CHAPITRE IL

ANAPLASTIE DES JOUES.

Génoplastie j Méloplastie.

L''anaplastie des joues ou la géno-plastie (méloplastie , mylo-plaslie) se trouve positivement indiquée et fut pratiquée par Franco , vers le milieu du seizième siècle. Le livre de Franco est de 1561 ; Topération dont il s''agit et dont Tépoque n'est pas indiquée, peut avoir été pratiquée une ou plusieurs années auparavant, aussi la rapporterons-nous précisément au milieu du seizième siècle.

Nous avons dit, dans Taperçu général de Phistorique de notre question , que M. Blandin croyait que Franco n'avait fait que raviver les bords de la perte de substance pour les réunir; mais nous pensons que Franco fit beaucoup plus.

Voici le texte de Fauteur :

Pour semblable fin, il me semble n'eslre impertinent adiouter en ce lieu une cure merveilleuse d'un cas bien rare , afin que si le semblable advenait à ceux à qui ce livre s'adresse, qu'ils ne craignent y mettre la main pour les secourir en telle nécessité, avec modestie et prudence. Un Jacques Janot , demeurant près de Neuf-Chastel , sur le lac en Suisse , eust une defluxion ou catarrhe qui lui descendit en la iouë qui excita une inflammation si grande que l'esthiomene et sphacele de la partie s'en ensuyoit, qui est la mortification de la partie, et tomba ladite iouë, ou la plus

grande partie d'icelle, et pareillement des mandibules, dont il perdit plusieurs dents. Il fust pansé longtemps d^un chirurgien , lequel n^ peut rien faire , sinon consolider la playe, qui prit tout à Tentour, et demeura un pertuis rond : par lequel un œuf d'oye eust peu passer : dont les dents et mandibules estoyent dénuées de chair, sinon qu^elIes estoyent couvertes de la chair qui environne les dents , autrement Tos se fust altéré, il falloit qu^il portast une bande de cuir, et autres choses pour empescher qu'en mangeant la viande ne se perdît : combien que pour cela, il ne peust empescher qu'il ne sortist tousiours quelque chose du boire et du manger, qui estoit cause qu'il ne s''osoit trouver en bonne compagnie pource que la salive couloit tousiours par là, et estoit en grande peine de manger et boire, aussi pource que la bande estait attachée sur la teste assez ferme , elle l'empeschoit d'ouvrir la bouche. Et demeura en cette sorte l'espace de sept ou huit ans; ayant beaucoup serché, et en plusieurs lieux, pour y remédier il ne trouva aucun qui y voulust mettre la main : ains luy donnoyent à entendre qu'il estoit incurable. Car on n'y pouvoit engendrer chair, n'y approcher les lèvres , pource que le pertuis estoit rond et grand. Il advint que ie pançois là auprès des hernies, et bouches fendues, et pierres : voyant le dessusdit ces cures, et principalement des bouches fendues, il me vint parler et montrer sa maladie. L'ayant bien advisée, luy dit que ie le guariroye moyennant la grâce de nostre Seigneur. Lors il dit qu'il Tavoit monstre à plusieurs maistres, et que i'advisasse bien avant

quY mettre la main. Ce que luy accorday, ne luy demandant recompense quMl ne fust guairi.

Pour venir à la cure , je fey situer le patient contre un aix à demi droit, auquel luy atlachay les cuisses et non autre chose. Je conseille toutefois de le bien attacher. J^avoye mis mes cautères en la braise dans un bassin pour m'en servir au besoin. Je prins un petit rasoir, et coppay le bord , ou cuir tout à Tenviron; après ie fendoys la peau contre Taureille, et vers Toeil et vers la mandibule inférieure, tant queiecogneu estre expédient , en gardant lousiours de copper par trop avant, pour ne faire plus grand dommage à la partie, et de ne copper les muscles de travers. Toutefois, il n^ a pas grand intérest , à cause que la ioue ne fait pas mouvement par ces muscles. Puis ie coppay au dedans, en long et à travers, pour alonger les labiés , me gardant toutefois de venir jusque» au dehors. Car ne falloit pas copper le cuir ; et quand il y avoit quelque veine qui fluoit , ie la caulerisoye, allongeant par ce moyen mes pièces ou labiés , dont elles furent assemblées. Là où i"'appliquay incontinent sept éguilles enfilées, en la manière qui a esté monstrée , lèvres fendues , desquelles au bout de quatre ou cinq iours en tombèrent trois, dont il fallut remettre d'autres pour ce que les labiés tiroyent et se recouvroyenl encores, là où lesdites éguilles estoyent. En quoy le patient sentit plus de douleurs que aux premières , puis ie usaye de compresses ou cuissinets avec bastons et bandes tout à Tenlour (et dés le commencement ) pour faire venir la chair ou labiés, de toutes parts, et se ioindre,

comme a esté dit aux lèvres fendues , afin que les labiés n Y tirassent , et par ce moyen fissent choir les éguilles.

