MÉTHODE FRANÇAISE

Nous diviserons les faits qui appartiennent à cette méthode en deux genres. Dans !e premier, on emprunte au cou les téguments qui doivent remplacer la lèvre mutilée; il nVst donc applicable qu'à la restauration de la lèvre inférieure. Dans le second genre, c'est au moyen du déplacement que Fon fait éprouvera la peau de la face, que Ton parvient à fermer l'espace qui succède à la perte des lèvres ; il s'applique également à la supérieure et à l'inférieure.

Faits de Chéiloplastie. — (Méthode française.)

Premier genre.

Chopart imagina le procédé suivant : le cancer ( il s''agit d'un cas de ces lésions organiques si communes à la lèvre inférieure), est compris entre deux incisions verticales qui descendent plus ou moins bas au-dessous de la mâchoire inférieure, et sur le devant du cou; on détache ce lambeau des parties sous-jacentes, ayant soin de lui conserver autant d^épaisseur qu'on le peut, sans toutefois mettre le périoste à nu. On excise alors carrément la portion malade, on élève le lambeau restant, pendant qu'on fléchit la tête du patient, de telle sorte que la dernière section vient constituer le bord libre de la nouvelle lèvre, on réunit ensuite les bords latéraux par des points de suture entortillée.

M. Zeiss dit, en parlant de la méthode de Chopart, « C'est une méthode très défectueuse pour remplacer la lèvre, car le lambeau de peau qui est insuffisant et très tendu, devient par la suite trop court, de façon qu'il ne recouvre pas les dents et n'arrive pas jusqu'à la hauteur de la lèvre supérieure » . Cette critique est certainement trop sévère , néanmoins il faut reconnaître que les inconvénients qu'elle signale sont réels.

M. Roux de Saint-Maxîmin a modifié le procédé de Chopart, et a mis le sien en pratique plusieurs fois.

Au moyen d'incisions convenables , le mal est circonscrit, puis enlevé. Une dissection attentive détache les téguments, doublés d'une couche assez épaisse de tissu cellulaire , de l'os maxillaire, dans une étendue suffisante; et cette dissection en quelque sorte sous-cutanée est prolongée jusque auprès de l'os hyoïde ; il suffit alors de fléchir la tête pour que le menton osseux vienne se cacher derrière cette espèce de tablier tégumentaire. Des points de suture maintiennent le nouveau rapport des lèvres des plaies latérales, et les angles du lambeau sont fixés à ce qui reste de la lèvre.

Lorsque la chose est nécessaire, en raison de l'étendue du mal , M. Roux de Saint-Maximin prolonge les angles des lèvres par des incisions latérales, marchant au dessus du mal, et c'est de là qu'il conduit les incisions qui doivent le circonscrire à sa partie inférieure, puis il détache le tablier, comme il a déjà été dit, etc. Ce chirurgien a mis ainsi quelquefois tout le corps du maxillaire inférieur à découvert.

Le 21 septembre 1823, M. Roux de Saint-Maximin mit en usage le procédé qu'il avait imaginé, pour la restauration d'une lèvre inférieure envahie par une tumeur cancéreuse ulcérée, étendue depuis la commissure gauche jusqu'au milieu de la joue droite. Il s'exprime ainsi :

« Une incision partant de la commissure gauche fut dirigée en haut vers le milieu de la joue du même côté, et contourna la tumeur dans l'étendue d'un pouce à un pouce et demi. Une seconde incision fut faite de la lerminaison de la première jusqu'au milieu

du menton. Enfin une troisième, légèrement courbe, cerna tout le côté droit de la tumeur, en conservant environ la dixième partie de la lèvre inférieure. Toutes les parties comprises dans ces lignes furent détachées de Fos maxillaire en disséquant jusqu^au périoste. Je découvris par là une grande surface , et Faction musculaire portant les bords de la plaie en arrière et en haut, Técartement devint encore plus grand. Je détachai de chaque côté les parties molles formant les parois des joues jusqu'à une très petite distance de Fartère maxillaire à Fendroit où elle contourne Fangie de la mâchoire. Une incision fut ensuite tirée du point de réunion des deux dernières, c'est à dire du menton jusqu'au niveau du larynx; et je disséquai la peau en commençant par le point où celle-ci avait commencé , formant ainsi un lambeau, à gauche seulement. J'imprimai à la tête un mouvement de quart de rotation à gauche, et un peu de flexion sur la poitrine. La mâchoire se trouva alors logée dans une espèce de mentonnière qui remontait jusqu'à la hauteur des dents. Le bord supérieur du lambeau semblait suppléer la presque totalité de la lèvre emportée. L'angle du lambeau fut rapproché de la portion de lèvre qui restait à la commissure droite. Des aiguilles et des points de suture furent placés partout où je le crus nécessaire, pour mettre en contact mutuel les bords de la plaie et du lambeau.

» De la toux qui survint déchira la cicatrice et força d'attendre au quarante-cinquième jour. A cette époque tout était cicatrisé séparément : les dents et les

gencives étaient découvertes, la salive s"'écoulaiî au dehors ; les bords flottants du lambeau et des autres lèvres des plaies furent rafraîchis, et un point de suture entortillée fut placé. Le quatrième jour la réunion était complète. Trois dents se montraient un peu , la salive ne sVcoulait plus. »

Dans une seconde opération (19 janvier ^825), M. Roux de Saint-Maxiniin mit en usage le procédé que nous avons indiqué un peu plus haut, et auquel on a donné son nom . Dans ce cas , une récidive obligea de revenir à une seconde tentative, et le succès fut complet.

Le troisième fait (31 janvier 1 825) est Texemple le plus précis et le plus simple de Fapplication du procédé de M. Roux de Saint-Maximin. « Le cancer de la lèvre inférieure enlevé, je disséquai largement, dit-il, la peau du cou dans toute Fétendue du bord inférieur 5 je séparai ainsi une large mentonnière de peau , dans laquelle je plaçai la mâchoire inférieure jusqu^à la hauteur des dents, etc. Le douzième jour la guérison fut complète. »

En 1828, M. le professeur Roux pratiqua, la chéiloplastie à la suite de Fablalion d^un cancer de la lèvre inférieure chez un homme âgé de 40 ans. Voici le procédé qu^il suivit : une petite incision transversale a été faite sur la commissure gauche de la bouche comme pour agrandir celte ouverture; en-

suite une autre incision perpendiculaire commençant à l'extrémité de celle-ci a été portée jusqu'à un pouce au dessous de la mâchoire. On a fait de même pour l'autre côté. Les parties comprises entre les deux incisions perpendiculaires (verticales) ont été détachées jusqu'au dessous du menton, en procédant de haut en bas et en rasant d'abord l'os maxillaire sans cependant attaquer le périoste; de cette dissection il est résulté un lambeau quadrilatère formé de la totalité de la lèvre inférieure e! une petite portion des joues, des parties molles du menton, et tout à fait en bas de la peau qui recouvre la portion supérieure de la région sus-hyoïdienne. La portion labiale du lambeau qui se trouve profondément altérée est retranchée par une section nette et tout à fait horizontale.

Il n'a pas été difficile d'élever le lambeau et de recouvrir ainsi le menton avec la peau du cou ; il n'a fallu pour cela exercer aucun tiraillement douloureux. Trois sutures entcriillées ont été appliquées de chaque côté; on a commencé par placer les deux aiguilles supérieures , c'est sur ces deux aiguilles qu'on a passé deux fils qui ont servi pendant l'opération à tenir le lambeau relevé. Ces deux fils qui font l'office des deux chaînes d'un pont-levis sont fixés sur le front du malade, aucun bandage particuher n'a été appliqué.

