CHAPITRE PREMIER

ANAPLASTIE DES LEVRES.

J'ai déjà dit que nous ne trouvions dans Thistoire de Part aucun détail sur la manière dont s'y prenaient les Indiens pour refaire ou réparer les lèvres mutilées. Mais on pouvait raisonnablement supposer qu'ils effectuaient ces réparations, puisqu'ils se sont toujours beaucoup occupés de faire disparaître la difformité qui accompagne la perle du nez. Or, s'il est vrai que la perte d'une portion des lèvres ne soit pas aussi horrible à voir, ils ont dû reconnaître presque en même temps que la mutilation qui faisait perdre ces organes était accompagnée d'une infirmité repoussante également, et dont les conséquences sur l'existence des individus pouvaient devenir graves , lorsque celte mutilation était un peu considérable. Ils ont dû, dès lors , s'occuper des moyens d'y remédier. Ce qui n'était jusqu'alors qu'une simple probabilité, devient un fait assez positif d'après le document fourni par le lieutenant Ward : il rapporte que le même Indien qui faisait en 4792 la rhinoplastie à Poonah, et que le consul anglais Mallet fit venir d'une distance de quatre milles pour refaire un nez que Typo-Saïb avait fait abattre à un esclave transfuge, restaurait aussi des lèvres. Cette profession était héréditaire dans la famille de l'Indien , qui proposa, ainsi que le raconte Ward, d'opérer le fils de l'ambassadeur anglais à Paishwha , lequel

avait perdu une partie de la lèvre supérieure; mais le malade s"'y refusa. (Carpice^ p. 40.)

Celse est le premier qui , d'une manière très explicite, ait parlé de la restauration des lèvres. Sans sortir des .limites de la question, je vais citer ici une partie du paragraphe ou chapitre ix, livre VII, où Fauteur dit un mot des différentes difformités de la face; mais où il ne traite spécialement, à proprement parler, que de celles des lèvres , et des moyens de les faire disparaître ou de ]es diminuer.

Après s^être occupé dans le chap. viii de Timperfo-

ration congénitale du conduit auditif externe, et avoir

indiqué le mode de traitement qu'il faut lui appliquer,

il dit : « S^il y a un vice de conformation par défaut

» (curtum), on doit le rapiéceter (sarcire). Comme ce

» vice peut exister également aux lèvres et aux nari-

» nés, il convient d'en traiter en même temps. » Celse

continue ainsi dans son chap. ix : « Dans ces trois par-

î) ties (oreilles, lèvres, narines), un vice de conforma-

» tion par absence ou mutilation (curtum)^ quand il

)) est peu considérable, admet un traitement. On n'en

» doit entreprendre aucun quand ce vice est considé-

» rable, car la difformité serait plus grande qu'avant.

