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Le protoxyde d'azote, après avoir joui d'une certaine faveur comme agent anesthésique, a été presque complètement dépossédé par deux puissants rivaux, le chloroforme et l'éther. Banni de la grande chirurgie, il n'a pendant longtemps trouvé de refuge que dans la pratique de l'art dentaire, c'est-à-dire qu'on ne l'employait que pour des opérations de courte durée dans lesquelles il n'est pas nécessaire de prolonger l'anesthésie.

Récemment, M. le professeur P. Bert, dans ses travaux sur les agents anesthésiques, est revenu à l'emploi du protoxyde, mais dans des conditions bien déterminées, avec un modus opet^andi à part. Tout le monde connaît aujourd'hui l'anesthésie par le protoxyde d'azote sous pression, et l'on a pu lire dans toutes les revues la description de l'appareil de P. Bert et de son manuel opératoire.

Pendant de longues années j'ai pratiqué journellement de nombreuses anesthésies à l'aide de ce gaz pour les opé-

rations dentaires ; aussi^ désireux d'étudier ce nouveau procédé et de profiter de ses bons résultats après les avoir contrôlés et comparés à ceux que j'avais obtenus avec l'ancienne méthode , ai-je fait installer dans mon cabinet une cloche dans laquelle il fût possible d'administrer le gaz et d'opérer à son aise, sous une pression déterminée.

J'ai donc pu étudier par moi-même l'anesthésie sous pression. Après une expérience suffisamment prolongée, je crois devoir publier mes résultats et les réflexions que la pratique m'a suggérées. C'est là une question à l'ordre du jour, et je crois que les documents qui la concernent doivent être scrupuleusement mis en lumière, pour qu'on puisse la juger en toute connaissance de cause. Je me propose d'indiquer en quelques mots les particularités qui m'ont frappé dans l'administration du protoxyde d'azote,tel qu'on remployait jusqu'à ces derniers temps, avant de parler de l'anesthésie sous pression.

DE l'anesthésie PAR LE PROTOXYDE d' AZOTE A L AIR LIBRE

Historique. — C'est à l'art dentaire que fut appliquée la première anesthésie. De grandes discussions se sont élevées, pour en connaître le véritable inventeur : on sait la querelle de Morton et Jackson, se disputant cet honneur qui ne revenait ni à l'un ni à l'autre. Aujourd'hui que le temps a calmé tous ces orages, de nouvelles recherches .ont éclairé ce point de l'histoire et restitué à un dentiste de Hartford, Horace Wells, le mérite de l'invention. C'est le 10 décembre 1844 que le dentiste américain conçut la pensée de supprimer la douleur pendant les opérations chirurgicales : le premier, il se fit endormir lui-même pour

l'ablation d'une molaire. L'agent .anesthésique était le protoxyde d'azote.

Je n'insiste pas sur les réclamations passionnées qui suivirent bientôt ; les pièces du procès sont exposées dans le récent traité d'anesthésie chirurgicale du docteur Rottenstein. (Paris, 1880.)

Le protoxyde faisait ses débuts, lorsque le 3o septembre 1846 Jackson et Morton lui substituèrent l'éther. En France on ne connaissait pas encore le protoxyde d'azote, lorsque l'éther fut introduit dans la pratique par Malgaigne, Velpeau, Cloquet, etc. Bientôt avec Simpson (1847), le chloroforme vint lui disputer la palme. Ce ne fut que beaucoup plus tard que le protoxyde fut essayé en France, propagé surtout par les essais des Américains. En effet, Colton avait fondé à New- York, en i863, le Colton dental association ; en 1867, il avait introduit l'usage du gaz dans le London dental hospital.

Le protoxyde ne jouissait pas en France d'une grande faveur ; les recherches de Vauquelin, de Thénard et d'Orfila n'étaient pas faites pour encourager; de plus, les expériences de Hermann, de Krishaber, de Jolyet et Blanche, de Kuntz et de Goltstein n'étaient pas très-rassurantes. On se basait sur ce que, soixante ans auparavant, les essais avaient échoué, sans remarquer que le mode de préparation du gaz et les impuretés qu'il peut contenir sont de nature à modifier les résultats. La défiance était générale; aussi les chirurgiens laissèrent-ils aux dentistes le soin de faire l'épreuve pratique de cette anesthésie. Parmi ceux-ci l'on doit citer M. Préterre, qui, en relations avec les Américains, connut le protoxyde et le fit entrer dans la pratique ;

bientôt son usage se répandit au point que les opérati

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pratiquées à la faveur de cet agent sont aujourd'hui innombrables.

Dès le début de l'apparition du protoxyde d'azote en France, je cherchai de mon côté à en étudier l'emploi : j'étais guidé dans mes recherches par mon ami le dociteur Rochette, alors chef du laboratoire de M, le professeur Chevalier. Nous respirions fréquemment le gaz, souvent plusieurs fois par jour, à jeun ou après le repas : jamais aucun symptôme de malaise ne nous avait arrêté. Nous avions répété ces expériences avec quelques-uns de nos amis, internes en pharmacie, qui venaient se soumettre aux inhalations et toujours avec le même succès. Ces anesthésies se ressemblaient presque toutes: de l'hilarité, du bien-être, quelques bourdonnements d'oreilles, tels étaient les effets habituels du gaz, lorsqu'il était pur, et qu'on le respirait avec l'idée d'une simple expérimentation. Avec une anesthésie complète, il n y avait presque pas de cyanose. Si le ga:{ était impur, c'est-à-dire plus ou moins mélangé à l'air, la scène changeait ; la gaîté persistait bien, mais elle était bruyante, et suivie parfois d'une grande excitation ; l'anesthésie n'était pas complète : il y avait plutôt un certain degré d'analgésie. Celle-ci même n'était pas obtenue lorsque la quantité d'air mélangé atteignait la proportion de 5 ou 6 %. Il y avait parfois un peu de congestion, mais il était bien rare alors d'arriver à la cyanose.