En 1829 (juin), M. Rolland, chirurgien en second de l'hôpital de Toulouse, pratiqua une chéiloplastie

suivant le procédé de M. Roux de Saint-Maximin , à la suite de Fablation d'un cancer énorme de la lèvre inférieure, dont toute la portion libre avait été détruite. L'opération fut pratiquée de la manière suivante :

Le mal occupait déjà une partie de la joue gauche. M. Rolland fut d'abord obligé d'agrandir la commissure des lèvres de ce côté, dans l'étendue d'un demipouce. Alors , de l'extrémité de cette première incision, il en fit partir une seconde qui se dirigeait perpendiculairement jusqu'à l'os hyoïde. Une troisième parallèle à cette dernière, et commencée à la commissure droite , fut faite aussi et prolongée jusqu'au même point. Dès ce moment M. Rolland s'occupa d'isoler le lambeau qu'il venait de circonscrire, en commençant par la face externe de la mâchoire inférieure. Cette dissection devint assez longue et pénible , mais les artères furent liées à mesure qu'on les ouvrait. On retrancha soigneusement tout ce qui était malade, et l'on eut encore , après cette excision, un lambeau en forme de carré long. Ce dernier étant relevé de manière à couvrir les dents, ce qui fut encore rendu plus facile par l'inclinaison que l'on donna à la tête , on le maintint en place au moyen de la suture entortillée vis à vis des commissures, et de la suture entrecoupée dans le reste de l'étendue de la plaie. Quelques accidents auxquels le malade refusa de permettre qu'on obviât, s'opposèrent à ce que la réparation de la difformité fût aussi parfaite qu'on l'eût certainement obtenue.

M. Morgan, à Thôpital de Guy, pratiqua la chéiloplaslie d^une façon particulière, sur le nommé John Max Poraran, âgé de 70 ans.

De chaque côté le mal s^étendait dans les joues un peu au delà de Tangle de la bouche, et du côté gauche affectait aussi la lèvre supérieure dans une étendue de plus d'un pouce. Le premier temps de l'opération devait avoir pour but Fablation de la masse cancéreuse; aussi le chirurgien fit-il une incision semi-elliptique qui commença au delà de Fangle droit de la bouche, traversa le menton et la joue gauche, puis vint se terminer dans la lèvre supérieure, de manière à circonscrire toute la portion malade. Les deux extrémités de cette incision extérieure furent réunies par une autre incision pratiquée dans la bouche entre la gencive et les alvéoles. Ces incisions servirent à isoler la tumeur qu'on n'eut plus alors qu\i séparer de la joue par une dissection convenable.

La deuxième partie de l'opération consistait à remplir le vide laissé par l'ablation d'une si large portion de la face et surtout à refaire une nouvelle lèvre. Pour celle-ci M. Morgan eut d'abord l'idée de renverser de haut en bas une portion de tégument qu'il laisserait fixé dans un point ] mais ensuite il préféra le procédé suivant : à deux pouces au dessous et parallèlement à la première incision il en fut pratiquée une autre h peu près semi-lunaire qui traversait la gorge (région sushyoïdienne probablement). La portion de tégument comprise entre ces incisions, séparée en haut et en bas, fixée seulement par ses côtés, devait former la

nouvelle lèvre. M. Morgan sépara avec soin sa face interne des parties plus profondes, de manière à former une sorte de pont adhérent au reste de la peau par ses extrémités seules; ensuite il le ramena sur la mâchoire, au devant de la bouche, de sorte que son bord supérieur vint occuper la place du bord libre de la lèvre inférieure; et quand il l'eut fixé par des points de suture, trois à Fangle gauche de la bouche et deux à Fangle droit, il en résulta une bouche très bien formée. On avait d'abord pensé qu'on laisserait la surface du gosier qui avait été dépouillée de ses téguments , se couvrir de granulations, mais quand la bouche fut formée, M. Morgan trouva qu'il pouvait, en abaissant le menton sur la poitrine, rapprocher les bords de la plaie; ceci fut fait et cinq sutures appliquées, de telle façon que quoiqu'on eût pris une aussi grande étendue de téguments et qu'on eût autant changé leur situation, toutes les parties furent mises dans des conditions convenables pour une guérison par adhésiou. On ajouta aux sutures des bandelettes agglutinatives pour maintenir et prévenir leur séparation. Malgré quelques difficultés la nouvelle lèvre resta très bien à sa place sans aucune tendance au déplacement.

M. Morgan ajoute que lorsqu'en rasant le malade, le rasoir touche sa nouvelle lèvre , il en rapporte la sensation à la gorge, là oii elle avait été prise.

M. Lisfranc, en 1829 (14 oc(obre), d'après les dé-

tails que lui donna M. Rigal sur le procédé de M. Roux de Saint-Maximin, pratiqua une chéiloplaslie pour fermer la plaie qui résulta de Fablation d^un énorme cancer de la lèvre inférieure, d'une partie des joues et de près de la moitié de la lèvre supérieure.

Les personnes qui voyaient pour la première fois mettre en pratique ce mode opératoire, ne concevaient pas comment on pourrait remédiera une aussi grande perte de substance. Mais deux incisions angulaires très aiguës et horizontalement dirigées , circonscrivant les parties malades , avaient été faites dans chacun des points correspondants aux commissures; un troisième purement linéaire s'étendait depuis l'angle submental jusqu'à l'os hyoïde , et dans tous les points intermédiaires la peau avait été largement disséquée.

Dès rinstant où la dissection fut terminée et les vaisseaux liés, M. Lisfranc inclinant la tête du malade en avant et en bas , engagea tout le corps du maxillaire dans l'espèce de mentonnière formée aux dépens de la peau delà région sushyoïdienne , et parvint à l'aide de cette manœuvre à rapprocher les bords des incisions et à les mettre en contact. Des épingles furent alors placées à divers intervalles à travers les lèvres des plaies et maintenues au moyen de la suture entortillée. Un bandage légèrement compressif maintint les pièces de pansement.

Dieu-Lafoy, au rapport de Laforgue [Répertoire de

littérature médicale de lîehrend, 1837), ayant fait une incision médiane et verticale, comme M. Lisfranc, pratiqua ensuite deux incisions latérales qui suivirent la base de la mâchoire inférieure, et permirent le rapprochement des bords de la perle de substance qu'ion avait faite pour Tablation du mal.

En ^830 (12 mai), M. Cambrelin , de Namur, pratiqua la chéiloplastie sur une femme de 29 ans qui avait perdu la lèvre inférieure de l'une à l'autre commissure de la bouche jusqu'à la houpe du menton, par suite de l'application d'escharotiques faite sans ménagement pour détruire un bouton regardé comme cancéreux. M. Cambrelin employa le procédé de M. Roux.

« Je fis, dit-il , avec de l'encre de Chine le tracé de » mes incisions , puis avec un bistouri convexe j'en » pratiquai deux horizontales aux commissures de la » bouche de trois à quatre lignes d'étendue et com- » prenant toute l'épaisseur des joues ; de chacune des » extrémités de ces premières incisions , j'en fis partir » une autre se dirigeant en bas et en dedans de manière » à rétrécir d'un pouce environ l'extrémité inférieure )) du lambeau , lequel offrait ainsi la figure d'un tra- » pèze dont la plus longue parallèle était en haut et la » plus courte en bas. Je disséquai ensuite ce lambeau » en raclant le corps de la mâchoire jusqu'à la partie » inférieure qui répondait au larynx. Cette dissection

» étant terminée, j'excisai du bord supérieur du lam- » beau tout ce qui ne pouvait être conservé, afin de M le rendre droit et égal et propre à figurer le bord » libre de la lèvre perdue.

» La tête du malade fut ensuite suffisamment abais- » sée (fléchie) et j'étendis alors le lambeau sur toute » la plaie jusqu'à la lèvre supérieure et le fixai n dans cette position en plaçant deux aiguilles verti- » cales à ses angles (commissures de la bouche), et M quatre autres horizontales sur ses côtés, etc. »

La réunion fut bientôt effectuée, mais un mois fut nécessaire à Torganisalion d'une sorte de membrane muqueuse sur la surface buccale. Dans le pansement M. Cambrelin jugea indispensable d'établir une légère compression sur le menton afin d'obtenir la réunion le plus promptement possible, ce qui aurait pu ne point arriver, à cause de l'éloignement du lambeau qui tendait, par son poids, à s'écarter du corps de la mâchoire.

