ABLATION DU CANCER RECTAL

L'ampoule reclalc est une cavité virtuelle qui se développe clans la portion adhérente du rectum, par l'accumulation des matières fécales.

Désignée par quelques auteurs sous le nom de cul-dcsac ovoïde du rectum, cette ampoule est limitée supérieurement par l'extrémité supérieure de la première courbure rectale, est située vers le milieu de l'excavation sacrococcygienne et se termine inférienrement par le sphincter interne et l'anus. Elle est située au fond et en arrière de l'excavation du bassin et se met donc en rapport en arrière, avec la moitié inférieure de l'excavation du sacrum et du coccyx, avec les muscles pyramidaux, le plexus sacré, et, dans certains cn<, avec une grande étendue de la demi-circonférence postérieure de l'excavation pelvienne. Quelques liens fibreux retiennent le rectum appliqué dans cette position ; un tissu cellulaire soyeux le sépare de ses rapports postérieurs.

En avant, chez l'homme, l'ampoule rectale correspond de haut en bas à l'extrémité inférieure du cul-de-sac péritonéal recto -vésical, aux vésicules séminales, aux conduits déférent- - , au bas-fond de la vessie, à la prostate dont elle est séparée par l'aponévrose prostato-péritonéale et par une couche de tissu cellulaire qui renferme rarement du

lissu adipeux. Le contact entre le bas-fond de la vessie et le rectum, dans l'écartemunt des vésicules séminales, est le plus souvent direct, de sorte que ces deux organes adhèrent l'un à l'autre. Il arrive quelquefois que l'arrièrefond du cul-de-sac recto-vésical s'engage profondément entre les deux organes, au point de les séparer en plus grande partie. Au dessus de la prostate, le rectum s'incurve et forme la limite postérieure du triangle uréthroanal.

Dans l'état de vacuité, les parois du rectum se mettent en contact ; mais dans l'intervalle des selles, alors que le besoin de la défécaiion va se faire sentir, la poriion adhérente du rectum se distend et prend un volume proportionnel à la quantité des matières y contenues et à l'habitude de la constipation. Certains états pathologiques locaux, faisant oh-tacle à l'évacuation facile des matières stercorales, augmentent également le volume de cette partie du tube intestinal. Alors même que l'intestin est complètement vide, le veslige de l'ampoule est toujours apparente et telle que la représente Hubert Luschka, sous forme de petit renflement ovoïde précédant médiatement l'anus.

Dans son état de dilatation soit physiologique, soit pathologique, l'ampoule rectale est aplatie d'avant en arrière de manière que son amplialion se fait surtout aux dépens de son diamètre transversal et qu'elle s'étend ainsi vers les parties latérales de l'excavation du bassin.

Trois tuniques : une musculeuse, une celluleuse, une muqueuse, constituent celle poriion de l'intestin, le péritoine ne formant plus au devant de lui qu'un rapport antérieur. En effet le péritoine abandonne la demicirconférence postérieure du rectum, bien au dessus de

I endroit où il quille cet organe en avant. Si. négligeant les mesures si controversées de la distance de l'anus au cul -de-sac recio vésical (l), on prend la mesure qui sépare la base de la prostate du cul-de-sac péritonéal, I étude de plus de vingt-cinq sujets nous autorise à admettre une étendue moyenne variant de 4 à 2 1/2 centimètres et chez l'enfant, comme le constate aussi M. Richet, se réduisant en général à zéro.

La tunique musculeuse est la seule que nous ayions à examiner. Elle se divise en une couche profonde de fibres circulaires et en une couche superficielle de libres longitudinales. Celles-ci, uniformément répandues sur toute l'étendue du rectum, prennent d'autant plus de développement qu'elles deviennent plus inférieures. Elles se fixent inférieuremeni, les antérieures sur l'aponévrose pelvienne, les postérieures, se groupant en deux faisceaux, sur le coccyx et le pelit ligament sacro-sciatique. Il arrive d'autres fois que les faisceaux postérieurs s'unissent et s'attachent directement sur la ligne médiane formant le muscle rectoeoccygien île Treitz ou relracteiir du rectum. Quelques iibrc^ se continuant avec le releveur anal, d'autres semblent se terminer dans la peau de l'anus. La couche des fibres circulaires est très-épaisse, elle se développe surtout à la parlic supérieure de l'ampoule rectale, où elle a pris le nom de sphincter supérieur, sphincter de Nélaton, formant un rétrécissement annulaire variable, qui en réalité n'existe pas toujours. A la portion inférieure du cul-de-sac ovoïde se présente un renforcement plus considérable des

(1) Lisfranc, Sanson, Mjlgaigne : 11 centimètres; Legeodte : 6, 7 ou 8 centimètres; Richel : 10' à 11 centimètres.

92 ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

fibres annulaires, nommé sphincter interne et qui précède média tement l'anus.

L'anus, situé chez l'homme à deux centimètres au devant du coccyx, est un orifice virtuel circulaire, plissé, constitué par l'adossement de la peau, qui renferme, à ce niveau, le sphincter anal et la portion inférieure du releveur de l'anus. C'est par la tonicité ou par l'action volontaire du sphincter anal que l'ampoule rectale reste fermée inférieurement, en dehors de l'acte de In défécation.

Le sphincter anal, prenant son attache antérieure sur l'intersection fibreuse qui le relie aux muscles bulbocaverneux et transverses du périnée, s'insère en arrière sur la ligne médiane, par une portion de ses fibres sur la pointe du coccyx, et par l'autre, sur la peau qui le recouvre inféricu rement.

Pour terminer cet aperçu anatomique, disons que les nerfs qui animent le sphincter anal et le releveur de l'anus viennent du nerf honteux commun et ne passent pas par la ligne médiane de la région anale.

D'après ces données anatomiques, si l'on fend la commissure postérieure de l'anus, sur la ligne médiane, jusqu'à la pointe du coccyx, ou môme jusque sur le bord latéral de cet os, en intéressant dans la section la partie postérieure de l'ampoule, on voit cette cavité à découvert, et le regard plonge dans la cavité rectale qui devient accessible aux instruments du chirurgien. Il se produit un orifice large, analogue à l'orifice volvaire, pré-entant une extrémité antérieure formée par la commissure antérieure de l'anus, et une extrémité postérieure rélrécie, répondant à la plaie qui remplace la commissure anale postérieure. Par celte section aucune partie essentielle de la région n'est intéres-

sée : ni vaisseaux, ni nerfs, ni muscles. Le sphincter anal, le seul qui parait intéressé à première vue, ne l'est qu'incomplètement. Surtout si la section ne porte que jusqu'au coccyx, les fibres du muscle sont simplement écartées; porte-t-on la section plus loin, le faisceau coccygien est intéressé, les faisceaux cutanés sont écartés et compris dans les bords de la plaie. Par la cicatrisation le sphincter anal se rétablit en grande partie et ses fonctions ne restent entravées que partiellement, l'ampoule peut conserver les selles moulées, mais ne peut résister longtemps au besoin de la défécation. Je suis loin de croire que ce résultat puisse être attribué à la sphinctérisation pathologique décrite par M. Chassaignac, ni à la théorie émise par O'Beirn. Contre l'opinion de cet auteur et malgré lasser — tion des Lisfrane, desl\élaton,des Velpeau, des Malgaignc, il parait impossible que le sphincter supérieur retienne les matières fécales dans l'S iliaque, pendant l'intervalle des défécations. L'expérience de l'accoucheur nous apprend tous les jours que les fèces s'accumulent dans le cul-desac ovoïde, comme le soutiennent MM. Pétrequin et Richet et la plupart des chirurgiens de notre époque. C'est donc à la disposition anatomique locale qu'est dû ce phénomène si remarquable de la reconstitution du sphincter inférieurqui, aidé du relevcurde l'anus, parvient à retenir, bien qu'imparfaitement, les matières fécales pendant l'intervalle des défécations.

Ces idées théoriques sur l'opération du cancer rectal préconisées par Denonvilliers eurent une application probante pendant le courant du mois de juillet 1871.

M. De W , âgé d'environ M ans, doué d'un tempérament lymphatique, n'avait jamais souffert que d'une

variole. Cependant depuis un an et demi, il se plaignait de gêne, de pesanteur et de douleurs à l'anus, d'hémorrholdes, croyait-il. La défécation d'abord très-fréquente, devenait difficile, douloureuse et plus tard impossible sans lavements. Des traitements variés échouèrent successivement entre les mains de différents praticiens. C'est alors que nous vîmes le malade. 11 était atteint de cancer du rectum, occupant toute la paroi antérieure de l'ampoule rectale. Nous résolûmes d'opérer le patient, et dans le choix de la méthode, nous fûmes guidés non seulement par des raisons scientifiques, mais encore par le malade luimême qui refusait l'opération de l'anus artificiel lombaire: il fallut agir directement sur le rectum. Nous appelâmes à notre aide MM. les docteurs De Lorge et Blondez et procédâmes à l'opération. Après avoir fendu à l'aide de l'écraseur de M. Chassaignac, la peau et la paroi postérieure de l'ampoule rectale, étendant notre coupe jusque sur la partie moyenne du bord latéral droit du coccyx, nous vîmes l'intestin couvert de fongosités saignantes. La tumeur cancéreuse s'étendait jusque vers le sphincter de Nélaton. Craignant l'ablation complète de la portion malade du rectum, nous nous bornâmes à énucléer profondément jusque sur la tunique musculaire les parties cancéreuses et nous terminâmes l'opération par l'application de plusieurs cautères chauffés à blanc.

L'opération, dans sa première moitié, présenta peu d'hémorrhagie, pendant l'ablation du tissu cancéreux, le sang coula abondamment. Inutile de dire ce que souffrit le malade qui avait refusé l'anesthésie.

L'opéré guérit promplement ; six semaines de traitement consécutif le mirent sur pied, il reprit ses occupations

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habituelles. Les résultats de l'opération étaient ee qu'ils sont d'habitude ; les matières fécales purent être retenues si elles étaient liées, étaient-elles molles, l'opéré tachait légèrement ses linges ; mais dans tous les cas il ne pouvait résister longtemps au besoin de la défécation. L espèce de vulve que nous avions produite et dont nous avions laissé cicatriser séparément les bonis, présentait une résistance remarquable à l'issue des matières fécales par l'action combinée du sphincter anal, du releveur de l'anus et du muscle rétracteur du rectum, qui avaient été conservés en grande partie.

L'action musculaire agissait principalement sur la demi-circonférence antérieure de l'anus, et, vu l'attache fixe antérieure du sphincter anal, le mouvement définitif était l'occlusion de l'anus ou la juxtaposition des bords de la vulve artificielle.

L'opéré se maintint dans un état de santé relative, vaquant à ses occupations jusque vers le commencement de l'année 1874. La récidive inévitable se présenta vers cette date , des tentatives pour réprimer les fongosités cancéreuses furent inutiles. Le travail pathologique attaqua bientôt la portion interne de la fesse gauche et y produisit une tumeur proéminente au dessus de l'anus. En même temps se forma une fistule anale complète, perforant la base de la tumeur fessière et s'ouvant au dessous du pli inférieur de la fesse. Une sanie ichoreuse s'écoulait constamment par l'anus et la fistule, la défécation et la miction devenaient difficiles, quelquefois impossibles. Le malade, couché dans son lit, dépérissait à vue d'ceil et s'approchait à grands pas du terme de la cachexie cancéreuse ; désespéré, il demanda de nouveau nos soins ; nous résolûmes de faire

une dernière lemaiive pour le soustraire aux angoisses de la réienlion complète des urines et des matières fécales. Mais le malade, redoutant aujourd'hui les douleurs dont il gardait le souvenir depuis sa première opération, nous pria de l'anesthésier. A cette fin, nous eûmes recours à l'injection intra-veineuse de chloral.

Le malade dormant d'un profond sommeil, privé de toute sensibilité, nous fîmes une dernière fois l'examen des parties cancéreuses. L'anus représentait une fente antéropostérieure, ascendante, plus large en avant qu'en arrière et dont l'extrémité postérieure ne dépassait plus le sommet du coccyx. Cet orifice était presque complètement bouché par des fongosités charnues, au point de permettre difficilement l'introduction de lindex- En pénétrant avec le doigt dans l'ampoule rectale, on sent toute la cavité remplie de chairs fongueuses pressées les unes contre les autres. Une saillie mollasse se fait remarquer surtout au côté droit du rectum ; volumineuse à son sommet qui obture l'extrémité antérieure de l'anus, elle s'insère par un pédicule rétréci sur la partie la plus élevée de l'ampoule. Du côté gauche, le doigt perçoit au sommet du cul-de-sac ovoïde, deux orifices superposés, à bords calleux, mous ; ce sont les orifices internes de la fistule qui perfore la tumeur que nous avons vue naître sur la portion interne de la fesse gauche.

Le plan de l'opération s'indiquait de lui-même : il fallait ouvrir l'ampoule rectale, en incisant \ô trajet fistuleux et puis nettoyer le rectum des fongosités qui l'obstruaient.

Avant tout, nous devons remercier MM. les docteurs De Lorge, Bouqué et Leboucq, pour l'aide intelligente qu'ils nous prêtèrent, et surtout M. le docteur Leboucq,

ANESTHÉS1E PAR INJECTION. 97

pour l'examen microscopique qu'il fil des fongosités extraites et dans lesquelles il reconnut tous les caractères du carcinome colloïde.

La chaîne d'un écraseur de Chassaignac fut d'abord introduite de dehors en dedans, dans le trajet lisluleux et pénétra dans l'intestin par l'orifice supérieur de la fistule. Il fut divisé; alors apparut de nouveau l'ampoule revêtue dans toute son étendue des fongosités qu'avait déjà dévoilé l'exploration digitale. Les fongosités furent successivement enlevées aussi profondément que possible; les unes par ['écraseur, les autres par les ciseaux courbes, les dernières par le raclage. Toutes furent attaquées aussi profondément que possible, mais avec la prudence indispensable pour ménager la tunique externe de l'intestin. L'Opération l'ut terminée par la cautérisation et le tamponnement au moyen de charpie imbibée de perchlorure de fer liquide.

Le malade, pendant tout le temps que dura l'opération, fut complètement insensible; il n'y eut ni cris, ni mouvements. La respiration se faisait toujours comme chez un homme profondément endormi et les traits du visage exprimaient le calme d'un sommeil réparateur.

Les suites immédiates de l'opération furent heureuses. L'émission des urines était seule dérangée; nous dûmes sonder pendant les trois premiers jours. Les urines étaient peu colorées, puis devinrent limpides. A part un peu de fièvre, un refroidissement affectant les amygdales, le traitement n'offrit rien de particulier. Dès le 25 juin, le malade commença à reprendre notablement des forces, il se leva quelques minutes, son appétit se développa, toutes ses fonctions se rétablirent et la défécation se fit avec peu de douleurs. Quant à la plaie elle-même, nous n'y voyons

surgir aucun bourgeonnement insolite. Le travail cancéreux semble être entré dans une période de repos. La tumeur delà fesse s'est même notablement affaissée. Nous n'espérons pas une guérison complète; ce que nous désirons pour notre malade, cest de prolonger son existence pendant quelques temps encore et de la lui rendre aussi •supportable que possible.

ANALYSE MICROSCOPIQUE DF. LA TUMEUR EXTIRPÉE DU RECTUM DE M. DE W..., PAR LE DOCTEUR LEBOUCQ, CHEF DES TRAVAUX ANATOMIQUES A L'UNIVERSITÉ DE GAND.

Les fragments de tumeur que j'ai recueillis avaient l'aspect de bourgeons charnus ou de fongosités molles. Rougeàtres à l'intérieur, ces masses présentaient dans leur épaisseur des noyaux d'une matière semi-transparente. Ces noyaux dont quelques-uns ont à peine le volume d'une tète d'épingle sont irrégulièrement disséminés dans le tissu de la tumeur et séparés les uns des autres par de minces traînées fibreuses formant des espèces d'arborisations dans l'intérieur de la fongosité.

Ayant fait durcir ce tissu morbide dans de l'acide chromique (à i/ioo) ensuite dans de l'alcool absolu, voici ce que nous avons vu sur de minces coupes placées sous le champ du microscope.

La charpente du tissu est formée de fibrilles conjonctives entrelacées et présentant sur tous les points une infiltration interstitielle abondante de petites cellules comme on le remarque constamment dans le tissu conjonctif d'un organe qui est le siège d'un travail pathologique. Les noyaux transparents sont formés par une substance qui se crispe sous l'action de l'acide acétique et forme des lobules renfermant à leur centre des cellules polygonales, granuleuses, à grand noyau vésiculeux, ayant par conséquent la forme typique des éléments du carcinome. Vers la périphérie du lobule, ces cellules ont presque totalement disparu, et la nature de la substance qui les a remplacées,

permet de conclure que cette disparition s'est effectuée sous l'influence de la dégénérescence colloïde qui les a envahies.

Les glandes lubulcuses de la muqueuse de l'intestin se remarquent sur divers points. Quelques-unes ne paraissent pas altérées dans leur texture, n'offrant qu'un revêtement épiiliélial de cellules cylindroïdes disposées sur un seul plan. D'autres sont augmentées de volume, remplies de cellules épithéliales irrégulières et semblent manifestement envahies par le travail néoplasique.

Ces différents caractères nous permettent de diagnostr quer un carcinome colloïde de la terminaison du gros intestin.

Nouveaux cas d'anesthésie par injection intraveineuse de chloral (i

Quand M. Bouillaucl annonça à l'Institut de France, que la méthode d'anesthésie par injection intra-veineuse de chloral s'affirmait par un second succès obtenu à Gand, notre illustre collègue ajoutait : a. Lesorten est jeté, le Rubiconest franchi. » Depuis lors, nous nous sommes tant écartés de ses rives, que nous ne sommes plus, nous le croyons du moins, destinés à les revoir jamais.

L'anesthésie par inhalations constitue une des pages les plus brillantes delà chirurgie contemporaine ; mais nous pensons que l'heure est venue de tourner la page et d'en écrire une autre qui sera aussi l'honneur de notre art.

Quand le 27 juin nous saisîmes l'Académie de cette importante question, elle naissait à peine et vous vous souvenez des malédictions qui fondirent sur son berceau.

L'Académie de médecine de Belgique fut plus généreuse à son égard en déclarant par l'organe de l'honorable M. Crocq qu'elle attendrait de nouvelles expériences pour la juger.

Juger sur des faits, c'est bien l'esprit de la science moderne, et plus d'une assemblée scientifique, lisant les paroles de M. Crocq, regrettera peut-être de ne pas les avoir entendues prononcer dans son sein, le jour où, suivant l'expression d'un journal français, on exécula M. Oré et sa méthode.

Déférant au vœu exprimé par l'Académie, nous lui apportons aujourd'hui neuf nouveaux faits. Quatre nous appar-

(i) Extrait du Bulletin de l'académie royale de médecine de Belt/ique, 3™e série, n° 9, t. VIII, p. 993.

102 ANF.STHÉS1E PAR INJECTION.

tiennent, cinq sont empruntés à la pratique de l'inventeur de la méthode, M. le professeur Oré, de Bordeaux.

Si nous les joignons aux deux faits heureux qui vous sont déjà connus, nous arrivons à un total de onze anesthésies produites par injection intra-veineuse de chloral. — Onze cas, onze succès. Pour une opération nouveau-née et qui reçut, de parrains illustres, sur les fonds baptismaux les noms de monstruosité et d'aberration, ce n'est déjà pas si mal que de réussir chaque fois.

Vous vous souvenez peut-être encore que l'opération pratiquéeà Gand, le 4 juin, avait subi lacriliquedequelques-uns de nos collègues de l'Académie de Paris. Nous avions injecté 8 grammes de chloral en 40 minutes, et il avait fallu tout ce temps pour produire une aneslhésie qui dura prés de deux heures et demie. On reprochait à la méthode nouvelle, la lenteur de son action, la longue durée de l'anestliésie, qui n'avait pas été en rapport avec la rapidité de l'opération pratiquée. On lui reprochait encore de produire un sommeil si long qu'il en devenait inquiétant. En effet, notre malade avait dormi pendant onze heures. A ces objections on ajoutait encore que notre succès n'avait tenu qu'à l'extrême lenteur de notre injection, nous avions fait pénétrer le chloral goutte à goutte en 40 minutes. C'était là ce qui avait sauvé le malade.

Ah! M. Crocq, que vous aviez raison de dire : « Nous discuterons quand nous aurons des faits. » Les faits sont venus, et ils démontrent à toute évidence que ces objections ne reposaient sur rien, mais absolument sur rien.

Observation III. — Le samedi 8 août, avec l'aide de MM. les docteurs Van Steenberge, d'Hauiem St-Lievin et Dooreinan,d'Oordeghem, nous opéràmesd'un cancer du sein droit, Sophie Van H...., de Scheldewiudeke, âgée de 46 ans.

A 3 heures 45 min. de l'après-midi, Sophie se coucha sur la table d'opération, lu poitrine et le ventre découverts, afin que le jeu de la respiration pût être facilement suivi. Tous les cordons et rubans qui pouvaient exercer une certaine compression furent dénoués. A 3 heures 47 minutes le trocart capillaire enveloppé de sa canule d'or est plongé dans la veine médiane basilique gauche. Quand nous pensons être dans la veine, nous retirons le trocart, le sang jaillit aussitôt sur la canule, la bande circulaire placée au dessus du coude, est enlevée et la seringue chargée d'une solution de chloral au tiers (10 gr. de chloral pour 30 gr. d'eau) est adaptée à la canule et l'injection commence aussitôt.

A 3 heures 48 min. 50 cenligr. de chloral ont pinélré.