Je ne dirai pas combien de fois il nous est arrivé de renouveler ces expériences ; pendant trois ou quatre mois, nous les répétions une dizaine de fois par jour. Personnellement il m'est arrivé de m'endormir 7 à 8 fois dans une journée, sans en être aucunement incommodé. Cette répétition des inhalations augmemerait, d'après Davy, l'inten-

sité des effets obtenus ; Hermann a observé le contraire. D'après mon expérience, plus on respire le protoxyde dans une même journée, plus l'anesthésie est rapide ; en revanche, le sommeil est plus court et plus excité.

Continuant ces recherches avec le docteur Rochette, nous avons recueilli les gaz expirés par des sujets en pleine anesthésie, et respiré ces gaz. Lors de la première expérience, l'excitation fut très-forte, ce qui peut s'expliquer par l'impureté du gaz, qui contenait de l'air pulmonaire chassé par le protox3'^de, et de l'acide carbonique expiré. Pour plus de preuves, nous recueillîmes les gaz expirés après plusieurs inhalations (alors que l'air contenu dans le poumon avait été rejeté) et les débarrassâmes de l'acide carbonique en leur faisant traverser une solution de potasse caustique ; je pus alors obtenir sur moi-même de l'anesthésie sans excitation.

Ces recherches m'avaient convaincu de l'excellence et de l'innocuité du protoxyde d'azote; aussi toutes les fois qu'on manifestait devant moi le désir d'assister à une anesthésie, me soumettais-je aussitôt à l'action de ce gaz. et cela toujours avec plaisir. Il m'est arrivé souvent de m'endormir seul; une fois entre autres, disposant de 5oo litres de gaz, je m'étendis sur un fauteuil, une embouchure de Clover appliquée sur la face; je suis resté ainsi jusqu'à ce que le gaz fut épuisé. Combien cela a-t-il duré? Je l'ignore. Une partie du gaz a pu s'échapper par les bords de l'embouchure qui, cependant, était encore, lorsque je revins à moi, exactement appliquée contre ma bouche. Dans tous les cas, l'anesthésie dut être longue. Au réveil, je n'ai ressenti qu'une certaine pesanteur de tête et une hébétude de la parole qui dura une demi-

heure. Ces phénomènes se dissipèrent bientôt sans être accompagnés ou suivis d'aucun autre malaise.

Doses de l'agent anesthésique . — Je poursuivis l'emploi du protoxyde et l'administrai journellement à de nombreux sujets; je pus alors constater que les doses nécessaires à la production de Tanesthésie étaient fort variables. Les uns s'endorment facilement avec i5 ou 20 litres de gaz; moi-même je dors très-bien avec 8 litres seulement; d'autres, au contraire, exigent des doses plus considérables. Ainsi, chez une sage-femme de forte constitution, je dus employer jusqu'à 120 litres de protoxyde. La patiente ne ressentit aucun malaise; trois jours après elle venait se soumettre à de nouvelles inhalations pour l'extraction de deux autres dents; cette fois, 60 litres suffirent à amener le même résultat. C'est à coup sûr la plus forte dose qu'il m'ait fallu employer. Dans le plus grand nombre des cas, il suffît de 3o ou 40 litres pour produire l'anesthésie, c'est la moyenne généralement adoptée.

Phénomènes observés pendajit l'anesthésie. — Depuis quinze ans que j'emploie le protoxyde d'azote, et sur les 10,000 anesthésies que j'ai pratiquées par l'ancienne méthode, je n'ai rencontré qu'une fois des symptômes inquiétants : il s'agit d'une dame de quarante ans environ, qui, après une anesthésie sans incidents, eut au réveil une syncope de courte durée. L'interrogeant alors, j'appris qu'elle était sujette aux syncopes, et que dans une autre circonstance un chirurgien qui avait essayé de lui donner du chloroforme avait été obligé de renoncer à l'anesthésie, une syncope étant survenue dès les premières inhalations. C'est bien là le seul accident sérieux que j'aie observé. D'un autre côté, j'ai vu deux personnes réfractaires au gaz,

l'une à Paris, l'autre à Lyon ; cette dernière était une femme de soixante-cinq ans environ. Je pratiquais les inhalations en présence de M. le docteur Dron, chirurgien en chef de l'Antiquaille. Malgré tout, je ne pus arriver jusqu'à l'anesthésie; la patiente ne ressentait rien et ne s'endormait pas. — Tels sont les faits les plus curieux que j'aie remarqués.

Un symptôme, commun dans les anesthésies par le protoxyde d'azote, est bien fait pour effrayer ceux qui n'y sont pas habitués ; il a contribué à jeter le discrédit sur l'emploi de cet anesthésique. Je veux parler de la cyanose qui envahit la face du patient, suivie quelquefois de mouvements ressemblant aux spasmes tétaniques. Mais à tout bien considérer cette cyanose a son bon côté; c'est peutêtre à elle que l'on doit l'absence des accidents, et, par le fait, le succès de ce moyen de suspendre la douleur. Car, en présence de cet état des téguments, et de la respiration stertoreuse qui l'accompagne, je ne connais personne qui soit assez téméraire, qui ait assez de courage pour continuer les inhalations. La cyanose marque leur limite ; on s'arrête, et comme à ce moment, si le gaz est pur, Tanesthésie est toujours complète, l'opérateur agit. Cette limite risquera d'autant moins d'être dépassée que le praticien saura moins, car il aura peur plus vite, et les inhalations seront suspendues. C'est à cela que Ton doit, à mon avis, de n'avoir pas plus d'accidents à déplorer.