C'est entièrement le procédé de Choparl.

Cancer de la lèvie inférieure j ablation , restauration da cette lèvre avec la ■peau du cou. ( Viguerie. )

Le cancer s'étendait d'une commissure à l'autre et comprenait la lèvre, le menton, et dépassait un peu le bord inférieur de la mâchoire sur la nommée Marie Lacoste , âgée de 36 ans , qui fut opérée le 28 septem-

bre 1833. Après avoir enlevé le cancer, M. Viguerie fît de chaque côté de la peau une incision parallèle au bord de la mâchoire, à égale distance de cette base et de la commissure des lèvres. Par ce moyen il eut la facullé de disséquer un lambeau de peau placé sous le menîon ; ce lambeau fut élevé à la hauteur du bord libre de la lèvre , et fixé dans cette position par trois points de suture. La plaie fut recouverte par un plumasseau et ie tout fut maintenu parle bandage croisé du bec de lièvre; la bande fut retirée le lendemain dans la crainte d'une compression trop forte.

Le deuxième jour, tout l'appareil a été enlevé. Le bord libre de la lèv re est vermeil et œdémateux ; engorgement du tissu cellulaire sous-jacent; toute la peau relevée est rouge et luisante. Les angles interne et externe de la plaie sont réunis. Légère eschare autour du point de suture du côté gauche; on coupe le fil, peu de suppuration. Le tout est soutenu par une mentonnière.

Le troisième jour, la plaie est en bon état, la suppuration plus abondante, Teschare du côté gauche est détachée, le gonflement est considérable, la peau est tendue et luisante; on coupe la ligature moyenne.

Le quatrième jour, suppuration abondante et de bonne nature; les angles de la plaie sont réunis; la partie moyenne parait plus écartée; les ligatures quoique coupées de bonne heure, ont déchiré les bords de la plaie, ce qui leur donne Taspect frangé; Tengorgement diminue.

Le cinquième jour, suppuration très abondante, Pengorgement diminue ; la peau n''est plus aussi enflammée ; mais en la pressant on fait échapper le pus étendu entre la face antérieure de Fos maxillaire et la face interne du lambeau de peau relevé.

Le sixième jour, M. Viguerie fait deux contr'ouvertures sur les côtés et à la face inférieure du menton ; ces incisions facilitent Técoulement du pus. Depuis ce jour la suppuration a diminué; la peau s^est recollée, la plaie primitive a fait des progrès vers la cicatrisation, et le 20 octobre la malade est sortie parfaitement guérie.

Astley Cooper a pratiqué une opération tout à fait analogue. Le cas a été publié, mais sans détails, dans tf?e Lancet^ 1825, t. IX, p. 394. C^était à la suite également du cancer de la lèvre inférieure.

Deuxième genre.

Ce fut, au dire de M. Zeiss, pour éviter la difformité par rétraction des tissus, que plusieurs chirurgiens ont cherché à remplacer la lèvre manquante , au moyen des parties latérales de la face , au heu d'emprunter la peau au cou.

Zeiss rapporte qu^il fit usage de cette méthode après avoir enlevé une télangiectasie (fongus hématode) qui

occupait la lèvre supérieure d'un enfant à la mamelle et qui ressemblait à la caroncule du front du coq d'Inde. Il fut obligé d'enlever toute la lèvre supérieure et la sous-cloison du nez ; il ne restait qu'nne partie large de quelques lignes près de la commissure des lèvres ; après avoir séparé la muqueuse de ces parties du maxillaire supérieur , il put les rapprocher facilement; il les réunit sur la ligne médiane par la suture du bec de lièvre ; afin que l'union fût plus solide , il mit un point de suture de DiefFenbach entre les deux aiguilles , et un autre sur le bord libre de la lèvre , etc. M. Zeiss indique à cette occasion une observation de Berg [Journal des médecins Prussiens réunis 1836, n° 49), ainsi qu'un autre de Chélius {Annales cliniques de Heidelberg . vol. VT)^ une de Riberi^ J. de Schmidt^ V. IX, page 404, et celle de Dupuytren {leçons o?'alesde cliniques , t. i , page 25) , qui toutes se rattachent à ce genre de la méthode française.

En ^827, M. le professeur Roux conçut la possibilité de restaurer une lèvre supérieure détruite dans sa portion droite par une affection charbonneuse , qui avait en même temps déte'rminé une nécrose d'une portion des maxillaires supérieurs , vers la ligne médiane, chez une jeune personne de 19 ans.

Une incision obliquement dirigée en arrière divisa les parties molles qui furent détachées du maxillaire; la joue fut ensuite ramenée vers la ligne mé-

diane , mais le lambeau ne put atteindre la lèvre opposée de la cicatrice que dans les deux tiers supérieurs. La réunion fut complète en ce point dans un temps assez court. Quelque temps après on parvint à obtenir le rapprochement et Fadhésion du reste de retendue des bords écartés , en détachant les parties molles des os sous-jacents , dans une assez grande étendue.

Le résultat fut parfaitement satisfaisant.

En 1831 , Dupuytren pratiqua la restauration d'une lèvre inférieure au moyen des parties molles des joues, à la suite de Fablation de cet oroane, en même teuins que de la partie moyenne du maxillaire inférieur, par l'effet d'un coup de pistoletqbi dut se trouver nécessairement dirigé de bas en haut et d'arrière en avant : cet accident était le résultat d'une tentative de suicide. Cette plaie était cicatrisée depuis longtemps, mais il restait une vaste ouverture entre la mâchoire supérieure et l'os hyoïde. Dupuytren réséqua la partie du fragment droit du maxillaire, après avoir prolongé la comuiissure correspondante des lèvres; le lambeau inférieur fut détaché des parties sous-jacentes, les bords de l'ancienne plaie rafraichis, et Tou put alors amener ceux-ci au contact; ils y furent maintenus par la suture entortillée; de cette façon la lèvre formée aux dépens de la joue droite eut son bord constitué pnr une portion du bord inférieur de la division qu'on avait faite à la joue.

Après quelques accidents légers et entièrement locaux , la guérison fut complète , sauf un pertuis par lequel suintait un peu de salive.

Communication faite par M. Bérard jeune à TAcadémie de Médecine,

Une femme portait un cancer de la lèvre supérieure qui occupait la moitié droite de la lèvre, et s'étendait à gauchejusqu"'au dessous de Faile du nez de ce côté, envahissant toute Pépaisseur et toute la hauteur de la lèvre; la tumeur fut enlevée à Paide de trois incisions circonscrivant le mal : deux longitudinales et une transversale, des lambeaux latéraux furent formés en prolongeant Pincision transversale ou inférieure jusqu'au masséter, et en fendant parallèlement la joue depuis la commissure des lèvres dans une égale étendue. Chaque lambeau avait la lorme d'un carré allongé ou d'un rectangle, dont trois bords étaient libres, le supérieur, l'inférieur et l'interne , et dont Fexterne restait adhérent au devant du masséter. Les lambeaux furent attirés l'un vers l'autre et réunis par une suture entortillée; ils furent fixés aux joues et à la j)artie inférieure des fosses nasales par des points de suture simple et entortillée; en bas, d'autres points de suture les unirent à la joue jusqu'au niveau de la commissure des lèvres , en sorte qu'une partie de leur bord saignant formait le bord libre de la nouvelle lèvre.

La lèvre supérieure est si bien restaurée, qu'elle ressemble à une lèvre sur laquelle aurait été simplement faite Topëration du bec-de-lièvre.