A 3 h. 49 m. 1 gramme.

A 3 h. 50 m. 15 s. 2 gr.

A 3 h. 50 m. 48 s. 2 gr. 50 cenligr.

Rien de particulier ne se produit dans l'état de la patiente. Nous lui demandons, que ressentez-vous? Il me semble, répond-elle, que je vais m'évanouir. Au même instant M. Van Sleenberge, qui tenait le pouls, nous dit tout va bien, pouls régulier, normal. L'expression de la figure de la malade était bonne. Nous poursuivons l'injection.

A 3 h. 51 m. 3 gr.

A 3 h. 52 m. 50 s. 3 gr. 50 centigr.

Nous demandons à la femme, que sentez-vous ? Elle répond par un bredouillemeûl Inintelligible.

A 3 h. 53 m. 58 s. 4 gr.

Nous interrogeons la malade, elle ne répond plus, elle n'entend plus, elle git là immobile comme un cadavre. L'insensibilité est complète sur toute la surface du corps, mais le globe oculaire perçoit encore très-légèrement.

A 3 h. 54 m. 49 s., nous sommes à 4 gr. 50 centigr.

Les globes oculaires sont insensibles, l'opération commence immédialemenl.

Tout le sein, le grand pectoral et des ganglions axillaires sont emportés, une hémorrhagie grave que nous devons arrêter par la caulérisation au fer rouge plusieurs fois répétée vient enrayer la marche de l'opération.

Il était cinq heures quand la malade complètement pansés fut remise au lit.

La manœuvre opératoire avait duré une heure à peu près. Pendant les quinze premières minutes l'anesthésie fut complèle, on opérait comme sur un cadavre, mais après survinrent et les plaintes et les mouvements réflexes. Le sommeil restait pourtant très-profond et il se continua jusque vers 7 heures. A partir de ce moment, la patiente se réveillait de temps en temps pour demander à boire, sa soif paraissait très vive ; la malade ne reconnaissait personne, à peine avait-elle bu qu'elle retombait dans un sommeil de plomb.

Cette situation se prolongea jusque vers trois heures du malin ; à ce moment, l'opérée reprit possession d'elle-même.

La sensibilité se réveilla peu à peu, mais ce ne fut que le dimanche dans l'après-midi, c'est-à-dire à peu près 24 heures après l'opération, qu'elle fut complète; dès ce moment la malade ressentit et accusa des douleurs dans la vaste plaie que l'opération avait produite.

La première urine expulsée par la malade était limpide. MM. Van Steenberge et Dooreman n'y découvrirent aucune trace de sang.

Pendant toute la durée de l'injection et pendant l'opération, la respiration et la circulation restèrent physiologiques, seulement le pouls avait faibli.

Pas la moindre traco d'irritation ne se produisit du côté de la veine piquée. Ni phlébite, ni caillots.

Ainsi donc en 8 minutes une injection de 4 grammes 50 cenligr. de chloral, produit une anesthésie absolue qui a duré 15 minutes, puis la sensibilité s'est peu à peu réveillée, mais 24 heures se sont écoulées avant que la patiente n'ait senti qu'elle avait une plaie.

Le sommeil s'est prolongé pendant onze heures.

Nous avions espéré vous annoncer la guérison de notre opérée, mais malheureusement une lettre que nous venons de recevoir de M. le docteur Van Steenberge nous apprend que le cancer a récidivé et marche avec une effrayante rapidité.

Observation IV. — Madame veuve C..., âgée de 71 ans, est atteinte depuis plusieurs mois d'un cancer qui envahit la région externe du sein droit. Inquiète des douleurs lancinantes qu'elle ressent en ce point, elle nous demande une opération radicale, et le samedi 5 septembre, accompagné de nos honorables amis, MM. les docteurs Bouqué, chef de clinique chirurgicale, Leboucq, chef d*\s travaux analomiques et De Lorge, nous nous rendîmes chez elle.

A 5 heures 15 minutes de l'après-midi, Mad. G... se plaça sur la table d'opération. Une bande circulaire est serrée au dessus du coude droit. Nous aurions souhaité ponctionner une des grosses veines du bras, mais notre patiente est si ^chargée de graisse qu'il nous fut impossible de les distinguer, et force nous fut de plonger le troc.irt dans une des médianes, à trois travers de doigt au dessus du poignet. La veine était bien petite, à peine plus large que le trocart, elle était trèssuperficielle, mais tout marcha bien, malgré ces conditions que nous avions un moment crues défavorables.

I! était 5 heures 18 minutes quand le trocarl fut retiré, un jet de sang qui s'écoula par la canule, nous montra que nous étions bien dans la veine; la bande circulaire est enlevée et la seringue, armée de la pièce intermédiaire, est appliquée sur la canule. Le pouls est à 25 au quart. L'injection commence aussitôt.

A 5 h. 19 m., 1 gr. de chloral injecté. Pouls 25.

A 5 h. 19 m. 30 s., 1.50 gr. Pouls 25.

A 5 h. 20 m., 2 gr. Pouls 25.

A 5 h. 20 m. 30 s., 2.50 gr. Pouls 23.

A 5 h. 21 m., 3 gr. Pouls 24.

A 5 h. 21 m. 30 s., 3.50 gr. La malade baille. Pouls 24.

A 5 h. 22 m., 4 gr. Bâillement prolongé ; réponses embarrassées. Pouls 24.

A 5 h. 22 m. 30 s , 4.50 gr. Pouls 24.

A 5 h. 23 m., 5 gr. Les yeux sont fermés, bâillements; la patiente ne répond plus aux questions. Pouls 25.

A 5 h. 23 m. 30 s., 5.50 gr. Pouls 24.

A 5 h. 24 m., 5.75 gr. Pouls 24.

A ce moment l'aneslhésie est complète, les globes oculaires sont insensibles, le sommeil est profond. L'injection avaitduré six minutes.

A 5 h. 27 m. l'opération commence, nous combinons l'emploi de l'écraseur à celui du bistouri.

A 5 h. 50 m., les points de suture sont placés. A 6 h. le pansement est terminé et la malade est remise au lit.

L'aneslhésie avait été absolue, et l'opération se pratiqua toute entière au milieu d"une insensibilité et d'un calme pareils à celui d'un cadavre.

Vers 5 h. 50 m., la patiente percevait quelque sensation

quand ou passait et fermait les points de sutures. Sensation très-vague assurément.

Vers 6 h. la sensibilité était revenue ei la vieille dame sortie spontanément du sommeil chloralique, commençait à reconnaître les personnes qui l'entouraient.

La malade dormit paisiblement pendant toute la nuil, l'urine qu'elle rendit après l'opération était limpide.

La veine piquée ne fut le siège d'aucune irritation. Ni phlébite, ni caillots.

Les suites de notre opération furent aussi heureuses que possible, et nous pouvons vous annoncer la guérison de notre vieille malade.

Observation V. — M" e M..., âgée de 21 ans, porte depuis une année, à la partie externe du sein gauche, deux petites tumeurs dures, isolées l'une de l'autre, ayant dans leur ensemble le volume d'un petit œuf de poule. Nous les considérons comme des sarcomes adénoïdes, l'examen microscopique fait par M. le docteur Leboucq, nous a fait connaître leur véritable nature. Celle jeune demoiselle, désirant être débarrassée d'une affection qui l'inquiète, nous nous rendons chez elle, le vendredi H septembre, accompagnés de nos amis MM. les docteurs De Lorge, Bouqué et Leboucq.

Nous tenons à remercier publiquement ces honorables confrères qui ont désiré partager avec nous la responsabilité de tentatives qui nous auraient été cruellement reprochées à tous, si le succès le plus complet ne les avaient ej>uPonnées, à Gand comme à Bordeaux.

A 4 h. 57 m. Je relevée la demoiselle se couche sur la table d'opération, une bande circulaire est serrée au-dessus du coude droit, le pouls bat à 27 au quart.

A 4 h. 59 m., ponction de la médiane eéphalique, un jet de

sang s'échappe par la canule dès que le trocart est retiré, nous sommes donc bien clans la veine. La bande est enlevée; la seringue, armée de sa pièce intermédiaire et remplie d'une solution de chloral au quart, est articulée avec la canule resiée dans la veine et l'injection commence.

A 5 h., injection de 0.50 cenlig. de chloral. Pouls 27.

A 5 h. 30 s., » 1 gr. Pouls 24.

A 5 h. 1 m., » 1.50 gr. Pouls 26.

A 5 h. 1 m. 30s., » 2 gr. Pouls 28.

A 5 h. 2 m., » 2.50 gr. Pouls 27.

A 5 h. 2 m. 30s., » 3 gr. Pouls 26.

A 5 h. 3 m., » 3.50 gr. Pouls 26.

A 5 h. 3m.25s., » 4 gr. Pouls 25.

A 5 h. 4 m., » 4 50 gr. Pouls 22.

La parole jusque là bien claire, s'embrouille et se ralentit.

Ao h. 4m. 30s., injection de 5 gr. Pouls 22.

A 5 h. 5 m., d 5.50 gr. Pouls 24.

La patiente ne répond plus aux questions qui lui sont adressées, toute la surface du corps est insensible, mais les cornées sentent encore le contact du doigt.

A 5 b. 5 m. 30 s.,. injection de 5.75 gr. Pouls 25.

A 5 h. 6 m., » 6 gr. Pouls 24.

La patiente dort profondément et paisiblement, !a respiration e>t physiologique, bien que l'anesthésie existe à un haut degré sur toute la surface du corps, les cornées sentent encore, mais très-faiblement, le contact du doigt.

A 5 h. 8 m., nous avons injecté 6.25 gr. Pouls 25.

L'anesthésie est absolue, les cornées sont insensibles, la canule est enlevée de la veine; à 5 h. 9 min. l'opération commence. Nous combinons encore, pour extraire les tumeurs, l'emploi du bistouri à celui de I ecraseur. A 5 h. 13 min., le

dernier fragment de la tumeur est emporté, les points de suture sont Immédiatement placés, mais ne sont serrés qu'à 5 h. 30 min., quand nous sommes assurés qu'il ne se produira plus d'hémorrhagie.

A 5 h. 45 m., la jeune fille est remise au lit, le pansement est terminé. Le pouls est à 24.

La sensibilité revient doucement, la malade est réveillée et nous reconnaît.

Ainsi en 8 minules, une injection de 6.25 gr. de chloral a produit une aneslhésie absolue qui a duré pendant 16 min.ules, et nous a permis d'opérer comme sur le cadavre. Un peu d'irrégularité du pouls, une légère accélération de la respiralion, tels sont les seuls phénomènes anormaux que nous remarquâmes pendant l'opération.

Remise au lit, la jeune fille s'endormit jusqu'au lendemain vers trois heures du malin, elle se réveilla alors, ayant pleine possession de son intelligence, sa sensibilité était parfaite. L'urine qu'elle rendit était limpide.

La veine piquée ne fut le siège d'aucune irritation. Ni phlébite, ni caillots.

La réunion de la plaie se fit par première intention et le 20 septembre, dix jours après l'opération, la demoiselle fit une promenade en ville et reprit quelques jours après ses occupations. Elle est complètement guérie.

Observation VI. — Al me C..., âgée de 22 ans, atteinte d'un abcès du sinus ischio-rectal droit, s'était confiée aux soins d'un médecin fort habile, M. le docteur Tysebaerl. Notre honorable confrère voyant échouer le traitement très-rationnel qu'il avait établi, fit comprendre à M me C... que l'heure d'une opération radicale était arrivée. Ayant pris connaissance de tous les documents relatifs aux injections veineuses de chloral

110 ANESTHÉSIE PAIl INJECTION.

el appréciant à leur juste valeur les objections fuites à la méthode de M. Oré, M. le docteur Tysebaert nous pria de venir l'aider dans l'opération qu'il avait décidée et d'anesthésier tout d'abord la patiente, en lui injectant une solution de chloral dans les veines.

Heureux de conquérir à la nouvelle méthode le suffrage d'un confrère aussi éclairé que M. le docteur Tysebaert, nous déférâmes avec empressement à la demande qu'il nous adressait.

Le vendredi 25 septembre, accompagnés de MM. les docteurs Tysebaert el Bouqué, nous nous rendons chez la malade à S h. de relevée.

A 5 h. 14 m., M mc C... se plaça sur la table d'opération. Quelques moments auparavant le pouls battait à 27 au quart. Mais la malade, fort impressionnable, est très-effrayéeet son pouls bat à 32. Une bande circulaire est placée au-dessus du coude gauche.

A 5 h. 15 m., ponction de la médiane céphalique. Le Irocart étant retiré, un jet de sang s'échappe par la canule, nous enlevons la bande et nous adaptons à la canule la seringue armée de la pièce intermédiaire et chargée d'une solution de chloral au quart, préparée celte fois comme toutes les autres, par notre ami M. le pharmacien L. Begein.

L'injection commence aussitôt.

A 5 h. 16 m., 1 gr. de chloral. Pouls 32.

A 5 h. 16 m. 30 s., 2 gr. Pouls 32.

Un peu de toux spasmodique se produit.

A 5 h. 19 m., 2.50 gr. Pouls 31.

A 5 h. 19 m. 30 s., 3 gr. Pouls 30.

A 5 h. 20 m., 3.50 gr. Pouls 30.

A 5 h. 20 m. 30 s., 4 gr. Pouls 30.

ANESTI1ÉSIE PAU INJECTION. 111

La toux reparaît plus intense.

A 5 h. 21 m., 4.50 gr. Pouls. 30

A 5 h. 22 m., 8 gr. Pouls 28.

La toux diminue de violence. La malade dort, l'anesthésie commence à s'accentuer.

A 5 h. 23 m., 5.50 gr. Pouls à 28.

A 5 h. 24 m., 6 gr. Pouls 2§.

L'injection a duré 8 minutes et demie. Le sommeil est profond, la toux a disparu, le pouls a faibli, mais il est régulier, la respiration est normale. L'anesthésie est absolue, les cornées sont insensibles.

L'opération commence aussitôt.

A 5 h. 28 m., l'opération est terminée, l'abcès est largement ouvert, tous les trajets fistuleux sont mis à jour, tous les clapiers sont incisés. Le pansement commence aussitôt et la malade est remise au lit.

A 5 h. 48 m., le pouls est à 28, l'anesthésie est encore absolue, les cornées restent insensibles, la malade dort profondément.

A 5 h. 56 m., les cornées commencent à sentir le contact du doigt, quelques mouvements réflexes se produisent, la malade dort profondément.

A 7 heures et demie, M me C... reprend connaissance, elle reconnaît ceux qui l'entourent; elle a soif, après avoir bu elle se rendort immédiatement. Jusqu'au lendemain samedi à midi la patiente dort profondénient.se réveillant de temps en temps pour boire. Ce n'est qu'à partir de ce moment, dix-neuf heures après l'opération, que M me C... déclare avoir repris possession complète d'elle-même, qu'elle dit se sentir bien éveillée. Ce n'est qu'à partir de ce moment qu'elle sentit sa plaie.

lia ANESTHESIE PAR INJECTION.

Ainsi l'injection veineuse de 6 grammes de chloral faite en 8 minules et demie, a produit une aneslhésie absolue pendant trente-deux minutes, un sommeil profond et une insensibilité de la plaie pendant dix-neuf heures.

La première urijie rendue par la patiente ne renfermait pas de sang. Aucune irritation ne s'est manifestée du côté de la veine piquée. Ni phlébite, ni caillots.

L'opérée est en voie de guérison.

Aux faits si concluants que nous avons recueillis dans notre pratique particulière viennent se joindre ceux que M. le professeur Oré et son chef interne, M. le docteur Poinsot ont produits dans leur service à l'hôpital St-André de Bordeaux. — Je vais les résumer.

Observation VU. — Un homme âgé de 40 ans fut opéré l'an dernier par M. Oré qui lui enleva le testicule gauche, devenu cancéreux. Il revint cette année à l'hôpital St-André. Le cancer a récidivé, la tunique vaginale est envahie. Le 5 août, M. Oré ponctionne la saphène interne gauche et y injecte au moyen de son appareil à transfusion du sang, 120 grammes d'eau renfermant en solution 12 grammes de chloral. (Solution au dixième.) En sept minutes l'insensibilité la plus absolue fut obtenue, elle se maintint depuis neuf heures du malin jusqu'à midi. L'opération dura trois quarts d'heure, pendant tout ce temps le malade ressemblait à un cadavre qui respire et chez lequel la circulation continue.

A midi la sensibilité commença à reparaître, mais le malade resta plongé dans un sommeil calme et tranquille qui se prolongea jusqu'au lendemain matin.

Le lendemain toute trace de l'injection avait disparu et les phénomènes consécutifs à toule opération chirurgicale ayant

ANESTHÉS1E PAU INJECTION. 113

été annihilés par le sommeil chloralique, le malade se trouvait dans l'état le plus normal.

Il n'y eut aucun symptôme de phlébite ni d"hémalurie ; mais le onzième jour un tétanos suraigu s'empara du malade et le tua en quelques heures.

Observation VIII. — Le 22 août, M. le professeur Oré enleva un enchondrôme du deuxième orteil droit. Le malade fut au préalable aneslhésié par une infusion veineuse de chloral pratiquée par M. le docteur Poinsot, chef interne de l'hôpital St-André. (solution au sixième.) 6 grammes de chloral furent injectés dans la veine basilique. L'injection commença à 9 heures 45 minutes, le pouls était à 80. A 9 heures 49 minutes il était à 100. Une demi-minute après le malade sent le sommeil venir. A 9 heures 51 minutes 30 secondes, le malade dit qu'un brouillard l'environne. La parole s'embarrasse. A 9 heures 54 minutes, le pouls est à 104, la face est un peu congestionnée; les yeux se ferment, la sensibilité des cornées s'émousse. A 9 heures 56 minutes, la sensibilité est éteinte, le malade dort profondément.

Ainsi en dix minutes une injection de 6 grammes de chloral a produit une aneslhésié absolue qui dure de dix à douze minutes. L'opération ne dura que cinq miuules. Le malade se réveilla spontanément.

On ne constata après l'opération ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Observation IX. — Le 5 septembre, un homme de 68 ans se présente dans le service de M. Oré. Il est atteint d'une ophthalmie sympathique de l'œil droit, provoquée par des lésions inflammatoires de l'œil gauche opéré de cataracte il y a trois ans. M. Oré se décide à faire l'énucléation de l'œil gauche et confie cette opération à l'habileté de M. le docteur

114 ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

Poinsot, son chef interne qui anesthésie dabord le malade, au moyen d'une injection inlra-veineuse de chloral au sixième.

La veine céphalique est ponctionnée au tiers moyen du bras; en neuf minutes 6 gr. de chloral sont injectés. A la septième minute l'aneslhésie commence, elle est complète à la neuvième. A la fin de l'opération quelques mouvements réflexes se produisent. L'opération terminée le malade continue à dormir pendant vingt minutes, il se réveille alors pour retomber encore dans un sommeil paisible qui dure trois heures.

Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Observation X. — Le 19 septembre, M. le professeur Oré fit opérer dans son service par M. le docteur Poinsot, un malade âgé de 74 ans atteint de cataracte lenticulaire dure. Bien que ce vieillard présentât à un haut degré tous les symplômes d'une bronchite chronique avec emphysème pulmonaire, M. Oré n'hésita pas un instant à l'aneslhésief par une injection intra-veineuse de chloral. M. Poinsot fit l'injection, après avoir ponctionné la médiane basilique au pli du coude. En treize minutes (de 8 h. 8 min., matin, à 8 h. 21 min.) 9 gr. de chloral pénétrèrent dans le torrent circulatoire. L'insensibilité fut absolue pendant plus d'une heure, sans que le moindre mouvement réflexe se produisit. Au bout de ce temps, la sensibilité se réveilla peu-à-peu, mais le sommeil se prolongea pendant plusieurs heures.

La cataracte fut opérée par le procédé de Graefe.

Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Ce fait présente à nos yeux une grande importance.il montre que les altérations des organes respiratoires ne contre-indiquent pas l'aneslhésie par injection intra-veineuse de chloral.

Observation XI. — Un homme âgé de 38 ans, fort, vigoureux, athlétique est atteint d'une carie du tibia qui nécessite l'évidement par la gouge et le maillet. M. le docteur Oré, confie l'opération et l'anesthésie par injection veineuse de chloral à son chef interne M. le docteur Poinsot. L'honorable professeur ne crut même pas devoir assister à l'opération. Celte conduite nous permet d'apprécier la foi robuste de M. Oré en l'innocuité de sa méthode.

Le 23 septembre à 8 h. 3 m. du matin, ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 19 au quart.

8 h. 4 m. on a injecté 1 gr. 50. Pouls 19.

8 h. 6 m. » 2 gr. 50. Pouls 19.

8 h. 7 m. » 3 gr. Pouls 21.

8 h. 9 m. s 4 gr. Sensation de sommeil. La

langue s'embarrasse.

8 h. 10 m. on a injecté 5 gr. 50. L'embarras de la parole augmente. Le malade devient hébété.

8 h. 11 m. on a injecté 6 gr.

8 h. 13 m. » 7 gr. Pouls 30.

8 h. 14 m. » 7 gr. 50. Pouls 30. Le sommeil

commence. Cornées encore sensibles.

8 h. 15 m. on a injecté 8 gr. L'insensibilité est absolue.

8 h. 16 m. » 9 gr.

A 8 heures 17 minutes l'opération commence, on a préalablement entouré le membre de l'appareil d'Esmarch (ainsi nommé parce qu'il a été inventé et employé tout d'abord par Grandesso Sylvestri).

A 8 heures 22 minutes quelques mouvements réflexes se produisent dans le membre opéré, mais sans que le malade pousse le moindre cri, ou manifeste la moindre douleur.