Cependant la cyanose n'apparaît pas toujours; elle est alors remplacée par la respiration stertoreuse ; sa présence ou son absence dépendent des divers sujets. J'ai remarqué que ceux qui se cyanosent le plus s'endorment plus vite, mais ont un sommeil plus court. Lorsque le protoxyde est

bien préparé, un tiers à peine des sujets présentent la cyanose ; les autres s'endorment en conservant une figure un peu vultueuse peut-être, mais néanmoins très-rassurante. Chez eux le sommeil est plus calme, plus profond et de plus longue durée (j'ai pu dans un cas de ce genre pratiquer, avant le réveil, l'extraction de seize dents ou racines) ; il s'accompagne aussi de rêves plus agréables.

Malgré son surnom de gaz hilarant, il ne faudrait pas croire que le protoxyde provoque toujours au réveil un certain état de gaîté. Certainement, lorsqu'on le respire par amusement ou pour faire une expérience, on se réveille le plus souvent avec du bien-être et des idées riantes ; mais il n'en est plus de même quand on respire ce gaz en vue d'une opération. Des personnes même peu timorées éprouvent une appréhension qui se manifeste au début de l'anesthésie par une respiration saccadée et irrégulière. Certains même ne respirent pas jusqu'à ce que, asphyxiant, ils se mettent à faire de larges inspirations. Ce n'est que lorsque l'anesthésie commence que la respiration redevient normale, ainsi que le pouls. — Du reste, ce dernier suit la respiration à moins d'un état pathologique qui modifie leurs rapports. — Ainsi, lorsque au début la respiration est courte et hésitante, le pouls est rapide; il devient normal lorsque la respiration se régularise, et à la fin de l'anesthésie, à une respiration dyspnéique et stertoreuse correspond un pouls petit et rapide.

Pour en revenir au réveil, on doit signaler une sensation particulière éprouvée par le patient, qui croit sentir sur le côté de la tête un choc plus ou moins prononcé, mais en tous cas toujours sensible et presque constant; ce réveil s'accompagne souvent chez les opérés d'une sorte de

crainte qui se reflète sur le visage; certains poussent des cris, d'autres pleurent; quelquefois on observe une excitation exagérée, souvent suivie d'une crise de nerfs, surtout chez les femmes. Mais ce sont les cas les moins fréquents. Il arrive que quelques sujets rêvent de leur opération et affirment au réveil avoir tout vu sans avoir rien senti.

L'état moral des sujets soumis à l'anesthésie influe sur le sommeil; une souffrance de longue durée, l'absence prolongée de repos rendent le sommeil anesthésique plus agité et moins profond. En général, la forme du réveil dépend de l'impression sous laquelle on s'endort et de la préoccupation morale dominante. Je l'ai bien vu lors du siège de Paris ; l'excitation était extrême. On se réveillait souvent au milieu des ennemis. « Où sont-ils?... Ne tirez pas !..., etc. » De là des mouvements désordonnés, et une agitation très-vive. On avait toutes les peines du monde à les maintenir et à les empêcher de se blesser.

Tous ces phénomènes ne se rencontrent guère qu'à de certaines époques, ou chez des gens nerveux et impressionnables. Le plus souvent le patient se réveille étonné, et enchanté d'être opéré sans avoir rien senti. Aussi se soumet-il volontiers, à l'occasion, à une nouvelle anesthésie et conseille-t-il à ses amis d'en faire autant. De là le nombre toujours croissant de ceux qui recherchent ce moyen d'éviter la moindre douleur.

Il ne faudrait .pas croire que le protoxyde d'azote soit toujours identique à lui-même dans ses effets, à quelque moment qu'on le prenne. C'est une remarque déjà ancienne et que j'ai été à même de contrôler plusieurs fois : il ne faut pas employer le gaz fraîchement préparé. Il est

urgent qu'il se passe au moins vingt-quatre heures entre sa fabrication et son emploi; de plus, il est bon qu'il soit pendant ce temps en contact avec l'eau.

On n'est pas encore arrivé à découvrir quels sont les changements qui surviennent alors dans la constitution de ce gaz, et je laisse aux chimistes le soin de l'expliquer. Mais ce qui est démontré et généralement admis, c'est qu'avec le même gaz les effets sont différents suivant qu'il est fraîchement ou anciennement préparé. Avec un protoxyde d'origine récente, quelque soin qu'on ait pris de le dépouiller de ses impuretés, on arrive à produire de la cyanose sans amener le sommeil, et cela avec une excitation fort vive accompagnée souvent de nausées. Celles-ci peuvent apparaître avec un gaz aussi convenable que possible, et le docteur Colton, qui a pratiqué 3oo,ooo anesthésies, signale des nausées i fois sur i5o; il les attribue à l'ingurgitation d'une certaine quantité de sang pendant les opérations pratiquées sur la bouche. Cette explication est juste dans un certain nombre de cas, mais il n'est pas moins vrai qu'avec un gaz récent les nausées sont plus fréquentes; de plus, dans ce cas, la cyanose est rapide. Je crois que l'asphyxie arriverait alors avant Tanesthésie ou en même temps qu'elle.