» Pour Foreille et les narines , il n'y a à craindre que

» la difformité ; mais pour les lèvres l'usage en serait

)) nécessairement restreint , si elles étaient trop rélré-

» cies (contracta) , car l'alimentation et la parole se-

» raient moins faciles ; en effet, on ne crée pas là une

» substance, mais on la prend du voisinage; cela

1* peut se faire par un léger déplacement sans rien en-

)» lever, et ne pas être apparent quand la mutilation

» est légère, ce qui ne peut être quand elle est consi-

)) dérable. Les vieillards , les sujets d''une mauvaise

» constitution, ceux chez lesquels les plaies guéris-

)) sent difficilement, ne doivent pas être soumis à ce

)) mode de traitement ; car il n'est pas dMndividus chez

» lesquels le cancer se développe avec plus de rapi-

)' dite et guérisse plus difficilement. Voici en quoi ce

)) traitement consiste : on doit donner la forme carrée

» à la partie qui est le siège du vice de conformation

» [quod curtum est) , en faisant des incisions transver-

» sales qui doivent partir de ses angles intérieurs (les

)) bords internes), de manière à séparer entièrement

)) la partie citérieure (libre) de la partie ultérieure

» (adhérente), et ensuite réunir en un tout ce qui

» vient d'être divisé. Si le rapprochement est in-

)) suffisant, outre les premières incisions , il faut en

)) faire deux autres en forme de croissant, les tourner

» et les diriger vers la plaie. Ces incisions ne doivent

)) diviser que la peau (summa cutis), car par ce moyen

)) ce qu'on veut ramener cède plus facilement. On ne

)) doit point y mettre de violence , mais exercer une

» traction qui rende le rapprochemenî facile, et puisse

)) le maintenir à peu près complètement. Il arrive

)) quelquefois néanmoins que la peau qu'on n'a point

)) assez amenée (adducta) laisse une difformité à l'en-

» droit qu'elle ne recouvre point. Pour remédier à

)) cet inconvénient, on fera une incision du côté où la

)) peau ne cédera pas assez, et on ne touchera pas à » l'autre, etc., etc. Alors, après avoir saisi la peau de

» toutes parts, il faut en rapprocher les bords et les » unir par la suture. On doit également pratiquer la » suture sur les incisions qui ont été faites les pre - » mières, etc., etc. »

Albucasis, tome premier, sect. 26 du liv. II. De sutura nasi et lahii^ et auHs^ quando solvitur continuitas earum^ vel à vulnere^ vel sine vulnere^ dit :

Scias, quod quando acciderit solutio continuitatis in uno exhis cartilaginibus, raro juvat, in illis curatio, nisi in paucis liominibus. Quando igitur acciderit alicui res hujusmodi, aspice , et si sit vulnus recens in sanguine suo , labia vulneris sutura adducas , dein cures donec sanetur.

Et si fuerit continu i solutio et jam separantur labia ejus , et utraquè pais sanata sit ; necessarium est ut utramque partem deglubas , juxta auteni nempe externam donec sanguinem emittant, tune adducas labia sutura, et insperge pulverem sanguinis draconis , et thuris , et pulveribus superimponas adhesivuni unguentum Diaphœnicon, vel alia ex unguentis incarnantibus, et biduo vel triduo sinas ligalum vulnus; tum solve , dein muta medicinam , et sine sponte fila decidere et posiea cura cum unguento , donec sanetur.

Modus suturse est autem, ut adducas separationes continui vel acu , ut in sutura ventris docuimus , vel filo, ut ibi docuimus te.

Il est évident qu'Albucasis n^entend parler ici de rien autre chose que de la division simple soit traumatique, soit probablement aussi congénitale des le-

vres [vel sine vidnere) , il n'est là nullement question d'anaplastie , comme on Ta cru.

Antoine Branca , comme nous Tavons vu dans le texte de Fasio , à Fhistoire générale , restaurait au 15* siècle les lèvres mutilées, soit qu'il prit son lambeau de peau sur la face, soit plus probablement quMl rempruntât au bras, comme il le faisait pour le nez, dans la pensée d^éviter la difformité qui succédait nécessairement à la première manière d'agir.

Franco , dans son chapitre cxx (autre procédure , delà cure des lèvres fendues)^ dit, p. 460 (Traité des hernies, contenant une ample déclaration^ etc. 1 561) :

« Mais si elles (les lèvres) estoyent distantes par trop Tune de l'autre, comme l'ay veu plusieurs fois, tellement qu'on ne les peut r'assembler par aucun moyen, il faudroit copper lesdites lèures au dedans en long, et à travers pour les resioindre , en contregardant tant que sera possible les muscles, à cause du mouuement. Toutefois s^il est nécessaire, on les peut copper plustost que de laisser une telle œuure. Car de deux maux fault eslire le moindre. Il se faut garder de copper la peau au dehors, pource que par icelle elles pourront estre alongées comme l'ay fait plusieurs fois. Puis après auoir appliqué les éguilles , il fault mettre des cuissins pour les tenir unies ensemble. »