A 8 heures 30 minutes l'opération est terminée. Le malade

116 ANESTHÉS1E PAU INJECTION.

se réveille, il n'a rien senti. Après quelques minutes il se rendort.

A 8 heures 40 minutes il se réveille encore, on l'emporte dans sou lit, où il dort pendant 24 heures d'un sommeil de lumps en temps interrompu pendant quelques minutes.

La veine piquée ne fut le siège d'aucune irritation. Comme toujours on ne constata ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Ainsi donc nous nous trouvons en présence de onze cas d'aneslhesie par injection intra-veineuse de colorai. Onze cas, onze succès.

Que nous sommes loin du temps où l'une des illustrations chirurgicales de la France, M. le professeur Gosselin disait à l'Académie (Juin 1874) :

« En résumé phlébite adhésive ou suppurée, coagulation du sang, difficulté de produire l'anesthésie, persistance inquiétante du sommeil. Tels sont les dangers et les inconvénients que présente la méthode aneslhésique de M. Oré. »

Que reste-t-il aujourd'hui de toutes ces craintes?

L'anesthésie a toujours été complète, absolue; mais sa durée a varié avec la dose de chloral injectée et très-probablement aussi avec la force du sujet. Ce qui nous porte à émettre celte opinion c'est que nous voyons le dernier opéré de M. Poinsol, homme athlétique, n'être aneslhésié que par 8 gr. de chloral et l'anesthésie ne durer que quinze minutes, bien qu'on eût encore par après injecté un dernier gramme.

Le malade de l'observation X, reçoit la même dose de chloral dans les veines et l'insensibilité dure une heure. Notre malade de l'observation V reçut 6 gr. 25 de chloral et l'insensibilité absolue dura seize minutes, tandis que notre

opérée de l'observation VI pour une dose de 6 gr. fut absoment insensible pendant 32 minutes.

Dans les neuf faits que nous venons de rapporter la durée de l'injection a varié de six à treize minutes. M. Oré estime pourtant qu'elle ne doit jamais dépasser dix minutes.

Il faut donc ne pas accepter le conseil donné par M. Colin, d'injecter avec une plus grande lenteur que ne l'indiquait M. Oré. Il ne faut pas non plus trop étendre les solutions de chloral à injecter, car M. Oré a constaté sur l'homme et sur les animaux qu'en injectant par exemple 120 gr> de liquide alors qu'il n'y a eu aucune déplétion sanguine préalable, on provoque une tension vasculaire qui se ca'actérise par des troubles cardiaques.

Un point sur lequel nous devons encore fixer l'attention, c'est l'étal du malade après son réveil. Il ne faut pas croire que la sensibilité se rétablisse complètement et que le patient rentre pleinement en possession de lui-même. Pendant de longues heures, il présente encore un mélange de sommeil et de sensibilité obtuse qui lui épargnent les dangereuses conséquences du choc chirurgical.

Les débats qui se sont produits à l'Académie de Paris, tendaient à faire croire que l'injection de chloral devait être lente et que la solution injectée devait être très-étendue. Les faits que nous venons de rapporter établissent le peu de fondement de pareils conseils.

L'injection lente, recommandée par M. Colin, est à la fois une erreur physiologique et une erreur thérapeutique.

Une erreur physiologique parce qu'elle permetlrait au chloral de s'éliminer au fur et à mesure qu'il pénètre. Une erreur thérapeutique, car plus la canule reste dans la veine plus on risque de voir se développer la phlébite et les cail-

118 ,ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

lots. Les expériences faites par M. Oré, sur les animaux, ne laissent aucun doute à cet égard.

Les solutions étendues doivent être absolument rejelées, parce qu'elles amènent une tension vasculaire qui se caractérise par des troubles cardiaques. Non seulement M. Oré a constaté ce fait dans les nombreuses expériences qu'il a faites sur les animaux, mais encore sur le malade qui fait l'objet de notre observation VI (on avait injecté 12 gr. de chloral pour 120 gr. d'eau) ; on fut obligé pendant l'injection même, de réveiller l'action du cœur par les courants électriques.

La solution sera donc au quart ou au cinquième. C'est la plus convenable.

Autant que possible, l'injection se fera dans une veine du membre supérieur. Les veines du membre inférieur sont souvent variqueuses et cet état morbide entraine des troubles circulatoires capables de modifier l'action du chloral.

Il est préférable de ponctionner une grosse veine, afin que la présence de la canule, pendant l'injection, ne gêne en aucune façon la circulation.

Après l'enlèvement de la canule on ne comprimera pas le membre avec une bande. Une mouche de taffetas sera appliquée sur la piqûre. La bras restera dans l'extension, immobile, la main un peu élevée.

Bien que nous n'ayons pas pris ces dernières précautions, recommandées par M. Oré, nous n'avons constaté aucune irritation dans les veines ponctionnées.

On a demandé quelle supériorité présentait l'injection veineuse de chloral sur les inhalations de chloroforme? Déjà cous sommes en mesure de répondre à cette question.

L'injection veineuse de chloral produit l'anesthésie aussi

rapidement que le souhaite le chirurgien. Nous n'avons pas encore trouvé de malade réfractaire à son action.

Le chloroforme au contraire, est un agent parfois infidèle, bien des malades ne subissent pas ses effets ou ne les subissent que fort incomplètement. Ses effets ne s'établissent parfois qu'avec une extrême lenteur.

La méthode de M. Oré permet de doser mathématiquement l'anesthésique employé, c'est pour nous servir d'une expression qui sera chère à notre vénéré maître le professeur Burggraeve, de l'aneslhésie dosimélrique.

Ce n'est pas seulement la quantité de chloral injectée qui sera dosée, mais on dosera aussi la longueur de l'aneslhésie. L'injection sera poussée jusqu'à ce que l'on obtienne l'insensibilité complète des cornées. Arrivé à ce moment, le chirurgien sait quelle est la durée probable de l'opération qu'il va entreprendre. Si elle doit être très-courte, l'injection peut, être arrêtée, si celte durée doit élre longue, l'injection continuera et la dose s'élèvera d'autant plus que l'opération sera plus longue et que l'insensibilité des cornées aura été plus lente à se produire.

M. Oré croit que la dose de 10 grammes est déjà fort élevée chez l'adulte, elle sera suffisante dans la majorité des cas pour produire une anesthésie longue. On pourra cependant, s'il y a lieu, la dépasser et atteindre 12 grammes, peut-être même 15 — sans danger. — Nous parlons de l'adulte.

Enfin l'injection intra-veineuse de chloral présente sur les anesthésiques employés aujourd'hui celte double supériorité, c'est qu'elle ne produit pas de vomissements, alors même que les malades ont mangé quelques momenls avant l'opération, et qu'elle amène le sommeil et l'aneslhésie sans

faire passer le patient par celte période d'excitation que le chloroforme, à notre grand déplaisir, entraine toujours avec lui.

Les onze faits que nous venons de vous exposer ont formé notre conviction sur la méthode de M. Oré. Nous ne croyons pas qu'elle doive limiter son action à produire l'anesthésie. Nous saluons en elle l'aurore d'une thérapeutique nouvelle, et c'est vers !a solution de celte importante question que nos efforts vont également se tourner : quelle est dans les cas de maladies, l'action des infusions médicamenteuses dans les veines?

Nouveaux cas d'anesthésie par injection intra-veineuse de chloral (1).

Depuis la dernière réunion de l'Académie, la méthode de M. Oré a été soumise à deux nouvelles expériences, l'une faite à Bordeaux, par M. Oré, l'autre à Gand, par nous-mêmes. Le succès le plus complet a couronné ces deux tentatives. L'injection intra-veineuse de chloral a donc été pratiquée treize fois, treize fois elle a merveilleusement réussi. Aucun des accidents qu'elle devait si évidemment entraîner, ne s'est produit; aucune des tristes prédictions qui accueillirent ses débuts ne s'est encore réalisée.

Observation XII. — Un jeune homme de 24 ans, d'un tempérament lymphatique, atteint d'un testicule tuberculeux se trouve dans le service de M. Oré. La maladie ayant résisté à tous les traitements, notre éminent confrère se décide à extirper l'organe malade.

Le 9 octobre, à 8 h. 43 m., ponction de la médiane basilique droite.

A 8 h. 44 m., 2 gr. de chloral oiil pénétré ; le malade dit que sa langue s'embarrasse.

A 8 h. 45 m., il sent venir le sommeil; pouls 112 à la minute.

A8h.45m.30s., 3gr. de chloral. Les paupières se ferment.

A 8 h. 46 m.; pouls 58 à la minute.

A 8 h. 47 m., 4 gr. de chloral, la sensibilité des cornées a

(i) Extrait du bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgigue, 3™ série, n» 10, I. VIII, p. 1053.

notablement diminué. Respiration calme et régulière; pouls à 68.

A 8 h. 47 m. 30 s., 4 gr. 50 cent, de chloral.

A 8 h. 48 m., 5 gr. Le pouls est à 76 à la minute ; la sensibilité est presque entièrement émoussée.

A 8 h. 49 m., 6 gr. Toux spasmodique, tout-à-fait passagère.

A8 h.50m M 6gr.50 cent. Insensibilité complète; sommeil profond; respiration calme et régulière.

A 8 h. 51 m. L'opération commence et dure environ 17 minutes.

A 8 h. 59 m. L'affaissement de la langue el son application sur la partie postérieure de la cavité buccale semble gêner un peu la respiration. On relève alors l'os hyoïde, puis on fait passer un simple courant sur le trajet du pneumo-gastrique gauche; à l'instant même tout rentre dans l'ordre; le sommeil calme et l'insensibilité absolue continuent. Pouls régulier, à 60 par minute.

A 10 1/2 h. l'aneslhésie était encore si profonde qu'on déterminait à peine quelques légers mouvements réflexes en pinçant fortement les jambes et les pieds du patient.

A 11 h. le malade est remis au lit, il dort toujours et la sensibilité est encore fortement émoussée. A midi il se réveille, boit du bouillon el demande à l'infirmier « pourquoi on ne l'opère pas. »

A 4 h. le sommeil continue encore, le pouls est à 76. Le malade dort jusqu'à 11 1/2 h. du soir, après s'être réveillé quelques instants à 5 h.

Le lendemain matin le pouls est à 80. Le malade va trèsbien.

Ainsi donc, 6.50 gr. de chloral, injectés en sept minutes,

ont produit une anesthésie absolue, qui a duré une heure à peu près; puis le malade reste plongé dans un sommeil profond pendant 14 1/2 heures, et pendant tout ce temps la sensibilité reste très-obtuse.

La respiration fut toujours calme et régulière; il n'y eut ni vomissement, ni période d'excitation. La première urine expulsée par le malade était limpide. On ne constata aucune irritation du côté de la veine ponctionnée.

Observation XI\I. — Une femme âgée de 48 ans, atteinte d'enlropion des deux paupières supérieures se trouvait dans le service de M. le docteur Van Wesemael, chirurgien en chef de l'hôpital de la Byloke; nous résolûmes ensemble de l'opérer le 14 octobre, dans la leçon d'ouverture de la clinique ophthalmologique et de l'anesthésier d'abord au moyen de l'injection intra-veineuse de chloral.

D'éminents collègues assistaient à cette opération. Celaient nos maîtres, MM. les professeurs Burggraeve et Soupart, M. le docteur Dechange, médecin en chef de l'armée, M. Van Wesemael, M. Bouqué, chef de clinique chirurgicale, M. Leboucq, chef des travaux anatomiques. Les élèves étaient présents.

A 8 h. 49 m., ponction de la médiane basilique droite. Pouls 21 au quart.

A 8 h. 49 m. 30 s., 50 centigr. de chloral sont injectés.

A 8 h. 50 m., 1 gr.

A 8 h. 50 m. 25 s ,1.50gr.

A 8 h. 50 m. 45 s., 2 gr.

A 8 h. 51 m. 25 s., 2.50 gr. Pouls 18.

A 8 h. 52 m., 3 gr. Toux.

A 8 h. 52 m. 30 s., 3.50 gr. Sommeil ; les cornées deviennent insensibles. Pouls faiblit, il est à 17.

124 ANÉSTHÉSIE PAR INJECTION.

A 8 h. 53 m. 25 s., 4 gr. Cornées insensibles. Pouls 19, faiblit.

A 8 h. 54 m., 4 50 gr. Pouls 18.

A 8 h. 54 m. 30 s., 5 gr. Toux. Pouls 19.

L'opération commence; elle est pratiquée selon le procédé de noire excellent ami, le professeur THiry, de Bruxelles. Une perle de substance triangulaire est pratiquée à l'angle externe de l'œil, elle comprend la peau, le muscle orbiculaire et la conjonctive. Le muscle orbiculaire est divisé sur la ligne médiane de la paupière, au moyen d'un couteau à cataracte de De Graefe, introduit sous la peau. Ce procédé que. nous avons longuement décrit dans la Presse médicale belge, nous a toujours donné les plus beaux résultats.

L'opération est terminée à 8 h. 59 m. Pouls 17.

A 9 h. 9 m. Pouls 17.

Respiration normale, un peu ralentie, un peu plus faible.

A 9 h. 30 m., les cornées sont encore absolument insensibles, on remarque quelques mouvements très-légers dans les bras.

A 9 h. 40 m., M. Burggraeve pique le tragus de l'oreille gauche avec une aiguille, mouvements réflexes. Les cornées commencent à sentir, mais très-faiblement.

A 10 h. 15 m., la malade est remise au lit. Quand on lui demande si elle veut boire, elle fait avec la tète un signe affirma tif. Elle dort jusqu'à 4 heures de l'après-midi. Elle s'est réveillée deux ou trois fois pendant cet intervalle, a demandé à boire, puis s'est rendormie sans avoir reconnu personne. A 4 heures le réveil est définitif.

Ainsi donc, on a injecté cinq grammes de chloral en cinq minutes et demie; en quatre minutes et vingt-cinq secondes on avait obtenu l'aneslhésie absolue des cornées par quatre grammes de chloral. L'aneslhésie absolue a duré 47 minutes, le sommeil sept heures.

Les suites de l'opération ont été des plus heureuses. Les premières urines rendues parla patiente étaient limpides, la veine ponctionnée ne fut le siège d'aucune irritation. Le second jour qui suivit l'opération la femme se promena dans le jardin.

Nous pouvons annoncer que le procédé de notre éminent collègue, le professeur Thiry, a pleinement réussi, les entropions ont disparu.

De même que dans les autres cas le sommeil et l'anesthésie chloraliques n'ont pas été précédés de la période d'excitation que le chloroforme produit toujours; il ne s'est produit non plus ni vomissements, ni nausées.

Dans les injections de chloral pratiquées tant à Bordeaux qu'à Gand, ni M. Oré, ni nous, n'avons jamais rencontré le phénomène deCheync-Stockes.que des expérimentateurs ont produit tout récemment chez les chiens en leur infusant du chloral dans les veines.

Le phénomène de Cheyne-Stockes, signalé d'abord par Cheyne, étudié ensuite avec soin par Stockes, consiste essentiellement dans un trouble de la respiration caractérisé par un rhythme tout spécial. Pendant une demi-minute la respiration s'arrête, puis une série de mouvements respiratoires superficiels surviennent, puis une nouvelle interruption de la respiration et ainsi de suite. Ce phénomène, d'une signification pronostique généralement très-grave, s'observe dans des étals morbides très-variés: dégénérescence graisseuse du

cœur, lésions des orifices, affections de l'encéphale, urémie, et que defois nous l'avons observéchez desmourants...! On le produit expérimentalement en provoquant un épanchemeut sanguin autour de la moelle allongée, ou en pratiquant chez des chiens des injections de chloral.

Le professeur Traube,de Berlin et le docteur Filehne, assistant à la clinique d'Erlangen, admettent qu'une diminution de l'excitabilité du centre respiratoire est la cause de ce phénomène. Par suite de cetle diminution de l'excitabilité du centre respiratoire, les quantités d'acide carbonique qui, à l'état normal, sont suffisantes pour provoquer des mouvements respiratoires, ne le sont plus dès lors. De laces interruptions de la respiration qui permettent l'accumulation dans le sang de quantités plus considérables d'acide carbonique.

Dans aucun des treize cas d'infusion de chloral dans les veines de l'homme, publiés jusqu'aujoud'hui, ni M. Oré, ni nous, n'avons jamais observé de perturbalion sérieuse dans les mouvements respiratoires. Si on les a produits sur les chiens, c'est qu'on a cherché à les provoquer, en négligeant l'harmonie que l'on doit toujours conserver entre la dose de chloral injectée et le poids de l'animal.

Nouveaux cas d'anesthésie par injection intra-veineuse de- chloral (1).

Avant de suivre M. Oré dans son audacieuse tentative, nous avions consulté les Maîtres éminents qui nous ont guidé dans notre carrière chirurgicale et aux conseils bienveillants desquels nous recourons toujours avec bonheur quand l'enseignement ou la pratique nous apportent leurs inévitables difficultés. Cinq fois déjà la méthode du professeur français avait réussi entre nos mains, et pourtant nous n'avions pu rendre MM. Soupart et Burggraeve témoins de ses magnifiques résultats. Le 14 octobre, les cliniques universitaires se rouvrirent, nous les conviâmes tous deux à l'opération que nous désirions pratiquer sous leurs yeux. Eu quatre minutes et vingt-cinq secondes, la malade avait reçu dans les veines quatre grammes de chloral et son insensibilité était absolue. — (Observation XIII).

La simplicité, la rapidité d'action de la nouvelle méthode, son innocuité, sa supériorité sur l'anesthésie par inhalations frappèrent MM. Burggraeve et Soupart. Assurément leur conviction n'était point faite, mais ils en avaient assez vu pour croire que la méthode de M. Oré était digne de l'attention des chirurgiens et qu'elle méritait d'être soumise à l'expérience clinique. Depuis ce moment ils ont bien voulu nous charger d'anesthésier les malades qu'ils allaient soumettre à quelque opération chirurgicale.

(i) Extrait du Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique 5m« série, n° 11, t. VIII, p. 1064.

Plus heureux que M. Oré, nous avons trouvé partout un accueil sympathique, el nos études n'ont été embarrassées ni par d'amères critiques, ni par une surveillance haineuse.

Nous avons trouvé le concours éclairé de nos Maîtres, les encouragements de nos confrères dé Gand et par dessus tout la bienveillante attention d'une Académie qui a su placer la question sur son véritable terrain : celui des faits.

C'est au milieu de circonstances si favorables que nous avons pu cinq fois encore, depuis votre dernière réunion, expérimenter la méthode d'anesthésie de M. Oré.

Cinq nouveaux cas, cinq nouveaux succès.

Observation XIV. — Pauline De Wilde, de Heusden, âgée de 40 ans, mariée et mère de deux enfants, porte sur la lèvre postérieure du col de la matrice une volumineuse excroissance en chou-fleur. Elle arrive à la clinique chirurgicale le 29 octobre, et M. le professeur Soupart se décide à enlever le col utérin par le cautère électrique.

Le 3 novembre, à onze heures du matin, l'opération est pratiquée en présence de MM. le professeur Burggraeve, Dechange, médecin en chef de l'armée, Van Wesemael, chirurgien en chef de l'hôpital, Caulerman, médecin à St-Gilles- Waes, Gliberl médecin de régiment, Bouqué, chef de clinique chirurgicale, Leboucq, chef des travaux analomiques, Fabry, médecin adjoint a l'hôpital militaire et des éludianls en médecine.

11 h. <l m. Ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 29 au 1/4.

11 h. 2 m., 0.50 centigr. de chloral ont pénétré.

11 h. 3 m., 1 gr. Pouls 30.

11 h. 4 m., 1.50 gr. Pouls 30.

11 h. 5 ni., 2 gr. Il lui semble qu'elle va s'évanouir.

11 h. 6 m., 2.50 gi\

11 h. 7 m., 3 gr. Ne répond plus aux questions. Le sommeil commence. Pouls 30.

11 h. 8 m., 3.50 gr. Les cornées sont insensibles. Sommeil profond.

11 h. 9 m., 4 gr. Légère accélération de la respiration. Pouls 30.

L'opération commence immédiatement; M. Souparl jette une anse en platine au dessus du col de la matrice, en un instant le courant galvanique la rougit, l'honorable professeur serre l'anse brûlante, et une minute s'est à peine écoulée qu'il présente à l'assistance le col utérin et la tumeur qu'il porte. L'opération est terminée, pas une goutte de sang ne s'échappe. Il était impossible de conduire avec plus de rapidité et de dextérité une si délicate opération. La malade gisait là, insensible comme un cadavre.

11 h. 15 m. Pouls à 40 au 1/4. Respiration normale.

11 h. 22 m. Pouls à 36. »

11 h. 25 m. Pouls à 29. »

A 11 h. 30 m. M. Burggraeve pique le tragus et la joue gauche, l'insensibilité est absolue, pas le moindre mouvement réflexe ne se produit.

11 h. 55 m. Pouls à 90 à la minute.

12 h. Les cornées commencent à devenir sensibles, les pupilles sont dilatées.

12 h. 5 m. La malade est prise d'un frisson et d'un tremblement général. Nous l'attribuons au refroidissement qu'elle a pu éprouver pendant l'opération.

12 h. 11 m. La malade change spontanément de position.

12 h. 18 m. Elle entrouvre les paupières.

12 h. 22 m. Le frisson continue, le pouls est accéléré.

130 ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

la respiration un peu saccadée. La malade balbulie quelques mots inintelligibles.

12 h. 28 m. La pupille droite est plus dilatée que la gauche. La malade répond aux questions qu'on lui pose, mais se rendort immédiatement.

