, etc. De cette façon toute la partie de la paupière occupée par la tumeur fut en-
levée; il fallut la remplacer. Pour cela M. Jobert tailla à la partie supérieure de la région malaire un lambeau représentant un triangle allongé, dont la base légèrement arrondie élait en dehors, tandis que le sommet tronqué devant servir de pédicule au lambeau éîait situé à quatre lignes et un peu au dessous de Fangle externe de rœll. L'incision supérieure, un peu plus prolongée, permit de fldre exécuter avec plus de facilité la rotation du lauibeau qui se fit de bas en haut et de dehors en dedans, etc. On appliqua ce laaibeau sur la plaie, et on Vy maintint à Taide de trois poinis de suture, un interne, deux inférieurs. La plaie de la région malaire fut réunie par quelques poinis de suture. On fit alors un pansement légèrement compressif pour soutenir la nouvelle paupière, dont le bord supérieur restait libre.
Une guérison complète suivit celle belle opéralion.
Elisabeth Lefèvre, âgée de 56 ans, fut opérée le 8 juillet 1840, par M. A. Bérard, d'un cancer de la joue droite. L^iblation de la tumeur, qui était fort considérable, laissa une plaie trop large pour qu'on pût en ra |)procher les bords, et qui se couvrit d'une cicatrice, dont la rétraction amena la dijBTormilédont nous allons parier.
Cette femme, sortie de l'hôpital après sa guérison, y rentra le P" décembre dans l'elat suivant :
Une cicatrice solide occupait la joue droite, dont elle ne laissait de libre que la partie antérieure et supérieure, s'approchant jusqu'au voisinage de l'angle externe de Toeil etatlirant vers elle les parties voisines,
Uangle externe de Toeil était fortement abaissé et attiré en dehors , la paupière inférieure présentait un eclropion considérable, la conjonctive delà paupière supérieure se montrait aussi vers Tangle externe; entre les paupières, dont Técartement était très limité, on voyait laconjonctive oculaire rouge et considérablement tuméfiée, un liquide purulent s'en écoulait continuellement. En outre, la commissure droite des lèvres était un peu tirée en dehors , le lobule de Toreille fortement attiré en avant, et les téguments de la partie latérale droite du cou tendus présentaient une bride verticale saillante. M- Bérard se proposa de remédier seulement à la difformité des paupières qui exposait à la perte de rœil. L'opération fut pratiquée le 13 février 1841 . Une incision, commençant au niveau deFangle externe de Fœil, à égale distance entre ce point et l'oreille, fut dirigée en avant et en bas sur la pommette jusqu'au dessous de la paupière inférieure. La lèvre supérieure de l'incision fut portée dans la direction ^e l'œil, de façon à rendre, autant que possible, aux paupières leur forme naturelle; il en résulta une plaie elliptique.
Alors M. Bérard tailla sur la tempe un lambeau destiné à remplir la plaie qu'il venait de produire. Le lambeau de même forme que la plaie, était dirigé verticalement, son pédicule était placé derrière l'angle postérieur delà première incision ; après la dissection, il fut appliqué entre les lèvres de la plaie par un mouvement de rotation autour du pédicule, et, comme il n'avait aucune tendance à quitter sa position, on pansa
simplement à plat, sans employer de sutures. On appliqua sur le pédicule plusieurs doubles de diachylon pour le ramener au niveau de la peau.
Immédiatement après Topération, la difformité était beaucoup diminuée.
Lorsqu'on leva le premier appareil, la réunion avait eu lieu, si ce n''est dans quelques points du pourtour qui se fermèrent bientôt après. La plaie résultant de la dissection du lambeau guérit rapidement, néanmoins il y resta une légère ulcération, et d'autres ulcérations semblables se formèrent à la surface de Tancienne cicatrice ; elles furent pansées avec de Tonguent de suie, puis avec de la pommade au précipité rouge, et se fermèrent lentement.
Peu dejours après l'opération l'écoulement purulent cessa; cependant la paupière inférieure était encore attirée en bas, et M. Bérard se proposait de pratiquer une nouvelle opération pour la relever complètement; mais avec le temps la difformité diminua tellement que l'opération projetée devint inutile.
La malade demanda sa sortie le 26 juin. A cette époque, il y avait encore un peu de difformité ; mais la conjonctive avait repris son état naturel; la vision, presque abolie avant l'opération, s'était rétablie, et les larmes avaient complètement cessé de s'écouler hors des paupières.
BLÉPHAROPLASTiE (Méthode française).