M. Blasius, après avoir enlevé toute la lèvre inférieure et plus, sur un homme de cinquante-cinq ans par une incision en V, la surface du maxillaire fut ruginé, etc. , torsion des artères ; il fit encore deux incisions qui, partant à angle droit de chacun des bords de la plaie et à un demi-pouce au dessus de la base de la mâchoire, fut dirigée obliquement dans la longueur d'un pouce, puis continuée en suivant le bord de cette mâchoire jusqu'à celui du masséter. Il sépara ces lambeaux de Fos , puis il les réunit par leur partie étroite (antérieure) au moyen de la suture entortillée, et remplaça ainsi la lèvre inférieure (dans la portion supérieure) ; puis il détacha les parties molles qui se trouvaient sur les côtés de l'éminence du menton, lesquelles se trouvaient sans doute déjà ou furent divisées sur la ligne médiane, et les rapprocha des autres, etc.

M. Blasius se propose d'agir d'une manière analogue pour la restauration de la lèvre supérieure ; si la lèvre n'est échancrée que d'un côté, une incision partira du côté du nez, et se dirigera vers la base de la mâchoire inférieure, en passant à quelque dislance de l'angle

restant de la bouche ; de ce dernier, une autre incision parallèle à la précédente (ou légèrement courbe), remonte parallèlement en suivant le bord malade et Favive, Ces deux incisions sont réunies supérieurement, de telle sorte que le bord formé par cette dernière incision ira se réunir avec le côté de la perte de substance qui appartient à la moitié entière de la lèvre, et le bord opposé rafraîchi devient le bord libre de la partie restaurée. On agirait de la même façon et des deux côtés à la fois, si la lèvre était détruite dans toute sa largeur.

En 1838(23 mai) M. deMeyer, de Bruges, pratiqua la chéiloplastie de la façon suivante à la suite de Fablation d^un vaste ulcère cancéreux de la lèvre inférieure et du tiers externe gauche de la lèvre supérieure ainsi que delà commissure du même côté.

Ayant placé , dit-il, le malade convenablement, je traçai avec de l'encre quatre lignes qui limitaient le mal, et qui devaient servir de guide au bistouri. La première de ces lignes , supérieure et interne , s'étendait obliquement du tiers externe gauche de la lèvre supérieure vers la pommette du même côtéj la deuxième, supérieure et externe, prenait naissance à ce dernier point, et descendait obliquement au côté externe de la mâchoire (embrassant la désorganisation de la lèvre supérieure et de Fangle correspondant); la troisième, inférieure et externe, commençait où finissait la se-

conde, et descendait obliquement jusque sur la partie antérieure du cou; enfin la quatrième ligne s'étendait de la commissure droite jusqu'à la base de la mâchoire et venait aboutir à la ligne précédente.

Ces quatre lignes tracées, la tête fixée contre la poitrine d'un aide, le bistouri convexe suivit exactement la même direction. Toute la partie malade lut cernée, disséquée, et soigneusement enlevée; la muqueuse des bords alvéolaires est excisée, et celte vaste perte de substance laissa à nu l'arcade dentaire et toute la face antérieure de la mâchoire inférieure. Il nous fut facile déjuger que l'os était sain. Les artères furent successivement saisies et tordues, à l'exception d'une seule, oui, après plusieurs tentatives de torsion, dut être liée.

Les deux incisions supérieures furent rapprochées au moyen de trois points de suture, le lambeau inférieur fut relevé et ajusté, trois autres points de suture le fixèrent convenablement aux parties environnantes.

Le bord tégumenlaire qui forme la lèvre inférieure fut de temps en temps touché avec le nitrate d'argent.

La guérison fut complète.

En 1839 (23 août), M. de Mejer pratiqua une autre chéilopastie de la manière suivante , à la suite d'une ablation de cancer qui avait détruit la moitié gauche de la lèvre supérieure, une grande partie de la face du même côté, toute la lèvre inférieure et le menton.

La lèvre supérieure fut divisée par une incision s^élendant obliquement depuis la cloison du nez jusqu'à son tiers inférieur droit.

Une deuxième incision commença à la même cloison , passa sous Taile du nez du côté gauche , circonscrivit le mal sur la joue et le menton, et vint aboutir à la partie moyenne de la base de la mâchoire.

Une troisième incision commençant à la commissure droite, descendit obliquement en bas et en dedans, en limitant le mal sur le menton, et vint se terminer du côté opposé, à la même partie moyenne de la base de la mâchoire.

Deux incisions horizontales , Tune partant de la cloison du nez, Tautre de la commissure droite, et s'élendant toutes deux jusqu''au muscle masséter du même côté, procurèrent un lambeau de peau destiné à la réparation de la lèvre supérieure.

Une dissection longue et minutieuse de la peau du cou et des parties latérales de la mâchoire , donna des lambeaux qui permirent de réparer tout le restant de cette énorme perle de substance , et de former un menton, une lèvre inférieure, et une partie du côté gauche de la face.

Dans le cas actuel, aucune ligature ne devint nécessaire, la torsion des différentes artères eut un succès complet.

La membrane muqueuse qui couvrait intérieurement les deux lambeaux de peau qui devaient former les lèvres , fut soigneusement disséquée , allongée et fixée , au moyen de points de suture entrecoupés, au

bord cutané du lambeau, de manière à couvrir le bord incisé, et à ofFrir aussi une surface lisse semblable aux lèvres dans leur état naturel. Le motif qui m'engagea cette fois- ci à faire usage de ce procédé , est que dans Tobservalion précédente, je fus obligé d'employer, à plusieurs reprises, le nitrate d'argent pour réprimer les chairs du bord devenu le bord libre de la lèvre , et qu'après la guérison celle-ci n'offrit pas cette surface lisse, muqueuse, mais un bord plus ou moins dur qui gênait ses fonctions dans la préhension des liquides.

Vingt-deux points de suture entortillée furent appliqués pour fixer les lambeaux; des emplâtres, des compresses et une bande complétèrent l'appareil de pansement.

En 1839 (21 janvier), M. Velpeau pratiqua une chéiloplastie de la manière suivante : après l'ablation d'un cancer de la lèvre inférieure chez un vieillard de 76 ans, une incision curviligne , à concavité supérieure, partant du point de réunion du tiers droit de la lèvre inférieure avec les deux tiers gauches, circonscrivit la tumeur en se terminant en dessous et en dehors de celle-ci, et rencontra dans ce point une autre incision qui, partant de la commissure gauche, revenait au dessous et en dehors de la tumeur vers la précédente ; cette dernière était perpendiculaire aux couches molles de la face. La première était oblique au contraire, en biseau, dang toute sa portion labiale,

de manière à laisser une portion de muqueuse qu'on pourrait rabattre comme un operculesur le bord. Cette incision terminée, et deux artères liées, le bord muqueux fut rabattu sur la surface saignante, et maintenu à Taide de plusieurs points de suture à points passés comme un véritable ourlet ; tout le reste fut réuni au delà de l'angle par trois points de suture entortillée; de telle manière que, par cette dernière disposition, le menton se trouva relevé, et par la première la lèvre reformée avec son bord muqueux.

La réunion du bord muqueux se fit la première, etc. La difformité est très peu marquée.

En 1838 et 1839, M. Bonnet, de Lyon , pratiqua la restauration de la lèvre inférieure, à la suite d'ablation de cancer , par le procédé (premier cas) que décrit ainsi M. Malgaigne dans son Manuel de Médecine opératoire , 1834.

« Les parties dégénérées doivent être enlevées d\i- )) bord, soit par une incision en V, soit par deux inci- » sions verticales descendant jusqu''à la base de Fos » maxillaire, et réunies là par une incision trans- )) versaie.

