Le trois quarts avec sa canule

1° Le corps de pompe contient 24 grammes environ de solution, dans laquelle il y a 6 grammes de chloral. La tige du piston étant divisée en six parties principales et égales, chaque division représente un gramme de chloral. Les six divisions sont elles-mêmes subdivisées de telle sorte que chaque subdivision représente cinquante centigrammes de chloral.

2° La pièce intermédiaire s'articule d'une part avec la canule du trois quarts, d'autre part avec la seringue.

Cette pièce intermédiaire a une grande importance. Quand on la dévisse on y trouve un tamis métallique trèsfin qui s'oppose à ce qu'aucun corps étranger qui aurait pu, malgré toutes les précautions prises, rester dans la solution, ne pénètre dans le sang.

3° Enfin le trois quarts très-effilé est en or ainsi que sa canule.

Manuel opératoire. — Une bande circulaire est placée autour du membre pour faire gonfler la veine.

Quand elle est bien apparente, on y pénètre en la piquant sans la dénuder. On sait que l'on est dans la veine, quand en retirant le trois quarts le sang coule facilement par la canule. L'extrémité de celle-ci étant mousse peut cheminer dans l'intérieur du vaisseau sans blesser les parois.

Quand on a vu le sang couler par la canule, on enlève la bande circulaire et on adapte à l'extrémité de la canule la seringue munie de sa pièce intermédiaire. Avant de

"8 AIVESTHÉSIE PAR INJECTION.

commencer l'injection, il faut avoir vu le sang s'échapper par un jet de la canule, c'est pour ne pas avoir pris celle précaution que M. Cruvcilhier fils a poussé son chloral d?ns le ti-su cellulaire.

L'injeciion doit être faite avec lenteur. On introduit d'abord la dose comprise jusqu'à la première subdivision du pision, par conséquent 0,50 centigrammes de chloral. Si le malade la supporte bien, on continue jusqu'à la première division (i gr.), puis on s'arrête pour voir si aucun phénomène anormal ne se produit. On continue ainsi l'injeciion par division de 0.50 centigr. de chloral, quand on arrive vers 4 gr., 4.50 gr., le malade accuse le besoin de dormir, c'est alors qu'on continue à injecter lentement, car lorsque le sommeil arrive, faneslhésie n'est pas éloignée. Des que le sommeil est obtenu, on s'arrête pour laisser au chloral le temps de produire l'insensibilité. On n'enlève la canule de la veine que quand l'insensibilité est complète. Chez l'adulte il faut en moyenne de 8 à 10 gr. Mais, quand on arrive à la dose de 6 à 7 gr. ; on peut suspendre momentanément l'injection, celte dose étant capable de produire à la rigueur les phénomènes cherchés.

L'injeciion doit se faire avec lenteur, mais il ne faut pas exagérer, et c'est ce que nous avons fait bien à tort, la lenteur de l'opération. La durée de l'injection, nous a dit depuis M. Oré, ne doit pas, terme maximum, dépasser 10 minutes. Quand on dépasse ce temps, la présence d'un corps étranger dans une veine gène plus ou moins la circulaiion et prédispose à la formation de caillots. C'est ce que M. Oré a souvent observé, quand, dans ses expériences sur les animaux, il laissait longtemps la canule à demeure.

Dosage du Moral. — Voici la formule que M. Oré conseille d'adopter :

Hydrate de chloral 10 gr.

Eau distillée. . . 50 gr.

Ce qui donne un volume de 35 à 36 gr.

La seringue est calculée île manière à ce que le corps de pompe contienne les deux tiers de cette dose (24), par conséquent on aura injecté six grammes de substance, quand le contenu de la première seringue aura pénétré dans le vaisseau. Si cette dose ne suffit pas on charge de nouveau la seringue.

Il ne faut adapter la pièce intermédiaire à la seringue qu'après que celle-ci est chargée. Si on la mettait avant, les petits corps étrangers qui pourraient se trouver dans la solution, seraient arrêtés par le côté du tamis qui regarde la canule et pénétreraient ainsi dans le vaisseau quand on pousse l'injection.