Voici le fait de Ledran , consigné dans les Mé'
moires de V Académie de chirurgie^ tome I, page 44^ (in-4"0'
Sur un œil éraillé^ par M. Ledran,
Un jeune homme avait eu à l'âge de huit ans une fistule lacrymale dont on lui avait fait l'opération dans sa province. Cette opération n'avait pas été faite selon les régies de l'art ; car les deux paupières qui, dans l'état naturel, se réunissent au grand angle |de l'œil, étaient restées à cet angle écartées l'une de l'autre de six à sept lignes. Les larmes coulaient le long de la joue, et la paupière inférieure était renversée du côté du grand angle ; aussi le point lacrymal qui est à cette paupière était resserré, et peut-être même que les deux points lacrymaux étaient inutiles.
Six ans après, une autre difformité se joignit à cette première, il se forma dans le tissu cellulaire qui est entre la conjonctive et la paupière inférieure, une tumeur dure qui s'accrut peu à peu, et qui, dans l'espace de trois ou quatre ans, devint grosse comme une olive.' C'est dans cet état de choses que le jeune homme me fut amené au mois de juillet 1739; il avait alors dix-huit à dix-neuf ans. La tumeur, qui était dans l'e'paisseur de la paupière, s'étendait depuis la moitié de cette paupière jusqu'au grand angle de l'œil, où elle paraissait confondue avec la caroncule; elle remplissait l'espace que l'écartement des paupières laissait entre elles; elle excédait un peu le rebord de la paupière qui, par là, s'était renversée beaucoup plus encore qu'elle ne l'était avant la naissance de cette tumeur. Le tout ensemble
faisait une difformité si graiilclc, que le jeui'îe homme n'osait presque se montrer.
Ma première attention fut d'emporter la tumeur qui était dans l'épaisseur de la paupière. Je préparai le malade par une saignée et par quelques jours de diète. Pour opérer, je le plaçai sur une chaise à dos, et je fis assujettir la tête par un aide chirurgien; alors j'accrochai la tumeur avec une airigne pour l'assujettir, et je la séparai de la conjonctive avec une lancette ronde bien tranchante et fixée dans sa châsse. Je la détachai ensuite delà paupière avec la mêm.e lancette, et je Remportai, ne laissant qu'un peu de chair fongueuse, qui me paraissait être confondue avec la caroncule.
Cela ne saigna que quelques minutes, parce que je fis laver la plaie avec une légère eau alumineuse. Pendant les trois premiers jours, je fis pour tout pansement bassiner souvent l'œil avec de l'eau de guimauve et par la suite on l'humecta de même avec une légère eau de couperose. En dix ou douze jours la plaie fut entièrement guérie. Pendant ce temps, la paupière mise à son aise se releva et se resserra un peu par elle-même et la cicatrice qui se fit entre la conjonctive et cette paupière la resserra encore. Ainsi elle ne resta rentersée que du côté du grand angle, depuis l'ancienne cicatrice jusqu'à quatre ou cinq lignes en deçà du point lacrymal. Ce renversement, comme on l'a dit, venait de la manière dont la première opération avait été faite. Quoique toute ia difformité ne fût pas effacée, je fus deux mois sans y toucher, pour laisser raffermir îa cicatrice*.
Au bout de ce temps, je crus devoir achever ce que j'avais commence. Mon intention était de couper le petit bord de l'une et de l'autre paupière, depuis les points lacrymaux jusque par delà l'ancienne cicatrice; d'enlever toute la cicatrice, et même le peu que j'avais laissé de chair fongueuse sur la caroncule qui est au grand angle; en un mot j'avais dessein de rendre saignant tout cet espace pour en procurer une prompte réunion par la suture.
Je fis asseoir le malade sur une chaise à dos placée au grand jour, la tête assujettie par un aide chirurgien.
Je pris et fixai avec une peiite pincette le bord renversé de la paupière, et, commençant mon incision tout auprès du point lacrymal , je la continuai jusque sur le côté du nez, ne prenant tout au plus qu'une ligne ou deux de l'épaisseur des parties, j'en fis de même à la paupière supérieure.
Terminant l'incision sur le côté du nez, à l'endroit où finissait la première, j'enlevai de même toute la surface de l'espace qui était entre les deux incisions, et je fis par ce moyen une plaie triangulaire dont chaque face avait sept à huit lignes, depuis un angle jusqu'à l'autre.