» Dans le premier cas , on aura une perte de sub- )) stance triangulaire ; il convient alors de prolonger » les angles de la bouche de chaque côté par une in- )) cision transversale, et de disséquer, de fiiçon à obte- » nir deux lambeaux triangulaires. On en réunira les

)) bords verticaux sur la ligne iwoj'enne , à Vaide de » points de suturo ; quant au bord supérieur , tout ce )) qui dépassera Te'tendue qu'on veut donner à la lèvre ;) sera e'galement recousu à Tautre bord de Tincision » horizontale.

» Dans le second cas, la perte de substance est qua- » drilatère. Aux deux incisions qui prolongent les » commissures, il faut en ajouter deux autres parallèles » qui longent la base de la mâchoire. On pourra ainsi M détacher par la dissection deux lambeaux latéraux » quadrilatères qu''on réunira l'un à Tautre sur la ligne » médiane et aux autres incisions , partout où besoin » sera.

)) Le bord libre (de la nouvelle lèvre) est constitué j) par le bord saignant des incisions horizontales su- * périeures ; la face postérieure de celle-ci est recou- )i verte par la muqueuse naturelle; on pourrait même » recouvrir son bord libre par la muqueuse, en se ser- » vant du procédé de M. Dieft'enbach (ou de celui de » M. Serre).

M Ce procédé s'appliquerait aussi mieux que (ont » autre à la lèvre supérieure.

» Si les portions disséquées ne pouvaient s'allonger » suffisamment, on aurait recours aux incisions semi- )) lunaires de Celse , au moyen desquelles la base du » lambeau, du côté de l'oreille, serait séparée des té- » gumenls postérieurs. »

Au rapport de M, Zeiss, M. Dieffenbach (vers 183 5) a introduil une modificalion très ingénieuse dans l'opération de la chéloplastie , en prenant une partie de la lèvre supérieure pour remplacer la lèvre inférieure.

L'opération fut faite à la suite de l'ablation d'une tumeur cancéreuse.

La lèvre supérieure était très étendue dans tous les sens, de manière à ce qu'on pût en faire deux lèvres. Diefïenbacli isole la tumeur au moyen de deux incisions en V descendant à deux pouces au dessous du menton. L'opérateur décolle la jaue jusqu'au delà du masséler et jusqu'au bord inférieur du maxillaire. Le périoste qu'on avait trouvé malade fut cautérisé avec le fer rouge ; alors il fît de nouvelles incisions (sur la lèvre supérieure) qui, partant des angles, se dirigeaient vers la sous-cloison du nez, mais s'arrêtaient vers le milieu de la hauteur de la lèvre et à la distance d'un demi-pouce environ l'une de l'autre. De celte manière il avait formé deux lambeaux pointus qui devaient ensuite servir à remplacer la lèvre inférieure. On essaya d'abord de rapprocher les lèvres de la plaie inférieure, mais comme ils restaient encore écartés de deux pouces, le chirurgien fit de chaque côté une incision verticale de deux pouces de long, au milieu de l'espace qui se trouvait compris entre les bords de cette plaie et le bord antérieur du masséter. Ces incisions divisaient toute l'épaisseur des joues, de sorte qu'on pouvait introduire par là deux doigts dans la cavité buccale. On put dès lors réunir les bords de la première perte de substance.

On termina l'opération en faisant descendre les lambeaux triangulaires de la lèvre supérieure, lesquels y restaient suspendus et l'on réunit leur bord supérieur sanglant avec les bords des deux premières incisions. Leurs angles vinrent aussi se réunir sur la ligne médiane.

De cette façon tout le contour de la bouche se trouva bordé par la membrane rouge naturelle du bord libre de la lèvre supérieure; cette dernière circonscrivait donc ainsi tout le nouvel orifice buccal.

Les ouvertures des joues se fermèrent par la production de bourgeons charnus et d'une cicatrice.

L'auteur ajoute que le malade n'était pas encore trop horrible à voir, et que sa bouche était seulement un peu petite, mais qu'on pouvait y distinguer des sortes d'angle par suite de la rétraction des cicatrices des joues.

M. Dieffenbach pratiqua une autre fois, avant 1836, ou en 1 836 au moins , une opération semblable à la précédente, sur un homme, J. K., âgé de 49 ans, chez lequel un cancer avait envahi la lèvre inférieure, le menton et les parties voisines des joues ; après l'avoir enlevé au moyen de deux incisions en V, la plaie avait la largeur de la main. La lèvre supérieure fut séparée de la mâchoire jusqu'au masséter, néanmoins on ne put rapprocher les bords de la plaie qu'èi une dislance de (rois pouces. Oo réunit la partie située au

dessous du menton, et pour fycili'er un plus girind rapprochement, le chirurgien de hi Charité de Berlin fit deux grandes incisions de la longueur du doigt, qui allaient depuis Tos zygomatique jusqu''à la base de la mâchoire, et qui traversaient toute Tépais'seur de la joue; ces ouvertures étaient si grandes qu*'on pouvait passer trois ou quatre doigts à travers ; mais elles permirent de réunir les bords de la plaie sur là ligne médiane.

Au bout de huit jours Touverture de la joue droite ne pénétrait plus dans la bouche.

Répullulalion du mal ; mais le malade sortit de Fhôpital.

Autre procédé de M. DiefFenbach.

Le chirurgien de Berlin fait d^ibord deux incisions horizontales, partant des angles de la bouche et d''une longueur telle que leur somme soit supérieure à la longueur que devra avoir la lèvre inférieure (tout ceci, bien entendu, après avoir pratiqué Pexcision des parties malades au moyen de deux incisions en V) ; alors de leur extrémité externe il en conduit une autre de chaque côté, jusqu'à la base de la mâchoire, en les ramenant s'il le faut en dedans, de telle sorte qu'il reste une base adhérente de la largeur d'un pouce ; l'épaisseur de la joue a été entièrement divisée, on ramène alors les deux lambeaux l'un vers l'autre, on les réunit sur la ligne médiane, et de plus on place deux points de suture entortillée aux endroits qui doivent

former les angles ; s!il le faut, pour faciliter ce mouvement, on divise la muqueuse qui Punit aux gencives ; on pourrait même décoller les lambeaux dans une certaine étendue. 11 reste ainsi sur les côtés une ouverture plus ou moins grande qui communique avec la cavité buccale ; mais cette ouverture se fermera par le développement des bourgeons charnus et la formation de la cicatrice.

La seule chose que semble craindre le chirurgien prussien, c*'esl que les angles externes des lambeaux ne se réunissent pas avec les coins de la bouche (de la lèvre supérieure); il faut que le malade n''ouvre pas la bouche, et Ton pourrait alors soutenir la mâchoire et le lambeau au moyen d"'un bandage.

Celte opération n'a jamais été pratiquée.

DiefFenbach remplace maintenant, le plus souvent , les grandes pertes de substance de la lèvre inférieure et du menton, en attirant des deux côtés les joues; il fait des incisions qui prolongent les angles de la l>ouche, et vont jusqu^iu bord de la mâchoire (du masséter); ensuite d'autres descendent, de façon que les incisions réunies ont la forme suivante | ^ | le V qui est au milieu est la perte de substance, sur les côtés de laquelle se trouvaient les lambeaux qu^on rapproche vers la ligne médiane (après les avoir décollés), qu on réunit et qu'on borde ensuite avec une portion de la muqueuse.

M. Dîeffenbach a pratiqué cette opération sur plusieurs individus. Auparavant, Dieffenbach avait fait la résection du menton , afin d^avoir assez de parties molles pour combler les grandes pertes de substance de la partie inférieure de la face.