Car en tirant ainsi les éguilles coppent la chair ou peau. Il fallut faire grande violence pour tenir les parties ensemble, afin de se consolider et glutiner, autrement ie n'eusse rien avancé. Je mis aussi un linge mouillé en oxycratum dessus : et puis les restreintifs dessus à ce qu'il ne se prist contre les éguilles. Puis après , pour engendrer chair et consolider, i'use de Funguent comitis avec huile d'hypericon meslé ensemble, le rendant liquide, et l'appliquant un peu chauld, comme fault faire, mesmement l'hyver, tellement que ledit oignement passoit dedans et luy venoit bien souvent sortir en la bouche. Bref il fut guary par ce moyen dedans quatorze iours. Aucuns disoient que la iouë tireroit, et qu'il ne pourroit ouvrir la bouche; mais la chair si rengendra d'autant qu'il fut besoin et aporta barbe, hormis sur la cicatrice, laquelle encore estoit cachée de la dite barbe, si qu'on ne la voyoit que bien peu , et avoyt outre cela recouvré l'aisance de manger aussi à son aise qu'il eut point auparavant.

Dès l'année 1826 (avril) M. le professeur Roux entreprit de fermer une large perforation de la joue gauche accompagnée de la destruction d'une portion de l'os maxillaire supérieur Les renseignements semblèrent apprendre que cette lésion avait été consécutive à un

anthrax dévelop[)é sous Pinfluence d'une fièvre grave. L'angle des lèvres avait participé à la lésion, il avait également été détruit, de telle sorte que l'ouverture buccale se continuait avec la perte de substance, sans interruption.

Sept opérations successives, dans lesquelles on ne sait ce qu'on doit plus admirer, de l'habileté et de l'honorable persévérance du chirurgien, ou du courage et de la résignation de la malade, furent pratiquées les unes après les autres. Mais du moins le résultat le plus heureux fut la récompense bien méritée d'une confiance aussi grande, de la part du chirurgien dans son art, que de celle de la malade dans l'habileté de l'opérateur.

V^ Opération. (25 avril.) Une séparation est établie entre l'ouverture de la bouche et la perte de substance de la joue. Pour cela, le bord de la portion restante de la lèvre supérieure fut avivé ; une incision verticale de la hauteur de la lèvre inférieure fut dirigée en bas à partir de l'angle restant de cette dernière. On amena dès lors sur elle le point rafraîchi de la lèvre supérieure, et on les réunit; l'adhérence ne se fit pas attendre.

2^ Opération. On détacha la portion de parties molles qui adhérait à l'os maxillaire dans le point correspondant à l'extrémité gauche de l'ouverture buccale; une incision transversale divise la joue, et l'on peut dès lors amener au contact ce lambeau et la portion de la lèvre supérieure qui était placée au dessous ; la suture entortillée maintint le nouveau rap-

port , mais un gonflement érysipélateux vint désunir les parties.

3' Opération. Elle ne fut que la répétition de la précédente, et malheureusement le même accident amena le même résultat.

A^ Opération. M. le professeur Roux imagina de dédoubler la lèvre supérieure qu^était venue former une portion de l'inférieure dans sa portion précédemment restaurée. Le lambeau fut amené sur la perforation qui se trouva complètement obturée ; mais encore cette tentative échoua.

5^ Opération. Pressé par la malade, M. Roux songea h prendre la peau de la main pour fermer l'ouverture de la joue. Un lambeau fut disséqué sur l'éminence hypothénar, on le laissa tenir par un pédicule de quelques lignes de largeur. Six à huit points de suture maintinrent ce lambeau fixé sur l'ouverture dont les bords avaient été rafraîchis. Des mouvements involontaires survenus pendant le sommeil arrachèrent tous les points de suture.

On était alors arrivé à la fin de l'automne; le chirurgien ne voulut point, pour le moment, faire de nouvelles tentatives ; ce ne fut que le 27 mars 1 827 que l'on fit de nouveaux eiforts. La lèvre supérieure fut divisée un peu à gauche de la ligne médiane et dans une partie de sa hauteur ; on put alors l'entraîner jusqu'au contact avec la partie supérieure de l'ouverture , qui s'était rétrécie pendant le temps qui s'était écoulé depuis la précédente tentative, par Telfet de l'embonpoint que la malade avait acquis. La sutiu*e entortil-

lée iaissa les pnrties rapprochées, la réunion s'effectua, et la perforation de la joue disparut complètement.

7° Opération. L^échancrure qui résultait de la division de la lèvre supérieure et constituait une sorte de bec de lièvre , fut rapprochée par deux points de suture entortillée.