M. Oré conseille de faire l'injection au quart, parce que, à l'époque où il se servait d'une solution par moitié, il constatait chez ses malades une angoisse très-forte au début de l'injection et même des phénomènes asphyxiques. M. Oré attribua d'abord ces symptômes à la présence de petits corps étrangers qui auraient pénétré dans les vaisseaux, de là l'idée d'ajouter à la- seringue ce tamis qui devait les arrêter. C'était une des causes. Mais d'autres expériences apprirent à notre honorable collègue, que plus la consistance du liquide injecté était sirupeuse , plus celui-ci passait difficilement dans les capillaires du poumon. C'est pour cela que M. Oré a étendu sa solution de

80 ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

chloral, et il s'en est merveilleusemeni trouvé. Les phénomènes d'angoisse et d'as|iliyxie ont disparu.

li est une précaution indispensable à cause de la sécurité qu'elle donne, c'est d'avoir près de soi un appareil électrique fonctionnant de manière à s'en servir s'il y a lieu. L'action des courants est héroïque pour combattre les effets du chloral. Si cet appareil ne devient pas nécessaire pendant l'opération, il peut être utile si l'on désire réveiller le malade quand tout est terminé, on fait passer le courant dans le pneumo-gasirique en appliquant un des réophorcs sur le cou, l'autre à l'épigaslre.

L'injection aura la température ambiante. Avant qu'elle ne soit poussée dans la veine la bande circulaire qui entoure le membre sera enlevée. On chassera les bulles d'air que la seringue pourrait contenir.

On confiera à un aide intelligent le soin exclusif de surveiller la respiration et la circulation pendant toute la durée de l'opération.

Telles furent les instructions que nous adressa l'eminent physiologiste de Bordeaux. Nous nous attachâmes à les suivre de point en point.

Le jeudi 4 juin 1874, nous nous rendîmes chez M: De W... en ce moment à la campagne près de Gand. Nous avions pour collaborateurs MM. les docteurs Bouqué chef de clinique chirurgicale, Leboucq chef des travaux anatomiques à l'Université de Gand et De Lorge chirurgien très-distingué de notre ville. Il était difficile, on le voit, d'être mieux entouré.

A 5 heures 30 minutes, le malade est placé sur la table d'opération, une bande circulaire est serrée au dessus du coude droit. A 5 heures 34 minutes, le trocart est plongé

dans une des veines radiales. Le poinçon étant retiré un jet de sang s'écoule vivement par la canule. Nous sommes donc bien dans la veine, la seringue, armée de sa pièce intermédiaire, est articulée avec la canule.

A 5 heures 35 minutes, l'injection commence. La solution recommandée aux bons soins d'un pharmacien fort habile de Gand, M. L. Begein était compo-ée de : eau distillée 30 gr., hydrate de chloral 10 gr. A S h. 36 m., les subdivisions du piston de la seringue nous montrent que 25 centigr. de chloral ont pénétré dans la veine. A 5 h. 38 m., nous étions au gr. INous attendons jusqu'à 5 h. 39 m. Rien de particulier ne se produit. A 5 h. 40 m., nous sommes à 1.50 gr. A 5 h. 41 m., la parole du malade devient un peu plus lente. A 5 h. 42 m., nous sommes à 2 gr. Nous attendons; rien de particulier. A 5 h. 44 m., le pouls est à 24 au quart. Nous arrivons à 2.50 gr. A 5 h. 46 m., le malade accu-e une légère sensation de sommeil, il devient loquace, un bâillement se produit, on atteint 3 gr. Nous attendons; rien de particulier. A 5 h. 47 m., la sensibilité de la peau s'émousse, pouls à 25, légère divagation dans les pensées. On atteint 3.50 gr. A 5 h. 49 m., bâillement très-prononcé, pouls à 26, paroles délirantes, on atteint 4 gr. A 5 h. 50 m., on atteint 4.50 gr. Le malade ne parle plus, ferme les yeux, le pouls est à 27. A 5 h. 51 m., on atteint 5 gr. A 5 h. 52 m., 3.50 gr. On attend sept minutes; le pouls est à 27 au quart, la respiration est à 19 par minute. Le malade sommeille, mais l'insensibilité n'est pas encore absolue. A 5 h. 59 m., on atteint 5.75 gr. A 6 h. 5 m., 6 gr.; 28 pulsations au quart, 17 respirations à la minute. Rougeur fiévreuse de la face, sommeil profond et paisible. A 6 h. 10 m., on