C'est pour avoir employé des gaz préparés de façon diffé^-ente ou s'en être servi plus ou moins longtemps après leur fabrication que, à mon avis, les expérimentateurs sont arrivés à des résultats différents.

Mode de préparatio?i du protoxyde d'aiote. — J'ai déjà eu roccasion, en parlant des effets du protoxyde, d'ajouter cette restriction : « Lorsque le gaz est pur. » C'est qu'il faut attacher à sa préparation une importance considérable. Les

premiers expérimentateurs se servaient d'un gaz impur, et leurs résultats ne sauraient être utilement invoqués. Si le protoxyde est mélangé à du bioxyde d'azote, ce dernier se transformera dans l'arbre aérien en un produit toxique, l'acide hypoazotique. Si le gaz contient de l'air, ses effets seront encore modifiés.

Qu'il me soit permis d'indiquer en quelques mots la manière dont je prépare le protoxyde d'azote.

C'est au nitrate d'ammoniaque que l'on a recours aujourd'hui ; ce sel est facilement cristallisable, et par conséquent on peut l'obtenir pur, après s'être débarrassé des produits étrangers qu'il peut contenir; car, malgré son étiquette, le nitrate d'ammoniaque fondu du commerce renferme souvent quelques impuretés. Tous les traités de chimie indiquent le moyen de s'en mettre à l'abri -, je n'insiste pas sur ce point.

A l'aide de la chaleur on décompose le nitrate d'ammoniaque qui fournit du protoxyde d'azote plus ou moins pur qu'on débarrasse de ses matières étrangères ; on conseille, pour y arriver, de faire passer le gaz dans des flacons laveurs contenant, l'un du sulfate ferreux, un second une solution de potasse caustique, et un autre, de l'eau distillée simple. Avant de pénétrer dans ces flacons, le gaz en traverse un premier contenant une mince couche d'eau destinée à condenser la vapeur d'eau qui se dégage pendant l'opération et à éviter l'absorption. Après plusieurs essais faits de 1866 à 1868, je me suis arrêté au dispositif suivant : je me sers de cinq flacons de six à huit litres de capacité. Le premier contient, comme à l'ordinaire, une mince couche d'eau ; le second renferme de l'eau distillée ou simplement de l'eau récemment bouillie, de manière à

en chasser l'air qui pourrait, avec du bioxyde d'azote venant à se dégager, former de l'acide hypoazotique ; en même temps cette eau refroidit le gaz qui, dès lors, altérera moins les solutions suivantes. Viennent ensuite les flacons contenant par ordre des solutions de sulfate ferreux, puis de potasse caustique, puis encore de sulfate ferreux, et enfin de bicarbonate de soude.

J'ai modifié en-même temps la disposition de l'appareil producteur du gaz en employant une cornue en fonte. J'avais essayé les ballons de verre, les cornues en grès, la terre réfractaire, et adopté en fin de compte le ballon en fonte. M. le docteur Jeannel conseilla aussi ce ballon, que M. le professeur Regnauld jugea dangereux. Sans doute il peut y avoir du danger lorsque le récipient est trop mince ou trop petit. Un tel ballon se surchauffe vite; le dégagement est d'une rapidité exagérée et l'on n'est plus maître de rien. Lorsqu'arrive la fin de l'opération, il se forme un composé explosible qui peut amener de redoutables accidents, témoin celui du boulevard Magenta, qui occasionna la mort du préparateur. Mais ce ballon n'était pas le mien ; je me servais d'un récipient de cinq à six litres de capacité; son ouverture a 5 centim. de diamètre, de manière à permettre un dégagement facile ; ses parois sont assez épaisses pour le mettre à l'abri d'une explosion. Enfin, lorsqu'un ballon a de pareilles dimensions, il faudrait une quantité de calorique considérable pour arriver à le surchauffer. Contre l'avis de M. Limousin, je persiste à croire que dans un producteur métallique, meilleur conducteur de la chaleur, le dégagement se fera beaucoup plus régulièrement que dans les cornues en verre, malgré la toile métallique dont on les entoure, et toutes causes de bris de

cornue sont éliminées. Quant à la marche de l'opération, le dégagement du gaz l'indique assez sans qu'il soit besoin d'une cornue transparente. Un autre avantage du producteur métallique, c'est la difficulté de son fonctionnement avec un nitrate d'ammoniaque impur. En présence du fer, le nitrate d'ammoniaque qui contient du chlore (ce qui arrive assez souvent) subit par la chaleur un boursouflement tel, que l'opération devient difficile à conduire. L'on est aussitôt prévenu de cette impureté, et c'est là une sécurité qui n'est pas à dédaigner. Telle est la réponse que l'on pouvait faire aux critiques de M. le professeur Regnauld; et, en remontant aux sources, M. Jeanne! eût pu la donner tout entière.

Depuis 1868 et i86g je n'ai rien changé au dispositif que je viens de décrire; j'ai fabriqué plusieurs centaines de fois du protoxyde d'azote sans incidents et surtout sans le moindre accident.

Depuis bientôt dix ans je me sers, pour pratiquer les inhalations, d'une embouchure tout en caoutchouc qui a à peu près la forme de celle de Clover, elle a l'avantage sur cette dernière de durer presque indéfiniment et de s'appliquer exactement sur tous les sujets.