Un homme avait été blessé à la face par l'explosion d'une boîte de poudre; il avait, par suite de cette lésion, perdu quatre incisives, la partie supérieure du maxillaire inférieur et toute la lèvre correspondante jusqu'au niveau du sillon mento- labial. Il perdait continuellement sa salive, et ne pouvait vivre que d'aliments liquides. M. Payan, d'Aix, (22 février 1 837) fit l'opération suivante : sur chaque joue, deux incisions transversales et parallèles , dont les inférieures étaient situées au niveau du sillon mento- labial. L'artère faciale et plusieurs de ses branches sont coupées et liées; on avive leur bord antérieur et interne; puis on rafraîchit le bord supérieur du menton , et l'on réunit ce dernier au bord inférieur des lambeaux qu'on réunit également sur la ligne médiane. Mais pour rendre possible le contact des lambeaux entre eux, M. Payan fut obligé de faire à chacun deux incisions verticales sur la face interne, n'intéressant que l'épaisseur de la membrane muqueuse. Comme les dents incisives inférieures manquaient, le bord supérieur de la nouvelle lèvrp. (pour éviter qu'elle ne se renversât en arrière) fut maintenu en avant par la direction donnée

aux aiguilles et aux lambeaux qui avaient été incisés obliquement en haut et en dedans. De plus, la muqueuse buccale fut rabattue sur le bord libre après qu''on Feut disséquée.

En -1838 (9 août) M. Payan, d*'Âix , pratiqua une seconde restauration de la face , spécialement cliéiloplastie des deux lèvres , sur le nommé Pajau , dont Fexplosion d'une pièce d*'artifice avait déchiré la joue gauche, à travers laquelle on parvenait dans la bouche, et avait fracturé Fos malaire ainsi que Fos maxillaire inférieur. Les deux lèvres étaient presque complètement détruites, etc. La cicatrisation fut suivie d^une grande difformité, la salive s'écoulait au dehors, les liquides alimentaires ne pouvaient être retenus.

M. Payan procéda d'abord à la confection de la lèvre supérieure, la joue droite devait en fournir la plus grande partie, car la gauche était criblée de cicatrices. En conséquence, une première incision commençant vers la commissure droite, se dirigea transversalement vers Fapophyse coronoïde du même côté, elle comprenait toute Fépaisseur de la joue. Une deuxième incision , partant de dessous Faile droite du nez se dirigea parallèlement à iii première jusqu'à la même distance , et par là se trouva formé le lambeau qui , ayant toute la largeur de la joue , possédait la largeur de la lèvre qu'on avait à faire ; on en aviva le bord antérieur. Un autre lambeau fort court fut formé sur le côté correspondant de la joue gauche , son bord antérieur fut régularisé et avivé ; on en fit autant au tissu cicatrisé au dessous du nez.

On voulut alors rapprocher les deux lambeaux, mais on n'y put parvenir. M. Payan songea alors à augmenter Textensibilité du lambeau droit, en incisant la muqueuse qui le tapissait près de l'apophyse coronoïde , et en le disséquant un peu en dehors du masséter. Les lambeaux arrivèrent alors au contact , on les retint par trois points de suture entortillée , leur bord supérieur fut tenu en rapport avec les joues et le bas du nez par trois aiguilles.

On procéda ensuite à la restauration de la lèvre inférieure; mais une échancrure à gauche que M, Payan voulait combler avec les lambeaux pour éviter une ils- Iule, présentait quelque difficulté en raison de la forme à donner au lambeau principal pris encore sur la joue droite, à cause des cicatrices du côté opposé. Son bord supérieur était déjà formé par l'incision qu'on avait faite pour la piemière lèvre , dans le sens de la commissure. On fit descendre verticalement de celle-ci , une incision qui s'étendit vers la base de la mâchoire, et du bas de ce bord vertical partit une autre incision dirigée en dehors et un peu en haut de manière à se rapprocher quelque peu du supérieur en arrière. Ce lambeau qui , en partie, était libre par sa face interne , fut séparé de l'os dans sa portion adhérente. Un très petit lambeau fut pris à gauche ; comme ces lambeaux ne pouvaient arriver à se toucher aisément, une double incision fut faite sur la muqueuse, et l'on fixa le rapprochement des lambeaux par deux points de suture entortillée. Le droit étant plus large en avant qu'en arrière, il vint combler

Péchancrure dont on a parlé. On fixa ce lambeau au bord sus-mentonnier des téguments restants, par quelques points de suture entortillée, ainsi qu'en haut avec la joue, en laissant Técartement convenable pour constituer Touverture buccale ; comme celle-ci était formée de bords saignants , M. Payan attira avec des pinces la muqueuse de leur face interne, et les en recouvrit à Taide de plusieurs points de suture à anse. Le résultat fut des plus heureux.

Le 18 mars 1839, M. Burggrœve pratiqua une restauration de la face sur un soldat belge, chez lequel un éclat de mitraille avait brisé la mâchoire inférieure, coupé la langue, emporté la lèvre inférieure , la joue droite, et brisé la mâchoire supérieure.

Deux coups de ciseaux détachèrent de chaque côté la lèvre inférieure; puis de chaque côté de la face, concentriquementaubordorbitaire, à un pouce au dessous de ce bord à gauche , et à un demi-pouce à droite, on traça une incision à convexité inférieure, étendue de Touverture nasale au bord antérieur des os malaires, et deux autres incisions, coupant les premières à angle droit et se prolongeant le long desmassélers jusqu^iux angles de la mâchoire inférieure.

On limita ainsi deux lambeaux qui furent détachés des parties sous-jacentes, en ayant soin de ménager les vaisseaux et les nerfs, ainsi que le conduit de Sténon.

Les lambeaux tenaient aux téguments du cou au moyen d^un pédicule à\in pouce de largeur.

Dans le troisième temps de Topération on détacha profondément le nez de ses adhérences à la voûte palatine; il fut isolé complètement, de manière à pouvoir être assis sur la lèvre dans sa position naturelle.

Les lambeaux furent avivés au moyen de deux in cisions semi-lunaires, de manière qu*'en les rapprochant le mamelon de la lèvre se formât de lui-même ; on réunit la plaie au moyen de la suture entortillée.

Afin d'empêcher le bord libre de la lèvre nouvelle de se rouler sur lui-même, il fut garni d'un ourlet muqueux emprunté à la membrane interne de la bouche; à cet effet, M. Burggreeve disséqua cette dernière dans l'étendue de trois lignes, et la fixa au moyen de quelques points de suture. Procédé deDieffenbach.

Le nez fut mis en place et toutes les incisions furent réunies au moyen de nombreux points de suture entrecoupés. On amena l'angle supérieur et interne du lambeau droit vers le grand angle de l'œil de ce côté, et on le fixa à l'aide de deux points de suture. On n'en plaça pas le long de la paupière inférieure, de peur de la tirailler et de la renverser.

Aucun pansement ne fut appliqué.

Par suite de la destruction des os de la face, la mâchoire inférieure remontait jusque derrière la lèvre supérieure, l'introduction de l'air et des aliments se faisait d'une manière difficile. M. Burggrœve chercha à relever la commissure de la boi^che de la manière suivante : De chaque côté de la lèvre, dans le sens du

pli naso-labial , il fit deux incisions semi-ellipliques opposées par leurs bords concaves, de manière à circonscrire un intervalle de peau qu^il enleva ; en réunissant ensuite, on força la lèvre à se relever, et Touverture de la bouche devint plus facile ; M. Burggrœve extirpa de chaque côté de la joue le tissu inodulaire que la transplantation des lambeaux y avait déterminé.

CHÉILOPLASTIE (Méthode itahenne).

En 1819 (13 décembre), M. Graefe pratiqua la chéiloplastie d^une lèvre supérieure, d'après la méthode italienne, sur un tisserand âgé de 21 ans, qui à la suite d'une gangrène avait perdu cette lèvre jusqu'au nez, ainsi que les parties de la joue avoisinant la commissure.

M. Graefe fit (au devant du bras) deux incisions longitudinales , et il donna au lambeau une longueur de six pouces et une largeur de trois pouces , ne détacha aucune de ses extrémités , et il plaça une compresse imbibée d'huile au dessous de lui pour panser le bras; la suppuration fut abondante, etc.