12 h. 54 m. La respiration est calme. Pouls petit 30 au 1/4. Elle n'éprouve aucune souffrance, elle demande si elle court quelque danger et se rendort.

La malade dort pendant tout l'après-midi, se réveillant de temps en temps, pour se rendormir aussitôt.

7 h. du soir. Bonne moiteur à la peau; pouls à 25 au 1/4. Répond aux questions qu'on lui pose, n'éprouve aucune souffrance, est encore très-somnolente.

Le réveil définitif de la malade peut être placé à 2 heures du matin.

Les suites de l'opération ont été heureuses à tous égards. Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie. La malade est en pleine convalescence.

Ainsi en 7 minutes, trois grammes, cinquante centigr. de chloral ont produit l'anesthésie absolue des cornées. En 8 minutes, quatre grammes sont injectés, l'insensibilité complète dure cinquante-deux minutes, puis la patiente dort profondément pendant quinze heures et pendant tout ce temps la sensibilité reste obtuse.

Analyse microscopique de la tumeur, par M. le docteur Leboucq. — Notre habile micrographe y rencontre les éléments typiques de l'épithélioma.

Observation XV. — Le mercredi 4 novembre, nous décidons avec notre ami M. le docteur Van Wesemael d'opérer à la clinique ophthalmologique le nommé Dierikx Jean, âgé de 44 ans, d'une constitution assez robuste, et atteint d'un

ANESTHÊSIE PAR INJECTION. 151

ectropionde la paupière inférieure gauche. Nous nous proposons d'employer le procédé de Dieffenbach. M. le docteur Deohange, médecin en chef de l'armée et MM. Bouqué et Leboucq assistent à l'opération.

Celte opération ne devant être ni longue ni très-douloureuse, nous décidons que l'anesthésie ne sera pas profonde.

8 h. 17 m. Température 36°. Pouls 22 au 1/4.

8 h. 19 m. Ponction de la médiane basilique droite.

8 h. 20 m. 0,50 centigr. de chloral ont pénétré.

8 h. 20 m. 30 s. 1 gr. Pouls 28 au 1/4.

8 h. 21 m. 1.50 gr. » 26.

8 h. 23 m. 30 s. 3 gr. » 23.

8 h. 25 m. 3.50 gr. » 26.

8 h. 26 m. 4 gr. » 28.

8 h. 27 m. 4.50 gr. » 27. Respiration légèrement

accélérée.

La sensibilité nous parait suffisamment émoussée. Nous laissons écouler six minutes pour permettre au chloral de compléter ses effets.

8 h. 34 m. L'opération commence.

8 h. 50 m. Le dernier point de suture est placé; l'opération est terminée. Température 36° 1/2.

Dans ce cas, nous n'avons pas cru devoir pousser l'anesthésie jusqu'à l'insensibilité absolue des cornées; chez un homme aussi robuste que celui qui fait l'objet de celte observation, la dose de chloral aurait du être plus considérable si l'on eut voulu atteindre un pareil but, l'homme supportant beaucoup mieux le chloral que la femme.

Le malade divaguait pendant l'opération, mais il restait

132 ÀNESTHÉSIE PAR INJECTION.

immobile, la face élait agitée par des contractions réflexes. Il n'a pas complètement perdu connaissance. Remis au lit, il a dormi jusqu'à 2 heures de l'après-midi, se réveillant de temps en temps. A son réveil il nous déclare avoir eu conscience de l'opération qu'il subissait, il se rendait compte des incisions que nous pratiquions, des points de suture que dous placions, mais ni ces incisions, ni ces points de suture ne réveillaient de souffrance.

Aucun accident n'a compliquécelte opération. Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie. Le procédé de Dieffenbach a pleinement résussi, notre malade est guéri de son eclropion.

Observation XVI. — Le 6 novembre vers 10 heures du matin, on apportait dans le service de M. le professeur Burggraeve, un jeune homme de 21 ans, le nommé Polydore de Paepe, dont l'avanl-bras droit, saisi dans l'engrenage d'une machine, venait d'être complètement arraché, à un ou deux travers de doigt au dessous du pli du coude.

Désirant qu'un cas si remarquable servit à l'instruction des élèves, M. Burggraeve fit transporter le malade à la clinique chirurgicale et décida avec M. Soupart qu'une amputation destinée à régulariser cette plaie horrible serait fuite immédiatement au dessus du coude.

A 10 heures 52 m. Ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 17 au 1/4.

10 h. 52 m. 30 s. 0.50 cenligr. de chloral ont pénétré.

10 h. 53 m. 1 gr. Pouls 21.

10 h. 53 m. 30 s. 1.50 gr. » 20.

10 h. 54 m. 30 s. 2 gr. > 18.

10 h. 55 m. 2.50 gr. » 16.

10 h. 56 m. 30 s. 3 gr. » 15.

40 h. 57 m. 30 s. 3.50 gr. » 15.

10 h. 58 m. 30s. 4 gr. » 16.

10 h. 59 m. 37 s. 4.50 gr. » 16.

11 h. 5 gr. » 17.

11 h. 2 m. 6 gr. » 21. Anesthésie absolue des

cornées.

11 h. 3 m. 30 s. 6.50 gr. » 23.

11 h. 4 m. 30s. 7 gr. » 23.

Dès que l'anesthésie eut été obtenue, M. le docteur Bouqué chef de clinique chirurgicale appliqua avec beaucoup de soin et d'habileté l'appareil d'Esmarch sur le bras droit. Dès son apparition dans la science, M. Soupart avait compris les immenses avantages de cette méthode hémostatique et l'avait vulgarisée par sa pratique et son enseignement; depuis lors un grand nombre de chirurgiens de Gand, parmi lesquels nous nous rangeons, l'ont employée dans leurs opérations.

A 11 heures 7 m., l'appareil d'Esmareh est en place; M. Soupart prend le couteau et taille, ai-je besoin de le dire, par sa méthode elliptique, un lambeau externe; la section du bras est pratiquée à quatre travers de doigt au dessus de l'articulation; à 11 h. 9 m., l'amputation est terminée. 11 h. 7 m. Pouls 16.

M. Soupart, sans desserrer la corde de caoutchoucqui étreint le bras au niveau du creux de l'aisselle, fait la ligature de l'artère humérale. On ne trouve aucune autre branche importante à lier. On enlève le lien de caoutchouc, une trèslégère hémorrhagie en nappe se produit, mais aucune artériole ne laisse échapper du sang.

11 h. 12 m. Pouls 15. Il est plus plein, il est meilleur qu'au début de l'opération.

11 h. 13 m. Pouls 13.

11 h. 21 m. Toux spasmodique, mâchoires très-serrées. 1lh.22m.30s.Pouls40 très-fort.

11 h. 25 30 s. Toux. Mâchoires serrées. Frémissements fibrillaires dans les muscles.

11 h. 27 m. Pouls 28.

11 h. 30 in. » 27. Le pouls est meilleur qu'au début.

A ce moment M. Soupart termine le pansement ouaté de Guérin.

11 h. 30 m. 30 s. Pouls 25. Toux spasmodique. 11 h. 32 m. » 33.

21 h. 34 m. » 27. La sensibilité des cornées se

réveille, mais très-faiblement.

A 11 h. 34 m. 30 s., M. Burggraeve pique le tragus, des mouvemenls réflexes se produisent.

Jusque là le malade était resté insensible comme un cadavre.

A midi 45 m., le pouls est à 100 à la minute, de légers mouvements se produisent.

AI h. 10 m., le pouls est à 84 à la minute, à 2 h., il est à 90.

A 2 h. 45 m., il esta 106.

A 3 h. 45 m., il est à 120. (Toujours à la minute).

A 2 h. 45 m., le malade est complètement réveillé.

Pendant l'opération la respiration n'a guère été troublée; les notes recueillies montrent qu'il y eut de 24 à 30 respirations par minute.

Ainsi donc en dix minutes l'anesthésie absolue fut obtenue par l'injection de six grammes de chloral. Sept grammes injectés en douze minutes et demie produisent une insensibilité complète des cornées pendant une demi-heure. Puis le malade reste profondément endormi pendant trois heures ; puis il atteint le lendemain matin, au milieu d'alternatives de sommeil et de réveil plus ou moins complet.

Les premières urines expulsées par le malade ne renfermaient pas de sang. Aucune trace de phlébite ou de caillots ne fut constatée du côté des veines.

La situation du malade est aujourd'hui aussi bonne que possible.

Observation XVII. — Marie De Vogelaere, âgée de 28 ans, atteinte d'une déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale se trouve à la clinique chirurgicale. Celte lésion s'étendant jusqu'à une hauteur de six centimèlres dans le vagin devait nécessiter une opération autoplastique longue et laborieuse. Prévoyant toutes les difficultés de l'opération qu'il allait entreprendre, M. Soupart nous prie d'anesthésier, par injection veineuse de chloral, cette malade que le moindre examen, que la moindre manœuvre chirurgicale épouvantait.

Le lundi 9 novembre, à 9 h. 57 m., le pouls battait à 23 au 1/4.

9 h. 58 m., ponction de la médiane basilique gauche.

136 ANESTHÉS1B PAU INJECTION.

9 h. 5J m., l'injection commence.

9 h. 59 m., 30 s., 50 cenligr. de chloral ont pénétré. 40 h. 4 gr.

40 h. 4 m. 1.50 gr.

40 h. 4 m. 15 s., 2 gr.

40 h. 2 m. 2.50 gr. Pouls à 27 au 4/4.

40 h. 2 m. 30 s., 3 gr. Respiration bonne, la patiente dit qu'elle éprouve un malaise dans la tête. Pouls 20. 40 h. 3 m., 3.50 gr. Pouls 45.

40 h. 3 m. 30 s., 4 gr. Pouls 44.

40 h. 4 m. 4 5 s., 4.50 gr. Pouls 4 4. Bâillement. 40 h. 5 m., 5 gr. Pouls 14.

10 h. 5 m. 30 s., 5.50 gr. P. 43. Cornées peu sensibles. 4 h. 6 m., 6 gr. Pouls 13. Anesthésie des cornées. M. Souparl commence immédiatement son opération. 40 h. 9 m., pouls 18 au 4/4. Un peu d'irrégularité dans la respiration.

10 h. 12 m., pouls 48 au 1/4.

40 h. 43 m., pouls 42 au 1/4.

10 h. 15 m., pouls 38.

10 h. 15 m., P. 38. Pupilles contractées, resp. normale. 10 h. 19 m., pouls 24.

10 h. 20 m., pouls 26.

40 h. 24 m., pouls 27.

10 h. 26 m., pouls 27. L'avivemenl est terminé, M. Souparl commence la suture.

10 h. 30 m., pouls 25.

40 h. 36 m., pouls 22.

40 h. 40 m., pouls 24. Très-faible sensibilité des cornées, dont l'anesthésie avait été complète jusqu'alors. A partir de 10 h. 40 m., le pouls ne présente plus rien de

particulier, il élait faible pendant l'injection et toute la durée de l'opération, mais il l'était également auparavant.

A partir de 10 h. 40 m., la sensibilité renaît peu à peu, on voit quelques mouvements réflexes se produire ; vers M heures et un quart la malade se réveille. La partie la plus douloureuse de l'opération élait terminée. Ainsi en 7 minutes l'injection de six grammes de chloral a produit une aneslhésie de plus d'une heure.

Les premières urines retirées de la vessie au moyen de la sonde renfermaient du sang. Nous nous sommes demandés si nous nous trouvions bien devant un de ces cas d'hématurie rénale signalés par M. Vulpian ou si ce sang ne provenait peut-être pas de la vessie elle-même?

La femme se trouvait encore dans l'époque menstruelle la veille de l'opération, sa vessie était donc encore congestionnée, or pendant deux heures à peu près elle avait été pressée par un spéculum de Sims relevant, pour la facilité de la manœuvre opératoire, la paroi supérieure du vagin. Evidemment ce traumatisme pouvait avoir déterminé l'hémorrhagie vésicale.

Notre XVIII' observation ne nous permet peut-être plus d'accepter, au moins d'une façon complète, cette interprétation.

La malade va très-bien; aucun accident ne s'est produit du côté de la veine -piquée, ni phlébite, ni caillots.

Observation XVIII. — Dans une élude que M. Warlomont a consacrée aux injections veineuses, publiée dans la dernière livraison de son journal, l'éminent rédacteur des Annales d'oculistique disait : « l'anesthésie absolue et le sommeil qui la suit après l'injection intra-veineuse, seraient pour l'extraction de la cataracte d'un très-grand avantage

en procurant, pendant l'opéralion.une immobilité complète à l'abri des vomissements, et après elle un repos dont la cicatrisation ne manquerait pas de profiter pour établir ses premières et précieuses assises. »

Dans les opérations ordinaires, les nausées, les vomissements, les changements de position qu'il faut faire subir au malade pendant les soulèvements de l'estomac, gênent l'opérateur, retardent la marche de l'opération, mais ne compromettent pas ses résultats. Mais il n'en est plus de même dans la chirurgie oculaire. Les opérations y sont mathématiques, et s'il faut soulever le malade quand le couteau est dans l'œil, ou pendant l'un ou l'autre des temps si délicats, si importants de l'extraction de la cataracte ou de la pupille artificielle, tout peut être perdu. C'est pour cela que tant d'opérateurs refusent à leurs malades le bénéfice de l'anesthésie. Nous pensons donc avec M. Warlomont, que ce serait rendre un très-grand service à la chirurgie oculaire que de la doter d'une méthode capable d'anesthésier les yeux sans provoquer de vomissement. Que l'on ne croie du reste pas qu'il soit bien aisé d'obtenir au moyen du chloroforme, l'insensibilité absolue des cornées. Bien des fois nous avons vu la sensibilité de la cornée persister au milieu de l'insensibilité générale et résister aux inhalations les plus prolongées. Il y a quelques mois nous devions opérer avec M. le docteur Van Wesemael, un très-haut personnage de Gand, atteint de glaucome aux deux yeux. Après la première opération, il exigea d'être chloroformé pour subir la seconde. Pendant plus d'une heure nous lui fîmes respirer les vapeurs de cet anesthésique, tout le corps devint insensible, mais la cornée sentait toujours et c'est dans ces conditions qu'il nous fallut opérer.

L'anesthésie par injection intra-veineuse de chloral comble les vœux des oculistes, avec elle leur idéal est atteint: insenbilité rapide, absolue des cornées et sans vomissements, sans nausées, sans mouvements réflexes. On opère comme sur le cadavre.

Déjà M. Oré avait fait pratiquer une opération de cataracte par son élève et son ami, It. le docteur Poinsot, sur un homme anesthésié par une injection intra-veineuse de neuf grammes de chloral (observation X); mais nous avons cru devoir répondre au vœu exprimé par M. Warlomont et nous avons dirigé nos recherches vers le but qu'il nous indiquait.

Pierre de Wispelaere, de Lovendeghem, âgé de 40 ans, est atteint d'une cataracte lenticulaire dure à l'œil gauche. C'est un homme athlétique.

Le 13 novembre, l'opération est pratiquée par M. Van Wesemael, selon le procédé de Von Graefe. MM. Dechange, médecin en chef de l'armée, Bouqué et Leboucq, assistent à cette opération faite à la clinique en présence des élèves.

A 8 h. 15 m., le pouls est à 18 au 1/4.

8 h. 17 m. Ponction de la médiane basilique droite. Pouls 20.

8 h. 17 m. 30 s., 0.50 cenligr. de chloral ont pénétré.

8 h. 18 m., 1 gr. Pouls 23.

8 h. 18 m. 30 s., 1.50 gr. Pouls 23.

8 h. 19 m., 2gr. Pouls 23.

8 h. 19 m. 30 s., 2.50 gr. Pouls 23.

8 h. 20 m., 3 gr. Pouls 23.

8 h. 21 m., 3.50 gr. Pouls 19.

8 h. 21 m. 15 s., 4 gr. Pouls 20.

8 h. 22 m., 4.50 gr. Pouls 22.

8 h. 22 m. 30 s., 5 gr. Pouls 23.

On arrête pendant une minute est demie. Pouls 20.

8 h. 24 m., 5.50 gr. Pouls 20.

8 h. 25 m., 6 gr. Pouls 21.

L'aneslhésie cutanée est complète, mais les cornées sentent encore.

8 h. 26 m. 30 s., 6.50 gr. Pouls 24.

8 h. 27 m. 7 gr. Pouls 23.

8 h. 28 m. 30 s., 7.50 gr. Sommeil profond. Pouls 22.

8 h. 29 m. 30 s., injection de 8 gr. Pouls 23.

8 h. 30 m., 8.50 gr. Cornées presque insensibles. P. 23.

8 h. 31 m., 9 gr. Cornées insensibles. Pouls 23.

8 h. 31 m. 30 s., 9.50 gr.

8 h. 32 m., 10 gr. Pouls 24.

A 8 h. 33 m. l'opération commence, à 8 h. 34 m. 30 s., elle est terminée. L'insensibilité des cornées était absolue.

8 h. 37 m., pouls 19.

8 h. 40 m., pouls 17.

8 h. 42 m., pouls 23.

8 h. 51 m., pouls 20.

8 h. 55 m. On fait le pansement, les cornées sont encore insensibles.

A 9 h. 30 m., le malade est porté dans son lit. Au quart de 10 heures nous allons le visiter, le pouls est à 22 au 1/4.

Le malade dort jusqu'à midi et demi, il s'éveille alors un moment, urine et se rendort jusqu'à trois heures. Il se réveille alors définitivement. A une heure et quinze minutes nous visitons le malade, le pouls est à 22. Le soir nous le revoyons à 7 heures 30 m., le pouls e<t à 20 ; le malade est éveillé, il ne souffre pas, il se sent très-bien, il a encore l'envie de dormir.

Ainsi donc en 13 minutes 30 s., 10 gr. de chloral ont été

injectés dans les veines du patient. Nous l'avons dit, c'était un homme athlétique, et son poids ainsi que la force dont il était doué expliquent la haute dose de chloral que nous avons dû atteindre pour produire l'anesthésie des cornées.

L'insensibilité absolue a duré plus d'une heure, car à 9 h. 30 m. aucun mouvement réflexe ne se produisait quand nous enfoncions une épingle dans le tragus ou la joue ; pendant six heures et demie le patient est resté plongé dans un sommeil profonds'accompagnant d'une sensibilité fort obtuse.

Nous avons à faire à propos de la solution dont nous nous sommes servis, une remarque fort importante. M. Oré a remarqué dans ses nombreuses expériences sur les animaux, que plus le liquide injecté est épais, plus sa consistance est sirupeuse, plus il engoue les capillaires des poumons et trouble la respiration et la circulation. Après s'être servi de solution à parties égales de chloral et d'eau, M. Oré a conseillé les solutions au quart et au cinquième, M. Poinsot a même employé la solution au sixième. Jusqu'à présent nous nous étions servis de solution au quart, celle fois nous l'avions un peu allongée, elle élait plus fluide, et nous devons dire que la respiration et la circulation nous ont paru plus physiologique que dans les autres opérations pratiquées avec des solutions plus concentrées.

A midi et demi le malade, nous l'avons dit, se leva pour uriner. Celte urine me fut présentée bientôt après, lors de ma visite, elle élait légèrement teinlée de rouge; on voyait flotter au milieu de la masse liquide un nuage rougeàtre. Nous envoyâmes l'urine à notre honorable ami, M. Leboucq, qui la soumit aux réactifs chimiques et au microscope. Elle renfermait un peu d'albumine et quelques corpuscules rouges du sang.

142 ANESTHÉS1E PAR INJECTION.

Une légère hématurie s'était" donc produite. Le malade urina vers trois heures et une fois encore vers sept heures du soir; j'ai examiné attentivement les deux vases, l'urine était parfaitement limpide.

Le malade interrogé sur ses sensations, déclare qu'il est très-bien et qu'il n'éprouve ni gêne, ni malaise dans la région rénale ou vésicale. Il a sommeil . Aucune irritation, aucune douleur n'existe du côté de la veine piquée. Le pouls esta 20auî/<.

Ainsi doncîQcas, 18 succès! Au milieu de ces roses, trouverons-nous quelque jour une épine, c'est possible, mais jusqu'à ce jour du moins, nous n'avons pas vu poindre un accident. Notre confiance va grandissant. Elle sera trompée, nous crie-t-on de toutes parts ; encore une fois c'est possible ; mais ce n'est ni avec des craintes, ni avec des espérances qu'on éclaire une question scientifique, c'est avec des faits. Ces faits nous continuerons à les produire et à les étudier ; nous vous en ferons l'exposé loyal, et nous n'abandonnerons cette méthode des infusions veineuses, qui a déjà eu dans le passé des fortunes si diverses, qu'après l'avoir vue sombrer entre nos mains, ou sortir rayonnante des préjugés dont on Tenloure.

Nouveaux cas d'anesthésie par injection intra-veinense de cbloral (1).

Depuis la dernière réunion de l'Académie la nouvelle méthode d'aneslhésie a reçu quatre fois encore la sanction de l'expérience. Deux fois dans notre clientèle particulière, une fois à la clinique de notre cher maître le professeur Soupart, une fois à Bordeaux dans le service de M. Oré.

Quatre fois encore le succès le plus complet a couronné l'injection inlra-veineuse de chloral.

Observation XIX. — Mademoiselle Pélagie C...., âgée de 35 ans, est atteinte d'un polype fibreux qui s'insère sur la paroi latérale gauche de l'utérus un peu au-dessus de l'orifice interne du col.

Le 16 novembre 1874, accompagnés de M. le docteur

Bouqué, nous nous rendîmes près de M"" C au Befuge

Notre-Dame.