SOUS PRESSION Méthode de M. le professeur Paul Bert.

La belle découverte de M. P. Bert est la conséquence de ses importants travaux sur la respiration. Abordant l'étude des anesthésiques et du protoxyde d'azote, l'éminent professeur vit qu'il fallait, ainsi que nous l'avons déjà dit, employer du protoxyde pur lorsqu'on agissait à la pression ordinaire. Mais ce gaz n'entretient pas la vie; dissous dans le sang à une dose suffisante, il procure le sommeil; seulement l'asphyxie est. imminente et l'on ne saurait, sans danger, continuer son inhalation. Certainement, si l'on pouvait mélanger de l'oxygène avec le protoxyde, on éviterait tout péril ; mais il n'y faut pas songer lorsqu'on opère à l'air libre; la tension du protoxyde est. insuffisante et le sang n'en dissout pas assez pour que l'anesthésie soit produite. Ce qui n'est pas possible à la pression ordinaire deviendra, au contraire, réalisable quand la pression sera augmentée. En respirant un mélange de protoxyde et d'oxygène dans une atmosphère d'air comprimé, on peut arriver à l'anesthésie parce que la tension du protoxyde est rendue suffisante malgré son mélange, et l'on supprime tout danger

parce que l'oxygène, ce pabulumvitœ^ continue à entretenir les fonctions de la vie.

Telle est la conception de M. P. Bert. Aussi a-t-il pu annoncer d'avance ce qui se passerait dans la pratique, et celle-ci lui a donné raison. Dans une conférence faite le 21 février 1880 à l'hôpital Saint-Louis, recueillie et publiée par le docteur Blanchard dans le Progrès médical (n" g, 1880), le savant professeur s'exprimait ainsi: « L'expé- « rience m'a montré que, chez un animal qui respire le « protoxyde d'azote pur, lorsque l'anesthésie arrive, loovo- « lûmes de sang artériel renferment 46 volumes de pro- « toxyde d'azote. Si donc, on fait pénétrer dans le sang « 45 volumes de protoxyde d'azote pour 100 volumes de « sang, on obtiendra certainement l'anesthésie.

« D'autre part, si on a dans un sac, à la pression ordi- « naire, du protoxyde d'azote pur, ce gaz est à la ten- « sion 100. Mais si ce gaz est enfermé dans une cloche, à la « pression de deux atmosphères, la tension du gaz sera 200. « Et si ce sac, au lieu de renfermer 100, pour 100 de pro- « toxyde d'azote, c'est-à-dire ce gaz à l'état de pureté par- « faite, n'en renferme que 5o pour 100, dans la cloche la « tension de ces 5o pour 100 de protoxyde sera juste égale « à 100, c'est-à-dire que la quantité de protoxyde d'azote « sera exactement celle qui est nécessaire pour amener Tact nesthésie. Les autres 5o pour 100 pourront donc être « occupés par un autre gaz propre à entretenir la vie, par « l'oxygène, et il sera dès lors facile de pratiquer des opérace tions de longue durée.

« J'ai choisi ces chiffres pour rendre plus facile l'exposé « de la méthode à laquelle je suis arrivé. Mais il ne faudrait « point les considérer comme indiquant les proportions

« exactes du mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote à « employer. La proportion d'oxygène serait trop forte; on « sait en effet que l'air n'en renferme que 21 pour 100.

« Le problème est donc résolu... « il se réduit en effet à un calcul fort simple. En mélangeant 85 volumes de protoxyde et i5 d'oxygène, il sufi&t d'élever la pression à 89,5 cent., pour donner au protoxyde une tension suffisante; en supposant la tension barométrique à 76 c, il ne faut donc qu'une surpression de i3,5 centim. de mercure pour arriver à l'anesthésie.

Dans ces conditions, « l'animal sur lequel on opère tombe (c bientôt dans le sommeil et dans l'anesthésie la plus pro- « -fonde. Tout l'appareil de la vie de relation est pour ainsi « dire annihilé, mais l'appareil sympathique demeure in- « tact : le cœur et la respiration ne sont aucunement in- « fluencés par le protoxyde d'azode, et, grâce à cette heu- « reuse circonstance, si la quantité du mélange gazeux que « respire l'animal est suffisante, on peut conserver cet ani- « mal dans l'anesthésie la plus absolue pendant des heures « entières. »

Fort de ses expériences, M. Paul Bert, dans une note communiquée à l'Académie des sciences le 1 1 novembre 1878, recommandait vivement aux chirurgiens l'emploi de sa méthode. La première opération pendant l'anesthésie proto-azotée 'SOUS pression futpratiquée par M. Léon Labbé le i5 février 1879. Tout réussit à merveille; il s'agissait d'un ongle incarné. Le 20 mars 1879, M. Péan amputait une jambe avec le même succès. De nombreuses opérations suivirent; peu à peu les chirurgiens se décidèrent, M. Périer le 7 mai 1880 et M. Ledentu le 20 mai. Bientôt la nouvelle méthode se répandit et un grand nombre de chirurgiens l'utilisèrent.

L'anesthésie sous pression ne tarda pas à franchir la frontière. Le professeur Deroubaix,dc Bruxelles, l'employa dès le mois d'avril 1880. M. Guillermin, de Genève, en fît autant. En Écosse, l'Université d'Édimbourg décernait à M. Paul Bert le grand prix de thérapeutique (prix Cameron).