atteint 6.25 gr. de chloral, le pouls devient un peu plus faible. A 6 h. 11 m., on atteint 6.50 gr.; le pouls est plus faible, mais régulier. A 6 h. 12 m., on atteint sept gr.; la sensibilité s'émousse de plus en plus, niais le malade parait encore sentir quand on le pince fortement. Les cornées ne sont pas encore insensibles. A 6 h. 14 m., on atteint 7.50 gr. de chloral. A 6 h. 15 m., l'anesthésie est complète, les cornées sont à peine sensibles. L'opération commence immédiatement. A 6 h. 20 m., on injecte encore cinquante centigrammes de chloral, puis on retire la canule qui était resiée jusqu'alors dans la veine. L'insensibilité était absolue, aucune aciion réflexe ne se produisait sur les paupières quand nous irritions la cornée. Selon l'expression du professeur Oré : le patient gisait là devant nous, comme un cadavre qui respire et dont le sang circule ; "le pouls était faible mais régulier, la respiration normale, légèrement accélérée.

Quand le pansement fut terminé nous voulûmes réveiller le malade au moyeu des courants électriques, mais nous n'y réussîmes pas. A quoi tient cet insuccès? A ce que l'anesthésie a été poussée très-loin, trop loin peutêtre; nous n'irons plus, à l'avenir, jusqu'à atteindre un si haut degré d'insensibilité des cornées. Nous ne croyons pas que cela soit indispensable pour mettre le malade à l'abri de' toutes souffrances pendant l'opération. La sidération nerveuse a été aussi complète que possible, la dose de chloral injectée n'a rien eu d'excessif, mais il faut tenir compte de l'état d'affaiblissement extrême dans lequel se trouvait notre malade.

Pendant ce sommeil profond que rien ne pouvait inlerrompre, M. De W... pouvait déglutir aisément quel-

ques cuillerées de porto que nous lui introduisions cliins la bouche. Pendant les applications de courants électiiques le patient vomit ce porto et lâcha à plusieurs reprises une urine très limpide.

Pendant que nous nous efforcions de réveiller notre dormeur, M. Bouqué nous remit en mémoire le conseil que nous donnait quelques jours auparavant notre illustre mnitre le professeur Soupart :

« Est-il bien nécessaire, disait-il d'arracher au sommeil anesthésique ce malade dont l'organisme vient d'être si profondément troublé par une grave opération! Le sommeil n'e.-t-ce pas ce que nous souhaitons à tout opéré,

n'est-ce pas ce que nous cherchons à lui procurer par toutes espèces de moyens artificiels. Or, dans la méthode de notre savant collègue M. Oré, le chloral qui a rendu le patient insensible pendant l'opération, continuant son action bienfaisante, alors même que la sensibilité est revenue, va lui donner encore de longues heures de sommeil. C'est donc dans le repos le plus profond que s'écouleront les premiers moments qui suivent l'acte opératoire. Ce sont, vous le savez, les plus dangereux. Je pense donc qu'il ne faut pas faire usage dés courants électriques si rien d'anormal ne se produit du côté des grandes fonctions ».

Nos honorables confrères MM. De Lorge, Bouqué et Leboucq partageant les idées de M. Soupart, nous nous ralliâmes à cet avis, et le malade dont la respiration et la circulation s'accomplissaient régulièrement fut replacé sur son lit.