L'auteur provençal dit encore, au chapitre cxxii {cure des dents de lièvre) : « Et s'il y avoit telle distance entre lesdites lèures, qu'on ne put les assembler, il fiuidroit user de semblables dissections en la bouche

qu'au cas précédent, et procéder au reste ainsi qu'auons montré. »

Franco ne répète donc pas , comme on l'a cru , le procédé de Celse ; il se borne à détacher les lèvres des parties sous-jacentes ,et recommande expressément de ne pas touchera la peau; toutefois, ainsi que le pense M. Blandin, il paraît conseiller défaire les incisions courbes de Celse, mais à l'intérieur; les muscles seront divisés s'il j a nécessité , mais toujours sans atteindre la peau.

C'est maintenant ici la place, par ordre de date, que Tagliacozzi doit occuper dans le point que nous venons d'aborder; mais nous avons donné tout à l'heure tout ce qui , dans son chapitre sur la restauration des lèvres, rentre dans notre sujet; du reste, comme nous l'avons dit, il renvoie, sur ce point, le lecteur à ses considérations générales, qui sont entièrement applicables à l'objet spécial dont nous parlons en ce moment. Nous avons préféré, et sans doute il était convenable, de ne pas séparer ce fragment du reste de Fanaljse rapide que nous avons faite de l'ouvrage si remarquable du chirurgien italien du seizième siècle.

Nous trouvons dans Guillemeau (dernière moitié du seizième siècle ) au sujet de la cure du hec de lièvre, ces paroles : « Si bonnement les parties divisées ne se » peuvent approcher et entretoucher, il faut faire » deux incisions; une de chaque côté de la lèvre, en » forme de croissant, tournées devers la plaie comme » il est cy-devant figuré, lesquelles divisent et enta- » ment seulement la superficie de la peau; par ce

» moyen les bords de la plaie qu''on tire, suivent et » obéissent plus aisément, car il ne les faut point con- )) traindre de force, ains les amener et adjouster dou- » cément sans violence, de sorte qu'ils suivent aisé- » ment; et lorsqu'elles sont lâchées et laissées, qu'ils >î ne se reculent beaucoup ».

R Quelquefois la peau ne se peut totalement d'un » des côtés joindre, et rend difforme le lieu de la plaie )) qu'elle laisse et qu'elle ne couvre point. S'il se ren- » contre ainsi, il faut iiîciser cette parD^e là en forme de » croissant, sans toucher à l'autre . n Ce dernier alinta n'est que la tr^uction littérale du texte de Celse.

Guillemeau ne parle point des décollements de Franco, mais il adopte les incisions eu croissant de Celse, toutefois il ne cite pas l'historien latin.

Thévenin adopta égalernëaTïes incisions courbes de la peau.

Paul Barbette (^Opera analomico-chirurgica^ chap. ii, ■l'"' partie, de îahio leporino)^ s'exprime ainsi : Operationum uîtima^ anaple rosis ^ dtficientia restituit, tune imprimis obtinens, cum naso, labio, auri aliqua particula, deest sive à nativitate, sive per causam externam.

Labium quod spectaf^ in defectu minori priaio liberetur à gingivis, mox extrema ejus scarificentur, hinc acus ope conjunguntur , superimposito emplastro uniente. Et brevi curatio absolvetur.

In majori vero defectu^ separetur labium à gingivis, interpositoque linteo , fasciarum opéra junguntur exlremitates ejus, diebus aliquot effluxis, scarificatione

débita instituta, siiturœ enmplastrorum ope extrema eadem unientur.

Paul Barbette me paraît être le ]>remier qui nomme Xanaplastie. Ce qu"'il faut surtout remarquer dans le texte, c''est la difiérence qui existe entre le mot liberetur quMl emploie lorsqu'il s'agit d'un petit défaut (in defectu minori) et le mot separetur^ dans le cas de perte, ou défaut plus grand (in majori defectu). Separetur signifie proprement détacher^ donc détacher avec l'instrument tranchant; et puis il interpose un linge (îinteo), pour s'opposer au recollement, etc., etc.