AH h. 40 m., ponction de la veine médiane basilique droite.

La patiente d'un tempérament très-nerveux est fort effrayée, le pouls bal à 30 au quart.

11 h. 41 m., 0.50 centigr. de chloral ont pénétré. Pouls 27.

11 h. 42 m., 1 gr. Pouls 27.

H h. 42 m. 30 s., 1.50 gr. Pouls 27.

11 h. 43 m. 2 gr. Pouls 24.

H h. 43 m. 30 s., 2.50 gr. Sommeil commence, parole embarrassée. Pouls 17.

(i) Extrait du bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgigue, 3me série, u» 12, t. VIII, p. 1053.

H h. 45 m., 3gr. Pouls 16.

11 h. 46 m., 3.50 gr. Pouls 16.

11 h. 47 m., 4 gr. La peau devient insensible. Pouls 19.

11 h. 48 m., 4.50 gr. Cornées presque insensibles. Pouls 21.

11 h. 49 m., 4.75 gr. Cornées insensibles. Pouls 19.

11 b. 50 m., 5gr. Pouls 21.

A 11 h. 49 m., l'anesthésie des cornées était absolue; à 11 h. 52 m., l'opération commence, l'anse métallique de l'écraseur de Meadows est poussée jusqu'au pédicule de a tumeur, peu à peu on la resserre, elle étrangle bientôt le pédicule, et à midi la tumeur tombe. Pas la moindre quantité de sang ne s'écoule, l'opération est terminée.

11 h. 54 m. Pouls 26.

11 h. 55 m. Pouls 26.

11 h. 56 m. Pouls 24.

11 h. 58 m. Pouls 28.

12 h. 2 m. Pouls 21.

12 h. 15 m. Pouls 24.

12 h. 29 m. Pouls 24. Les cornées commencent à sentir.

A 11 h. 30 m., nous sondons la patiente; les urines sont limpides.

L'opérée dormit profondément jusqu'à 3 heures de l'après midi, elle se réveille alors pour se rendormir bientôt. De temps en temps ce sommeil s'interrompt pour quelques minutes puis reprend. A 7 heures du soir nous visitons M 1 " C... elle est encore très-somnolente et n'a pas repris complètement connaissance. Le pouls esta 24 au quart. Cène fut que 36 heures après l'opération que la malade revint complètement à elle, que le réveil fut absolu et que toute influence chloralique eut disparu.

Ainsi donc par 5 grammes de chloral injectés en 10 minutes on obtint une anesthésie absolue qui dura 39 minutes. Celle insensibilité fut suivie pendant 36 heures d'un sommeil de temps en temps interrompu; pendant toute celle . .période la sensibilité était assez obtuse.

Pendant toute la durée de Fopération, la respiration était normale, physiologique. Les urines restèrent toujours limpides ; aucune irritation ne se produisit du côté de la veine piquée. Ainsi donc : ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

La patiente peut être considérée comme guérie. Elle se promène dans les jardins du Refuge Notre-Dame.

Analyse microscopique de la tumeur, par M. le docteur Leboucq. — On y trouve les éléments du fibro-myôme.

Observation XX. — Il y a quatre ans nous nous rendîmes à Zèle pour y opérer d'un cancer du sein droit Mad. R .. âgée de 60 ans. Nous pratiquâmes celle opération avec nos honorables confrères MM. Rubbens de Zèle et Van Brabandt d'Eecloo. Nous cherchâmes tout d'abord à anesthésier la patiente au moyen des inhalations de chloroforme ; nos tentatives échouèrent complètement, la malade resta absolument réfractaire à l'action de cet agent; l'insensibilité ne se produisit à aucun degré. Fait étrange et dont nous restions tous frappés. A quoi tenait-il? Le chloroforme dont nous nous sommes servis était-il altéré? Mais il provenait de trois sources : nous en avions apporté de Gand, M. Van Brabandt en apportait d'Eecloo et M. Rubbens nous fournit celui de sa pharmacie. Quand le chloroforme de Gand fut épuisé, on employa celui d'Eecloo, puis celui de Zèle. Ces trois liquides ne nous ont paru rien laisser à désirer. Les inhalations ontelles été continuées assez longtemps? Nous les avons prolongées pendant deux heures. La chloroformisalion a-l-elle

été bien faite? Nous Pavons pratiquée comme nous la faisons d'habitude, au moyen d'une éponge enveloppée dans un cornet de papier fort, ou dans une compresse. Ce procédé nous réussit toujours; cette fois il échoua complètement et la patiente dut être opérée alors qu'elle jouissait encore de toute sa sensibilité.

Quatre ans se sont passés Mad. R... nous est revenue; elle est manifestement en proie à la dialhèse cancéreuse, dont la cause réside dans quelque organe interne, nous le croyons bien. La bonne dame est aveugle, et c'est là ce qui l'amène auprès de nous. Elle voudrait voir encore. Elle est atteinte à chaque œil d'une cataracte lenticulaire dure, complète, dont nous lui proposons l'extraction. Une seule chose l'arrête dans sa décision de se laisser opérer, elle craint de souffrir et elle sait par expérience qu'elle ne peut compter sur le chloroforme. Nous la rassurons, en lui faisant entrevoir qu'un autre moyen pourra la rendre insensible. C'était une magnifique occasion d'établir, sur la même parsonne, un parallèle entre Paneslhésïe par inhalation et l'anesthésie par injection intraveineuse.

Nous allions constater sur le même sujet la puissance des deux méthodes.

Le lundi 23 novembre, nous nous rendons auprès de Mad. R..., en ce moment à Gand chez sa fille, nous étions accompagné'de notre honorable ami M. le docteur Van "Wesemael.

A 11 h. 49 m., ponction de la médiane basilique droite. Pouls 24 au quart.

11 h. 49 m. 30 s., 0.50 centigr. de chloral ont pénétré.

11 h. 50 m., 1 gr. Pouls 24.

11 h. 51 m., 1.50 gr. Pouls 25.

11 h. 52 m. 15 s., 2 gr. Pouls 25.

11 h. 53 m., 2.50 gr. Pouls 25.

11 h. 53 m. 30s.,3gr. Pouls 25.

11 h. 54 m. 15 s., 3.50 gr. Pouls 24.

11 h. 55 m. 30 s., 4 gr. Langue s'embarrasse. Pouls 24. 11 h. 56 m., 4.50 gr. Pouls 24.

11 h. 56 m. 30 s., 5 gr. Sommeil commence. Pouls 24. 11 h. 57 m., 5 50 gr. Pouls 24.

11 h. 58 m. 15 s., 6 gr. Dort profondément. Pouls 24. 11 h. 58 m. 30 s., 6,50 gr. Anesthésie des cornées commence. Pouls 24.

11 h. 59 m., 7 gr. Pouls 24.

11 li. 59 m. 30 s., 7.50 gr. Anesthésie cornéenne presque complète. Pouls 24.

12 h. 1 m., 7.75 gr. Anesthésie cornéenne complète. Pouls 24.

12 h. 1 m. 45 s., 8 gr. Pouls 24.

L'aneslhésie est absolue, la respiration est physiologique, le sommeil calme, le pouls régulier. A 12 h. 4 m., l'opération commence, nous extrayons les deux cristallins par la méthode de Von Graefe. A 12 h. 5 m. 30 s., l'opération est terminée.

12 h. 5 m. Pouls 24 au quart.

12 h. 7 m. Pouls 24.

12 h. 10 m. Pouls 26.

12 h. 12 m. Pouls 19.

Le pansement est fait, il consiste en un mince gâteau de charpie sur chaque œil, une légère couche d'ouate et une bande.

A midi et 16 m., on pique le lobule de l'oreille gauche, mouvements réflexes légers dans le bras correspondant. La sensibilité renaît. A 12 h. 40 m., la patiente est éveillée et parle, elle reste dans cet état pendant plus d'une heure, puis

se rendort pendant une heure et demie, le réveil est alors définitif.

A 4 h., nous visilons la malade, elle est parfaitement éveillée. Pouls à 20 au quart, on nous montre les urines

expulsées par Mad. R elles sont limpides.

A 9 h. du soir, le pouls est à 20. Tout va bien. La malade passe une bonne nuit.

Ainsi donc en 12 minutes et 45 secondes huit grammes de chloral injectés dans les veines de cette dame, si rebelle à l'action du chloroforme, ont produit une aneslhésie absolue qui a duré 15 minutes. Tout commentaire nous parait superflu. .

L'insensibilité de l'œil était absolue, nous opérâmes comme sur un cadavre. Le sommeil se produisit au milieu du calme le plus parfait; rien ne le trouble, ni nausées, ni vomissements, ni période d'excitation ; la respiration resta toujours normale.

Les suites de l'opération furent des plus heureuses, notre malade retrouvera ses deux yeux.

Le lendemain de l'extraction des calaractes, Mad. R.... était levée quand nous vînmes la visiter; la veine piquée ne fut le siège d'aucune irritation.

Pendant les vingt-quatre premières heures qui suivirent l'opération la malade se trouvait dans un état de somnolence qui fut remarqué par toutes les personnes de sa famille.

Observation XXI. — Il y a quelques jours un jeune homme de 17 ans se présentait à la clinique chirurgicale; il portait à la partie interne et supérieure du bras droit, à deux travers de doigts au-dessous de l'aisselle une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, dure et résistante, comme de l'os. Ce garçon venait demander à M. Soupart de le délivrer

ANESTIIÉSIE PAR INJECTION. 149

d'une affection qui le gênail et l'inquiétait beaucoup. L'honorable professeur, diagnostique une tumeur osseuse et se prépare à l'enlever malgré les difficultés qu'il s'attendait à rencontrer. La tumeur se trouvait sous le plexus nerveux et vasculaire du bras, c'était la présence de ces organes importants, qu'il fallait ménager à tout prix, qui rendait l'opération si délicate. M. Soupart ayant pris toutes ses dispositions, nous pria d'aneslhésier le patient au moyen d'une injection inlra-veineuse de chloral. MM. les professeurs Burggraeve, et Du Moulin, ainsi que MM. les docteurs Leboucq et Terlynck assistent à l'opération.

Le 26 novembre à 10 h. et 15 m. du matin, le pouls bal à 19 au quart.

10 11. 26 m., ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 21.

10 h. 26 m. 30 s., 0.50 centigr. de chloral ont pénétré.

10 h. 28 m., 1.50 gr. Pouls 24.

10 h. 29 m., 2 gr.

10 h. 29 m., 30 s., 2.50 gr. Pouls 24.

10 h. 30 m., 3 gr. Pouls 22.

10 h. 31 m. 3.50 gr.

10 h. 31 m. 30 s., 4 gr. Pouls 26.

10 h. 32 m., 4.50 gr. Pouls 26.

10 h. 33 m., 5 gr. Les yeux sont fermés. Pouls 22.

10 h. 34 m., 30 s. 5.50 gr.

10 h. 35 m. 30 s., 6 gr. Sommeil profond. Pouls 26.

10 h. 37 m., 6.50 gr.

10 h. 37 m. 30 s., 7 gr. Un peu d'agitation. Pouls 28.

10 h. 39 m., 7.50 gr. » Pouls 28.

10 h. 40 m., 8 gr. L'anesihésie des cornées commence.

150 AlNESTHÉSIE PAR INJECTION.

10 h. 41 m. 30 s., 8.50 gr. Pouls 42.

10 h. 42 m., 9 gr. Anesthésie des cornées presque absolue.

10 h. 43 m. 9.50 gr.

10 h. 44 m., 10 gr. L'aneslhésie des cornées est complète. Pouls 33.

M. le professeur Du Moulin a vérifié la température du patient pendant la durée de l'injection et une grande partie de l'opération. A 10 h. 15 m., elle était à 36°; à 10 h. 34 m. 30 s., elle était à 36°,3; à 10 h. 43 m., à 36°,1; à 10 h. 52 m., à 36°,2.

M. le docteur Bouqué chef de clinique chirurgicale applique l'appareil d'Esmarch sur le bras droit du patient et à 10 h. 52 m., M. Soupart commence son opération. Toules les difficultés prévues par l'honorable professeur se présentèrent, il dut disséquer les nerfs et l'artère qui recouvraient la lumeur afin de dénuder celle-ci, manœuvre dangereuse s'il en fût; mais la dextérité du maître sut la rendre inoffensive et quelques minutes ne s'étaient point écoulées que M. Soupart montrait ù la nombreuse assislance la tumeur complètement dégagée de toutes les parties voisines. Le diagnostic était exact, c'était une tumeur osseuse. M. Soupart en enlève la plus grande partie au moyen de la scie à chaîne, détruit le reste par la gouge et le maillet et cautérise au moyen du fer rouge la portion de l'humérus qu'elle recouvrait.

A 11 h. 23 m., l'opération est terminée. Quel avait été pendant tout le temps l'état de l'opéré? Le sommeil et l'anesthésie étaient profonds, mais l'insensibilité n'était pas toujours identique : à certains moments elle était absolue et les cornées ne sentaient plus, à d'autres moments et pendant des intervalles variables dans leur durée, le malade était agité par des mouvements réflexes. Mais qu'on veuille remarquer la

richesse en nerfs de la région qui était le siège de la manœuvre opératoire. Qu'on se représente cette dissection du médian, du cubital, du radial, des cutanés, les tiraillements, les pressions qu'on leur fit subir pendant une demi-heure, afin de dénuder, d'isoler complètement cette tumeur qu'on allait enlever par la scie et |a gouge, et l'on comprendra que, si profonde que fut l'aneslhésie, des mouvements réflexes devaient inévilablement se produire. A 11 h. 27 m., on enlève l'appareil d'Esmarch, une veine et une artériole donnent seules du sang, M. Soupart en fait la ligature. A 11 h. 33 m., le pansement est terminé.

Les cornées sont insensibles, le malade dort profondément, la respiration est normale, comme elle l'avait été pendant tout le cours de l'injection et de l'opération.

A 12 h. 15 m., la température est à 36°,6. Le pouls à 88 à la minute, les cornées sont sensibles, le malade pousse de temps en temps un gémissement.

A 12- h. 30 m., il dort paisiblement. Température 36°,8. Pouls à 92 à la minute.

A 12 h. 45 m., agitation. A 1 h., sommeil paisible, pouls 96.

A 1 h. et demie, pouls 84 à la minute. Vomissement de matières bilieuses.

Ce n'est que vers deux heures que le malade s'éveilla et répondit aux questions qu'on lui posait. Pendant tout l'aprèsdiner et la soirée, il se plaignit vivement de son bras opéré, il souffrait, et ces douleurs l'agitaient. A sept heures du soir, l'appareil qui entourait le bras fut enlevé et replacé plus lâchement. Le malade fut soulagé et redevint calme; on lui fit prendre deux cenligr. d'acétate de morphine, il goûta pendant une grande partie de la nuit un sommeil calme. Vers

minuit le palient urina pour la première fois, l'urine renfermait un peu de sang. A sept heures du malin le malade urina une seconde fois, celle fois le liquide était parfaitement limpide, il l'est resté depuis.

Le lendemain, la situation du palient est satisfaisante, la respiration est bonne, le pouls est à 100 par minute, faible, mais régulier. Le malade souffre beaucoup dans le bras opéré; M. Soupart prescrit une polion au chloral, et le calme et le sommeil se produisent aussitôt.

Dans la soirée du 27, nous visitons le patient, il se réveille un instant pour nous dire qu'il est bien, qu'il ne souffre plus, le pouls est à 110.

Le traumatisme que les nerfs importants du plexus brachial ont éprouvé pendant une assez longue opération, explique et les mouvements réflexes, dont le malade était agité pendant qu'on énucléail sa tumeur et les souffrances et l'agitation qui ont suivi cette manœuvre.

Nous ferons remarquer la haute dose de chloral que ce jeune homme de 17 ans, d'une petile taille, maigre et d'une constitution qu'on ne saurait dire robuste, a pu recevoir impunément dans ses veines.

Pour la troisième fois sur vingt-deux opérations pratiquées sur l'homme, nons avons constaté du sang dans les premières urines expulsées. Pour la troisième fois ce phénomène, sans gravité d'ailleurs, se produit à l'hôpital civil de Gand. Singulier rapprochement. Jamais M. Oré ne l'a constaté chez ses opérés, jamais nous ne l'avons rencontré chez les malades que nous avons traités dans notre clientèle particulière. Mais M. Oré opère sous le chaud climat du Midi, et nous, nous avons opéré pendant l'été, et depuis que la température s'est refroidie nous avons toujours pris la précaution de faire

chauffer la chambre de nos malades. Or dans ces conditions de température pas d'hématurie. A l'hôpital civil de Gand, au contraire, les patients sont opérés dans des salles froides, mal chauffées; là, nous les avons vu pris de frissons que nous n'avons pas rencontrés chez nos malades de la ville; or quand dans de telles conditions l'hématurie se produit, ne pourraiton l'expliquer par le refroidissement de la peau?

En résumé, un jeune homme de 17 ans a reçu en 17 minutes 10 grammes de chloral dans les veines; l'anesthésie absolue a duré plus d'une heure, aucun accident n'a suivi celte injection. Ni phlébite, ni caillots (i).

Observation XXII. — Le 23 septembre 1874, M. le docteur Poinsot, chef interne de M. Oré, à l'hôpital St-André de Bordeaux, désirant enlever au moyen de la gouge et du maillet une portion cariée d'un des tibias d'un homme de 38 ans (Observation XI) , l'anesthésia en lui injectant 9 grammes de chloral dans les veines.

Celte opération n'ayant pas procuré une guérison complète, M. Oré a de nouveau évidé ce tibia malade après avoir une fois encore anesthésié le patient au moyen d'une injection veineuse. 11 était très-affaibli depuis sa dernière opération, aussi la dose de chloral injectée ne dut-elle pas être aussi considérable que la première fois. 8 grammes de chloral suffirent pour produire une anesthésié qui dura pendant quarante minutes. Dix jours se sont écoulés depuis lors, aucun accident ne s'est produit, ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Ainsi donc vingt-deux cas, vingt-deux succès. Les faits s'accumulent, et nous ne voyons pas poindre encore ces phlébites adhésives ou suppurées, ces coagulations du sang

(i) Un petit accident survenu à notre seringue a ralenti la marche de l'injection et prolongé sa durée.

que la méthode de M. Oré devait si évidemment produire. Ces craintes chimériques s'évanouissent devant l'expérience, comme les fantômes devant la lumière. Le respect absolu du cercle circulatoire, la défense de rien y introduire directement, n'étaient qu'un préjugé. Encore une étoile qui file!

Nouveaux cas d'aneslhcsie par injection intra-veincuse de chloral (i)

Ouvrir le cercle circulatoire pour y introduire des substances médicamenteuses, paraît aux yeux d'un grand nombre de médecins une énormité si grande que quelques-uns croient même fermement que c'est une monstruosité. C'est le sort de toute idée neuve d'exciter la méfiance des uns, les récriminations des autres. Les plus belles découvertes ont traversé la phase des luttes; nous ne nous étonnons donc pas si les injections veineuses, qui rompent avec toutes les traditions scientifiques, ne soulèvent pas l'enthousiasme autour d'elles.

Qu'on les traite de monstruosité et d'autres épi t hèles encore, nous nous en consolons en pensant que le même jugement a été porté sur les plus belles conceptions du génie humain ; ne disait-on pas, en 1819, que la plus brillante découverte de notre siècle, le chemin de fer, n'était qu'une absurdité, qu'une chose risible.

Ou peut voir en effet, au Kensington Muséum à Londres, sous un verre qui le protège, un exemplaire curieux de la Quaterley Review de l'année 1819. La livraison exposée contient une appréciation du projet formé à celle époque, de construire un chemin de fer sur lequel on ferait circuler les wagons à l'aide de la vapeur et au moyen duquel on marcherail deux fois plus vile que dans les voilures de poste et les diligences. Voici celte appréciation : « Nous ne sommes pas partisans des projets fanlasliques qui ont rapport aux insli-

(i) Kxlraii du bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique, 3"» série, n° i, 1. IX, p. S'l8.

tutions utiles el nous rions, comire d'une idée impraticable, de celle qui consiste à construire un chemin de fer sur lequel on pourrait nous faire voyager à la vapeur. Y a-t-il quelque chose de plus absurde el de plus risible qu'un wagon traîné par la vapeur el qui doit marcher deux fois plus vile que nos diligences?Mienx vaudrait regarder comme possible le voyage deWooIwich à l'arsenal, à l'aide d'une fusée à la congrève. »

Il suffit de regarder autour de nous, pour s'assurer que la vérité survit à de pareilles appréciations. N'y attachons donc pas trop d'importance et poursuivons tranquillement notre œuvre.

L'introduction directe des médicaments dans le torrent circulatoire est-elle une pratique si condamnable que le croient la plupart des médecins? Mais oublient-ils donc que toute substance dont ils attendent une action sur l'organisme, doit d'abord pénétrer dans le sang, et il ne suffit même pas qu'elle entre dans le sang veineux, il faut, dit Claude Bernard, qu'elle arrive dans le sang artériel. C'est là une condition indispensable. Le sang, dit l'illustre physiologiste français, est le milieu intérieur général dans lequel se produisent toutes les actions physiologiques et l'on ne peut atteindre les tissus ou leurs éléments qu'en passant par ce milieu.

Ce n'est donc plus l'introduction des médicaments dans le sang que l'on discute, mais bien le procédé d'introduction; ce n'est donc plus une question de principe qui est en cause^ mais une simple question de modus faciendi.