Il fallait ménager l'étoffe, et n'oter pour ainsi dire que la superficie du tout; ainsi je devais être sûr de chaque coup de bistouri que je donnais, pour n'en couper ni trop ni trop peu. Cependant, dès que cela saignait un peu, une seule goutte de sang me cachait ce que je devais couper; alors j'interrompais l'opéra-
tion, j'appuyais légéfement sur la plaie un linge sec, et quand elle ne saignait plus, je continuais à couper. Ainsi l'opération ne fut pas promptement faite, mais le malade était patient et voulait guérir.
Dès que l'opération fut finie, j'approchai les lèvres de la plaie l'une de l'autre, et je les assujettis avec deux points de suture. J'en fis un à deux lignes environ des points lacrymaux, et l'autre entre ce premier point et l'angle de la plaie. Je plaçai au dessus et au dessous des points de suture, pour soutenir la peau, deux petits rouleaux de linge garnis d'emplâtre qui les attachait à la peau; ces rouleaux furent maintenus dans leur place avec plusieurs languettes de linge garnies d'emplâtre, qui faisaient une suture sèche.
Je fis coucher le malade sur le même côte, afin que, s'il était possible, les larmes s'écoulassent par le petit angle de l'œil, et qu'elles ne mouillassent point la plaie, etc., etc., etc.
Par ces deux opérationSj la difformité a été corrigée, de manière qu'il faut y prendre garde avec attention pour en apercevoir les vestiges.
■ — Cette opération est évidemment un fait de bîépharoplastie. L'ablation, par une dissection minutieuse de la couche de membrane cicatrice calleuse et indurée, fit de la partie interne de la paupière malade un véritable lambeau qui fut relevé et réuni ensuite par des points de suture à la partie la plus interne du bord de la paupière supérieure dans le point correspondant, après qu'on l'eut rafraîchi.
Le fait précédent est au moins autant une blépharo-
plaslieque beaucoup d'autres opérations auxquelles on n'a point songé à refuser ce litre, entre autres celle de M. Carron du Villards.
M. Dieffenbach a imaginé le procédé suivant pour l'eclropion. Il excise l'angle externe des paupières au moyen de deux incisions qui forment un triangle dont la pointe s'étend sur la tempe, et dont la base est tournée en dedans; puis il fait une incision semi-lunaire au dessus du bord supérieur de l'orbite, et une autre à un pouce et demi au dessous de l'œil. Il sépare les lambeaux semi-lunaires des parties sous-jacentes^ puis il réunit la plaie de l'angle externe des paupières et de la tempe.
M. Carron du Villards eut l'occasion de pratiquer la blépharoplastie sur une jeune personne affectée d'ectropion de la paupière inférieure droite, produite par la cicatrice qui résulta de l'application de la potasse caustique sur une petite pustule maligne développée à la partie externe de la paupière inférieure.
La malade assise sur une chaise, j'incisai, dit M. Carron du Villards, la commissure externe des paupières; saisissant alors avec une pince à larges mors les parties, je fis deux lambeaux : un supérieur assez petit, un inférieur plus ample, pour pouvoir ensuite y faire une déperdition de substance assez considérable pour que, quand la paupière serait détachée de la conjonctive, on pût la porter en dehors, et la ramener de cette manière au niveau transversal de l'œil.
La malade étant excessivement raisonnable, cette opération se trouva facilement exécutée. Avec deux ou trois points de suture entrecoupée et noués en rosette pour pouvoir les desserrer au besoin, je rapprochai lés bords de la solution de continuité.
La cicatrisation fut prompte, et la malade entièrement guérie. (Année i836.)
M. le professeur Velpeau , vient de faire connaître un autre procédé d'anaplastie de la paupière inférieure, qu'il a mis en usage une fois, et qui consiste « à tailler un lambeau triangulaire dont la pointe doit répondre tantôt au côté de la racine du nez, presque au devant du sac lacrymal, tantôt à l'apophyse orbitaire externe, suivant que l'ectropion est plus prononcé vers l'angle interne ou vers l'externe, tandis que la base reste adhérente sur la pommette ou au-dessous de l'orbite. On détache la pointe de ce lambeau , on le dissèque de haut en bas dans une partie de son étendue, puis plus largement du côté du visage que du côté de l'orbite , puis on en retranchera un peu plus ou un peu moins, et carément du côté de la pointe; on tire alors ce lambeau et on l'entraîne pour en aller recoudre le sommet tronqué, puis le bord inférieur, avec les parties dont il a été détaché. En agissant de la sorte, dit M. Velpeau , on relève d'une manière étonnante, en la relâchant, toute la paupière: il pense même qu'il conviendrait, dans quelques cas, de i'applit|ue!" en même temps des deux cô'és. »