Vers 8 heures, la sensibilité commença à se réveiller, les cornées étaient impressionnées par le toucher.

Vers 8 heures 1/2, le malade s'agitait quand on pinçait

Si ANESTHÉSIE PAR IKJECTIOH.

la peau, remuait les membres et grognait quand nous l'interpellions vivement.

A 9 heures quand nous quittâmes le patient, il parlait et donnait par ses réponses quelques signes d'intelligence, mais retombait immédiatement dans son sommeil. La respiration était bonne, la température normale, le pouls faible, mais régulier.

Nous revînmes à Gand fort tranquille, recommandant d'administrer au malade quelques cuillers d'eau fraiebe et de porto.

La nuit se passa fort tranquillement, le patient continua à dormir. A 5 heures du matin, il sortit de son sommeil et, fort étonné de ce que sa famille fut restée auprès de lui, demanda des explications sur ce qui s'était passé. Il n'en avait aucun souvenir.

Le 5 à midi, nous visitons le malade, le pouls est à 22 au quart, la température mesurée dans l'aisselle est à 37 (centigrades), la respiration est normale. Il accuse une sensation de bien-être inaccoutumée, nulle douleur, nul malaise, le langage est un peu empâté, mais la pensée est * nette. Il a encore un peu sommeil, mais mangerait pourtant volontiers.

Nous étions loin de soupçonner que la sensibilité du malade ne fut pas revenue à son état normal, ce n'est que plusieurs jours après que nous eûmes l'explication de cette sensation de bien-être extrême dont M. De W. .. nous avait parlé avec tant de bonheur.

Dans les premiers jours de la semaine suivante, M. De W... nous dit qu'il ne savait absolument rien de ce nous lui avions fait. II n'avait souvenance que d'une seule chose, c'est que tout-à-coup pendant l'opération il avait

ANESTHÉSIE PAR i.NJECTIO.N. Sî

eu très-sommeil, puis tout s'est éteint. Ce qui s'est passé le lendemain et le surlendemain de l'opér.ition, il l'ignore complètement, il ne sait plus même le jour où il n été opéré. Pendant ces deux jours il était sans sensation ; c'est comme s'il n'avait subi aucun traumatisme chirurgical, c'est comme s'il n'avait plus ce rectum qui l'avait tant torturé. Ce n'est que pendant le troisième jour qui suivit l'opération que la sensibilité se rétablit complètement et que M. De W... s'aperçut des douleurs dont le fondement était le siège.

Ainsi donc l'anesthésie absolue pendant deux heures s'est prolongée en s'amoindrissnnt de plus en [dus pendant deux jours. Pendant deux jours le patient a été soustrait à toute souffrance et partant aux immenses dangers du choc chirurgical.

Au moment où nous écrivons ces lignes, deux mois nous séparent du jour où l'injection de chloral fut pratiquée dans les veines de M. De W.... Aucun accident ne s'est produit, ni caillots, ni phlébite, ni abcès; l'innocuité de celle méthode affirmée par M. Oré, s'est vérifiée une fois de plus et dans des conditions bien défavorables pourtant, sur un malade débilité profondément par la cachexie cancéreuse.

On s'étonnera sans doute ci lisant notre observaiion que nous ayons prolongé notre injection pendant quarante minutes. C'est une faute que nous avons commise, et notre savant collègue, M. Gosselin en a profilé pour demander à l'Académie de médecine de Paris si l'injection intra-veineuse présentait au point de vue de la rapidité de l'anesthésie quelque avantage sur les inhalations de chloroforme. Dans les instructions que M. Oré avait bien voulu nous

8fi ANESTHËSIE PAR IXJECT10N.

donner, noire honorable ami avait lant insisté sur la lenteur que nous devions apporter en injeetant le chloral dans les veines, que nous méprenant sur sa pensée, nous avons exagéré son précepte et nous avons mis quarante minutes 16 où il n'en fallait que dix à quinze au maximum.