Longtemps, 1rop longtemps peut-être, les médecins ont introduit les médicaments dans le milieu intérieur par l'intermédiaire des voies gastro-intestinales. C'est une voie naturelle, facile, mais c'est la plus infidèle de toutes. Mais laissons la parole à Claude Bernard .

a:\esthesie i>ah injection. 157

«Rien n'est plus infidèle que l'absorption par la surface gaslro-inteslinale, selon que I animal sera à jeun ou qu'il viendra de faire un abondant repas, les liquides introduits dans l'estomac seront rapidement ou lentement absorbés. La surface du lube digestif est moins absorbante pour les poisons pendant la digestion, c'est ce qui explique pourquoi un certain nombre de substances très-toxiques avalées pendant cet état, ne manifestent point leur effet, c'esl ainsi que le curare peut être avalé impunément pendant la digestion, tandis qu'à jeun, il occasionne des accidents quand la dose est assez forte. Il y a outre cela, pendant la période de digestion, un autre phénomène qui diminue l'activité des substances ingérées, c'est leur dilution dans une grande quantité de liquide. Or la même dose médicamenteuse dissoute dans une petite quantité de liquide est plus active que quand sa solution est très-élendue, parce que dans un même temps elle passe en plus grande proportion dans le sang.

«En résumé, on ne peut donc savoir, lorsqu'on introduit une substance dans l'estomac, si elle pénétrera toute dans le sang. D'ailleurs celle quantité même n'est pas la seule donnée du problème; il faudrait savoir en combien de temps elle pénétrera, car si l'absorption se fait très-lentement, comme l'élimination se produit au fur et à mesure, il pourrait arriver que le sang n'en conlinl jamais que des proportions inactives et en tout cas impossibles à déterminer d'avance. Or, ce qu'il nous importe surtout de connaître, c'est la quantité de substance toxique ou médicamenteuse qui se trouve, à un moment donné, dans le milieu intérieur; c'esl de celtequantilé que dépend la possibilité de l'action de la substance en question sur les éléments analomiques au contact desquels elle produit son effet. Nous en rappellerons ici un exemple

'58 ANESTHÉSIK l'Ait INJECTION.

bien connu, n'est celui du curare Ce poison violent peut être absorbé par la surface intestinale, sans produire aucun effet. Cela tient à ce que celte absorption est très-lente et que le rein élimine très-rapidement le curare. Il en résulte que ce poison introduit par cette voie, ne se trouve jamais dans le sang à une dose suffisante pour agir sur les nerfs moteurs : d'où il résulte que de l'ait, le curare ingéré dans l'estomac n'est pas un poison. Cet exemple suffit pour montrer combien peu on pourra compter sur l'absorption stomacale. Encore ne voulons-nous point parler ici des étals pathologiques de la membrane muqueuse digestive, étals qui peuvent modifier d'une manière imprévue l'absorption intestinale et amener par suite la plus grande discordance dans les effets thérapeutiques que l'on recherche. Aussi les médecins renoncent-ils de plus en plus aux voies digeslives pour l'administration des médicaments exactement dosés et dont l'action doit se produire au plus vile, tels que les sels de morphine, de strychnine, d'atropine, même de quinine. »

Renonçant à l'absorption gastro-intestinale, les médecins ont lenlé de faire pénétrer dans l'organisme, les agents médicamenteux en les faisant absorber par le lissu cellulaire souscutané. Ces tentatives furent couronnées du plus grand succès et l'expérience journalière clémonlre aux médecins comme aux physiologistes la rapidité d'action et l'efficacité des injections sous-cutanées médicamenteuses ou toxiques. Mais le mot injection sous-cutanée, n'esl-il pas un trompe l'œil? N'est ce pas injection vasculaire qu'il faudrait dire?

Si l'on réfléchit un instant au mécanisme des injections que nous faisons sous la peau au moyen de la seringue de Pravaz, on s'aperçoit bien vite qu'elles n'ont de sous-cutané que le nom et l'apparence. En cheminant dans le lissu cellulaire si

riche en capillaires sanguins el lymphatiques, l'aiguille dont la seringue est armée, déchire plus d'un vaisseau, et ce n'est plus seulement par imbibition ou endosmose que le liquide injecté pénétrera dans le torrent circulatoire, ce sera directement aussi par les trouées que l'aiguille aura produites. Selon M. le professeur Du Moulin, une colonne liquide circulant avec une certaine rapidité dans un conduit perforé, attire vers elle, par ces trouées, les liquides ambiants. H est facile de faire aux injections sous-culanées l'application de ce principe. Mais le traumatisme ne porte pas seulement sur les capillaires artériels et veineux, il atteint aussi les vaisseaux lymphatiques.

On a longtemps cru que les lymphatiques apparaissaient à leur origine sous l'orme de canaux lerminés en cul-de-sac et qu'ils ne communiquaient avec les vaisseaux sanguins ni directement, ni à l'aide de conduits très-minces interposés. Les belles recherches de M. Sappey viennent conlredire ces nolionsanatomiques. Selon l'éminenl professeur delà faculté de Paris (i) : « 1° Les vaisseaux lymphatiques naissent d'un système de lacunes elde capillicules auxquels succèdent les capillaires. 2° Les capillaires lymphatiques ne sont à leur origine que cies séries de lacunes. 3° Les vaisseaux lymphatiques communiquent à leur origine avec les capillaires sanguins. »

Partant de ces données, nous sommes forcés d'admettre que l'aiguille pénétrant dans les lacunes y verse le liquide de l'injection et que celui-ci est immédialemenl emporté dans la circulation lymphatique. Le liquide injecté pénètre donc directement dans les vaisseaux lymphatiques, comme dans

i) Leçons sur le système lymphatique failes a la faculté de médecine de Paris et reproduites par la Gazette des hôpitaux des 31 décembre 1874, 11 janvier ei '1 février 1875.

160 ANESTHÉSIE l'Ait INJECTION.

Ips capillaires artériels el veineux ; des lymphatiques il passe fatalement dans les vaisseaux sanguins soit par les communications qui existent entre ces deux systèmes à leur origine, soil tout au moins par le canal thoraeique el la grande veine lymphatique.

L'opinion que nous exprimons est partagée par Claude Bernard : a Les substances injectées sous la peau, dit l'illustre physiologiste, sont, d'après les résultats récents de l'histologie, introduites dans les racines du système lymphatique, puisque les mailles du tissu cellulaire sont en communication avec les réseaux d'origine des vaisseaux lymphatiques. »

Tout en admettant que l'imbibilion et l'endosmose jouent encore un rôle dans l'absorption des subslances inlroduiles sous la peau par la seringue de Pravaz, nous n'en considérons pas moins comme évident, que les liquides injectés pénètrent directement dans le torrent circulatoire par les ouvertures pratiquées par l'aiguille, dans les vaisseaux artériels, veineux el lymphatiques.

Ce que l'on appelle injection dans le tissu cellulaire souscutané, est loul au moins, pour une part, une injection inlravasculaire.

Quel abîme existe-t-il donc entre l'injection sous-cutanée el l'infusion veineuse, pour que l'une soit pratiquée tous les jours, sans éveiller la moindre crainte et que l'aulre soil repoussée avec effroi comme une monstruosité? L'une se pratique dans les origines des vaisseaux, l'autre dans des troncs vasculaires, mais au fond la substance injectée n'en pénètre pas moins directement dans le torrent circulatoire.

Nous devons laisser au temps le soin de calmer les appréhensions qu'inspirent les injections inlra-veineuses. Ne rien introduire directement dans le torrent circulatoire est une

Iradihon devant laquelle s'inclineront encore longtemps bien des médecins. Sur quoi repose-t-elle ? Les résultats favorables obtenus par les injections veineuses dans le choléra, la rage, le tétanos, les morsures des animaux venimeux, l'aneslhésie. le disent assez. Que de traditions scientifiques se sont déjà, sous nos yeux, évanouies au souffle de l'expérience! N'avonsnous pas tous élé élevés dans la crainte de l'introduction des gaz dans les veines; n'avons-nous pas tous regardé comme un article de foi que la pénétration de quelques bulles d'air dans le torrent circulatoire provoquait des accidents mortels?

Après les expériences de notre éminent collègue, M. le professeur Thiernesse cl de M le docteur Casse, que resle-l-il de celle croyance? Ce ne sont pas quelques bulles gazeuses que ces savants ont injecté dans les veines, ce sonl des mètres cubes d'oxygène, el bien loin d'élre mortelle, celle élrange pratique rendait la vie à des animaux empoisonnés par le phosphore.

Dans noire arl.on se heurle partout aux traditions ; ce sera l'honneur de notre siècle d'avoir démontré l'inanité d'une foule d'entre elles; mais l'œuvre est loin d'être complète. En publiant aujourd'hui nos nouvelles recherches sur les injections inlra-vcineuses de chloral, nous n'avons d'autre but que de nous associer à ce mouvemeut scientifique qui fait de l'expérience la base des études médico-chirurgicales.

Observation XX11I. — Le 4 décembre 1874, nous nous rendons au Refuge Noire-Dame, où nous trouvons M mo Sophie Cuvelier, de Deulémont (France), âgée de 66 ans, accompagnée de son médecin, M. le D r Marhemme, fils, de Warnelon. Celte dame est atlcinle aux deux yeux de cataracte lenticulaire dure, incomplète à gauche, à peu près complète à droite. L'opération étant sollicitée par la malade,

nous opérons l'œil droit avec l'aide de M. le docleur Van Wesemael el en présence de MM. Souparl etBouqué. A 10 h. 37 m., le pouls bat à 22 au i/i.

10 h. 41 m., ponction de la médianecéphaliquedroite.

10 h. 41 m. 30 s. 0.50 centigr. déciderai ont pénétré.

10 h. 42 m. 1.00 gr. » »

10 h. 42 m. 30 s. 1.50 » Pouls 18 au IJ4.

10 h. 45 m. 3.50 » » 11 Paroi, délirantes

10 h. 46 ni. 30 s. 4.50 » » 11 Toux.

10 h. 48 m. 30 s. 5.50 » Sommeil commence.

10 h. 49 m. 5.75 » Pouls 18

10 h. 50 m. 6.00 » Sommeil profond.

10 h. 51 m. 6.25 » Anesth. corn, s'accentue.

10 h. 52 m. 6.75 » Pouls 18. L'aneslhésiecor-

néenrie est absolue.

A 10 h. 52 m. 30 s. l'opération commence, elle est pratiquée par le procédé de Von Graefe, mais modifié. A 10 h. 54 m., elle est complélemenl terminée. Le procédé de Von Graefe se compose de quatre temps : 1° ouverture de la chambre antérieure ; 2» iridectomie ; 3° incision de l'a capsule cristalline; 4° expulsion du cristallin par pression.

L'iridectomie et l'incision multiple de la capsule cristalline devant s'exéculer alors que la chambre antérieure est ouverte, il peut arriver, si le malade est indocile, que le

\NESTHÉS1E P\R INJECTION. 163

contenu île l'œil s'échappe en parlie par la plaie béanle. L'irideclomie el l'incision île la capsule constituent deux temps très-délicals de l'opération et que l'indocilité du patient rend parfois d'une exécution fort difficile. Noire honorable collègue, M. Bribosia, de Namur, a depuis plusieurs années fait disparaître à la fois l'un des temps de l'opération el l'une de ces difficultés en pratiquant l'irideclomie et l'ouverture de la chambre antérieure à la fois. Voici comment agit M. Bribosia : quand la ponction et la contre-ponction de la cornée sont faites, il incline un peu le couteau linéaire, de façon à faire bâiller la plaie, aussitôt l'humeur aqueuse s'échappe et l'iris se jette sur le tranchant du couteau. Celui-ci continuant sa marche sectionne à la fois et l'iris el la cornée; on fait donc à la fois el lirideclomie et l'ouverture de la chambre antérieure.

Il y a deux ans environ, deux jeunes chirurgiens lyonnais, forl distingués déjà, vinrent visiter notre clinique ophtalmologique, c'étaient MM. Mollière et Jullien. Dans l'entrevue que nous eûmes avec eux, ces honorables confrères nous apprirent que M. le docteur Gayet, l'éminenl oculiste de Lyon, ne faisait pas dans l'opération de la cataracte, un temps distinct pour l'incision de la capsule cristalline. Après avoir fait la ponction de la cornée, M. Gayet porte la pointe du couteau dans la pupille, ouvre la parlie toute supérieure de la capsule, fait ensuite la contre-ponction, puis achève l'incision de la cornée. Ainsi donc M. Bribosia supprime un des temps de l'opération, l'irideclomie, et M. Gayet en supprime un autre, l'incision de la capsule.

Combinant la pratique de MM. Von Graefe, Bribosia et Gayet, nous avons réduit l'opération à deux temps. Voici comment nous agissons.

164 ANBSTHÉSIE l'AR 1NJF.CTI0N .

Après avoir ponctionné la cornée, nous parlons le couteau clans la pupille dilatée et nous ouvrons la capsule cristalline horizontalement et aussi haut que, possible, puis nous faisons la contre-ponction ; inclinant alors le manche du couteau, nous faisons bailler la plaie cornéenne, l'humeur aqueuse s'échappe, l'iris se jette sur le couteau et nous le coupons en achevant l'incision de la cornée. Il ne nous reste plus alors qu'à presser légèrement la partie inférieure de l'œil et le cristallin s'échappe aussilôl.

Tel est le procédé que nous avons adopté à la clinique ophlhalmologique et que nous suivons toujours avec notre honorable ami, M. le docteur Van Wesemael. Nous le trouvons d'une exécution plus rapide et plus facile que celui de Von Graefe. La pupille artificielle pratiquée de cette manière est aussi régulière que celle que l'on exécute par un temps spécial.

A 10 h. 54 m., l'opération était terminée, le pouls battait à 17 au 1/4.

10 h. 58 m. Pouls à 14.

11 h. 15 m. » 16. L'aneslhésieestencore absolue. 11 h. 25 m. M. le docteur Bouqué pique les tragus, quelques légers mouvements réflexes se produisent.

Nous faisons immédialement le pansement, nous remettons la malade au lit et nous nous relirons. Elle dormait profondément.

A midi M- C... se réveille et adresseà M. le docteur Marhemme quelques paroles incohérentes, puis se rendort. Elle dort pendant toute l'après-midi, nous la visitons à 7 heures du soir; le pouls est à 20 au 1/1, le sommeil est profond. Nous interrogeons la patiente, elle nous répond avec lucidité,

ANESTHESIE PAU INJP.CTION. 165

mais se rendort immédiatement. Elle dort ainsi jusqu'à minuit, à ce moment, le réveil est définilif.

Vers minuilM me C... lâche pour la première fois des urines fort limpides.

Ainsi donc l'injection de 6.75 grammes de chloral, faite en 14 minutes, a produit une aneslhésie absolue qui a duré 33 minutes et un sommeil profond accompagné d'une sensibilité très-obtuse pendant 13 heures.

L'opération s'est faite comme sur le cadavre; l'aneslhésie de l'œil élait absolue ; rien ne vint troubler la manœuvre opératoire, ni sensibilité, ni mouvements réflexes, ni nausées, ni vomissements, ni agitation. C'était perindè ac cadaver.

Les suites de l'opération furent des plus heureuses; ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Quant à l'exlraclion de la calaracte ses résultats sont des plus beaux ; le succès est complet.

Observation XXIV. — Le lundi 7 décembre, nous opérons, à la clinique ophlhalmologique, la nommée Marie Van Overbeke, de Mouscron, âgée de 40 ans. Celle personne nous est adressée par un de nos anciens élèves M. le docteur Vindevogel. Elle porte sur la partie supérieure de l'œil droit une tumeur, de la grandeur d'une pièce d'un centime, partant du limbe cornéen de la conjonctive et s'élalant sur la moitié supérieure de la cornée, masquant la pupille d'une façon presque complète. Dure, bosselée, d'un aspect noirâtre, celle tumeur fait un relief de 2 à 3 millimètres au-dessus de la conjonctive et de la cornée. Elle a débuté sans cause connue, depuis près de dix ans; son développement a été très-lent, elle ne fait pas souffrir la malade. L'aspect extérieur de la tumeur nous fait diagnostiquer un cancer mélanique de la conjonctive, sous la réserve toutefois de l'examen microsco-

166 \NKSTHÉSIE PAR INJECTION.

pique qui sera confie aux soins de M. le docteur Leboucq. Il nous est impossible de fournir celte t'ois une description détaillée de l'opération, l'injection n'a pas été faite avec la précision habituelle. Il y avait un peu de jour entre la pièce intermédiaire et la canule de la seringue sur l'extrémité' de laquelle elle s'applique, c'est là un résultat bien naturel de l'usure du métal assez tendre, l'argent, avec lequel ces pièces sont fabriquées. Cette altération tle l'instrument nous avait échappé, et tandis que nous pensions pousser goutte à goutte la solution de chloral dans la veine médiane basilique gauche, goutte à goutle le chloral tombait sous la table, filtrant à notre insu enlre la pièce intermédiaire et la seringue. Nous avons employé toute la solution (hydrate de chloral 10 grammes, eau 30, puis on ajoute quantité suffisante d'eau distillée pour faire 40 grammes), mais il nous est difficile de dire ce qui s'en est perdu, ce qui a pénétré dans la veine. Nous croyons pourtant ne pas nous tromper de beaucoup en disant que nous avons injecté de 4 à 5 grammes de chloral. Au moment ou l'injection se terminait, la patiente n'avait pas perdu connaissance, et nous pensions que l'aneslhésie ne se produirait pas. Nous nous trompions. Pendant que nous préparions nos instruments, le chloral complétait ses effets et la disseclionde la tumeur, ainsi que la cautérisation par le perclilorure de fer de la portion conjonctivale et cornéenne sur laquelle elle s'insérait, se firent au milieu d'une anesthésie absolue. Pas une plainte, pas un mouvement réflexe ne se manifesta. L'opération fut rapidement terminée, rien ne vint enrayer sa marche. Les adhérences de la tumeur à la cornée et à la conjonctive n'étaient pas très-solides; après avoir emporté ce néoplasme par dissection, nous raclâmes au moyen d'un petit couteau, à tranchant très-convexe, les points sur

ANESTIIESIIi PAR INJECTION. 1C7

lesquels elle s'insérait, puis nous les caulérisàmes par le perchlorure de fer. L'aneslhésie elait complèle, mais elle fui très-courte, elle ne dura pas dix miaules, à peine l'opération élail-elle terminée que la malade se réveillait. On la remit au lit, elle se rendormit immédiatement pour se réveiller une heure après. Le réveil fut alors définitif.

Aucun accident ne suivit cette opération; ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

L'analyse de la tumeur fut faite par M. le docteur Leboucq. L'examen microscopique a démontré que nous nous trouvions en présence d'un sarcome globo-cellulaire, affection très-dangereuse au point de vue de la récidive.

Observation XXV —Le i2 mai 1874, M. le professeur Soupart ampute la cuisse droite du nommé Auguste De Roose, âgé de 29 ans, atteint de tumeur blanche du genou. Bien que la 'portion cariée du fémur eût été complètement enlevée, cet os ne larda pas à s'altérer dans le moignon, la carie l'attaqua de nouveau. Cette lésion ne cédant, ni au traitement général, ni au traitement local qui furent institués, M. Soupart se décide à réséquer l'extrémité fémorale malade. L'opération se pratique le 8 décembre. M. Soupart nous charge d'aneslhésier le patient.

M. le professeur Du Moulin, MM. les docteurs Bouqué et Van Wesemael assistent à l'opération.

A 10 h. 40 m. Ponction de la radiale gauche. Pouls 30 au 1/4. Température 35° 8.

10 h. 40 m. 30 s. 0.50 cenligr. de chloral ont pénétré.

10 h. 41 m. 1 gr. Pouls 30.

10 h. 42 m. 20 s. 2 » » 30. Température 30°.

168 ANESTIIl.Slh CAR INJECTION

10 h. 43 m. 10 s. 3 grammes.

10 11. 43 m. 30 s. 5.50 » Pouls 30. Temp. 36»2.

10 1). 44 m. 35 s. 4,50 » » 26. Le malade parle, demande à voir un élève, se plaint de ce qu'un étudiant rit.

10 h. 45 m. 05 s. 5 gr.

10 h. 45 m. 35 s. 5.50 » Temp. 36°4.

Un peu de subdélire.

10 h. 46 m. 04 s. 6 » P. 25. Langue s'embarrasse.

10 h. 47 m. 05 s. 6.50 » s 27. Sommeil.

10 h. 47 m. 58 s. 7.50. Aneslh. cornée, commence.

10 li. 48 m. 28 s. 8 gr. Pouls 28.

10 h. 49 m. 8 25gr. Aneslh. cornée, est complète.

10 h. 49 m. 30 s. 8.50 gr. Pouls 41.

A 10 h. 52 m. M. Soupart commence son opération, par une longue incision, il met à nu toute In portion malade du fémur, la sépare de ses attaches musculaires et la résèque.

10 h. 52 m. Pupillles contractées.

10 h. 53 m. Pouls 32. Température 36-2.

Nous constatons en ce moment un phénomène qui ne s'était pas encore présenté jusqu'ici : c'est une abondante transpiration, la peau était chaude et ruisselait de sueur.

10 h. 55 m. Pouls 37.

10 h. 57 m. » 48. Température 35° 8.

10 h. 59 m. » 38. La transpiration reste abondante.

11 h. 2 m. Tempérai. 35°8. Le malade ronfle.

Il h. 6 m. 30 s. » 36°4.

La transpiration diminue, la face est rouge.

ANESTHÉSIE PAR INJECTION lf>9

M h. 9 m. Les cornées sonl Absolument insensibles.

11 h. 10 m. Toux. M. Du Moulin fait remarquer qu'une grande quantité de salive remplit la cavité buccale; la toux que nous avons quelques fois remarquée sur d'autres sujets ne proviendrait-elle pas de ce qu'un peu de salive s'est introduite dans les voies respiratoires?