Il nous a suffi jusqu'à présent de suivre simplement l'ordre chronologique dans l'indication des hiéthodes et des procédés opératoires qu'on a mis en usage à différentes époques pour la restauration des lèvres ; il ne saurait plus en être de même pour le moment où nous nous trouvons arrivés ; la science s'est enrichie d'un tel nombre de faits , qu'il y a maintenant nécessité de les grouper suivant les méthodes auxquelles ils appartiennent. Il ne nous sera malheureusement pas possible d'en user ainsi à l'égard des procédés; car, comme nous l'avons déjà fait remarquer dans les considérations générales, chaque cas particulier dans la classe des opérations anaplastiques, en raison de ses circonstances particulières propres , exige de la part du chirurgien qu'il crée en quelque sorte chaque fois un procédé spécial , dont le point fondamental seul est fourni par l'une ou l'autre des quatre méthodes générales; ces procédés ne peuvent point, le plus souvent^ être réunis les uns aux autres. La série des faits qui

suivent démontrera combien les principes généraux précédemment donnés à cet égard sont vrais.

MÉTHODE INDIENNE

Opérations de cîiéiloplastie (Méthode indienne).

Au rapport de M. Carpue , M. Lynn a pratiqué la chéiloplastie par la méthode indienne dès Tannée \ 81 7; mais son opération ne réussit pas. M. Carpue indique SuteclifFe comme ayant employé la même méthode ; le succès paraît avoir couronné son entreprise. L''époque de cette opération semble être à peu près la même que celle où Lynn exécuta la sienne.

En ^823 , Delpech exécuta Tune des premières chéiloplasties, pour Fépoque moderne de cette opération, sur un homme de 54 ans, de mauvaise constitution. Un cancer avait envahi presque toute la lèvre inférieure ; seulement des deux côtés , près des commissures , il y avait quelques restes des lèvres ; mais tout le bord libre était complètement détruit, et le cancer s"'étendaitjusqu"'au menton, même les gencives participaient à la dégénérescence des parties; elles n''étaient pas encore adhérentes, et Ton jugea que Tos maxillaire devait être sain. Delpech entrevit donc la possibilité d^enlever toutes les parties malades, de conserver Tos et une portion du muscle orbiculaire, etc.

L'opérateur résolut de former son Usmbeau avec la peau placée au dessous du menton, parce quV^lle était saine, mobile, et voisine de la solution de continuité, et de plus parce qu'en rendant la mâchoire inférieure immobile, on évitait les tiraillements qui ont lieu dans la méthode italienne. Delpech craignait qu'en employant un lambeau simple, quoique assez long pour remonter au dessus du niveau des dents , il eût de la tendance à se réunir par son bord supérieur avec les gencives; il résolut donc de replier la portion supérieure du lambeau, et de déterminer la réunion de ses deux faces celluleuses , en les unissant par des points de suture; il se fondait sur des observations antérieures pour croire que le contact de la salive transformerait en muqueuse la face interne du lambeau ; l'on dessina la forme de celui-ci sur la partie antérieure du cou ; le point adhérent se trouvait au dessous du menton, le lambeau allait d'abord en s'élargissant, puis en diminuant, et se terminait en pointe près du sternum. L'opérateur enleva ensuite toutes les parties carcinomateuses de la lèvre et des gencives, il forma alors le lambeau , le disséqua, en le laissant recouvert d'une couche de tissu cellulaire, et coupa la pointe qu'il n'avait faite qu'afin de faciliter la cicatrisation de la peau du cou. Le tiers inférieur du lambeau fut replié sur le tiers moyen, de façon que les deux faces celluleuses se trouvèrent en contact. Deux points de suture réunirent les deux surfaces , ensuite tout le lambeau fut renversé en haut; son tiers supérieur qui se trouvait maintenant inférieur et qui seul était simple , fut mis en contacî

avec la surface saignante du menton. Les bords du lambeau doublé furent fixés sur les côtés par des points de suture. La plaie du cou avait mis à nu les muscles et les cartilages, ses bords furent rapprochés.