Les parties d'abord fortement tiraillées s'allongèrent parla suite, et l'état de la malade fut tel, qu'elle et le chirurgien n'eurent qu'à s'applaudir de leurs efforts persévérants. ( Thèse de M. Dubourg. )

MÉTHODE INDIENNE

M. Gensoul restaura une joue en prenant deux pouces de peau au cou , et ia réunit à un pouce de la peau des joues par la suture entortillée , après avoir abattu des portions d'os qui étaient saillantes.

Il est beaucoup plus difficile d'établir des règles fixes pour la restauration des joues ou l'obturation des pertes de substances qui peuvent s'y trouver , parce que le chirurgien devra se laisser guider chaque fois par la forme de ces pertes de substance.

Graefe a fait connaître le fait suivant :

Petie de substance de la joue droite à la suite d'affections syphilitiques variées.

Il existait également une grande ouverture sur 1« côté droit du nez, qui permettait de voir dans les fosses nasales et le sinus maxillaire, etc., etc.

Graefe pensa qu'il ne fallait pas se servir de la peau de la joue pour remplacer les parties manquantes, parce qu'elle est trop adhérente avec les parties molles; la peau du cou était trop éloignée ; il n'y avait à choisir qu''entre la peau du front et celle du bras.

Graefe préféra celle du front : il dessina le contour du lambeau quHl voulait faire, en lui donnant dans tous les sens deux lignes de plus que la largeur de la perte de substance à fermer. On le prit sur le front un peu vers la gauche , afin de pouvoir plus facilement le tourner du côté droit, etc., etc. Après avoir rafraîchi la perte de substance de la joue , on y fixa le lambeau au moyen de huit points de suture enchevillées ; on coupa le pédicule après cinq ou six semaines ; le lambeau qui s'était tuméfié s'affaissa. La guérison fut complète du côté de la plaie, mais les fonctions de la voix ne se rétablirent qu'incomplètement à cause d'une perte de substance du palais ; Todorat se rétablit en partie.

En 1836, M. Blandin présenta à l'Académie de médecine un enfant de douze ans. Un coup de fusil avait presque enlièren'xent emporté le côté gauche de la face. La cavité buccale était largement ouverte. Un lambeau de peau fut pris dans la région temporale et ramené en bas; la joue fut restaurée et l'angle correspondant de la lèvre reconstitué. L'artère temporale a été conservée dans le lambeau, contrairement à l'opinion de M. Dieffenbach, et aucun accident n'est survenu à la

suite de cette opération que le plus beau succès a couronnée.

Ajoutons encore que le nez, dont une portion avait été enlevée, fut restauré avec une portion delà peau, et que le résultat fut aussi satisfaisant pour ce point que pour Fautre.

M. Blasius a fermé une perforation de la joue de la manière suivante : Il donna à la solution de continuité la forme d^m triangle isocèle couché horizontalement ; il tailla ensuite au dessous , au moyen de deux incisions, un lambeau trapézoïde, dont un bord restait adhérent (celui qui répondait au sommet du triangle), et le troisième côté Ubre était le prolongement de la base du triangle, il le ramena en haut.

Ce procédé est une heureuse application de la méthode que M. Dieâenbach met en usage pour refaire des lèvres, et pour réparer des paupières.

Opération de génoplastie , par M. Roux de Brignolles, professeur à Marseille {Gaz. méd,, 1838, p. 267).

Un homme de cinquante-six ans avait un cancer au niveau de Tos malaire et du maxillaire jusque sur le côté du nez et le point correspondant des joues.

Le chirurgien traça avec de Tencre quatre lignes pour cerner la tumeur. Uune supérieure et interne s'étendait de la partie moyenne du côfé du nez à la parlie externe du bord inférieur de Torbite, comprenant

as

dans la portion à inciser une portion de la paupière inférieure. Une autre, supérieure et externe^ allait de Tangle externe de la première jusqu"'au dessous du pavillon dePoreille. Une troisième, inférieure et interne, commence au côté du nez et va jusqu\iu bord antérieur du masséter. La quatrième joignait la seconde à la troisième.

La tumeur ainsi circonscrite fut enlevée.

L'incision supérieure externe et V/nfé?ieure interne sont prolongées à angle aigu jusqu'au cou , en évitant le canal de Stenon, et on dissèque les lambeaux qui en résultent. Le lambeau externe fut élevé et fut fixé par ses bords externe, supérieur et interne jusqu'aux bords correspondants de la plaie par des points de suture séparés. On fut obligé, pour combler un reste de plaie, de prolonger une des incisions sur la région parotidienne, et une autre jusque sur les os du nez, afin de faciliter le glissement.

On dit avoir évité de comprendre le muscle paucier dans le lambeau. La glande parotide fut mise à découvert. Aucune hémorrhagie n'a lieu.