11 h. 13 m. Toux. La salivation reste abondante.

11 h. 15 m. Pouls 40 au i/i. T. 36- 4. Transpirât, a cessé.

11 h. 17 m. L'opération est terminée. M. Soupart commence le pansement. Cornées absolument insensibles.

11 h. 19 m.Lespupillessonltoujoursconlraclées.T. 3o u 8.

Il h. 24 m. La salivation reste abondante. T. 36°.

11 h. 26 m. 30 s. Les cornées commencent à sentir le contact du doigt. Léger mouvement de l'avant bras gauche.

11 h. 28 m. T. 3(i u 4. Pouls 32. On arrête l'hémorrhagie en couvrant la plaie de perchlorure de fer. Le malade reste absolument insensible.

11 h. 32 m. T. 36"2. Pouls 40. La contraction des pupilles diminue.

11 h. 40 m. La sensibilité renaît. Le malade avale une cuillerée de vin.

12 h. T. 35» 8. Pouls 43 au i/4.

12 h. 15 m. Le malade donne des signes d'intelligence, répond par oui et non aux questions qui lui sont posées.

12 h. 30 m. T. 36-6. P. 48 au 1/4. U.i peu de subdelire. 1 h. T. 36°8. Pouls44ain/4. Le malade, quoique

très-somnolent, reconnaît les assistants.

1 h. 30 m. T. 36° 6. P. 30 au 1/4. Tendance au sommeil.

2 h. Pouls 25 au 1/4. Le malade dort paisiblement.

Vers qua're heures le patient est complètement réveillé.

170 ANESTHÉSIK PAU INJECTION.

Nous le visitons à six heures du soir, sa silualion est des plus satisfaisantes. La circulalion est normale, le pouls est à 20 au 1/4, l'intelligence est très-lucide, le malade ne souffre pas.

Ainsi en 9 minules on a injecté 8.50 grammes de chloral. Quand 6 grammes ont pénétré le malade s'endort profondément, à 8 grammes les cornées sont insensibles, l'aneslhcsie absolue a duré 38 minutes et l'influence chloralique se traduisant par le sommeil ou la somnolence a duré cinq heures.

La respiration n'a rien présenté de particulier, parfois elle était un peu plus fréquente, parfois un peu plus profonde.

M. Du Moulin a cherché à diverses reprises si l'air expiré ou la Iranspiralion exhalait l'odeur du chloral, ses recherches ont été négatives.

Aucun accident ne se présenta du côté de la veine piquée, les urines furent toujours limpides. Ainsi donc ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Observation XXVI. — Une jeune femme de 3S ans est atteinte d'un kysle mulliloculaire de l'ovaire droit, à contenu colloïde el hémalique. Le 9 décembre M. le docteur Durodié de Sauvelerre pratique fovariolomie avec l'aide de M. le docteur Durodié de Sauvelerre père, MM.Delille de la Réole, Dudon el Lande. M. le docleur Lande, un des élèves les plus distingués de M. Oré, pratique l'aneslhésie par injection inlra-veineuse de chloral. (20 gr. de chloral pour 80 gr. d'eau.)

12 h. 20 m. Pouls 120. Respiration 28-30.

12 h. 20 m. 30 s. 30 cenligr. de chloral ont pénétré.

12 h. 21 m. 30 s. 90 » La malade dit qu'elle voit passer un léger brouillard devant ses yeux.

VNESTHÉSIE PAR HJECTKW. 1T1

12 h. 22 m. 1.20 gr. Le brouillard augmente.

12 h. 22 m. 30 s. 1.50 » Les yeux se ferment. Somnolence.

12 h. 23 m. 1.80 gr. Si on parle à la malade, elle ouvre les yeux. La somnolence s'accentue.

12 h. 24 m. 2.40 gr.

12 h. 25 in. 3 gr. La malade dort; elle n'a pas fait le moindre mouvement, elle n'a accusé aucune douleur, aucune sensation desagréable. Pouls et respiration physiologiques.

12 h. 27 m. 3.30 gr.

12 h. 28 m. 3.60 » Sommeil profond. La cornée n'est pas complètement aneslbésiée.

12 h. 29 m. 3.90 gr.

12 Ii. 32 m. 4.90 »

12 h. 33 m. S gr. Sommeil profond. Insensibilisé absolue de la cornée. Pouls à 100. Respiration à 25. Calme parfait.

Nos confrères qui voient pour la première fois le sommeil produit par l'injection inlra-veineuse de chloral, ainsi que les personnes qui assislent à l'opération sont émerveillés.

L'opération est commencée à 12 li. 36 rn. Le kyste ayant été onverl, M. le docleur Durocliô le vida en grande partie (20 kilogr. environ de subslance colloïde), en rompant avec la main les cloisons qui le divisaient en un nombre extrêmement considérable de loges. Les adhérences du kyste aux organes voisins s'opposaient à un autre procédé opératoire. Celle partie de l'opération dura jusqu'à 1 h. 10 m. A ce moment la malade qui n'avait pas fait le moindre mouvement étail un peu pâle. Malgré celle perle de sang le pouls était

172 ANESTI1ÉSIE PAU INJECTION.

toujours à 100, mais un peu faible. La respiration calme et régulière, à 25 par minule. On rapproche les lèvres de l'incision faite au kysle de f;içon à la fermer et à l'attirer peu à peu au dehors en évitant de répandre son contenu dans la cavité périlonéale. A I h. 15 m. par suite de l'hémorrhagie qui continue, la respiration semble se ralentir, le pouls faiblit. A ce moment M. le douleur Lande essaye de réveiller par les courants l'action du cœur dont les mouvements se ralentissent et faiblissent, niais c'est en vain. Malgré l'électricité, la respiration et la circulation s'éteignent à 1 h. 48 m. La femme est morte.

L'autopsie démontre qu'il n'y a pas de caillots dans le sang.

Pour Ions ceux qui ont assisté à l'opéralion, la mort de l'opérée est évidemment due à la perle de sang, perle relalivemenl considérable pour une malade anémiée et épuisée par le développement rapide d'un kyste des plus volumineux. iMalgré noire insuccès, dit M. Lande, parlant au nom de ses confrères, nous pensons que si jamais opération doit être pratiquée avec l'aide de la méthode aneslliésique que vous aviz imaginée, c'esl bien- celle de l'ovariolomie (î).

Observation XXVII. M me Amélia W..., âgée de 64 ans, est atteinte d'un cancer du sein gauche; plusieurs des ganglions axillaires correspondants sont envahis par celle affeclion, donl le siège se trouve surlout dans le tiers moyen de la région externe de la glande. Cédant au désir de la malade et

(i) Peu de jouis auparavant M. Lande opérait à l'aide du galvano-cautère, un homme de i± an», atteint d'un cancer de la verge.

L'auestliésie fut pioduile par les inhalations de chloro l'orme, à peine le patient en avait-il inspiré 15grammcà <fu"i I m Mirait, [f'oir Gazette mélicale de Bordeaux, o novembre ld74j.C'e»t le cinquième cas de mort par le chloroforme survenu depuis huit ans dans la chirurgie bordelaise.

ANESTHÉS1E PAR INJECTIOM. 173

de sa famille, nous nous décidons à extraire la lumeur et les ganglions dégénérés.

L'opéralion est pratiquée le 16 décembre avec l'aide de nos honorables amis SIM. les docteurs Bouqné et Leboucq.

Un instant avant l'opération M 1 » 8 W... est émue et son pouls bat à 29 1/4.

A H h. 56 m. 30 s. Ponction de la veine médiane droite.

11 h. 57 m. 0.50 centigr. de chloral ont pénétré. Pouls 25 au 1/4.

11 h. 58 m. 1 gr.

11 h. 58 m. 30 s. 1.50 gr. Pouls 25.

11 h. 59 m. 2 gr.

11 h. 59 m. 30 s. 2.50 gr. » 24.

12 h. 3 gr. » 24. Somnolence.

12 h. 1 m. 3.50 gr.

12 h. 1 m. 30 s. 4 gr. Sommeil.

12 h. 2m. 4 50 gr. Pouls 18. Toux.

12 h. 3 m. 5 gr. Sommeil profond, calme, anes-

thésie des cornées presque complète.

12 h. 4 m 5.50 gr. Toux.

12 h. 5 m. 6 gr. Anesthésie absolue des cornées.

A midi et six minutes l'opération commence. Toute la portion de peau malade est circonscrite par une incision elliptique faite au moyen du bistouri. La tumeur cancéreuse est alors emportée par deux censeurs linéaires fonctionnant à la fois; les ganglions axillaires sont enlevés par arrachement au moyen des doigts. En quatorze minutes l'opération est terminée, sans hémorrliagie. Désirant tenter la réunion immédiate, nous passons six points de sulure métallique, mais nous ne les serrons pas, nous laissons la plaie au contact de l'air, afin d'éviter les hémorrhagies consécutifs.

174 WES1UÉME l>A« INJECTION;

Pendant toute la durée de l'opération le pouls se maintien! à 15 au 1/4, il est régulier, la respiration est physiologique.

A 12 h. 23 m. la sensibilité appâtait, très-faiblement aux cornées, mais le reste du corps est absolument insensible. A midi trente-cinq minutes, l'hémorrhagie ne ? e produisant pas nous fermons les points de suture et faisons le pansement. A une heure nous quittons la malade, les cornées sont légèrement sensibles, et l'on produit quelques faibles mouvements réflexes dans les muscles du visage quand on pique les tragus.

La malade dormit profondément jusqu'à deux heures, alors elle s'éveilla ; dix minutes après elle se rendormit. Quand nous vînmes la visiter à 5 1/2 h. du soir, elle dormait toujours, nous la réveillâmes un instant, mais en notre présence elle se rendormit. Le pouls battait à 21 au 1/4. M me W... dormit jusqu'à deux heures du malin, puis s'éveilla, un quart d'heure après elle dormait de nouveau.

Le 17 décembre, nous la visitons à 10 1/2 h. du matin, l'état de somnolence est des plus manifestes encore; la malade dort plutôt qu'elle ne veille. Le pouls est à 24 au 1/4.

A partir de midi, d'après les personnes qui entourent la patiente, M me W... reprit pleinement connaissance, mais l'étal de somnolence persista, il existait encore à notre visite du soir, vers 7 heures. A ce moment le pouls était à 22 au 1/4, la face était inerte, les yeux à demi clos, l'intelligence paresseuse encore, vers onze heures de la nuit l'etal chloralique cessa, l'intelligence était dans l'étal normal, la somnolence avait disparu.

Ainsi donc 6 grammes de chloral injectés en 8 minutes ont produit une anesthésie absolue des cornées qui dura 18 munîtes, le corps resta insensible pendant près de 45 mi-

nutes, le sommeil dura 24 heures, il fui suivi d'un état de somnolence qui se prolongea encore pendant douze heures.

La première urine expulsée renfermait un peu de sang et une certaine quantité d'albumine; elle a été soumise à l'examen de M. le professeur Du Moulin. Ni phlébite, ni caillots. M. le docteur Leboucq ayant fait l'analyse microscopique de la tumeur a trouvé tous les éléments du squirrhe.

L'opération a pleinement justifié les espérances de la malade et de sa famille. La guérison semble parfaite. La cicatrisation a été obtenue par première intention.

Observation XXVIII. — Il y a quelques semaines Bleys, Emile, âgé de 17 ans, fut frappé à la face par les éclats d'une chaudière faisant explosion. Notre vénéré maître M. le professeur Burggraeve reçut ce malheureux enfant dans son service, combatlit les accidents généraux qui menaçaient de prendre une gravité extrême, restaura la face déchirée, puis nous adressa le jeune malade à la clinique ophthalmologique, nous chargeant de répurcr le délabrement de la paupière supérieure gauche. Bleys, Emile, est un enfant chélif, exsangue, son pouls est à peine perceptible. Nous l'opérons le 21 décembre avec le concours de M. Van Wesemae! en présence de M. le professeur Van Cauwenberghe, de MM. les docteurs Bouqué et Leboucq et des étudiants.

A 8 h. 25 m. le pouls bat à 25 au 1/4.

8 h. 46 m. Ponction de la veine médiane basilique droite.

8 h. 46 m. 30 s. L'injection commence.

8 h. 47 m. 0.50 centigr. de chloral ont pénétré.

Pouls à 32 au 1/4.

8 h. 48 m. 30 s. 1.50 gr. Pouls 20.

8 h. 40 m. 30 s. 2 er. » 24.

176 AIVBSTHÉS1E PAR INJECTION.

8 h. 50 m. 2.50 gr. Pouls 28.

8 h. 50 m. 30 s. A gr. » 28. Bâillement.

8 h. 51 m. 30 s. 3.50 gr. » 30.

8 h. 52 m. 3.75 gr. » 29.

8 h. 52 m. 30 s. 4 gr. » 29. Ronflement. Somm.

8 h. 53 m. 4.25gr.P. 33. Aneslhésiecornéennecommence.

8 h. 53 m. 30 s. 4.50 gr. Pouls 32.

8 h. 54 m. 4.75 gr. P.32. Anesthésiecornéenne absolue.

L'opération commence immédiatement, les adhérences anormales de la paupière avec le globe oculaire sont détruites, des Irai nées cicatricielles qui allèrent la direction du bord palpébral sont enlevées à coups de ciseaux, puis six points de sulure réunissent les lambeaux avivés de la paupière. A 9 h. 7 m. l'opération esl complètement terminée.

Pendant l'opération, la respiration reste normale, mais la circulation s'accélère vivement, en 13 minutes le pouls oscille entre 30 et 52 battements au 1/4. A 8 h. 54 in. il bal à 3Ss ; de 8 h. 54 m. à 9 h. 7 m. il bat successivement à 30, 40, 36, 52 au 1/4. La tension artérielle pendant tout ce lemps est beaucoup plus forte qu'au début.

La salivation esl abondante, nous enlevons le liquide qui remplit la bouche, au moyen d'une éponge promenée de lemps en temps dans la cavité buccale. Nous évitons ainsi que la salive ne s'introduise dans les voies respiratoires et ne provoque la toux que nous avons rencontrée à différentes reprises dans les mêmes circonstances.

A 9 h. 10 m. la sensibilité des cornées commence à se réveiller.

Ainsi donc en 7 in. 30 s. l'injection de 4.75 gr. de chlorat produisent une aneslhésie absolue des cornées qui dure pendanl16 minutes; jusqu'à une heure de relevée le malade dort

ANESTHÉSIK PAU INJECTION. 177

profondémenl, de 1 h. à 4 h. son sommeil esl agile, depuis 4 h. jusqu'au lendemain malin le patient dorl paisiblement, pendant toute la journée du lendemain, le malade est somnolent.

La première urine expulsée est limpide, il n'y eut ni hématurie, ni phébite, ni caillots.

Observation XXIX. — Auguste Timmerman, 28 ans. — La jambe droite broyée à la suite d'un accident de chemin de fer, s'est gangrenée dans toute son étendue et malgré tous les soins dont M. Burggraeve avait entouré ce malheureux, l'honorable professeur dut se résigner à faire l'amputation de la cuisse au dessus du genou. L'opération fut pratiquée le 28 décembre 1874, par M. Lucien Colson, élève interne du service, en présence de MM. les professeurs Burggraeve, Soupart et Kluyskens, de MM. les docteurs Bréinonl (de Paris), Lesseliers, Van Wesemael el des élèves attachés à l'hôpital et aux cliniques universitaires.

M. Burggraeve nous avait prié d'aneslhésier le patient au moyen d'une injection veineuse de chloral, M. le docteur Botiqué nous assistait.

A 9 h. 30 m., ponction de la veine médiane basilique gauche. Pouls à 30 au 1/4.

9 h. 30 m. 15 s. 0.50 centigr. de chloral ont pénétré. Pouls à 30.

9 h. 31 m. 1.00 gr. Pouls à 30.

9 h. 31 m. 30 s. 2.00 gr. » 30.

9 h. 32 m. 30 s. 2.50 gr. » 30

9 h. 33 m. 3.00 gr. » 30.

9 h. 33 m. 30 s. 3.50 gr. Le sommeil commence

9 h. 34 m. 4.00 gr.

9 h. 35 m. 4.50 gr. Pouls à 33.

9 h. 36 m 5.00 gr. Sommeil profond.

9 h. 36 m. 30 s. 5,50 gr. L'anesthésie des cornées est incomplète.

9 h. 37 m. 6.00 gr. Pouls à 36.

9 h. 38 m. 6.2o gr. » 34. L'anesthésie cor-

néenne est complète.

9 h. 41 m. 30 s., application de l'appareil d'Esmarch. Pouls à 37.

9 h. 43 m. M. Colson commence l'opération.

9 h. 46 m. Pouls à 30.

9 h. 53 m. L'opération est terminée. Pouls h 31.

La gangrène de la jambe n'a pas permis d'appliquer la bande élastique depuis les doigts du pied jusque sur la cuisse, la compression n'a pu commencer qu'au dessus du genou, aussi le malade a-l-il perdu un peu de sang. L'amputation a été faite par la méthode circulaire, avec conservation d'une manchelle de périoste.

L'anesthésie cornéenne resta absolue pendant vingt minutes environ, puis l'œil reprit peu à peu sa sensibilité, mais le reste du corps ne sentait pas et le sommeil était profond. M. Van Wesemael observa que les pupilles ne perdirent pas leur conlraclililé.

A 10 h. 45 m. le pouls est à 40 au 1/4.

A partir de midi le malade reprend connaissance, il répond avec intelligence aux questions qui lui sont posées par

M. Colson, il boit avec avidilé et se rendort immédiatement.

Les premières urines expulsées dans la soirée sont limpides, pas la moindre trace d'hémalurie.

A cinq heures du soir, nous visitons le malade, il sommeille paisiblement. Il répond aux questions que nous lui posons, mais se rendort immédialement. Le pouls est à 28 au 1/4, le patient ne se plaint pas. Le sommeil de temps en temps interrompu se prolongea jusqu'au lendemain matin.

Ainsi l'injection de 6.25 grammes de chloral faite en huit minutes produisit une aneslhésie absolue de la cornée qui dura vingt minutes; le sommeil se prolongea pendant deux heures et demie, le malade reprit alors connaissance, puis se rendormit jusqu'au lendemain, se réveillant de temps en temps, ayant retrouvé sa lucidilé d'esprit, répondant nettement aux questions, mais somnolent et peu sensible.

Aucun accident ne fut la suite de celle injection ; nicaillols, ni phlébite, ni hématurie.

Observation XXX. — François-Pierre Verhaegen, âgé de 45 ans, se présentée la clinique ophlhalmologique. Il esl atteint d'une cataracte lenticulaire double.'

Nous nous préparons à l'opérer, le 30 décembre 1874. Nous l'examinons soigneusement, le pouls est normal, la respiralion esl bonne, l'auscultation ne nous révèle aucun désordre du côté du cœur ou de la poitrine. C'est un homme de taille moyenne, mais au teint pâle, ne paraissant pas doué d'une grande énergie vilale.

A 8 h. 1/2 du matin, le pouls bat a 22 au 1/4.

8 h. 48., ponction de la médiane basilique gauche.

8 h. 48 m. 30 s. 0.50 centigr. de chloral ont pénétré. Pouls à 17.

8 h. 49 m. 1 00 gr. Pouls 20.

180 ANESTHÉSIE l'Ail INJECTION .

8 h. 50 ni. 1.50 gr. Pouls 22.

8 h. 50 m. 30 s. 2.00 gr. » 22.

8 h. 51 m. 2.50 gr. » 22.

8 h. 51 m. 30 s. 3.00 gr. » 25.

8 h. 52 m. 3.50 gr. » 25.

8 h. 52 m. 30 s. 4 00 gr. » 25.

8 h. 53 m. 5.00 gr. Somnolence. Pouls à 28.

8 h. 53 m 45 s. 5.50 gr. Sommeil, ronflement. Sensibilité disparait. Pouls à 28.

8 h. 54 m. 15 s. 6.00 gr. Cornées insensibles. Pouls à 28.

8 h. 55 m. Pouls à 33.

M. le docteur Van Wesemael opère l'oeil droit par le procédé de Von Graefe, à 8 heures 57 min. l'opération esl terminée, le pouls bat à 40 au 1/4. Jusque là la respiration n'a rien présenté de particulier. Au moment où noire honorable confrère va opérer l'œil gauche, MM. Bouqué et Leboucq qui nous assistaient et surveillaient attentivement la circulation et la respiration nous disent (8 h. 08 m.) que ces deux fonctions viennent de s'arrêter. Immédiatement nous faisons approcher l'appareil électrique de l'hôpilal et un des réophores esl appliqué sur l'épigaslre, l'autre sur le trajrt des pneumogastrique et phrénique. Aussitôt le pouls repartît et le malade respire, la figure se colore, nous croyons que l'accident est conjuré, mais le eourant électrique faiblit tout à coup, il devient à peu près nul et la syncope reparaît. Le pouls redevient filiforme puis n'est plus perçu, la respiralion cesse et la pâleur envahit de nouveau le visage de l'opéré. La machine électrique ne fonctionnant plus, nous nous sentons désarmés et nous comprenons que tout est perdu. Cependant l'insufflation d'air bouche à bouche est pratiquée, les

ANESTI1ÉSIE V\l\ INJECTION. 1»!

parties génilales sont flagellées avec une compresse trempée dans l'eau froide, le fer rougi à blanc est appliqué en différents points de la base de la poitrine, la langue est attirée en avant, de l'ara moniaque est introduit dans les narines. Tout reste inutile. L'homme est mort.