De tous les côtés parurent des articles ou des monographies en faveur de la nouvelle méthode ; une des plus concluantes est la thèse du docteur Raphaël Blanchard (Paris, 1880). Le préparateur de M. Bert devait certes jouir dans l'espèce d'une grande autorité. Aussi, après la lecture de son travail, ne peut-on se défendre d'un certain enthousiasme. Et en effet, tous les arguments sont réunis ; toutes les preuves sont convaincantes. Aucun symptôme alarmant n'est signalé : tout se passe dans un ordre parfait, et rien ne vient troubler la quiétude de l'opérateur. Les observations sont nombreuses ; les grandes opérations y abondent, pratiquées par des célébrités chirurgicales ; tout enfin capte la confiance. On signale bien cependant quelques sujets qui ont présenté de l'excitation, d'autres des nausées, mais ces phénomènes si fréquents dans l'anesthésie ordinaire ne sont ici qu'à titre d'exception. De plus on a toujours pu leur reconnaître une cause étrangère au produit anesthésiquc. Dans tous les cas, enfin, ces phénomènes ont eu si peu d'intensité qu'ils ne paraissent signalés que pour mieux convaincre le lecteur de l'exactitude rigoureuse des observations. Tout contribue donc à prouver l'innocuité de la méthode et l'excellence de ses résultats. Cette opinion est partagée, du reste, par tous ceux qui ont assisté à ces anesthésies.

Il ne faudrait pas cependant conclure que ce mode anes-

thésique est sans reproches, du moins tel qu'il a été appliqué; son légitime succès auprès des chirurgiens, tient à ce que ceux-ci ne sont pas habitués à si peu de résistance au sommeil, à une excitation aussi faible, et à un réveil aussi calme et aussi naturel. Il eût fallu moins que ela pour faire naître des partisans dévoués à une méthode qui supprime ce qu'il y a de pénible et de dangereux dans l'anesthésie ; aussi comprend-on sans peine et les conclusions du docteur Blanchard et l'opinion de tous ceux qui ont traité ce sujet.

Encouragé par ces écrits, et connaissant le protoxyde de longue date, je ne doutai pas un seul instant du succès et n'hésitai pas à me munir d'un appareil qui devait me faciliter les opérations de longue durée, et surtout me mettre à l'abri des accidents.

Après des difficultés sans nombre pour faire construire en province une pareille machine, le jour des expériences tant désiré arriva, je m'aperçus bientôt que si cette méthode avait émerveillé ceux qui se servent du chloroforme et de Téther, il en était tout autrement pour ceux qui avaient l'habitude du protoxyde pur. Depuis plus de quinze ans que je me servais de cet anesthésique, je n'avais eu qu'à me louer de ses résultats : sommeil rapide, pas d'excitation, pas de nausées ; si ces phénomènes s'étaient produits, ce n'avait été que très-rarement et dans des cas spéciaux. Ma surprise fut grande quand, après avoir expérimenté sur plusieurs de mes amis, je me trouvai toujours en présence d'une excitation plus ou moins vive, d'un sommeil inquiet presque pas anesthésique. Cependant mon mélange était bien dosé (85 de protoxyde et i5 d'oxygène)); pour la pression, je débutais à 90 ou 96 centimètres pour monter

h 100 et même io5; j'employais les cinq derniers centimètres à faire de la surpression, pensant prolonger l'anesthésie après avoir cessé les inhalations. Malgré ma stricte observation des règles présentes, je n'obtenais que des résultats imparfaits, c'est-à-dire moins complets qu'avec le protoxyde pur. Il me semblait que le gaz n'était pas absorbé en quantité suffisante ; les phénomènes observés ressemblaient en tous points à ceux qui se produisent lorsqu'on administre le protoxyde à la pression ordinaire et que, accidentellement ou non, ce gaz contient un peu d'air.

J'avoue que je fus perplexe et hésitant, car je ne voulais pas sortir des règles tracées par M. P. Bert. J'eus alors recours à M. le professeur Morat, qui avait assisté aux expériences de M. Bert. M. Morat voulut bien visiter mes appareils, et quoique je n'aie pas obtenu satisfaction complète, je n'ai eu qu'à me louer de ses conseils. Je le prie de vouloir bien accepter ici mes bien vifs remercîments. M. Morat m'indiqua qu'il n'y avait pas grand danger à élever la pression ; c'était déjà quelque chose ; c'était dans tous les cas une preuve que la théorie n'était pas absolue et que je pouvais chercher en m'écartant quelque peu des règles admises.

Dès le lendemain je m'endormis sous une pression de 125 centimètres; n'en ayant ressenti aucun malaise, je continuai à pratiquer quelques opérations de courte durée sur quelques personnes dévouées, et en particulier sur MM. les internes des hôpitaux de Lyon que je ne saurais trop remercier du bon concours qu'ils m'ont prêté.

Cependant, je n'étais pas encore satisfait. Il y avait un progrès : nous avions toujours de l'excitation et quelquefois des nausées, mais le sommeil était plus profond. Me

rapportant à ma pratique antérieure, j'avais toujours cette impression qu'il y avait trop d'oxygène mélangé au protoxyde. Élever la pression, |il ne fallait pas y songer. Je craignais pour ma cloche ; s'il s'était produit une fuite, peutêtre n'aurais-je pas eu le courage de la faire retoucher. Je venais de passer dix mois à la faire construire, et c'était assez.