Le 22 décembre le lambeau était devenu plus épais et moins large, sa face celluleusese couvrit d'épiderme, et le 6 janvier 1820, on put séparer par une incision transversale sa partie supérieure ; le lambeau se rétrécit alors rapidement et devint moins rouge ; au bout de quelques jours la couleur normale revint; l'épaisseur de la peau augmentait de semaine en semaine, et le 3 février sa face celluleuse était entièrement revêtue

d'épiderme : le 4 février on procéda à ropération de la greffe animale.-

Lorsque les incisions furent faites , au point où la réunion devait s'eifecluer, les bords du lambeau furent également rafraîchis, tout à fait d"*après les règles données par Tagliacozzi. Le bras fut placé dans la position convenable au moyen du bandage.

Les premiers jours le succès fut complet; le lambeau était adhérent ; le septième on le sépara d^avec le bras ; la couleur pâle quHl avait au commencement se dissipa; le lambeau végéta très bien, puis il fut détruit par la gangrène.

STOMATO-PLASTIE.

Sous ce nom les chirurgiens allemands ont désigné ^ensemble des procédés opératoires au moyen desquels on peut parvenir soit à agrandir une bouche dont Pouverture est trop peu considérable , soit à en établir une de toutes pièces dans sa place ordinaire, lorsque par une cause entièrement inconnue Tentrée des voies digestives manque complètement.

L'occlusion , ou le rétrécissement de la bouche est une des plus grandes difformités qui puisse exister. Lorsqu''ils sont accidentels, ils résultent plus ordinairement, ou d'ulcérations syphilitiques, de brûlures, ou d'une affection charbonneuse ou autre. Au lieu d'une bouche, les malheureux malades n'ont plus qu'un trou qui se rétrécit de plus en plus.

M. Dieffenbach a divisé les rétrécissements de la bouche e]i trois genres :

]°. Réunion de la face interne des lèvres et des joues, avec les os de la mâchoire, la partie extérieure des lèvres étant plus ou moins intacte ;

2°. Rétrécissement de la bouche et conversion de cet orifice en un simple trou rond , c'*est ce que Ton observe à la suite de brûlures, d^aftections ulcéreuses, de lupus, etc., etc.;

3°. Enfin, absence de la bouche, avec ouverture accidentelle à la joue, de telle façon que les dents restent là découvertes en même temps quune portion des os maxillaires.

D'après les Allemands , ces rétrécissements sont presque tous la suite de traitements mercuriels mal dirigés. '

Ces trois formes peuvent se combiner , et le cas devient beaucoup plus grave.

Quelquefois, dit Zeiss , l'ouverture qui remplace la bouche est pratiquée dans la joue , et on a vu alors Taulre joue couverte de cicatrices, entraîner le point correspondant à Fouverture naturelle de son côté, de telle sorte que celle qui est accidentelle vient occuper la place que l'autre devrait occuper normalement.

Avant Dieffenbach on usait généralement de moyens dilatants, soit seuls, soit après avoir incisé; mais tout cela était inutile, la coarctation se reproduisait toujours.

Kruger Hanson raconte que chez une petite fille

la moitié gauche de la bouche était réfrécie par une cicatrice, à la suite de la j)etite-vérole , au point qu^on ne pouvait introduire les aliments qu''au moyen d'une cuiller à café; il procéda de la manière suivante: Il introduisit au point qui devait correspondre à l'angle de la bouche, un trocart; puis il le remplaça par un gros fil de plomb , jusqu'à cicatrisation complète du trou, faisant de temps à autre des cautérisations avec le nitrate d'argent. Ensuite il coupa la portion de peau intermédiaire à ce trou et à l'ouverture naturelle. La guérison , dit-il , quoique assez satisfaisante dans ses résultats, fut néanmoins imparfaite.

Quelquefois le fil de plomb chemine vers l'ouverture buccale restante , et la cicatrisation s'avance de même ; ou mieux c'est la cicatrice qui pousse devant elle le corps étranger.

DiefFenbach , pour atteindre complètement le but qu''on se propose, transportai muqueuse sur les bords du nouvel orifice buccal qu'on a établi ou agrandi. Ce fut en 1 827 que pour la première fois il indiqua celte méthode ; mais elle n'est applicable que dans les cas rares oii le pourtour de la bouche est exclusivement le siège de la lésion qui en détermine la coarctation. Ce sont les seuls où la muqueuse ne soit pas détruite ou profondément altérée , de telle sorte qu'on pourra l'isoler et en recouvrir le bord de l'ouverture nouvelle qu'on établit.

Dans un cas de rétrécissement de la bouche succédant à un lupus, Dieffenbach enfonça Tune des pointes de ciseaux très aigus dans la partie supérieure de Torifice , la dirigea à droite, et divisa les parties dans toute leur épaisseur, mais seulement dans l'étendue nécessaire pour y pouvoir introduire le doigt. Puis, avec ce doigt faisant saillir la joue, il enfonça la pointe des ciseaux dans Fépaisseur des parties , en se dirigeant vers le masséter, et coupa seulement la peau et les muscles, laissant la muqueuse intacte, et cela jusqu'à Tendroit où il voulait établir l'angle des lèvres. Une incision semblable fut faite un peu plus bas en partant de l'angle inférieur de l'ouverture , qui était oblongue de haut en bas, et excisa le lambeau qui en résulta ; la muqueuse fut ainsi décollée dans une certaine largeur. Dieffenbach en fit autant du côté opposé ; l'abaissement de la mâchoire écartaitles bords de la plaie, et la muqueuse conservée était tendue; celle-ci fut alors coupée à une égale distance des deux bords de la plaie extérieure, etc. ; elle fut ensuite rabattue sur les bords sanglants et fixée à la peau au moyen d^épingles à insectes. Aux angles , elle fut de même rabattue , ainsi , comme le dit le chirurgien , qu'on borde un soulier avec la peau qui le double intérieurement. (Réfrigérants, etc.) La guérison fut parfaite. La malade eut une véritable bouche bordée de muqueuse rouge.

Dieffenbach a depuis répété plusieurs fois cette opération, soit pour des réunions anormales de Fouverture buccale, soit après Texcision des lèvres, ainsi que nous Tavons déjà vu.

Dans le cas d'adhérences des lèvres avec les mâchoires, lorsquMl n^ a que des brides, il suffit de les couper. V. Mott, pour éviter le retour des adhérences, maintenait les mâchoires écartées et introduisait entre elles et la jone des éponges , cela mène dans des cas d'adhérences plus étendues. Mais si Funion existe dans une plus grande surface, ce moyen est tout à fait insuffisant. Dans ces cas on sépare les parties, et Fon prend ensuite dans le voisinage une portion de la muqueuse que Fon rabat sur la surface saignante qui était adhérente auparavant; on Vy fixe par des points de suture.

Dieffenbach rapporte sept cas oij il se comporta ainsi avec le plus heureux succès , excepté dans un seul.

Je doute que nous fussions aussi heureux en France.

Quand les lèvres manquent plus ou moins complètement, il s'agit d'en former de nouvelles ; en voici un exemple.

Dieiïènbach rapporte le fait suivant, où il guérit une hideuse difformité de ce genre.

M. F. E., âgé de dix-neuf ans, n'avait ni bouche ni lèvres ; à la place qu'elles doivent occuper on voyait la peau des joues tout à fait entière; la joue gauche était percée d'un trou ovale, de la grandeur d'un œuf de poule, son contour était comme cartilagineux; on voyait les dents molaires à travers celte ouverture;

les mâchoires ne pouvaient s'écarter. Au dessus et nu dessous de la perforation existaient de larges cicatrices. Le malade ne pouvait se nourrir qu'au moyen de liquides qui s'insinuaient entre les dents.