Bandelettes agglufinatives.

Deuxième pansement, le quatrième jour. — Extrémité supérieure du lambeau un peu livide, mais chaleur naturelle. Point de gangrène. Angle inférieur vers le cou réuni.

Au troisième pansement, eschare superficielle de l'angle supérieur du lambeau; on pous?a la peau du nez pour combler le léger vide qui en résultait.

Un rouleau de charpie appliqué tout le (emps sous la paupière inférieure pour prévenir Téraillement. On dit avoir obtenu un très bon résultat.

La Gazette médicale au. 1^' février 1 840 contient une observation intéressante publiée par MM. Vaust fils, de Liège, et Ad. Antin, de- Ans. Chez une vieille femme, la face présentait un^ vaste ouverture, la joue était perforée dans une étendue de deux pouces, la destruction du maxillaire supérieur avait agrandi la cavité buccale qui communiquait même avec Torbite et les fosses nasales. Comment réparer celte énorme déperdition de substance? Les opérateurs belges se décidèrent à débrider d^abord une cicatrice qui coarclait Taile du nez ; ils détachèrent ensuite les téguments de la pommette, puis aiivèrenl les bords de l'ouverture, et ainsi tantôt employant le bistouri, tantôt tiraillant, ils finirent par obtenir une réunion complète à Faide de la suture. C^est donc par la combinaison de la méthode de Celse et la méthode française que la restauration de la face peut être effectuée.

Quoiquela génoplastie simple, exclusive, n'ait encore été pratiquée qu"'un petit nombre de fois, elle Ta pourtant été par deux méthodes différentes, par la méthode française, mise en pratique par son fondateur Franco (vers 1550), par M. Yaustfils, de Liège et Ad. Antin, de Ans (1840), parla méthode indienne, qu'employa

Gensoul, en prenant un lambeau au cou et que Graefe appliqua également en se servant de la peau du front; M. Blasius prit son lambeau dans la face, un peu au dessous de la perforation.

Nous pourrons même ajouter queGraefe, dans le cas cité, avait hésité s^il prendrait la peau au bras, et par conséquent s'il mettrait en usage la méthode italienne.

M. Roux deBrignolles, professeur à Marseille, combina la méthode française et celle de Celse.

GÉNÉRALITÉS Sur la Chéiloplastie^la Génoplastie et la Stomatoplastie .

Les observations étant connues, résumons ici les faits qu'elles contiennent.

Si les lèvres ont quelquefois servi à réparer d'autres parties de la face, ces mêmes parties ont à leur tour été mises à contribution pour suppléer aux déperditions de substance des lèvres.

Une fois la lèvre supérieure a fourni à la restauration delà lèvre inférieure (DiefFenbach). Déjà la lèvre inférieure avait été remontée jusqu'au dessous du nez et avait servi à combler une perte de substance de la lèvre supérieure (Ledran). Du reste cette manière de faire a été imitée depuis par M. Lisfranc, Bérard jeune et Thomas (Malgaigne, médecine opératoire^ édition 1 840). Une fois on a mis en œuvre la peau du bras, à l'exemple de Tagliacozzi (Graefe) et même la peau du front, selon la méthode indienne. Au rapport de tous

les autres observateurs, la pratique chéiloplastique a choisi ses lambeaux tantôt dans la région mentocervicale , tantôt dans celle des joues , suivant les méthodes ancienne, française ou indienne. Dans les cas où une première chéiloplastie est venue échouer, on s^est déterminé à en pratiquer de nouvelles. A ce propos, nous pouvons risquer cette formule générale dVnaplastie que d'ailleurs justifient les applications : La partie à réparer est d''autant plus favorisée qu''elle est elle-même environnée d'un plus grand nombre de régions où Pemprunt d'un nouveau lambeau est possible.

Est-on bien fixé sur le choix du lambeau ? il convient de le tailler artistiquement et savamment. Il est sage d'en dessiner à l'avance avec de l'encre les limites rigoureuses. Ce tracé marque toute la circonscription du lambeau excepté du côté que l'on doit laisser adhérent, côté qui, en règle générale, répond toujours au siège des vaisseaux principaux.

Il faut s'attendre à des hémorrhagies fournies par les artères de la région telles que la faciale et ses branches, etc. On liera et mieux l'on tordera ces vaisseaux à mesure qu ils seront ouverts.

Si l'on se sert d'un lambeau facial, qui est le meilleur de tous, parce qu'il est mobile, extensible, facile à se cicatriser par première intention , riche en gros vaisseaux superficiels, enfin jouissant d'une épaisseur et d'une structure identique à celle des lèvres, on devra faciliter son allongement en détachant à l'aide d'incisions la muqueuse du bord alvéolaire de la mâchoire. Les iiicisioLis latérales de Celse ont été aussi de quel-