Puisque je reconnaissais que le protoxyde n'était pas absorbé en quantité suffisante, je résolus de modifier le mélange et de changer les proportions. Je pris 88 de protoxyde d'azote et 12 d'oxygène; un simple calcul fait reconnaître que dans ce mélange, porté à 96 centimètres de pression les effets physiologiques de l'oxygène sont équivalents, à ceux que produirait ce gaz dans la proportion de i5 7„, à la pression de 76 centimètres ; c'est plus qu'il ne faut pour entretenir la vie. La proportion équivalente s'élève à 18 7o en élevant la pression à ii5 centimètres.

Rassuré de ce côté, je repris mes expériences à la pression primitive, c'est-à-dire à 96, 100, io5 centimètres; cette fois j'obtins un sommeil plus rapide, une excitation moindre ; les nausées n'étaient pas plus fréquentes ; il n'y avait pas de cyanose, et le réveil était toujours satisfaisant. Cependant, quoique diminuée, l'excitation subsistait encore ; je cherchai à y remédier. En me servant du mélange classique, 85 "/ot j'avais obtenu de meilleurs effets en élevant la pression jusqu'à ii5 ou 120 centimètres; on pouvait prévoir dès lors qu'à une pareille pression les effets du nouveau mélange seraient aussi meilleurs. La pratique m'a prouvé que je ne m'étais pas trompé. Je commençai les inhalations à iio centimètres, et, cette fois, j'eus un soupir de soulagement (car j'avais été près d'abandonner

cette cloche qui m'avait coûté tant d'ennuis !). Je venais d'obtenir de véritables résultats : le sommeil était profond, et quand une excitation survenait, une surpression suffisait à la vaincre.

Je puis ainsi décrire la marche des anesthésies, telles que je les pratique aujourd'hui. Lorsqu'on est entré dans la cloche et qu'on élève la pression, à ce moment, si les trompes d'Eustache ne sont pas parfaitement libres, on ressent un bourdonnement d'oreilles et une sensation plus ou moins pénible de tension du côté du tympan, que des mouvements de déglutition font bientôt cesser. Mais, j'ai remarqué que, préoccupé de son opération, le malade la perçoit à peine. Ce n'est donc pas là une contre-indication à l'emploi de la pression. Du reste, M. Pravaz dans sa thèse, et plus tard M. Paul Bert ont démontré quels avantages on retire de l'emploi de l'air comprimé. La faible pression nécessaire à une anesthésie ne peut donc, dans aucun cas, avoir des inconvénients. Dès que le patient est enfermé dans l'appareil, on peut souvent observer une légère augmentation des pulsations artérielles. Les préparatifs, l'idée d'une opération suffisent à l'expliquer. Pour diminuer autant que possible l'excitation, je fais élever la pression jusqu'à no centimètres, et alors seulement je commence les inhalations. Dès le début le pouls s'exagère, comme l'ont remarqué la plupart des expérimentateurs. Ce phénomène, à peu près constant, paraît tenir à la plus ou moins grande impressionnabilité du sujet. Dès que l'anesthésie survient, le pouls reprend ses caractères ordinaires: cependant, on voit exceptionnellement au moment où l'anesthésie débute, le pouls devenir tout à coup faible et lent, pour se relever bientôt.

Pendant les premières inhalations, il arrive parfois, quoique rarement, que le malade suffoque et ne peut respirer ; cet état dure souvent jusqu'au moment où l'anesthésie commence, et je le crois encore causé par la peur. Le patient n'ose pas respirer, il ne le peut même pas, tant est grande l'impression qu'il ressent : souvent aussi il ne sait pas respirer. Parfois même, dominé par sa terreur, il arrache l'embouchure et refuse l'anesthésie. Pour éviter ces inconvénients, je n'applique pas complètement l'embouchure sur la face du patient, et je n'ouvre pas d'emblée le robinet qui laisse arriver le gaz ; une soupape est ouverte pour qu'il soit permis de ne respirer que de l'air. Lorsque je vois que la respiration devient meilleure ou plutôt que le sujet arrive à savoir respirer, je rapproche insensiblement l'embouchure, tout en ouvrant le robinet du gaz : tout cela se fait à VtJisu du malade, qui s'endort ainsi sans le savoir.

Ce coup de main m'a toujours réussi, même avec les enfants. Pour ceux-ci, je les invite à souffler dans l'embouchure; en reprenant haleine, ils sont obligés de faire de grandes inspirations, ce qui leur fait absorber plus de gaz; aussi sont-ils vite endormis. J'agis de même lorsque j'emploie le protoxyde pur sans tension.

Ces détails paraîtront peut-être exagérés, mais je dois faire remarquer que dans la pratique civile les malades sont plus difficiles que dans la clientèle hospitalière.

Une minute environ après le début des inhalations (ce qui varie avec les sujets), l'anesthésie commence. A ce moment le malade s'agite souvent, mais légèrement. Ce début d'anesthésie n'est pas suffocant comme celui que donne le protoxyde pur sans tension ; en effet, dans ces

conditions l'anesthésie s'accompagne d'une sorte de suffocation comme nous l'avons dit plus haut; il existe un moment d'angoisse encore perçu par le malade qui est sur le point de dormir, et cette sensation est parfois fort pénible ; ici, au contraire, cet instant est supprimé et c'est sans secousse, sans malaise que survient l'anesthésie, qui est bientôt complète. On pourrait aussitôt opérer, si l'opération ne comportait pas la suppression de l'embouchure, ou qu'elle fût de courte durée (une dent à enlever, un abcès à ouvrir). Mais s'il faut que l'anesthésie se prolonge, le sommeil doit être plus profond. Il faudrait bien se garder de commencer l'opération lorsque la pression n'est que de 100 centimètres. A ce moment l'on aurait quelques mouvements chez la plupart des sujets. D'ailleurs, j'ai remarqué un phénomène que je ne m'explique pas, c'est que le sommeil est plus profond au début de l'anesthésie que 40 ou 5o secondes ou même une minute plus tard, toujours sous la même pression. Il faut attendre deux et même trois minutes avant d'opérer ; c'est encore au bout de ce temps qu'une agitation légère commence si elle doit se produire, et elle survient chez la plupart des sujets. Aussi, dès les premiers signes est-il bon de surélever la pression jusqu'au calme complet, et même à ce moment un peu de surpression est une garantie. On arrive alors à une pression de 1 15 à 120 centimètres.