Le lambeau se tuméfia, devint rouge, chaud ; pendant quatre jours on en espéra la réunion ; alors on remarqua que la moitié de la lame intérieure du lambeau doublé était frappée de mort. La lame extérieure était bien réunie sur les côtés ; on put enlever les sutures et ne laisser que celle qui avoisinait Tangle des lèvres. Mais la gangrène détruisit bientôt le bord supérieur , et puis une partie du lambeau lui-même. La portion restante composée de peau simple se rétrécit beaucoup , et devint adhéreiite aux gencives , la plaie du cou guérit assez vite, etc.

Delpech fit une seconde fois une pareille opération, mais sans plus de succès.

Rosine Martin, âgée de dix ans, perdit une partie de la joue gauche et de la lèvre inférieure par suite dWe pustule maligne.

« Je pratiquai, dit M. Lallemand, uneincision courbe qui commençait à Pexlrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le bord inférieur de la mâchoire. Je fis sur la lèvre inférieure une seconde incision semi-elliptique, commençant à Textrémilé du bord rouge et finissant vers le milieu du menton. Je tâchai de donner à cette seconde incision la même forme qu''à la pre-

mière avec laquelle elle devait se continuer lorsque la lèvre inférieure serait relevée. Je lis dans la direction du bord inférieur de la mâchoire une troisième incision également semi-elliptique , se terminant par ses deux extrémités à Pendrôit où les deux premières incisions avaient fini , et j'enlevai de dessus la mâchoire toute la peau comprise entre ces incisions ainsi que la cicatrice adhérente à Tos. La base de la lèvre inférieure étant adhérente à la mâchoire , je fus obligé , pour mettre en contact son extrémité avec celle de la lèvre supérieure, de disséquer cette base adhérente et pour cela de prolonger de quatre à cinq lignes Fin cision. Alors les deux lèvres purent être mises en contact, et les deux incisions formaient une courbe

régulière La réfraction des bords de la plaie

rendait la surface à recouvrir plus grande que je ne m'y attendais Je commençai Fincision antérieure du lambeau vers le tiers postérieur de Tincision inférieure, et je la terminai à la partie inférieure du cou vers Tinsertion du sterno-mastoïdien, en la faisant passer sur les parties latérales du larynx. Je commençai Fincision postérieure du lambeau à dix lignes environ au dessous de Fextrémité supérieure du borà antérieur de ce même lambeau, et je la terminai à l'endroit où avait fini Fincision antérieure, en la faisant passer vers le bord postérieur du sterno-mastoïdien.

La dissection du lambeau fut très difficile.

« Le lambeau avait perdu près d'un tiers de ses dimensions ; je le détournai , de manière que la partie supérieure de son bord antérieur correspondît à la plaie

de la joue, et je les réunis par trois points de suture séparés, soutenus par autant de morceaux de sparadrap ; je rapprochai ensuite à Faide d'un autre point de suture le nouvel angle des lèvres.

Je réunis par deux autres points de suture la partie inférieure du bord supérieur du lambeau avec la partie antérieure de ce qui restait de la lèvre inférieure, la partie supérieure de ce bord postérieur resta appliquée sur le sterno-mastoïdien, suivant une ligne oblique. De cette manière , la portion inférieure de la plaie de la joue correspondit exactement à la largeur du pédicule du lambeau, et nulle part la surface saignante de celui-ci ne fut en contact avec les tésument^. Des bandelettes agglutinatives furent placées dans les intervalles des points de suture ; le pourtour de la plaie fut matelassé avec de la charpie. Le tout fut maintenu par quelques tours de bandes peu serrés, etc.

Trois mois après, la guérison fut complète et le résultat fort satisfaisant, malgré divers accidents locaux qui furent Teffet de Findocilité de la petite malade.