Voici l'opération que pratiqua M. DiefTenbach : 1 ° Excision des cicatrices qui se trouvaient au dessus et au dessous de l'ouverture anormale des parties molles, au moyen de quatre incisions, représentant deux

V réunis base à base, ainsi A , séparation des joues d'avec les mâchoires; 2° formation d'un bouche régulière à sa place normale, au moyen de l'excision transversale d'un lambeau de peau doublée des muscles; mais il ne fut pas possible de rabattre une lame de la muqueuse sur les bords de cette ouverture comme on l'avait projeté, car l'on n'en trouva pas sur la face interne des parties; 3° réunion transversale des plaies en

Y opposés base à base. Ces plaies latérales se réunirent; mais la bouche nouvelle se rétrécit considérablement, en prenant la forme circulaire , car nous avons dit qu'on ne put recouvrir ses bords par la muqueuse qui manquait intérieurement.

Les mâchoires ne pouvaient s'écarter que d'une ligne. Plus tard Dieffenbach, pour obvier à cet inconvénient, fendit à droite et à gauche les angles de l'ouverture, et pour empêcher leur réunion il rabattit les bords lie la peau en dedans, et les maintint ainsi au moyen d'aiguilles et de deux petits morceaux de cuir placés l'un en dedans et l'autre en dehors.

L'on s*'opposa ainsi à une nouvelle adhésion des angles des lèvres.

Après la guérison , le malade put ouvrir assez la bouche pour Tintroduction des aliments, etc.

On trouve un second fait analogue de Dieffenbach, dans la Dissertation de liost ( de chylo et stomato plastice).

Nous avons attribué à M. Dieffenbach tout le mérite de cette heureuse idée, c'est lui, en effet, qui la fît connaître le premier; cependant il parai! que Werneck avait conçu cette méthode opératoire et qu'il Tavait exécutée ; caril pratiqua , en 4 81 7, l'opération suivante , dans laquelle il aurait eu alors le premier fidée de border les nouvelles lèvres au moyen de la muqueuse.

Antoine Vital, invalide, âgé de 35 ans, avait des adhérences anormales de la bouche, suite d'ulcères syphilitiques , et telles qu'il ne pouvait introduire qu'une petite cuiller dans ie trou calleux qui la remplaçait. On avait tenté inutilement de dilater cette ouverture.

Werneck agrandit la bouche des deux côtés, avec un bistouri boutonné, de manière à pouvoir y introduire le doigt. La mâchoire inférieure étant abaissée autant que possible , il coupa avec un bistouri convexe les parties extérieures en forme d'ellipse, jusqu'à la lame interne ( muqueuse) de la cicatrice, cela également à droite et à gauche, et excisa la portion cir-

consente; il disséqua ensuite la muqueuse dans une étendue de trois lignes, et Tétendit autant que possible, puis il rabattit celle-ci sur les bords de la division , et les réunit au moyen de points de suture, et dans les angles il fît la suture du pelletier.

La réunion se fit très bien, la guérison fut parfaite le dixième jour.

Cest exactement la méthode et le procédé que M. DiefFenbach fit connaître en 1827.

Dans un cas analogue, chez une jeune fille de 1 6 ans, Werneck tenta une seconde fois la même opération ; mais quand il eut fendu la bouche des deux côtés, il s''aperçut que la muqueuse était altérée; alors il prit sur la face interne des joues , dans le point correspondant aux molaires, des lambeaux de cette membrane qui y était saine , pour en garnir les angles de la nouvelle bouche.

La guérison fut assez complète, la malade pouvait manger et parler facilement.

Cest encore exactement ce que fit M. DiefFenbach.

Dans un troisième cas, Werneck employa un autre procédé.

Le domestique d'un officier avait tenté de se tuer d'un coup (le fusil, il en éfait résulté une horrible blés-

sure des parties molles de la face. Longteinps après, etc. Werneck , enfonça un bistouri très étroit à huit lignes en dehors de Touverture de la bouche rétrécie , fît une incision dirigée en haut et en dehors, puis il piqua à deux lignes au dessous, incisa en bas et en dehors, de telle sorte que la base des lambeaux se trouvait dirigée vers les masséters; alors il dédoubla son lambeau, en excisa la lame interne, le redoubla du côté de la cavité buccale, et le maintint dans cette position au moyen d'une suture à points passés sur sa partie moyenne et dans le sens horizontal; Tangie des lèvres se trouva donc ainsi garni de peau et la réunion ne put plus s^ faire, ni marcher vers la ligne médiane.

Voilà du moins comment j'ai cru comprendre le texte qui me paraît assez obscur.

En 1832, dans la 1'^ édition de sa médecine opératoire, t. II, p. 43, M. Velpeau avait dit, en parlant de l'opération de M. Dieffenbach :« S'il était facile de faire » cicatriser isolément les deux bords de la solution de » continuité , cette opératièn atteindrait on ne peut » mieux le but qu'on se propose ; mais il n'en est pas )) ainsi ». Plus tard , en 1835, (29 avril) , M. Serre , de Montpellier , dans une lettre adressée à l'académie de médecine, conseilla, pour résoudre le problème proposé par M. Velpeau dans le but d'éviter la perte de substance et les dissections pénibles de M. Dieffenbach , qui isole la muqueuse de la bouche afin de s'opposer à la réunion des bords de l'incision qu'on a faite aux commissures, « de ramener sur chaque lèvre de » l'incision la muqueuse buccale et de l'y maintenir

» fixée à Taide de quelques points de suture. » Il dit ravoir fait plusieurs fois.

M. Campbell {Gaz. Méd. , 1 833 , />. 1 53) exécuta l'opération de M. Dieffenbach, mais il employa le bistouri.

M. Mutter [Cases an atdoplastie^ Philadelphie 1838) employa les ciseaux pour une semblable opération.

M. le professeur Velpeau conseille , pour faciliter Tapplication des points de suture, et, avant de fendre la muqueuse, »( de passer tous les fils Tun après Tautre de la bouche dans la plaie, puis de la plaie au dehors, à travers le bord cutané de la division, en commençant par la rangée inférieure et finissant par la supérieure pour chaque commissure. Divisant ensuite la membrane entre les deu>t lignes des fils , le chirurgien n^a plus qu'à saisir les bouts de ceux-ci et à les nouer pour compléter l'opération . n

M. Velpoau a fait en ceci une application spéciale du procédé qu'il met en usage, lorsqu'il veut exciser un lambeau de peau de la paupière supérieure , dans les cas de trichiasis ou d'entropion.

MÉTHODE INDIENNE

A la suite du raccourcissement de la longueur des lèvres par l'effet de la suppuration, ordinairement après la salivation ÇDiss. de Chelloplastica et stomato poesi. Leips. 1837, page 46), on trouve exposée l'opération ;

Delà Cheiîoplîstica anguîaris d?Ammon.

Le procédé suivant fut exécuté par M. Ammon , à Poccasion d'un raccourcissement de la lèvre supérieure, par suite d'une suppuration que l'on crut devoir attribuer à une abondante salivation.

M. Ammon commença à séparer la lèvre de la mâchoire, ensuite il coupa la lèvre supérieure dans toute son épaisseur, et toute sa hauteur, dans îe voisinage de Tangle; les lèvres de la plaie s'écarlèrent immédiatement, mais surtout à leur pnrtie inférieure, et la portion manquante avait la forme d'un tiiangle isocèle, dont la base était tournée vers la lèvre inférieure; si Ton n'agissait que d'un côté , il y aurait obliquité de la bouche ; on ferait donc bien alors d'opérer de la même manière, de l'autre côté. Il faut avoir soin de prolonger l'incision supérieurement dans l'étendue d'environ un pouce, afin que la portion de peau qu'on empruntera à la joue ne soit pas trop près de Taup^le des lèvres ; ensuite on dessine sur la joue la forme du lambeau à prendre ; il doit être un peu plus grand que la plaie , et au lieu d'une pointe il doit se terminer par un petit côté. (/^. la fig.) Puis on le dissèque, on le contourne et on rapplique; c'est facile parce que l'angle de la torsion n'est que de 90 degrés, etc., etc.