L'anesthésie devient alors complète, absolue. Il n'y a plus d'excitation, et comme l'on commence à iio ou 1 15 centimètres de pression, il n'y a guère que l'excitation du début, suivie bientôt du calme le plus complet. Lorsque l'opération est longue, on peut au bout de 4 ou 5 minutes enlever l'embouchure et fermer le robinet du gaz pour

laisser respirer à son aise l'opéré, qui se congestionne presque toujours un peu. Eh bien, ce temps de repos que l'on est obligé de faire très-court lorsqu'on opère à loo ou io5 centimètres de pression, peut être doublé à la pression de ii5 ou 120 centimètres, sans que le sujet se réveille-, on peut dès lors opérer plus à l'aise sur le trajet des voies respiratoires. Il serait même possible de profiter de cet intervalle pour faire respirer de l'oxygène. Ce gaz pourrait peut-être avoir sur les nausées une influence heureuse que je me propose d'expérimenter.

Les nausées sont rares pendant le sommeil ; je ne les ai vues que chez une malade qui avait mangé. Au réveil, elles sont plus fréquentes, et cela d'autant plus que les inhalations ont été prolongées. Le plus souvent cependant le réveil est calme et tranquille, sans qu'on ait à redouter d'accidents. Peu après leur sortie de la choche, les patients sont revenus à l'état normal ; et ceux qui conservent un peu de vertige ou un état nauséeux constituent certainement l'exception.

J'ai observé les nausées plus fréquemment que les autres expérimentateurs ; peut-être la nature des opérations pratiquées en est-elle la cause. Devant agir sur la bouche, je suis obligé de laisser entre les dents du malade un petit écarteur qui me permettra de trouver la bouche ouverte au moment d'opérer. De plus, obligé de supprimer l'embouchure, je dois obtenir une sursaturation du malade pour qu'il ne se réveille pas aussitôt que les inhalations sont supprimés. Cette sursaturation peut-elle amener des nausées ?

En résumé, je n'ai pu obtenir en suivant les règles classiques, les résultats qui ont été signalés; mais, en modifiant

le mélange de protoxyde et d'oxygène, et en augmentant la pression j'ai retrouvé les effets indiqués par les expérimentateurs. J'ai obtenu des anesthésies faciles et exemptes de danger et un réveil très-prompt ne laissant aucune trace dans la majorité des cas. Les patients peuvent presque aussitôt quitter la salle d'opération et s'en retourner chez eux à pied sans vertiges ni malaises. C'est là le trait caractéristique de la nouvelle méthode découverte et construite de toutes pièces par M. le professeur Paul Bert. Les observations qui suivent permettent au lecteur de suivre pas à pas les modifications que j'ai introduites et les résultats obtenus. Elles ont été recueillies pour la plupart par M. le docteur Duchamp, agrégé de la Faculté de médecine de Lyon, qui m'a assisté dans ces anesthésies. Je tiens à le remercier de son bienveillant concours.

A côté de nombreuses opérations dentaires, on pourra trouver des interventions pratiquées par MM. les chirurgiens lyonnais qui ont bien voulu s'intéresser à Tanesthésie sous pression.

Nota. — Dans une note présentée récemment par M. Berthelot, M. L. de Saint-Martin propose d'ajouter 6 ou 7 grammes de chloroforme à un hectolitre de mélange d'oxygène et de protoxyde (r5-85). Il aurait obtenu par ce moyen, en agissant à la pression ordinaire, les meilleurs résultats.

Sans doute il serait important de pouvoir supprimer cet encombrant attirail qu'exige la surpression ; mais il ne faut pas, dans ce but, abandonner la qualité principale de la méthode de P. Bert, l'innocuité. Le chloroforme est en moindre quantité, il est vrai; mais de très-faibles doses de cet agent n'ont-elles pas au début d'une anesthésie entraîné des accidents ? Peut-être, ainsi diluées, ses vapeurs sont-elles

moins dangereuses; il serait, en tous cas, nécessaire d'en avoir la preuve et de bien connaître la zone maniable de ces divers agents.

Il faut, du reste, remarquer que la quantité du chloroforme absorbé sera relativement considérable si l'anesthésie se prolonge. En comptant un demi-litre de gaz absorbé par chaque inspiration et seize respirations par minute, on voit qu'il faudrait employer 8 litres par minute et 480 litres par heure, ce qui veut dire 33 grammes de chloroforme, et l'on a vu des accidents survenir avec des doses plus minimes.

Lorsqu'on saura mieux manier ces divers agents, l'anesthésie mixte sera en faveur ; je crois même qu'un grand avenir lui est réservé. Mais jusque-là je persiste à penser qu'on pourra difficilement remplacer, au point de vue de l'innocuité, le protoxyde sous pression dans les opérations de longue durée.