Autopsie. — Vingt-quatre heures après le décès, MM. les docteurs Bouqué et Leboucq font l'autopsie en présence de M. le docteur Van Wesemael.

Poumon droit. — Adhérences en arrière. Congestion trèsaccentuée.

Poumon gauche. — Fortes adhérences.

Le tissu pulmonaire est congestionné des deux côlés. Les ramifications de l'artère pulmonaire sont gorgées de sang. Le sang est noirâtre, il présente sa fluidité ordinaire. Pas le moindre caillot.

Cœur droit. — Gorgé de sang fluide, pas de trace de caillot, pas de lésions organiques.

Cœur gauche. — Les cavités sont pleines de sang, pas de caillot, pas de lésions organiques.

Organes abdominaux. — Congestion veineuse partout. Les veines mesentériques sont gorgées de sang. Il en est de même du tronc de la veine-porte et de tout son système. Foie assez congestionné. La veine splénique et la rate sont pleines de sang. Les reins sont congestionnés. Vessie modérément distendue par une urine claire.

Centres nerveux. — Congestion de l'aponévrose péricrànienne, île la dure mère, arborisation forle dans la pie-mère. Injection du cerveau, de la moelle et de la pie-mère médullaire.

Veine médiane basilique. — Cette veine, comme toutes celles du bras sont vides de sang, jusqu'à l'axïllaire. Nulle part on ne trouve Irace de caillot.

182 ANESTHÉSIF, PAR INJECTION.

L'épine pressenlie par notre honorable ami, M.Warlomonl s'est donc rencontrée.

On s'accoutume si vite aux succès, et nous avions été jusqu'ici si parliculièrementheureuxja voieque nous parcourions était si douce et si facile que nous ne redoutions plus rien. Le moindre accident n'avait jamais paru, jamais nous n'avions songé à nous servir de la machine électrique qui pourtant était toujours là à notre portée. Nous l'avions essayée il y a deux mois, elle marchait à merveille et ne songeant pas à l'usure des acides qui l'animent, nous la pensions toujours aussi puissante. Ceux qui s'en servaient chaq ne jour ne nous prévinrent pas que son courant était devenu presque nul, l'accident qu'il devait conjurer se produisit, nous étions absolument désarmés. La syncope que l'électricité aurait dissipée, devint mortelle. L'anesthésie par injection intra-vcineuse de chloral compte donc une première victime. Mais si quelqu'un connait un aneslhésique qui n'a pas lue, qu'il nous jette la première pierre.

Depuis le proloxyde d'azote, ce premier né des aneslliésiques, jusqu'au bichlorure de méthylène et l'oelhyliden chloride, ces derniers venus de la série, lequel est indemne d'accidents mortels ?

Le proloxyde d'azote a tué, l'éther a tué, le chloroforme a souvent lue, parce qu'on s'en est très-souvent servi (i), les mélanges d'élher et de chloroforme ont tué, l'amylène a tué,

(0 Dans ces dernières années les cas de mort par le chloroforme se sont tnirliiplics d'une façon inquiétante en Angleterre et en Amérique. \.a liritish médical journal du :! juillet 187:) en relatait dix-sept nouveaux cas du 1 er ian- »ier 1869 au 30 juin 1870. Il n'est pas île mois ou la presse médicale n'enre gistre quelque cas de mort par le chloroforme.

ANESTHÉStE l'Ait INJECTION. . 185

le kérosolène a lue, le bichlorure de méthylène a tué (1), l'œthyliden chloride a tué, et voilà que le ehloral lue à son tour.

Ce n'est pas l'agent aneslhésique qu'il faut accuser, mais l'aneslhésie elle-même; elle rend l'homme pareil à un cadavre, et de l'apparence à la réalité il y a si près que certaines natures ne supportent pas celte proximité de la mort, elles succombent. A quel signe reconnaître ces natures que l'aneslhésie foudroie? On le cherche encore. Il y a là une grande inconnue que physiologistes et palhologistes cherchent vainement.

L'accident qui nous est arrivé ne saurait élre misa charge de l'injection veineuse ; la manière dont la mort s'est produite et l'autopsie faite par MM. Bouqué et Leboucq démontrent à toute évidence que le chlora! a (ué parce qu'il a été introduit dans l'économie, mais non parce qu'il a été injecté dans les veines. La veine piquée était intacte, aucun gaz n'y a pénétré, aucun gaz n'y a été renconlré, pas le moindre caillot n'a été trouvé dans aucun organe, dans aucun point du système circulatoire ; partout un sang fluide et noirâlre.

Qu'on lise la relation des autopsies pratiquées sur les personnes mortes pendant l'aneslhésie par inhalations et l'on verra les mêmes caractères, les mêmes altérations que ceux qui ont été signalés par MM. Bouqué et Leboucq. La mort s'est produite au milieu des phénomènes ordinaires de la

(ij The Boston médical and chirurgical journal (21 janvier 18TS) dit : un cas de moi l pendant l'administration du bichlorure de méthylène vient de se produire au Royal London ophlhalmic llospilal. Le malade souffrait d'une affection des votes lacrymales. Au moment de fane l'opération M. Bulleranes- Ihésia le patient au moyen des inhalalions de bichlorure de méthylène. Trois drachmes turent inhalés en deux minutes; tout à coup le pouls faiblit, la respiration cessa. Tous les moyens employés pour ranimer le patient testèrent inefficaces. Nous pourrions citer plusieurs autres cas de mort, produits par ce même agent.

184 AISESTHÉSIE l'Ail INJECTION.

syncope, n'est-ce pas toujours ainsi que cela se passe dans l'aneslhésie par inhalations?

Dans les leçons qu'il vient de publier sur « les aneslhésiques et l'asphyxie », Claude Bernard attribue la morl qui survient pendant l'aneslhésie provoquée par le chloroforme, l'élhcr lechloral à une même cause : l'arrêt du cœur.

Pour que l'accident survenu à la clinique de Gand pût être imputé à l'injection intra-veineuse, il faudrait que la mort se fut produite par une cause, par un mécanisme inhérent à cette méthode et dont les aulres modes d'anesthésie sont indemnes. Or, c'est précisément l'inverse. L'apparition brusque et la marche foudroyante de l'accident ont été en tout comparable à celles que nous décrivent si souvent les chirurgiens, qui ont vu périr entre leurs mains les malades auxquels ils faisaient respirer les aneslhésiques. L'autopsie n'a rien, absolument rien révélé qui pûl être mis à charge de l'injection veineuse, ni altération des veines, ni gaz, ni caillots, le sang en tout semblable à celui que l'on trouve chez ceux que l'aneslhésie par inhalation a fait périr.

Donc l'injection intra-veineuse doit être mise hors de cause. Le chloral a tué, non pas parce qu'il a pénétré directement dans le sang, mais parce qu'il a clé introduit dans un organisme qui n'a pas présenté une résistance suffisante. Avons-nous besoin de rappeler que le chloral introduit à trop haute dose dans l'estomac a fait déjà plusieurs victimes? Tout récemmenl l'un de nous a été témoin d'un accidenl, qui pour ne pas avoir été mortel, n'en montre pas moins que lechloral, introduit par la voie rectale, présente les mêmes dangers que s'il pénètre dans l'économie par les veines ou l'estomac.

Une demoiselle présentant de graves accidents nerveux, prend chaque soir un lavement au chloral. Successivement la

dose est augmentée et l'on arrive à injecter dans le redum un lavement compose de : eau, 60 grammes, chloral, 5 gr. Il est parfaitement supporté et provoque un sommeil de quelques heures. Un soir le lavement est rejeté immédiatement après son injection. La famille ne s'inquiéta pas île savoir s'il avait été évacué en tolalilé on partiellement, on pria le pharmacien de préparer la même solution de chloral et on l'injecta aussitôt. L'opération n'élail pas terminée que la demoiselle roulait à terre comme une masse inerte, ne donnant plus signe de vie. On la mit au lit, on l'entoura des soins que l'on donne habituellement dans les cas de syncope, lamalade revint doucement à elle et dormit profondément jusqu'au lendemain. Le danger ?.vail été imminent.

Quelle que soit donc la voie suivie par le chloral pour arriver dans le sang, que ce soit par les veines, l'estomac ou le rectum, il pourra foudroyer certains organismes.

L'injection du chloral dans les veines est-elle plus dangereuse que l'inhalation des aneslhésiques, au point de vue de la syncope mortelle ? Il serait peut-être téméraire de faire à cette question une réponse définitive, mais le nombre dé cas où la méthode de M. Oré a été employée devient pourtant déjà assez considérable pour qu'on puisse pressentir du moins qu'elle ne tuera que les individus doués d'une idiosyncrasie toute spéciale.

Si nous récapitulons tous les cas où le chloral a été injecté dans les veines, nous pouvons déjà mettre sous les yeux du lecteur le tableau suivant

Tétanos, M. Ore, 9 injections.

Tétanos, M. Oré, 5 »

Tétanos, M. Labbé, I »

Tétanos, M. Tillaux, 4

Tétanos, M. Cruveilhier, 5 injections.

Tétanos, M. Lannelongue, 4 » •

Tétanos, M. Willième (i), 1 »

Rage, M. Bucquoy, 2 »

Antslhésie, Al. Oré, 6 »

Anesthésie, AI. Poinsol, 2 »

Aneslhésie, M. Lande, 1 injection.

Anesthésie, MAI. Deneffe et Van Weller, 25 injections. Ainsi donc 65 fois le chloral a été injecté dans les veines, une seule fois seulement il a produit une syncope mortelle.

(il Noire honorable collègue, M. le docleur Willième, chirurgien île l'hôpital de Mons, a pratiqué dans les veines d'un tétanique une injection de chloral. Il a bien voulu himis transmettre les principales circonstances de cette opération dont il publiera ultérieuremenl la relation compIMe.

« Le malade avait clé amputé de la jambe le 18 novembre 1871, tout alla bien jusqu'au 26; mais ce jour même le trismus apparail, et bientôt la dysphagie s'y joint. Le moignon placé dans le pansement oualé de Guérin est pointant insensible. On fai' prendre au patient 6 grammes de bromure de potassium. Le 28 novembre trismus, dyspliagie, conlraclure des muscles de la nuque. Respiration 32, pouls 88, température dans l'aisselle 57" 2/5 Chloral 10 grammes dans 130 gr. d'eau Le 29, sous Fin fin ence de celte médication, un léger relâchement se produit dans la conlracture musculaire; on continue l'usage du chloral le 29 et le 30, l'amélioration oblenue se soutient sans augment, le pouls devient plus fréquenl, la température s'élève. Le 1" décembre la situation s'est aggravée, un ordre malcompris avaitf'ait suspendre remploi du chloral, les mâchoires sont serrées, la respiration slertoreuse, le cou rigide, le pouls filiforme à loi. La situalion était désespérée ; je résolus d'injecter le chloral dans les veines; je n'avais à ma disposition que la seringue de Dieulal'oy. Plus d'une heure s'écoula avant qu'on apportai la solution de chloral (chloral 10 gr., eau 30 gr.) que j'avais prescrite L'élat du malade s'était encore empiré, il agonisait. L'injection se fil dans la veine médiane céphalique. A peine le tiers de la solution avail-il pénétré dans le lorrent circulatoire, qu'une détente se manifesta dans la contracture musculaire, la respiration devint plus libre, la teinte cyanosée de la peau disparut pour faire place à une coloration rosée naturelle. Quand la moitié de la solution eut pénétré dans la veine, le relâchement musculaire fut complet, la respiration était large, le pouls reprenait de l'ampleur. Les cornées étaient encore sensibles. Je continuai l'injection ; les quatre cinquièmes de la solution pénétrèrent dans la veine en 18 minutes, à ce moment l'insensibilité des cornées était absolue. Mais bientôt après la respiration s'affaiblit de nouveau et le malade expira une heure et demie après que l'injection eut été faite.

L'injection inlra-veineuse de chloral n'a pas sauvé ce malade, mais cette méthode a produit sur l'interne de service et sur moi l'impression la plus

ANESTHFSIE PAR INJECTION. 167

Quant aux caillots, ils ne sont plus à redouter, puisque le chirurgien pourra neutraliser le chloral au moment de l'opération. Quelques gouttes d'une solution de carbonate desoude versées dans la solution de chloral neutraliseront complètement son acidité !

Quant à la phlébite elle ne s'est pas encore présentée jusqu'aujourd'hui.

Quant à l'hématurie que nous avons parfois rencontrée, nous pouvons dire que ce phénomène n'a jamais pris les proportions d'un accident, il a toujours été d'une grande innocuité.

Un peu de sang dans la première urine expulsée, voilà ce qu'il faut entendre par l'hématurie chloralique.

Le malheureux accident qui nous est arrivé ne saurait nous empêcher de poursuivre nos éludes sur les injections inlra-veineuses. Devant la science comme devant la justice Testisunus, testis nullus. Cependant celle mort sur laquelle nous avons tant rélléchi renferme une leçon qui ne doit pas être perdue.

1° A l'avenir nous serons muni d'une machine électrique qui fonctionnera puissamment, et nous aurons vérifié nousmêmes, avant l'opération, l'intensité de ses courants.

2° Jusqu'à la production du sommeil, nous injecterons un gramme de chloral par minute. Ce sera noire première étape. Nous nous arrêterons alors quelques instants laissant au chloral injecté le temps de développer tous ses effets. Nous continuerons alors l'injection, mais avec plus de lenteur, nous

favorable. Le malade était jgonisant, el pourtant lous les phénomènes tétaniques disparurent, mais l'asphyxie élan iléjù trop avancée et c'est elle qui a causé la mort du patient.

u L'autopsie nous a permis de constater l'intégrité de la veine. I.e sang ne contenait aucun caillot. »

ferons pénélrerO 50 centigrammes pur minute, nous nrrélant encore de temps en temps pour examiner la sensibilité de la peau et celle des cornées. Eu injectant avec plus de lenteur, laissant au chloral injecté le temps de produire ses effets avant d'en faire pénétrer une nouvelle quantité, nous nous mettrons à l'abri de toute surprise.

En un mol nous lâcherons de mieux doser l'aneslhésie.

Qu'on n'oublie pas du reste que toute nouvelle méthode thérapeutique ou opératoire doit d'abord parcourir une phase de tâtonnement el d'apprentissage.

Nous n'avons pas eu la prétention de dire le dernier mot sur les injections de substances médicamenteuses dans les veines. Nous les étudions et c'est déjà quelque chose.

3° Nous ne regarderons plus comme une chose nécessaire de pousser l'aneslhésie, jusqu'à l'insensibilité absolue de la cornée et de la conjonctive. C'est la limite extrême dej'anesthésie, el il esl rarement utile d'aller jusque-là. Nous nous anélerons quand la douleur ne se manifestera plus sous l'influence des irritations périphériques. Nous laisserons s'écouler quatre minutes, puis nous opérerons. Pendant ce temps le chloral aura développé tous ses effets, et l'aneslhésie est alors plus profonde el plus durable.

Observation XXXI. — Liévin DieSl, âgé de 40 ans, esl atteint d'une carie de l'articulation fémoro-libialc droite. Ce genou a été contusionné il y a quatre ans, et c'est depuis ce moment que l'arthrite a débuté. Il esl amené à la clinique chirurgicale. Après avoir soigneusement examiné ce patient pendant quelques jours, M. le professeur Sou part se décide à faire la résection des extrémités articulaires malades. Le brillant succès qui avait récemment couronné une autre résection du genou, pratiquée par M. Souparl, engageait

ANESTHÉS1E mil INJECTION. 189

aussi l'honorable profiteur à préférer celle opération à I amputation de la cuisse. La résection fut pratiquée à la clinique chirurgicale, le 2 février, en présence de MM. le professeur Burggraeve, Dechange, médecin principal de la garnison, Van Wesemael, chirurgien de l'hôpital, Leboucq et Teyrlinck. Tous les élèves sont présents.

A 10 h. 22 m. Température 37°5. Pouls 20 au 1/4. Ponction de la veine médiane céphalique gauche.

40 h. 23 m. 0.50 centigr. de chloral ont pénétré. Pouls 23 au 1/4.

10 h. 23 m. 30 s. 1.00 gr. Tempér. 37°7. Pouls 28.

10 h. 24 m. 30 s. 1.50 gr. Pouls 28.

10 h. 25 m. 2.00 gr. » 27.

10 h. 25 m. 30 s. 2.50 gr. Tempér. 37°9. Pouls 21 .

10 h. 27 m. 3.50 gr. Pouls 24.

10 h. 27 m. 30 s. 3.75 gr. Tempér. 38».

10 h. 28 m. 30 s. 4.00 gr. » 38". Pouls 22.

10 h. 29 m. 30 s. 4.50 gr. Pouls 24.

10 h. 30 m. 4.75 gr.

10 h. 30 m. 30 s. 5 00 gr. Tempér. 37°9. Pouls 22.

40 h. 31 m. 30 s. 5.25 gr.

10 h. 32 m. 5.50 gr. Pouls 28.

10 h. 33 m. 5.75 gr.

10 h. 33 m. 30 s. 6.00 gr. Tempér. 38°. Pouls 25.

10 h. 34 m. 30 s. 6.2o gr. » 38».

10 h. 35 m. Pouls 28.

10 h. 35 m. 30 s. 6.50 gr.

10 h. 36 m. 30 s. 6.75 gr. Pouls 28.

10 h. 37 m. 7.00 gr. Tempér. 38°.

4 h. 38 m. 7.25 gr. • 38°. Pouls 26.

191) AiS'ESTHÉSIE PAII 1. JEt. 1 10>.

10 h. 38 m. 30 s. 7.50 gr. * 38°. « 18.

10 h. 40 m. 7.75 gr. » 38°. » 15.

10 h. 40 m. 15 s. 8.00 gr. » 38°. » 18.

Ace moment le sommeil esl profond, la respiration est calme, régulière, la cornée n'est pas insensible, mais toute la surface du corps jouit d'une anesthésie absolue. On peut mouvoir sans la moindre précaution cette jambe droite qu'on ne pouvait regarder autrefois sans faire crier le malade; il ne la sent plus. M. le professeur Soupart entoure la racine du membre avec la corde eu caoutchouc de l'appareil d'Esmarch et commence à 10 heures 42 min. la résection du genou. Aidé par M. te docteur Bouqué, chef de clinique chirurgicale, M. Soupart conduit celle délicate opération avec une grande rapidité, en treize minutes tout est lenniné, la rotule, la partie inférieure du fémur, la supérieure du libia sont emportées.

Quelle était pendant ce temps la situation du patient?

.„ . Kn on / Respiration normale.

M. Soupart s'occupe alors d'arrêter l'hémorrhagie qui se produit en nappe, et d'appliquer un pansement et un appareil qui immobilise les os après les avoir rapprochés.

11 h. 15 m. Temp. 38° Pouls 15.

11 h. 28 m. B 38°1 ,. . „ n „ A „ „ j Le pouls esl de temps

ii i oa oa ™ „ en temps irrégulier, fai

ble, mais généralement lent.

ANESTHÉSIE l'Ail INJECTION. 191

11 h. 41 m. » 39°0 f Le pouls devient régulier, il

11 h. 43 m. » 391 / bat à 21 au i/i.

A 11 heures 44 minutes, le pansement est complètement terminé, l'opération est absolument achevée. — La situation du malade est bonne, le pouls bal à 21 ou 22 au 1/4, il est faible, régulier, la respiration est normale. La cornée est un peu plus sensible qu'au début de l'opération, mais le corps est encore profondément aneslhésié. L'insensibilité est encore presqu'absolue.

Le malade est transporté dans son lit, peu à peu la sensibilité renaît, mais le sommeil reste profond, ce n'est qu'à sept heures du soir, que le patient s'éveille, jusque là la sensibilité était restée très-obtuse.

Pendant toute la durée de l'opération, les sécrétions n'ont pas été augmentées ; à différentes reprises nous avons constaté l'augmenlalion de la sécrétion salivaire, plusieurs fois une sécrétion très-abondante de larmes, une fois une forte transpiration. Rien de semblable ne s'est produit dans ce cas.

Vers la fin du pansement, alors que la température de l'aisselle était à 38° et 39°, que toute la surface cutanée était bien chaude, le malade fut pris d'un frisson très-prononcé et qui persista pendant plusieurs minutes.

Ainsi doue une injection de 8 grammes de chloral l'aile en 18 minutes, a produit une aneslhésié absolue qui a duré plus d'une heure, suivie pendant 9 heures d'un sommeil profond pendant lequel la sensibilité était très-obtuse.

Pendant la nuit qui suivit l'opération le malade dormit peu. Le lendemain nous accompagnâmes M. Soupart à la première visite qu'il rendit à son opéré. La situation du

patient élailbonne,la températurenormale, le pouls, à23aui/i. Il n'y eul ni phlébile, ni caillots, ni hématurie.

Observation XXXII. — Jules De Hoose, de Heusclen, âgé de 18 ans, porte depuis le commencement de l'été dernier, une tumeur à la région slernale. Elle s'est développée spontanément, sans cause connue, elle adhère au sternum, elle a le volume du poing, elle est semi-fluctuante. Une ponction exploratrice suivie de l'aspiration au moyen de l'appareil de Dieulafoy, montre que la tumeur est solide. M. le professeur Soupart en fait l'extirpation à la clinique chirurgicale, le 4 février 1875.

10 h. 21 m. 30 s. Tempér. 37°. Pouls 27 au t/i. Ponction de la médiane basilique droite.

10 h. 24 m. 030 cenligr. de chloral ont pénétré. Température 37°4. Pouls 27 au \ji.

10 h. 25 m. 1.00 gr. Temp. 37°5 P. 27 au «/«