Valentine Mott a pratiqué la chéiloplastie , en empruntant au cou, par la méthode indienne, le lambeau dont il se servit.

En 1827, M. Textor restaura une lèvre inférieure. A la suite de Fextirpation de cette lèvre et d'une portion de la supérieure, les dents étaient restées à découvert et la salive se perdait continuellement. Le 18 juin Fo-

pération du bec de lièvre fut tentée avec succès, sur la lèvre supérieure. La même opération manqua sur Tinférieureà cause de Tétendue de la perte de substance. M. Textor se décida alors à faire une nouvelle lèvre aux dépens de la peau du cou. Cette opération fut pratiquée le 1" août, l'opération dura près d'une heure par suite de la difficulté d'appliquer les bords de la nouvelle lèvre contre ceux de la plaie. On mit de nombreux points de suture, mais pas de bandage agglutinatif qui, d'après M. Textor, par sa pression, empêche à tel point la nutrition des parties nouvellement unies, que c'est à cela qu'il attribue les non succès de Delpech et de M. Lallemand. Le troisième jour après l'opération, l'union des parties s'était faite, le cinquième jour les sutures furent enlevées, et le vingt- septième la cicatrisation était si complète qu'il divisa le pédicule par lequel la nouvelle lèvre tenait à la peau du cou. Son malade guérit complètement.

Berg pour remplacer une^portion de la lèvre supérieure, prit la peau voisine et près du nez, tordit le pédicule du lambeau (méthode indienne).

En 1829 (31 août), Dupuytren pratiqua unechéiloplastie sur un enfant de onze ans, chez lequel une affection gangreneuse de la bouche avait détruit la lèvre inférieure, ainsi qu'une portion de l'os maxillaire.

Avec de Tencre, Dupuy(ren traça le lambeau qu"*!! voulait détacher sur la partie supérieure et latérale du cou, et cela au devant du muscle sterno-cléido -mastoïdien. Ce lambeau fut ensuite disséqué avec soin, et la veine jugulaire externe évitée. Les bords de la perforation accidentelle avant été rafraîchis, le pédicule du lambeau fut tordu, et ses bords mis en contact avec ceux de Touverture de la lèvre et de la joue y furent assujettis à Taide de cinq points de suture entortillée. La peau du cou fut également réunie à Taide de trois points de suture, etc. Aucun pansement ne fut fait.

Quelques accidents survinrent, la lèvre fut déchirée et le lambeau en fut séparé; plus tard on tenta de réunir les bords de cette séparation, mais une hémorrhagie assez abondante s'*opposa à la réunion. On dut plus tard y revenir.

On n'observa de gangrène <jue dans quelques points très peu étendus de la circonférence du lambeau.

En 1835, M. Voisin, de Limoges, pratiqua la chéiloplastie (qu'il appelle raento-plastie) , pour combler la perte de substance résultant de Tablation d'un cancer de la lèvre inférieure , dont il crut Torigine de nature syphilitique. Deux incisions, partant chacune d'une extrémité de la lèvre inférieure, et se dirigeant obliquement vers le menton en forme de V incomplet, cernèrent rapidement le mal, que quelques cou|»s de bis-

touri achevèrent de détacher, etc., etc. Une incision transversale de deux pouces et demi de longueur fut faite au dessus du cartilage thyroïde. Sur cette même incision en furent élevées deux autres obliquement vers le menton, et de manière à laisser un pouce d^intervalle entre leurs extrémités supérieures. Il est aisé de voir que ces trois incisions circonscrivent un lambeau triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur , c''est à dire disposé en sens inverse de la plaie. On le détacha lentement, en ayant soin de lui laisser une épaisseur convenable , etc., etc. On le renversa de bas en haut sur son pédicule, on Tappliqua sur la plaie, où il fut assujetti au moyen de quatre aiguilles, deux à droite et deux à gauche. Il n'avait donné aucun signe de sensibilité, etc., etc.

La guérison fut complète un mois après Topération.