VÎT

que secours, pour obtenir le même but. M. Dieffenbach a été même jusqu'où diviser toute Pépaisseur de la joue.

Il faudra donner au lambeau une largeur en plus , car si la mesure était juste, c'est à dire conforme au vide à combler, il deviendrait trop court par suite de sa propre rétractilité, qui est à peu près la même, dit M. Malgaigne, quel que soit le sens dans lequel on ait incisé les téguments [Ânatomie cJiirurgicaîe) ^ et puis la rétractilité due au tissu inodulaire venant s'ajouter, la forme du lambeau, et par conséquent de la nouvelle lèvre, serait bientôt altérée. Tout opérateur jaloux de ftiire une bonne chéilopîaslie devra, à noire avis, avoir encore égard à Tàge du sujet; en effet, les dimensions de son lambeau devront varier suivant qu'il aura affaire à un vieillard ou à un enfant. Au premier convient un court lambeau en hauteur, puisque en ce sens la lèvre naturelle est devenue trop longue par suite de la chute des dents; au second donnez un grand lambeau , car Fos maxillaire et les dents qu'il supporte sont en voie d'évolution. Ces dimensions sont d'autant plus convenables , que chez les jeunes sujets les tissus prêtent fort peu , tandis que chez les vieillards ils s'allongent beaucoup. Nous avons déjà indiqué ce fait d'observation.

Dans quelques circonstances où l'os maxillaire proéminait trop en avant , n'étant pas maintenu dans son développement normal par la résistance àes parties molles, les lèvres manquant, MM. Roux et Dieffenbach ont été obligés de faire une résection préalable afin d'obtenir la réunion labiale.

Si la perle de substance des lèvres est ancienne , on aura à rafraîchir les bords de la solution de continuité, il est évident qu'on n'aura pas besoin de ce précepte , si à Tinstant même on vient de pratiquer la solution de continuité en enlevant avec le bistouri la tumeur qui occupe la lèvre malade.

On utilise la position du malade surtout pour maintenir ajustés les lambeaux ; suivant les besoins, la tête est inclinée un peu de côté, ou penchée et abaissée directement vers le con.

La chéiloplastie de la lèvre supérieure est de beaucoup moins fréquente que celle de l.i lèvre inférieure.

Voici dans quels cas on est appelé à recourir à ces opérations.

1° Tantôt les lèvres sont incomplètes, déhiscentes par vice de conformation organique; exemple : le bec de lièvre compliqué, qui affecte plus particuhèrement la lèvre supérieure.

2° Tantôt des mutilations, ordonnées par la justice de certains pays, les ont enlevées ; des blessures accidentelles, et surtout les plaies d'armes à feu, causent aussi les mêmes désordres; plusieurs de nos observations en rapportent les détails.

3° On a vu les lèvres détruites par des caustiques. Tel ignorant voulant cautériser un bouton qui lui paraissait de mauvaise nature, employa un escharotique et perfora la lèvre.

4° Des ulcérations ont pu également intéresser toute l'épaisseur des lèvres et les échancrer.

5° Dans un cas, une lèvre tout entière est tombée

mortifiée à la suite de la stomatite gangreneuse. Les affections si terribles connues sous le nom de charbon et de pustule maligne, exposent également aux mêmes dangers.

6° Qui ne sait aussi jusqu'où peut s'étendre la brûlure? Que de lésions labiales ont été déterminées par elle !

7" Enfin il arrive souvent que les lèvres sont le siège de maladies graves, envahissantes, qui altt^rent profondément leur structure et doivent être abattues ; je veux parler des tumeurs érectiles et des tumeurs carcinomateuses, maladies toutes chirurgicales , si Ton peut s'*exprimer ainsi, en ce sens surtout qu'elles nécessitent des opérations étendues pour en faire Tablation. Dans les deux tiers de nos observations , nous constatons que l'affection cancéreuse a fait entreprendre la chéiloplaslie. En effet , le cancer est la maladie la plus fréquente des lèvres. On ne doit donc pas s'étonner si la chéiloplastie lui succède si souvent pour réparer la perte de la lèvre dégénérée. Les différentes causes de lésions labiales que nous venons d'énuraérer, agissent sur une étendue plus ou moins grande. Ainsi les deux lèvres, une seule lèvre , ou même une partie de lèvre, peuvent être atteintes; l'inférieure est le plus souvent attaquée. Maintes fois les joues, le menton, les os maxillaires, ne sont pas exempts. De là des opérations plus compliquées. C'est alors que l'on fait de la chéiloplastie et de la génopîastie réunies et de plus des résections. (Voyez Fexem pie de Dupuytren, dans Diday, Thèse d"^ agrégation', 1839 page 61.)