Mais qu'on veuille bien remarquer, et c'est là ce que nous répondons à M. Gosselin, que bien avant que les quarante minutes ne fussent écoulées nous aurions pu opérer notre patient profondément endormi et arsez insensible pour ne plus percevoir la douleur. Il a fallu quarante minutes, oui, mais pour obtenir une insensibilité absolue, pour opérer perindè ac cadaver.

Suivant les conseils de notre cher maître le professeur Souparl, nous avons renoncé à éveiller le malade au moyen des courants électriques. Dans une lettre qu'il vient de nous adresser, réminent physiologiste de Bordeaux se rallie à l'avis île M. Soupart et approuve notre conduite. Ainsi . donc à l'avenir il faudra respecter le sommeil chloralique en le surveillant. L'appareil électrique fonctionnant devra cependant se trouver à côté de l'opérateur afin qu'il puisse instantanément en faire usage, si pendant l'injection quelque phénomène anormal se manifestait du côté de la respiration ou de la circulation. Cette précaution n'est pas inhérente à la seide anesth-ésie produite par l'injection de chloral dans les veines, il serait bon de la prendre aussi quand on endort le patient par les inhalations des vapeurs d'élher et de chloroforme. Ce conseil avait été donné déjà par iM. Ducros dans la séance du 22 février 1847 de l'Académie de médecine de Paris.

Nous ne voyons aucune utilité à réveiller le malade, nous y voyons au contraire des inconvénients.

L honorable M. Gosselin ne partage pas notre avis : « un trop long sommeil anesthésique à la suite d'une opération est toujours un inconvénient » disait-il devant l'Académie de médecine. Nous regrettons qu'il n'ait pas cru devoir motiver cette opinion.

Pendant onze heures notre malade a dormi profondément, quel inconvénient en est-il résulté ? Ce sommeil n'est pas si profond que le malade ne puisse déglutir les liquides rafraîchissants ou toniques qu'on lui verse dans la bouche. Nous cherchons en vain dans notre raison ce qui a pu motiver l'objection de M. Gosselin. La surveillance que l'on peut exercer sur le patient qui dort et ne sent absolument rien, suffit d'après nous à toutes les exigences de la situation.

Ce que nous avons admiré dans l'injection intra veineuse de chloral, c'est la puissance de Panesthésie que nous n'avions jamais vue à ce degré par l'emploi des autres agents généralement employés. C'est la durée de l'in-ensibilité, qui resta absolue pendant deux heures et qui ne s'éteignit complètement qu'au bout de deux jours.

Le chloroforme ne donne rien de pareil ; son action n'est pas assurée, que de fois nous avons rencontré des sujets réfractaires, des sujets qui ne s'endormaient pas, absolument pas, malgré une chloroformisation très-prolongée et pendant laquelle on n'avait pas épargné le liquide anesthésique.

L'action du chloroforme est fugitive, il faut, pour maintenir l'insensibilité, prolonger les inhalations pendant toute la durée de l'opération et l'on conviendra que c'est un grand, un très-grand inconvénient, quand il s'agit d'une longue manœuvre chirurgicale qui doit s'accomplir sur la

88 ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

face. On ne peut à la fois chloroformer et opérer, or si l'opéraiion dure longtemps et que l'on veuille maintenir l'anesthésie, il faut suspendre l'opération pour revenir au chloroforme. A ce point de vue, l'injection de chloral dans les veines présente sur les inhalations anesthésiques une grande supériorité.

Tandis que quelques minutes suffisent pour faire disparaître les effets du chloroforme et pour rendre au malade avec la possession de lui-même, la conscience de sa situation parfois si grave et de toutes ses souffrances, l'injection intraveineuse de chloral prolongeant ses effets pendant deux jours, ne laisse renaître la sensibilité qu'à l'heure où le traumaiisme opératoire ne peut déjà plus l'impressionner aussi cruellement.