Si la chéiioplastie a été instituée pour réparer les lèvres détruites, cVst encore moins clans Tintention de remédier à une difformité que dans celle de parer au trouble des fonctions labiales. On comprend donc Pimportance de fopération en songeant à celle des lèvres. Leur physiologie indique ce qui arrive quand elles viennent à manquer, et par cela même elle fait deviner le but de la chéiioplastie. 11 résulte nécessairement que la lésion labiale est une difformité horrible à voir. Il n^ a plus cette bouche dont la forme gracieuse est elle-même déjà une des expressions si variées et si animées que ia natine lui a dévolues ; mais bien à sa place on trouve une vaste ouverture à bords irréguliers y immobiles, échancrés, malades, où Tair s''engouffre, où se montre presqu''à nu le squelette de la cavité buccale, désagréablement saillant, armé de dents qui s^ altèrent, revêtu de gencives qui dégénèrent, où Ton voit enfin se passer tout le mécanisme de la mastication que Ton prend tant de soin de cacher. Par cette ouverture, la salive et les mucosités s"*éconlent, les aliments s'échappent : la parole est difïîcile et embarrassée, la langue tend au prolapsus, enfin il est inutile de dire qu"*il n'y a plus de préhension des boissons ni des aliments, plus de succion, etc. Mais le plus grave accident est Fimperfection de la digestion buccale et par contrecoup de la digestion des autres cavités intestinales; celle-là influe directement et fatalement sur la durée de la vie du malade. Les autres accidents n'étaient qu'une difformité.

jEn tout cas si la chéiioplastie ne peut rendre à la face

son expression et sa beauté, elle pourra du moins guérir une infirmité : ce qui est déjà beaucoup.

Les résultats que donne la chéiloplastie varient suivant la composition du lambeau.

4° Lorsque celui-ci est tiré du cou et qu'il est remonté jusqu'à Tinterligne dentaire, et bien fixé, il présente une face cutanée qui pourra porter de la barbe, une face sanglante qui doit bourgeonner, se couvrir d'une pseudo-muqueuse ou de tissu inodulaire, et rester libre, la chose la plus difficile à obtenir ; et puis un bord libre également sanglant qui se comportera exactement de la même façon, mais sans jamais avoir cette teinte rosée, ni cette découpure onduleuse du bord naturel de la lèvre. Toutefois fimilation est déjà assez heureuse. Il en sera de même quand le lambeau sera formé avec la peau du bras ou du front ; ces parties, le plus souvent couvertes de duvet ou de poils petits et écartés, pourront ou les perdre ou les conserver; cette production phanérique a même grandi comme Ta observé M. Jobert; l'hypernutrition du lambeau et Faction répétée du rasoir contribuent à ce développement. Ces lambeaux à surface et à bords saignants prennent assez souvent de l'épaisseur, la nouvelle lèvre gagne donc à cet accroissement, et elle se maintient d'autant mieux.

2" La restauration des lèvres est encore plus brillante quand on prend les matériaux dans la joue; car à l'exception de la forme, rien ne fait défaut au lambeau facial ; il est assurément le plus parfait, puisque sa face buccale est couverte d'une muqueuse naturelle,

que Ton peut attirer sur le bord sanglant du lambeau pour Fen tapisser.

3° Il est encore une espèce de lambeau tout particulier, je veux parler de la peau du cou découpée, décollée, remontée et puis doublée sur elle-même au niveau des incisions, de telle sorte que le lambeau est en contact avec lui-même, oppose ses faces saignantes Tune à Taulre , et présente par conséquent en avant , en arrière et à son bord libre, une surface cutanée. Delpecb, qui a fait celte chéiloplastie, espérait que la partie de peau de son lambeau qui répondait à l'intérieur de la boucbe perdrait son épiderme, et prendrait un aspect muqueux.

4° L'orifice bucal retrouve à peu près sa physionomie ordinaire , surtout si Ton a bien pris ses mesures ; sa forme, ses dimensions, ses commissures sont plus ou moins convenablement reproduites. Quant à sa mobilité , il est difficile qu'elle Tacquière. Si Ton a conservé quelque chose de Tancienne lèvre ^ ou bien des fibres de Torbiculaire labial ou du peaucier du cou , on découvrira quelques mouvements.

5° Sans doute le visage a perdu de sa régularité et de son expression ; mais au moins , avec le secours de la chéiloplastie, il est complet.

6" Si nous reportons nos regards sur la région dont on a tiré le lambeau chéiîoplaslique , nous voyons la plaie couverte d'une cicatrice solide et de bonne nature, ou bien réunie de manière à ne marquer que par une ligne inodulaire.

La chéiloplastie a ses imperfections , ses complica-

tions et ses insuccès, comme tout autre genre d'opération, signalons-les :

1° Les adhérences du lambeau avec les gencives. Cette adhésion de la face saignante du lambeau avec la muqueuse enflammée des gencives a pour mauvais résultat, la fixation de la lèvre nouvelle et la perte de la mobilité dont elle était capable; la salive et les mucosités qui, dit-on, font échouer quelquefois la suture, n'empêchent pas, comme on le voit, cette adhésion.

2° La rétraction du lambeau. Celui-ci une fois soumis à la force de rétraction qu'exerce le tissu inodulaire, tend à se déformer. Il s'applique d'une manière fixe aux gencives , et la bouche se rétrécissant alors prend une figure désagréable à l'œil ; de même, quand la lèvre nouvelle, obéissant à la même force, se déplace et se recoquille en dedans.

3° La gangrène du lambeau. Ainsi qu'on l'a vu dans nos observations, deux fois cet accident est survenu; tantôt la gangrène arrive par défaut de nutrition , et alors il se congestionne de sang veineux , s'engorge , mais sans présenter aucun phénomène réactionel propre ; il est livide et tombe comme une eschare ; tantôt la gangrène succède à un excès d'inflammation développée dans ie lambeau et les parties voisines. Cette mortification intéresse partiellement ou totalement la lèvre nouvelle.

4° La récidive du mal dans le lambeau. DiefFenbach dans son observation relate ce fait : nous le rappelons ici. Cet accident doit inspirer de bien vives craintes

lorsquMl s'agit d'une maladie dont la reproduction est imminente.

5° Les fistules. Des observations que nous avons rapportées dans notre thèse, une seule en parle; cependant on a remarqué d'autres fois cette complication : ordinairement petites, ces fistules correspondent, soit aux points où passe Faiguille ou le fil de la suture, soit au niveau de l'ajustement des lambeaux dont le contact n'a pas été assez bien maintenu.

6°. L'iîémorrhagie consécutive. Une de nos observations mentionne cet accident. Après le pansement fait, une artère peut donner du sang ; il faut aller à la recherche du vaisseau. Si l'on désunit les lambeaux, on retarde nécessairement la guérison : ce qui est un inconvénient.

7°. L'érysipèle. Comme nous le dirons plus loin. Cet accident complique moins souvent la chéiloplastie que la blépharoplastie ; ici , comme là , le lambeau peut rester étranger à l'inflammation érysipélateuse qui envahit les parties voisines, ou bien j participer franchement.

8°. Enfin, les opérations chéiloplastiques entraînent nécessairement après elles des phénomènes inflammatoires, la fièvre traumatique, la suppuration des faces saignantes des lambeaux, une stomatite plus ou moins générale, etc.

Qu'arrive-t-il quand le lambeau est détaché et mis en place? Il éprouve bientôt quelques changements, tantôt il pâlit , se refroidit , et devient le siège d'une congestion veineuse; tantôt il conserve sa chaleur et

sa vitalité , et bien loin de paraître violet, asphyxié , glacé , il vit activement et devient rouge, chaud , et menace même de s^enflammer tout à fait. La sensibilité y est ordinairement diminuée ; elle présente parfois un singulier caractère. Lorsque le lambeau a été pris au cou et qu'on rase la lèvre nouvelle , Topéré rapporte la sensation du contact de Finstrument à la gorge : fait assez remarquable.

Presque toujours on tente la réunion par première intention ; on emploie divers procédés de suture. Quant au nombre des points de suture il varie de 3 à 20, ce nombre qui na pas été dépassé dans nos observations, varie nécessairement suivant Tétendue et la multiplicité des incisions. Des chirurgiens se contentent de ce pansement, d'autres font plus, ils ajoutent un bandage légèrement compressif et cela dans divers buts; pour faire adhérer selon la convenance les téguments décollés de la région hyoïdienne, pour affaisser le lambeau, l'empêcher de se boursouffler, de se recoquiller, pour combattre la rétraction de la cicatrice, pour soutenir la suture et prévenir la séparation des parties, on se sert de plumasseaux, de compresses, de bandelettes agglutinatives, etc. Toutefois il faut remarquer qu'il est essentiel d'éviter la compression sur le point par lequel arrivent les vaisseaux au lambeau. On a encore conseillé de tirer sur le bord libre de la nouvelle lèvre avec des fils qu'on fixait dans un point opposé. La tête est en général placée dans une position favorable au contact des lambeaux. On recommande surtout l'immobilité des mâchoires afin de ne pas tirailler la

suture et ne point produire Fécartement des parties. On déterge la bouche, on cautérise avec le nitrate dWgent le bord libre saignant du lambeau, s^il bourgeonne trop et inégalement. Enfin on se tient en garde contre tous les accidents que nous avons indiqués.

Reste à traiter la plaie qui résulte de l'emprunt du lambeau. On réunit celle-ci par suture quand on le peut, ou bien quand elle est trop grande on la laisse suppurer et se couvrir d'une membrane pyogénique qui devient bientôt une cicatrice.

La thérapeutique générale des fièvres traumatiques est à suivre ici comme ailleurs ; de plus elle a quelque chose de spécial, puisqu'il s'agit de la bouche et qu'il faut tenir compte d'une condition d'état de cette partie, très nécessaire à la perfection de la réunion labiale; savoir l'immobilité des mâchoires. Par conséquent il convient, une fois la période aiguë passée, de nourrir le malade avec des aliments liquides, puis demi-solides et enfin tout à fait solides, quand la cicatrisation est achevée.

L'appréciation des diverses opérations chéiloplastiques est presque impossible à faire, (f Le chirurgien doit deviner plutôt qu'apprendre la chéiloplastie, dit M. Velpeau. [Médecine opémtoiî'e, 1839.) C'est une opération qui ne peut guère être soumise à des règles de détail, et qu'il faut modifier presque aussi souvent qu'on la pratique ». Toutes les méthodes d'ana plastic lui ont été appliquées. On peut en juger par ce relevé.

jy

CJ

rr)

sr: