ABLATION DU CANCER RECTAL

L'ampoule rectale est une eaviié virtuelle qui se développe dans la portion adhérente du rectum, par l'accumulation des matières fécales.

Désignée par quelques auteurs sous le nom de cul -desac ovoïde du rectum, cette ampoule est limitée supérieurement par l'extrémité supérieure de la première courbure rectale, est située vers le milieu de l'excavation sacrococcygienne et se termine inférieurement par le sphincter interne et Tanus. Elle est située nu fond et en arrière de l'excavation du bassin et se met donc en rapport en arriére, avec la moitié inférieure de l'excavation du sacrum et du coccyx, avec les muscles pyramidaux, le plexus sacré, et, dans certains cas, avec une grande étendue de la demi-circonférence postérieure de l'excavation pelvienne. Quelques liens fibreux retiennent le rectum appliqué dans cette position ; un tissu cellulaire soyeux le sépare de ses rapports postérieurs.

En avant, chez l'homme, l'ampoule rectale correspond de haut en bas à l'extrémité inférieure du cul-de-sac périlonéal recto -vésical, aux vésicules séminales, aux conduits déférents au bas-fond de la vessie, à la prostate dont elle est séparée par l'aponévrose proslato-péritonéale et par une couche de tissu cellulaire qui renferme rarement du

lissu adipeux. Le conlacl entre le bas-fond de la vessie et le recium, dans l'écartement des vésicules séminales, est le plus souvent direct, de sorte que ces deux organes adhèrent l'un à l'autre. Il arrive quelquefois que Tarrièrefond du cul-de,-sac recto-vésical s'engage profondément entre les deux organes, au point de les séparer en plus grande partie. Au dessus de la prostate, le rectum s'incurve et forme la limite postérieure du triangle uréthroanal.

Dans rétat de vacuité, les parois du rectum se mettent en contact ; mais dans l'intervalle des selles, alors que le besoin de la défécation va se fiire sentir, la portion adhérente du recium se disterjd et prend un volume proportionnel à la quantité des matières y contenues et à l'habitude de la constipation. Certains états pathologiques locaux, faisant obstacle à l'évacuation facile des matières stercoraies, augmentent également le volume de cette partie du tube intestinal. Alors même que rrnlestin est complètement vide, le vestige de l'ampoule est toujours apparente et telle que la représente Hubert Luschka, sous forme de petit renflement ovo'idc précédant médiatement l'anus.

Dans son étal de dilatation soit physiologique, soit pathologique, l'ampoule rectale est aplatie d'avant en arrière de manière que son ampliation se fait surtout aux dépens de son diamètre transversal et qu'elle s'étend ainsi vers les parties latérales de Texcavalion du bassin.

Trois tuniques : une musculeuse, une celluleuse, qne muqueuse, constituent celle porlion de l'intestin, le péritoine ne formant plus au devant de lui qu'un rapport antérieur. En effet le péritoine abandoime la demicircooférence postérieure du recium, bien au dessus de

l'endroif où il quitte cet or;j;;ine en avant. Si, négligeant les mesures si controversées de la di'^tance de l'anus au cul -de-sac recto vésical (l), on prend la mesure qui sépare la base de la prostate du cul-de-sac péritonéal, l'étude de plus de vingt-cinq sujets nous autorise à admettre une étendue moyenne variant de 4 à 2 1/2 centimètres et chez l'enfant, comme le constate aussi M. Richet, se réduisant en général à zéro.

La tunique musculeuse est la seule que nous ayions à examiner. Elle se divise en une couche profonde de fibres circulaires et en une couche superficielle de fibres longitudinales. Celles-ci, uniformément répandues sur toute rétendue du rectum, prennent d'autant plus de développement qu'elles deviennent plus inférieures. Elles se fixent inférieurement, les nnt'^rieures snr l'aponévrose pelvienne, les postérieures, se groupant en deux faisceaux, sur le coccyx et le petit ligament sacro-sciatique. Il arrive d'autres fois que les faisceaux postérieurs s'unissent et s'attachent directement sur la ligne médiane formant le muscle rectocoecygien de Treitz ou retracteur du rectum. Quelques fibres se continuent avec le relevenr anal, d'autres semblent se terminer dans la peau de l'anus. La couche des fibres circulaires est très-épaisse, elle se développe surtout à la partie supérieure de l'ampoule rectale, où elle a pris le nom de sphincter supérieur, sphincter de Nélaton, formant un rétrécissement annulaire variable, qui en réalité n'existe pas toujours. A la portion inférieure du cul-de-sac ovoïde se présente un renforcement [)Ius considérable des

(1) Lisfranc, Sanson, Malgaigne : 11 cenlitnèlres; Legendre : 6, 7 om 8 ceiilimèues; Richel : 10 à 11 cenlimètres.

fibres annulaires, nommé sphincter interne et qui précède médiatemeni l'anus.

L'anus, situé chez Ihommo à deuxccntimètres au devant' du coccyx, est un orifice virtuel circulaire, plissé, constitué par Tadossement de la peau, qui renferme, à ce niveau, le sphincter anal et la portion inférieure du releveur de l'anus. C'est par la tonicité ou par l'action volontaire du sphincter anal que Tampoule rectale reste fermée inférieurernent, en dehors de l'acte de la défécation.

Le sphincter anal, prenant son attache antérieure sur l'intersection fibreuse qui le relie aux muscles bulbocaverneux et iransverses du périnée, s'insère en arrière sur la ligne médiane, par une portion de ses fibres sur la pointe du coccyx, et par l'autre, sur la peau qui le recouvre inférieurement.

Pour terminer cet aperçu analoniique, disons que les nerfs qui animent le sphincter anal et le releveur de l'anus viennent du neif honteux commun et ne passent pas par la ligne médiane de la région anale.

D'après ces données anatomiqr.es, si l'on fend la commissure postérieure de l'anus, sur la ligne médiane, jusqu'à la pointe du coccyx, ou même jusque sur le bord latéral de cet os, en intéressant dans la section la partie postérieure de l'ampoule, on voit cette cavité à découvert, et le regard plonge dans la cavité rectale qui devient accessible aux instrumenis du chirurgien. 11 se produit un orifice large, analogue à l'orifice viilvaire, présentant une extrémité antérieure formée par la commissure antérieure de l'anus, et une extrémité postérieure rétrécie, répondant à la plaie qui remplace la commissure anale postérieure. Par cette section aucune partie essentielle de la région n'est intéres-

sée : ni vaisseaux, ni nerfs, ni muscles. Le sphincier anal, le seul qui parait intéressé à première vue, ne lest qu'incoinpléiement. Surioul si la section ne porte que jusqu'au cocpyx, les fibres- du muscle sont simplement écartées; porte-t-on la section plus loin, le faisceau coccygien est intéressé, les faisceaux cutanés sont écartés et compris dans les bords de la plaie. Par la cicatrisation le sphincter anal se rétablit en grande partie et ses fonctions ne restent entravées que partiellement, Tampoule peut conserver les selles moulées, mais ne peut résister longtemps au besoin de la défécation. Je suis loin de croire que ce résultat puisse être attribué à la sphinctérisaiion pathologique décrite par M. Chassaignac, vi à la théorie émise par 0 Beirn. Contre lopinion de cet auteur et malgré Tassertion des Lisfranc, desNélaton, des Velpeau, des Malgaigne, il parait impossible que le sphincter supérieur reticime les matières fécales dans l'S iliaque, pendant Tintervalle des défécations. L'expérience de l'accoucheur nous apprend tous les jours que les fèces s'accumulent dans le cul-desac ovoïde, comme le soutiennent MM. Pétrequin et Richet et la plupart des chirurgiens de notre époque. C'est donc à la disposition anatomique locale qu'est dû ce phénomène si remarquable de la reconstitution du sphincier inférieur qui, aidé du relevcurde l'anus, parvient à retenir, bien qu'imparfaitement, les matières fécales pendant l'intervalle des défécations.

Ces idées théoriques sur l'opération du cancer rectal préconisées par Denonvilliers eurent une application probante pendant le couraiu du mois de juillet 1871.

M. De W , âgé d'environ S4 ans, doué d'un tempérament lymphatique, n'avait jan?.ais souffert que d'une

variole. Cependant depuis un an et demi, il se plaignait de gêne, de pesanteur et de douleurs à l'anus, d liéniorrhoïdes, eroyait-il. La défécation d'abord trés-lVéquenle, devenait difficile, douloureuse et plus tard impossible sans lavements. Des traitements variés échouèrent successivement entre les mains de différents praticiens. Cest alors que nous vîmes le malade. H était atteint de cancer du rectum, occupant toute la paroi antérieure de l'ampoule rectale. Nous résolûmes d'opérer le palieni, et dans le choix de la méthode, nous fûmes guidés non seulement par des raisons scientifiques, mais encore par le malade luimême qui refusait l'opération de l'anus artificiel lombaire: il fallut agir directement sur le rectum. Nous appelâmes à notre aide MM. les docteurs De Lorge et Blondez et procédâmes à l'opération. Après avoir fendu à l'aide de l'écraseur de M. Chassaignac, la peau et la paroi postérieure de l'ampoule rectale, étendant notre coupe jusque sur la partie moyenne du bord latéral droit du coccyx, nous vîmes l'intestin couvert de fongosités saignantes. La tumeur cancéreuse s'étendait jusque vers le sphincter de Nélaton. Craignant l'ablation complète de la portion malade du rectum, nous nous bornâmes à énucléer profondément jusque sur la tunique musculaire les parties cancéreuses et nous terminâmes l'opération par l'application de plusieurs cautères chauffés à blanc.

L'opération, dans sa première moitié, présenta peu d'hémorrhagie, pendant l'ablation du tissu cancéreux, le sang coula abondamment. Inutile de dire ce que souffrit le malade qui avait refusé l'anesthésie.

L'opéré guérit promptement ; six semaines de traitement consécutif le mirent sur pied, il reprit ses occupations

habituelles. Les résullais de ropéiation étaient ee qu'ils sont d'habitude ; les matières fécales purent être retenues si elles étaient liées, étaient-elles molles, Topéré tachait légèrement ses linges; mais dans tous les cas il ne pouvait résister longtemps au besoin de la défécation. L'espèce de vulve que nous avions produite et dont nous avions laissé cicatriser séjiarément les bords,. présentait une résistance remarquable à l'issue des matières fécales par l'action combinée du sphincter anal, du rcleveur de l'anus et du muscle rélracleur du rectum, qui avaient été conservés en grande partie.

L'action musculaire agissait principalement sur la demi-circonférence antérieure de l'anus, et, vu l'attache fixe antérieure du sphincter anal, le mouvement définitif était l'occlusion de l'anus ou la juxtaposition des bords de la vulve artificielle.

L'opéré se maintint dans un état de santé relative, vaquant à ses occupations jusque vers le commencement de l'année 1874. La récidive inévitable se présenta vers cette date , des tentatives pour réprimer les fongosités cancéreuses furent inutiles. Le travail pathologique attaqua bientôt la portion interne de la fesse gauche et y produisit une tumeur proéminente au dessus de l'anus. En même temps se forma une fistule anale complète, perforant la base de la tumeur fessière et s'ouvant au dessous du pli inférieur de la fesse. Une sanie ichoreuse s'écoulait constamment par l'anus et la fistule, la défécation et la miction devenaient difficiles, quelquefois impossibles. Le malade, couché dans son lit, dépérissait à vue d'œil et s'approchait à grands pas du terme de la cachexie cancéreuse; désespéré, il demanda de nouveau nos soins ; nous résolûmes de faire

une dernière lenlalive pour le soustraire aux angoisses de la rétention complète des urines et des matières fécales. Mais le malade, redoutant aujourd'hui les douleurs dont il gardait le souvenir depuis sa première opération, nous pria de l'anesihésier. A cette fin, nous eûmes recours à l'injection intra-veineusc de chlural.

Le malade dormant d'un profond sommeil, privé de toute sensibilité, nous fîmes une dernière fois l'examen des parties cancéreuses. L'anus représentait une fente antéropostérieure, ascendante, plus large en avant qu'en arriére et dont Textrémité postérieure ne dépassait plus le sommet du coccyx. Cet oritice était presque complètement bouché par des fongositès charnues, au point de permettre difficilement l'introduction de l'index. En pénétrant avec le doigt dans l'ampoule rectale, on sent toute la cavité remplie de chairs fongueuses pressées les unes contre les autres. Une saillie mollasse se fait remarquer surtout au côté droit du rectum ; volumineuse à son sonunet qui obture l'extrémité antérieure de l'anus, elle s'insère par un pédicule rétréci sur la partie la plus élevée de l'ampoule. Du côté gauche, le doigt perçoit au sommet du cul-de-sac ovoïde, deux orifices superposés, à bords calleux, mous ; ce sont les orifices internes de la fistule qui perfore la tumeur que nous avons vue naître sur la portion interne de la fesse gauche.

Le plan de l'opération s'indiquait de lui-même : il fallait ouvrir l'ampoule rectale, en incisant 1^ trajet fistuleux et puis nettoyer le rectum des fongositès qui l'obstruaient.

Avant tout, nous devons remercier MM. les docteurs De Lorge, Bouqué et Leboucq, pour l'aide intelligente qu'ils nous prêtèrent, et surtout M. le docteur Leboucq,

pour Texamen microscopique qu'il fil des fongosiiésextraiifS et dai)S lesquelles il reconnut tous les caractères du carcinome colloïde.

La chaîne d'un écraseur de Chassaignac fut dabord introduite de dehors en dedans^ dans le trajet listuleux et pénétra dans l'intestin par l'orifice supérieur de la fistule. Il fut divisé; alors apparut de nouveau l'ampoule revêtue dans toute son étendue des fongosités qu'avait déjà dévoilé l'exploration digitale. Les fongosités furent successivement enlevées aussi profondément que possible; les unes par l'écraseur, les autres par les ciseaux courbes, les dernières par le raclage. Toutes furent attaquées aussi profondément que possible, mais avec la prudence indispensable pour ménager la tunique externe de l'intestin. L'opération fut terminée par la cautérisation et le tamponnement au moyen de charpie imbibée de perchlorure de fer liquide.

Le malade, pendant tout le temps que dura l'opératioii, fut compléiement insensible; il n "y eut ni cris, ni mouvements. La respiration se faisait toujours comme chez un homme profondément endormi et les traits du visage exprimaient le calme d'un sommeil réparateur.

Les suites immédiates de l'opération furent heureuses. L'émission des urines était seule dérangée; nous dûmes sonder pendant les trois premiers jours. Les urines étaient peu colorées, puis devinrent limpides. A part un peu de fièvre, un refroidissement affectant les amygdales, le traitement n'offrit rien de particulier. Dès le 25 juin, le malade commença à reprendre notablement des forces, il se leva quelques minutes, son appétit se développa, toutes ses fonctions se rétablirent et la défécation se fit avec peu de douleurs. Quant à la plaie elle-même, nous n'y voyons

surgir aucun bourgeonnement insolite. Le travail cancéreux semble être entré dans une période de repos. La tumeur de la fesse s'est même notablement affaissée. Nous n'espérons pas une guérison complète; ce que nous désirons pour notre malade, c'est de prolonger son existence pendant quelques temps encore et de la lui rendre aussi supportable que possible.

ANALYSE MICROSCQPIQTJE DE LA TUBIEUR EXTIRPÉE DU RECTUM DE M. DE AV..., PAR LE DOCTEUR LEBOUCQ, CHEF DES TRAVAUX ANATOMIQUES A l'uNIVERSITÉ DE GAND.

Les fragments de tumeur que j"ai recueillis, avaient l'aspect de bourgeons charnus ou de fongosités molles. Rougeàtres à rinlérieur, ces masses présentaient dans leur épaisseur des noyaux d'une matière semi-transparente. Ces noyaux dont quelques-uns ont à peine le volume d'une tête d'épingle sont irrégulièrement disséminés dans le tissu de la tumeur et séparés les uns des autres par de minces traînées fibreuses formant des espèces d'arborisations dans l'intérieur de la. fongosité.

Ayant fait durcir ce tissu morbide dans de l'acide chromique (à d/ioo) ensuite dans de l'alcool absolu, voici ce que nous avons vu sur de minces coupes placées sous le champ du microscope.

La charpente du tissu est formée de fibrilles conjonctives entrelacées et présentant sur tous les points une infiltration interstitielle abondante de petites cellules comme on le remarque constamment dans le tissu conjonctif d'un organe qui est le siège d'un travail pathologique. Les noyaux transparents sont formés par une substance qui se crispe sous l'action de l'acide acétique et forme des lobules renfermant à leur centre des cellules polygonales, granuleuses, à grand noyau vésiculeux, ayant par conséquent la forme typique des éléments du carcinome. Vers la périphérie du lobule, ces cellules ont presque totalement disparu, et la nature de la substance qui les a remplacées,

permet de conclure que celle disparilion s'est effectuée sous l'iuflut'nce de la dégénérescence colloïde qui les a envahies.

ï.es glandes tubuleuses de la muqueuse de l'intestin se remarquent sur divers points. Quelques-unes ne paraissent pas altérées dans leur texture, n'offrant qu'un revêtement épiihélial de cellules cylindroï^es disposées sur un seul plan. D'autres sont augmentées de volume, remplies die cellules épithéliales irrégulières et semblent manifestement envahies par le travail néoplasique.

Ces différents caractères nous permettent de diagnosti* quer un carcinome colloïde de la terminaison du gros intestin.

Nouveaux cas d'aneslhésie par injection intra- veineuse de cliloral (i)

Quand M. Bouillaucl annonça à l'Institut de France, que la méthode d'aneslhésie par injection intra-veineuse de chloral s'affirmait par un second succès obtenu à Gand, notre illustre collègue ajoutait : « Le sort en est jeté, le Rubicon est /ranc^i.» Depuis lors, nous nous sommes tant écartés de ses rives, que nous ne sommes plus, nous le croyons du moins, destinés à les revoir jamais.

L'anesthésie par inhalations constitue une des pages les plus brillantes de la chirurgie contemporaine ; mais nous pensons que l'heure est venue de tourner la page et d'en écrire une autre qui sera aussi l'honneur de notre art.

Quand le 27 juin nous saisîmes l'Académie de cette importante question, elle naissait à peine et vous vous souvenez des malédictions qui fondirent sur son berceau.

L'Académie de médecine de Belgique fut plus généreuse à son égard en déclarant par l'organe de Thonorable M. Crocq qu'elle attendrait de nouvelles expériences pour la juger.

Juger sur des faits, c'est bien l'esprit de la science moderne, et plus d'une assemblée scientifique, lisant les paroles de M. Crocq, regrettera peut-être d^ ne pas les avoir entendues prononcer dans son sein, le jour où, suivant l'expression d'un journal français, on exécuta M, Oré et sa méthode.

Déférant au vœu exprimé par l'Académie, nous lui apportons aujourd'hui neuf nouveaux faits. Quatre nous appar-

(i) Extrait du Bulletin de r^cadémie royale de médecine de Belgique, 0'"^ série, n» 9, t. VIII, p. 993.

Î02 A?iESTHESIE PAR LNJECTION.

tiennent, cinq sont emjjruntés à la pratique de l'inventeur de la méthode, M. le professeur Oi'é, de Bordeaux.

Si nous les joignons aux deux fails heureux qui vous sont déjà connus, nous arrivons à un total de onze anesthésies produites par injection intra-veineuse de chloral. — Onze cas, onze succès. Pour une opération nouveau -née et qui reçut, de parrains illustres, sur les fonds baptismaux les noms de monstruosité et d'aberration, ce n'est déjà pas si mal que de réussir chaque fois.

Vous vous souvenez peut-être encore que l'opération pratiquée à Gand, le 4 juin, avait subi la critique de quelques-uns de nos collègues de l'Académie de Paris, Nous avions injecté 8 grammes de chloral en 40 minutes, et il avait fallu tout ce temps pour produire une aneslhésie qui dura près de deux heures et demie. On reprochait à la méthode nouvelle, la lenteur de son action, la longue durée de l'anoslhésie, qui li'avait pas été en rapport avec la rapidité de l'opération pratiquée. On lui reprochait encore de produire un sommeil si long qu'il en devenait inquiétant. En effet, notre malade avait dormi pendant onze heures. A ces objections on ajoutait encore que notre succès n'avait tenu qu'à l'extrême lenteur de noire injection, nous avions fait pénétrer le chloral goutte à goutte en 40 minutes. C'était là ce qui avait sauvé le malade.

Ah! M. Crocq, que vous aviez raison de dire : « Nous discuterons quand nous aurons des faits. » Les fails sont venus, et ils démontrent à toute évidence que ces objections ne reposaient sur rien, mais absolument sur rien.

Observation lll. — Le samedi 8 août, avec laide de MM. les docteurs Van Sleenberge, d'Hauiem St-Lievin et DooremaUjd'Oordeghem, nous opéràtnesd'un cancer du sein droit, Sophie Van H...., de Schehiewindeke, âgée de 46 ans.

AJiSgîHÉa* PAa LSJECTION. 103

A 3 heures 45 min. de raprès-midi, Sophie se coucha sur la lable d'opération, la poitrine et le ventre découverts, afin que le jeu de la respiration put être facilement suivi. Tous les cordons et rubans qui pouvaient exercer une certaine compression furent dénoués. A 3 heures 47 minutes le Irocart capillaire enveloppé de sa canule d'or est plongé dans la veine médiane basilique gauche. Quand nous pensons être dans la veine, nous retirons le trocart, le sang jaillit aussitôt sur la canule, la bande circulaire placée au dessus du coude, est enlevée et la seringue chargée d'une solution de chloral au tiers (10 gr. de chloral pour 30 gr. d'eau) est adaptée à la canule et l'injection commence aussitôt.

A 3 heures 48 min. 50 cenligr. de chloral ont pénétré.

A 3 h. 49 m. 1 gramme.

A 3 h. 50 m. 45 s. 2 gr.

A 3 h. 50 m. 48 s. 2 gr. 50 centigr.

Rien de particulier ne se produit dans l'état de la patiente. Nous lui demandons, que ressentez-vous? Il me semble, répond-elle, que je vais m'évanouir. Au même instant M. Van Steenberge, qui tenaille pouls, nous dit tout va bien, pouls régulier, normal. L'expression de la figure de la malade était bonne. Nous poursuivons l'injection.

A 3 h. 51 m. 3 gr.

A 3 h. 52 m. 50 s. 3 gr. 50 centigr.

Nous demandons à la femme, que sentez-vous ? Elle répond par un bredouillemeût iatûtelligible.

A 3 h. 53 m. 58 s. 4 gr.

Nous interrogeons la malade, elle ne répond plus, elle n'entend plus, elle gît là immobile comme un cadavre. L'insensibilité est complète sur toute la surface du corps, mais le globe oculaire perçoit encore très-légèrement.

A 3 h. 54 m. 49 s., nous sommes à 4 gr. 50 cenfigr.

Les globes oculaires sont insensibles, l'opération commence immédialement.

Tout le sein, le grand pectoral et des ganglions axiilaires sont emportés, une hémorrhagie grave que nous devons arrêter par la cautérisation au fer rouge plusieurs fois répétée vient enrayer la marche de l'opération.

11 était cinq heures quand la malade complètement pansée fut remise an lit.

La manœuvre opératoire avait duré une heure à peu près. Pendant les quihze premières minutes l'aneslhésie fut complète, on opérait comme sur un cadavre, mais après survinrent et les plaintes et les mouvements réflexes. Le sommeil restait pourtant très-profoud et il se continua jusque vers 7 heures. A partir de ce moment, ta patiente se réveillait de temps en temps pour demander à boire, sa soif paraissait très vive; la malade ne reconnaissait personne, à peine avait-elle bu qu'elle retombait dans un sommeil de plomb.

Cette situation se prolongea jusque vers trois heures du matin ; à ce moment, l'opérée reprit possession d'elle-même.

La sensibilité se réveilla peu à peu, mais ce ne fut que le dimanche dans l'après-midi, c'est-à-dire à peu près 24 heures après l'opération, qu'elle fut complète ; dès ce moment la malade ressentit et accusa des douleurs dans la vaste plaie que l'opération avait produite.

La première urine expulsée par la malade était limpide. MM. Van Steenberge et Dooreman n'y découvrirent aucune trace de sang.

Pendant toute la durée deTinjeclion et pendant l'opération, la respiration et la circulation restèrent physiologiques, seulement le pouls. avait faibli.

Pas la moindre trace d'irrilalion ne se produisit du côté de la veine piquée. Ni phlébite, ni caillots.

Ainsi donc en 8 minutes une injection de 4 grammes 50 cenligr. de chloral, produit une anesthésie absolue qui a duré 15 minutes, puis la sensibilité s'est peu à peu réveillée, mais 24 heures se sont écoulées avant que la patiente n'ait senti qu'elle avait une plaie.

Le sommeil s'est prolongé pendant onze heures.

Nous avions espéré vous annoncer la guérison de notre opérée, mais malheureusement une lettre que nous venons de recevoir de M. le docteur Van Steenberge nous apprend que le cancer a récidivé et marche avec une effrayante rapidité.

Observation IV. — Madame veuve G..., âgée de 71 ans, est atteinte depuis plusieurs mois d'un cancer qui envahit la région externe du sein droit. Inquiète des douleurs lancinantes qu'elle ressent en ce point, elle nous demande une opération radicale, et le samedi 5 septembre, accompagné de nos honorables amis, MM. les docteurs Bouqué, chef de clinique chirurgicale, Leboucq, chef df"s travaux analomiques et De Lorge, nous nous rendîmes chez elle.

A 5 heures 15 minutes de Taprès-midi, Mad. G... se plaça sur la table d'opération. Une bande circulaire est serrée au dessQs du coude droit. Nous aurions souhaité ponctionner une des grosses veines du bra;?, mais notre patiente est si chargée de graisse qu'il nous fut impossible de les distinguer, et force nous fut de plonger le trocart dans une des médianes, à trois travers de doigt au dessus du poignet. La veine était bien petite, à peine plus large que le Irocart, elle était trèssuperficielle, mais tout marcha bien, malgré ces conditions que nous avions un moment crues défavorables.

I! était 5 heures 18 minutes quand le trocart fui retiré, un jet de sang qui s'écoula par la canule, nous montra que nous étions bien dans la veine ; la bande circulaire est enlevée et la seringue, armée de la pièce intermédiaire, est appliquée sur la canule. Le pouls est à 25 au quart. L'injection commence aussitôt.

A 5 h. i9 m., 1 gr. de chloral injecté. Pouls 25.

A 5 h. 19 m. 30 s., 1.50 gr. Pouls 25.

A 5 h. 20 m., 2 gr. Pouls 25.

A 5 h. 20 m. 30 s., 2.50 gr. Pouls 23.

A 5 h. 21 m., 3 gr. Pouls 24.

A 5 h. 21 m. 30 s., 3.50 gr. La malade baille. Pouls 24.

A 5 h. 22 m., 4 gr. Bâillement prolongé ; réponses embarrassées. Pouls 24.

A 5 h. 22 m. 30 s , 4.50 gr. Pouls 24.

A 5 h. 23 m., 5 gr. Les yeux sont fermés, bâillements; la patiente ne répond plus aux questions. Pouls 25.

A 5 h. 23 m. 30 s., 5.50 gr. Pouls 24.

A 5 h. 24 m., 5.75 gr. Pouls 24.

A ce moment l'anesthésie est complète, les globes oculaires sont insensibles, le sommeil est profond. L'injection avaitdurésix minutes.

A 5 h. 27 m. Topéralion commence, nous combinons l'emploi de l'écraseur à celui du bistouri.

A5 h. 50 m., les points de suture sont placés. A 6 h. le pansement est terminé et la malade est remise au lit.

L'anesthésie avait été absolue, et lopéralion se pratiqua toute entière au milieu d'une insensibilité et d'un culme pareils à celui d"un cadavre.

Vers 5 h. 50 m., la patiente percevait quelque sensation

ANESTHÉSIE PAR INJECTIQN. 107

quand on passait et fermait les points de sutures. Sensation très-vague assurément.

Vers 6 h. la sensibilité était revenue et la vieille dame sortie spontanément du sommeil chloralique, commençait à reconnaître les personnes qui l'entouraient.

La malade dormit paisiblement pendant toute la nuit, l'urine qu'elle rendit après l'opération était limpide.

La veine piquée n,e fut le siège d'aucune irritation. Ni phlébite, ni caillots.

Les suites de notre opération furent aussi heureuses que possible, et nous pouvons vous annoncer la guérison de notre vieille malade.

Observation V. — M"® M..., âgée de 21 ans, porte depuis une année, à la partie externe du sein gauche, deux petites tumeurs dures, isolées l'une de l'autre, ayant dans leur ensemble le volume d'un petit œuf de poule. Nous les considérons comme des sarcomes adénoïdes, l'exantien microscopique fait par M. le docteur Leboucq, nous a fait connaître leur véritable nature. Cette jeune demoiselle, désirant être débarrassée d'une affection qui l'inquiète, nous nous rendons chez elle, le vendredi H septembre, accompagnés de nos amis iVLM. les docteurs De Lorge, Bouqué et Leboucq.

Nous tenons à remercier publiquement ces honorables confrères qui ont désiré partager avec nous la responsabilité de tentatives qui nous auraient été cruellement reprochées à tous, si le succès le plus complet ne les avaient (S)Qpoanécs, à Gand comme à Bordeaux.

A 4 h. 57 m. Je relevée la demoiselle se couche sur la table d'opération, une bande circulaire est serrée au-dessus du coude droit, le pouls bat à 27 au quart.

A 4 h. 59 m., ponction de la médiane céphalique, un jet de

sang s'échappe par la canule dès que le Irocarl est retiré, nous sommes donc bien dans la veine. La bande est enlevée; la seringue, armée de sa pièce intermédiaire et remplie d'une solution de chloral au quart, est articulée avec la canule restée dans la veine et l'injection commence.

A 5 h., injection de 0.50 cenlig. de chloral. Pouls 27.

A 5 h. 30 s., J> 1 gr. Pouls 24.

A 5 h. 1 m., » 1.50 gr. Pouls 26.

A5h. 1m.30s., » 2 gr. Pouls 28.

AS h. 2 m., » 2.50 gr. Pouls 27.

A 5 h. 2 m. 30s.,» 3 gr. Pouls 26.

A 5 h. 3 m., » 3.50 gr. Pouls 26.

A5h. 3m.25s., » 4 gr. Pouls 25.

A 5 h. 4 m., » 4 50 gr. Pouls 22.

La parole jusque là bien claire, s'embrouille et se ralentit.

Ao h. 4m. 30s., injection de 5 gr. Pouls 22.

A 5 h. 5 m., » 5.50 gr. Pouls 24.

La patiente ne répond plus aux questions qui lui sont adressées, toute la surface du corps est insensible, mais les cornées sentent encore le contact du doigt.

A 5 h. 5 m. 30 s., injection de 5.75 gr. Pouls 25.

A 5 h. 6 m., » 6 gr. Pouls 24.

La patiente dort profondément et paisiblement, !a respiration e^i physiologique, bien que l'anesthésie existe à un haut degré sur toute la surface du corps, les cornées sentent encore, mais très-faiblement, le contact du doigt.

A 5 h, 8 m., nous avons Injecté 6.25 gr. Pouls 25.

L'anesthésie est absolue, les cornées sont insensibles, la canule est enlevée de la veine; à 5 h. 9 min. l'opération commence. Nous combinons encore, pour extraire les lumeiirs, remjiloi du bistouri à celui de lécraseur. A 5 h. 13 min., le

AiNESTHÉSlE PAR INJECTION. 109

dernier fragment de la (unneur est emporté, les points de suture sont immédiatement platiés, mais ne sont serrés qu'à 5 h. 30 min., quand nous sommes assurés qu'il ne se produira plus dhémorrhagie.

A 5 h. 45 m., la jeune fille- est remise au lit, le pansement est terminé. Le pouls est à 24.

La sensibilité revient doucement, la malade est réveillée et nous reconnaît.

Ainsi en 8 minutes, une injection de 6.25 gr. de chloral a produit une aneslhésie absolue qui a duré pendant 16 minutes, et nous a permis d'opérer comme sur le cadavre. Un peu d'irrégularité du pouls, une légère accélération de la respiralion, tels sont les seuls phénomènes anormaux que nous remarquâmes pendant l'opération.

Remise au lit, la jeune fdlft s'endormil jusqu'au lendemain vers trois heures du matin, elle se réveilla alors, ayant pleine possession de son intelligence, sa sensibilité était parfaite. L'urine qu'elle rendit était limpide.

La veine piquée ne fut le siège d'aucune irritation. Ni phlébite, ni caillots.

La réunion de la plaie se fit par première intention et le 20 septembre, dix jours après l'opération, la demoiselle fit une promenade en ville et reprit quelques jours après ses occupations. Elle est complètement guérie.

Observation VI. — M"^ C..., âgée de 22 ans, atteinte d'un abcès du sinus ischio-rectal droit, s'était confiée aux soins d'un médecin fort habile, M. le docteur Tysebaert. Notre honorable confrère voyant échouer le traitement très-rationnel qu'il avait établi, fit com|)rendre à M""* C... que l'heure d'une opération radicale était arrivée. Ayant pris connaissance de tous les documents relatifs aux injections veineuses de chloral

et appréciant à leur juste valeur les objections faites à la méthode cie M. Oré, M. le clor,teur Tysebaert nous pria de venir Taider dans Topération qu'il avait décidée et d'aneslhésier tout d'abord la patiente, en lui injectant une solution de chloral dans les veines.

Heureux de conquérir à la nouvelle méthode le suffrage d'un confrère aussi éclairé que M. le docteur Tysebaert, nous déférâmes avec empressement à la demande qu'il nous adressait.

Le vendredi 25 septembre, accompagnés de MM. les docteurs Tysebaert et Bouqué, nous nous rendons chez la malade à 5 h. de relevée.

A 5 h. 14 m., M""^ G... se plaça sur la table d'opération. Quelques moments auparavant le pouls battait à 27 au quart. Mais la malade, fort impressionnable, est très- effrayée et son pouls bat à 32. Une bande circulaire est placée au-dessus du coude gauche.

A 5 h. 15 m., ponction de la médiane céphalique. Le Irocart étant relire, un jet de sang s'échappe par la canule, nous enlevons la bande et nous adaptons à la canule la seringue armée de la pièce intermédiaire et chargée d'une solution de chloral au quart, préparée cette fois comme toutes les autres, par notre ami M. le pharmacien L. Begein.

L'injection commence aussitôt.

A 5 h. 16 m., 1 gr. de chloral. Pouls 32.

A 5 h. 16 m. 30 s., 2 gr. Pouls 32.

Un peu de toux spasmodique se produit.

A 5 h. 19 m., 2.50 gr. Pouls 31.

A 5 h. 19 m. 30 s., 3 gr. Pouls 30.

A 5 h. 20 m., 3.50 gr. Pouls 30.

A 5 h. 20 m. 30 s., 4 gr. Pouls 30.

La toux reparaît plus intense.

A 5 h. 21 m., 4.50 gr. Pouls. 30

A 5 h. 22 m., 5 gr. Pouls 28.

La toux diminue de violence. La malade dort, l'anesthésie commence à s'accentuer.

A 5 h. 23 m., 5.50 gr. Pouls à 28.

A 5 h. 24 m., 6 gr. Pouls 28.

L'injection a duré 8 minutes et demie. Le sommeil est profond, la toux a disparu, le pouls a faibli, mais il est régulier, la respiration est normale. L'anesthésie est absolue, les cornées sont insensibles.

L'opération commence aussitôt.

A 5 h. 28 m., l'opération est terminée, l'abcès est largement ouvert, tous les trajets fistuleux sont mis à jour, tous les clapiers sont incisés. Le pansement commence aussitôt et la malade est remise au lit.

A 5 h. 48 m., le pouls est à 28, l'anesthésie est encore absolue, les cornées restent insensibles, la malade dort profondément.

A 5 h. 56 m., les cornées commencent à sentir le con-" tact du doigt, quelques mouvements réflexes se produisent, la malade dort profondément.

A 7 heures et demie, M™® C... reprend connaissance, elle reconnaît ceux qui l'entourent; elle a soif, après avoir bu elle se rendort immédiatement. Jusqu'au lendemain samedi à midi la patiente dort profondément, se réveillant de temps en temps pour boire. Ce n'est qu'à partir de ce moment, dix-neuf heures après l'opération, que M™® C... déclare avoir repris possession complète d'elle-même, qu'elle dit se sentir bien éveillée. Ce n"esl qu'à partir de ce moment qu'elle sentit sa plaie.

lia ANESTHESIE PAR IMJECTIO.N.

Ainsi l'injeclion veineuse de 6 grammes cIk chloral faite en 8 minutes et demie, a produit une anealhésie absolue pendant Irente-deux minutes, un sommeil profond et une insensibilité de la plaie pendant dix-neuf heures.

La première urine rendue par la patiente ne renfermait pas de sang. Aucune irritation ne s'est manifestée du côté de la veine piquée. Ni phlébite, ni cailJolïi.

L'opérée est en voie de guérison.

Aux faits si concluants que nous avons recueillis dans notre pratique particulière viennent se joindre ceux que M. le professeur Oré et son chef interne, M. le docteur Poinsot ont produits dans leur service à l'hôpital Si-André de Bordeaux.— Je vais les résumer.

Observation VII. — Un homme âgé de 40 ans fut opéré l'an dernier par M. Oré qui lui enleva le testicule gauche, devenu cancéreux. 11 revint cette année à l'hôpital St-André. Le cancer a récidivé, la tunique vaginale est envahie. Le 5 août, M. Oré ponctionne la saphène interne gauche et y injecte au moyen de son appareil à transfusion du sang, 120 grammes d'eau renfermant en solution 12 grammes de chloral. (Solution au dixième.) En sept minutes l'insensibilité la plus absolue fut obtenue, elle se maintint depuis neuf heures du malin jusqu'à midi. L'opération dura trois quaris d'heure, pendant tout ce temps le malade ressemblait à un cadavre qui respire et chez lequel la circulation continue.

A midi la sensibilité commença à reparaître, mais le malade resta plongé dans un sommeil calme et tranquille qui se prolongea jusqu'au lendemain matin.

Le lendemain toute trace de rinjeclion avait disparu et les phénomènes consécutifs à toute opération chirurgicale ayant

été annihilés par le sommeil chloralique, le malade se trouvait dans l'état le plus normal.

Il n'y eut aucun symptôme de phlébite ni d'hématurie ; mais le onzième jour un tétanos suraigu s'empara du malade et le tua en quelques heures.

Observation VIII. — Le 22 août, M. le professeur Oré enleva un enchondrôme du deuxième orteil droit. Le malade fut au préalable aiiesthésié par une infusion veineuse de chloral pratiquée par M. le docteur Poinsot, chef interne de l'hôpital St-André. (solution au sixième.) 6 grammes de chloral furent injectés dans la veine basilique. L'injection commença à 9 heures 45 minutes, le pouls était à 80. A 9 heures 49 minutes il était à 100. Une demi -minute après le malade sent le sommeil venir. A 9 heures 51 minutes 30 secondes, le malade dit qu'un brouillard l'environne. La parole s'embarrasse. A 9 heures 54 minutes, le pouls est à 104, la face est un peu congestionnée; les yeux se ferment, la sensibilité des cornées s'émousse. A 9 heures 56 minutes, la sensibilité est éteinte, le malade dort profondément.

Ainsi en dix minutes une injection de 6 grammes de chloral a produit une anesthésie absolue qui dure de dix à douze minutes. L'opération ne dura que cinq minutes. Le malade se réveilla spontanément.

On ne constata après l'opération ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Observation IX. — Le 5 septembre, un homme de 68 ans se présente dans le service do M. Oré. Il est atteint d'une ophlhahnie sympathiiiue de l'œil droit, provoquée par des lésions inflammatoires de l'œil gauche opéré de cataracte il y a trois ans. M. Oré se décide à faire Ténucléation de l'œil gauche et conûe cette opération à l'habileté de M. le docteur

Poinsot, son chef interne qui aneslhésie d'abord le malade, au moyen d'une injection inlra-veineuse de chloral au sixième.

La veine céphalique est ponctionnée au tiers moyen du bras- en neuf minutes 6 gr. de chloral sont injectés. A la septième minute l'aneslhésie commence, elle est complète à la neuvième. A la fin de l'opération quelques mouvements réflexes se produisent. L'opération terminée le malade continue à dormir pendant vingt minutes, il se réveille alors pour retomber encore dans un sommeil paisible qui dure trois heures.

Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Observation X. — Le 19 septembre, M. le professeur Oré fil opérer dans son service par M. le docteur Poinsot, un malade âgé de 74 ans atteint de cataracte lenticulaire dure. Bien que ce vieillard présentât à un haut degré tous les symptômes d'une bronchite chronique avec emphysème pulmonaire, M. Oré n'hésita pas un instant à l'anesthésier par une injection intra-veineuse de chloral. M. Poinsot fit l'injection, après avoir ponctionné la médiane basilique au pli du coude. En treize minutes (de 8 h. 8 min., matin, à 8 h. 21 min.) 9 gr. de chloral pénétrèrent dans le torrent circulatoire. L'insensibilité fut absolue pendant plus d'une heure, sans que le moindre mouvement réflexe se produisit. Au bout de ce temps, la sensibilité se réveilla peu-à-peu, mais le sommeil se prolongea pendant plusieurs heures.

La cataracte fut opérée par le procédé de Graefe.

Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Cefail présente à nos yeux une grande importance.il montre que les altérations des organes respiratoires ne contre-indiqiienl pas l'aneslhésie par injection intra-veineuse de chloral.

AiNESTHÉSIE PAR INJECTION. 115

Observation XL — Un homme âgé de 38 ans, fort, vigoureux, athlétique est atteint d'une carie du tibia qui nécessite l'évidement par la gouge et le maillet. M. le docteur Oré, confie l'opération et l'anesthésie par injection veineuse de chloral à son chef interne M. le docteur Poinsot. L'honorable professeur ne crut même pas devoir assister à ropéralion. Celte conduite nous permet d'apprécier la foi robuste de M. Oré en l'innocuité de sa méthode.

Le 23 septembre à 8 h. 3 m. du matin, ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 19 au quart. 8 h. 4 m. on a injecté 1 gr. 50. Pouls 49. 8 h. 6 m. » 2 gp. 50. Pouls 19.

8 h. 7 m. » 3 gr. Pouls 21.

8 h. 9 m. » 4 gr. Sensation de sommeil. La

langue s'embarrasse.

8 h. 10 m. on a injecté 5 gr. 50. L'embarras de la parole augmente. Le malade devient hébété.

8 h. 11 m. on a injecté 6 gr.

8 h. 13 m. » 7 gr. Pouls 30.

8 h. 14 m. » 7 gr. 50. Pouls 30. Le sommeil

commence. Cornées encore sensibles.

8 h. 15 m. on a injecté 8 gr. L'insensibilité est absolue. 8 h. 16 m. » 9 gr.

A 8 heures 17 minutes l'opération commence, on a préalablement entouré le membre de l'appareil d'Esmarch (ainsi nommé parce qu'il a été inventé et employé tout d'abord par Grandesso Sylvestri).

A 8 heures 22 minutes quelques mouvements réflexes se produisent dans le membre opéré, mais sans que le malade pousse le moindre cri, ou manifeste la moindre douleur. A 8 heures 30 minutes l'opération est terminée. Le malade

SB réveille, il n'a rien senti. Ajirès quelques minutes il se rendort.

A 8 heures 40 minutes il se réveille encore, on l'emporte dans son lit, où il dort pendant 24 heures d'un sommeil de temps en temps interrompu pendant quelques minutes.

La veine piquée ne fut le siège d'aucune irritation. Comme toujours on ne constata ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

Ainsi donc nous nous trouvons en présence de onze cas d'anesthésie par injection inlra-veineuse de chloral. Onze cas, onze succès.

Que nous sommes loin du temps où l'une des illustrations chirurgicales de la France, M. le professeur Gosselin disait à l'Académie (Juin 1874) :

« En résumé phlébite adhésive ou suppurée, coagulation du sang, difficulté de produire Tanesthésie, persistance inquiétante du sommeil. Tels sont les dangers et les inconvénients que présente la méthode anesthésique de M. Oré. »

Que reste-l-il aujourd'hui de toutes ces craintes?

Laneslhesie a toujours été complète, absolue ; mais sa durée a varié avec la dose de chloral injectée et très-probablement aussi avec la force du sujet. Ce qui nous porte à émettre celte opinion c'est que nous voyons le dernier opéré de M. Poinsol, homme athlétique, n'être aneslhésié que |;ar 8 gr. de chloral et laneslhesie ne durer que quinze minutes, bien qu'on eût encore par après injecté un dernier gramme.

Le malade de l'observation X, reçoit la même dose de chloral dans les veines et l'insensibilité dure une heure. Notre malade de l'observation V reçut G gr. 23 de chloral et l'insensibilité absolue dura seize minutes, tandis que notre

opérée de Tobservation VI pour une close de 6 gr. fut absoment inseir^ible pendant 32 minutes.

Dans les neuf faits que nous venons de rapporter la durée de l'injection a varié de six à treize minutes. M. Oré estime pourtant qu'elle ne doit jamais dépasser dix minutes.

Il faut donc ne pas accepter le conseil donné par M. Colin, d'injecter avec une plus grande lenteur que ne l'indiquait M. Oré. Il ne faut pas non plus trop étendre les solutions de chloral à injecter, car M. Oré a constaté sur l'homme et sur les animaux qu'en injectant par exemple i20 gr. de liquide alors qu'il n'y a eu aucune déplétion sanguine préalable, on provoque une tension vasculaire qui se ca"actérise par des troubles cardiaques.

Un point sur lequel nous devons encore fixer l'attention, c'est l'élat du malade après son réveil. Il ne faut pas croire que la sensibilité se rétablisse complètement et que le patient rentre pleinement en possession de lui-même. Pendant de longues heures, il présente encore un mélange de sommeil et de sensibilité obtuse qui lui épargnent les dangereuses conséquences du choc chirurgical.

Les débals qui se sont produits à l'Académie de Paris, tendaient à faire croire que l'injection de chloral devait être lente et que la solution injectée devait être très-étendue. Les faits que nous venons de rapporter établissent le peu de fondement de pareils conseils.

L'injection lente, recommandée par M. Colin, est à la fois une erreur physiologique et une erreur thérapeutique.

Une erreur physiologique parce qu'elle permettrait au chloral de s'éliminer au fur et <à mesure (pi'il pénètre. Une erreur thérapeutique, car plus la canule reste dans la veine plus on risque de voir se développer la phlébite et les cail-

lots. Les expériences faites par M. Oré, sur les animaux, ne laissent aucun doute à cet égard.

Les solutions étendues doivent être absolument rejelées, parce qu'elles amènent une tension vasculaire qui se caractérise par des troubles cardiaques. Non seulement M. Oré a constaté ce fait dans les nombreuses expériences qu'il a faites sur les animaux, mais encore sur le malade qui fait l'objet de notre observation VI (on avait injecté 12 gr. de chloral pour 120 gr. d'eau) ; on fut obligé pendant l'injection même, de réveiller l'action du cœur par les courants électriques.

La solution sera donc au quart ou au cinquième. C'est la plus convenable.

Autant que possible, l'injection se fera dans une veine du membre supérieur. Les veines du membre inférieur sont souvent variqueuses et cet état morbide entraîne des troubles circulatoires capables de modifier l'action du chloral.

Il est préférable de ponctionner une grosse veine, afin (jue la présence de la canule, pendant l'injection, ne gène en aucune façon la circulation.

Après l'enlèvement de la canule on ne comprimera pas le membre avec une bande. Une mouche de laffetas sera appliquée sur la piqûre. La bras restera dans l'extension, immobile, la main un peu élevée.

Bien que nous n'ayons pas pris ces dernières précautions, recommandées par M. Oré, nous n'avons constaté aucune irritation dans les veines ponctionnées.

On a demandé quelle supériorité présentait l'injoclion veineuse de chloral sur les inhalations de chloroforme? Déjà nous sommes en mesure de répondre à celle question.

L'injection veineuse de chloral produit l'anesthosie aussi

rapidement que le souhaite le chirurgien. Nous n'avons pas encore trouvé de malade réfractaire à son action.

Le chloroforme au contraire, est un agent parfois infidèle, bien des malades ne subissent pas ses effets ou ne les subissent que fort incomplètement. Ses effets ne s'établissent parfois qu'avec une extrême lenteur.

La méthode de M. Oré permet de doser mathématiquement l'anesthésique employé, c'est pour nous servir d'une expression qui sera chère à notre vénéré maître le professeur Burggraeve, de l'anesthésie dosimétrique.

Ce n'est pas seulement la quantité de chloral injectée qui sera dosée, mais on dosera aussi la longueur de l'anesthésie. L'injection sera poussée jusqu a ce que l'on obtienne l'insensibilité complète des cornées. Arrivé à ce moment, le chirurgien sait quelle est la durée probable de l'opération qu'il va entreprendre. Si elle doit être très-courte, l'injection peut être arrêtée, si celte durée doit être longue, l'injection continuera et la dose s'élèvera d'autant plus que l'opération sern plus longue et que l'insensibilité des cornées aura été plus lente à se produire.

M. Oré croit que la dose de 10 grammes est déjà fort élevée chez l'adulte, elle sera suffisante dans la majorité des cas pour produire une anesthésie longue. On pourra cependant, s'il y a lieu, la dépasser et atteindre 12 grammes, peut-être même 15 — sans danger. — Nous parlons de l'adulte.

Enfin l'injection inira-veineuse de chloral présente sur les aneslhésiques employés aujourd'hui cette double supériorité, c'est qu'elle ne produit pas de vomissements, alors même que les malades ont mangé quelques moments avant l'opération, et qu'elle amène le sommeil et l'anesthésie sans

faire passer le patient par cette période d'excitation que le chloroforme, à notre grand déplaisir, entraine toujours avec lui.

Les onze faits que nous venons de vous exposer ont formé notre conviction sur la méthode de M. Oré. Nous ne croyons pas qu'elle doive limiter son action à produire l'anesthésie. Nous saluons en elle l'aurore d'une thérapeutique nouvelle, et c'est vers !a solution de celte importante question que nos efforts vont également se tourner : quelle est dans les cas de maladies, l'action des infusions médicamenteuses dans les veines?

Nouveaux cas d'aneslhésie par injection intra-veineuse de chloral (i).

Depuis la dernière réunion de l'Académie, la méthode de M. Oré a été soumise à deux nouvelles expériences, l'une faite à Bordeaux, par M. Oré, l'autre à Gand, par nous-mêmes. Le succès le plus complet a couronné ces deux tentatives. L'injection intra-veineuse de chloral a donc été pratiquée treize fois, treize fois elle a merveilleusement réussi. Aucun des accidents qu'elle devait si évidemment entraîner, ne s'est produit; aucune des tristes prédictions qui accueillirent ses débuts ne s'est encore réalisée.

Observation XII. — Un jeune homme de 24 ans, d'un tempérament lymphatique, atteint d'un testicule tuberculeux se trouve dans le service de M. Oré. La maladie ayant résisté à tous les traitements, notre éminent confrère se décide à extirper l'organe malade.

Le 9 octobre, à 8 h. 43 m., ponction de la médiane basilique droite.

A 8 h. 44 m., 2 gr. de chloral ont pénétré ; le malade dit que sa langue s'embarrasse.

A 8 h. 45 m., il sent venir le sommeil; pouls 112 à la minute.

A 8 h. 45 m.. 30 s., 3 gr. de chloral. Les paupières se ferment.

A 8 h. 46 m.; pouls 58 à la minute.

A 8 h. 47 m., 4 gr. de chloral, la sensibilité des cornées a

(i) Extrait du Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgigue, 3n>e série, no 10, !. VIII, p. 1053.

notablement diminué. Respiration calme et régulière; pouls à 68.

A 8 h. 47 m. 30 s., 4 gr. 50 cent, de chloral.

A 8 h. 48 m., 5 gr. Le pouls est à 76 à la minute ; ta sensibilité est presque entièrement émoussée.

A 8 h. 49 ni., 6 gr. Toux spasmodique, tout-à-fait pas*sagère.

A8 h. 50m., 6gr.50 cent. Insensibilité complète; sommeil profond; respiration calme et régulière.

A 8 h. 51 m. L'opération commence et dure environ 17 minutes.

A 8 h. 59 m. L'affaissement de la langue et son application sur la partie postérieure de la cavité buccale semble gêner un peu la respiration. On relève alors l'os hyoïde, puis on fait passer un simple courant sur le trajet du pneumo-gaslrique gauche; à l'instant même tout rentre dans l'ordre; le sommeil calme et l'insensibilité absolue continuent. Pouls régulier, à 60 par minute.

A 10 1/2 h. l'anesthésie était encore si profonde qu'on déterminait à peine quelques légers mouvements réflexes en pinçant fortement les jambes et les pieds du patient.

A H h. le malade est remis au lit, il dort toujours et la sensibilité est encore fortement émoussée. A midi il se réveille, boit du bouillon et demande à l'infirmier a pourquoi on ne l'opère pas. »

A 4 h. le sommeil continue encore, le pouls est à 76. Le malade dort jusqu'à M 1/2 h. du soir, après s'être réveillé quelques instants à 5 h.

Le lendemain matin le pouls est à 80. Le malade va trèsbien.

Ainsi donc, 6.50 gr. de chloral, injectes en sept minutes,

ont produit une anesthésie absolue, qui a duré une heure à peu près; puis le malade reste plongé dans un sommeil profond pendant 14 1/2 heures, et pendant tout ce temps la sensibilité reste très-obtuse.

La respiration fut toujours calme et régulière; il n'y eut ni vomissement, ni période d'excitation. La première urine expulsée par le malade était limpide. On ne constata aucune irritation du côté de la veine ponctionnée.

Observation XIII. — Une femme âgée de 48 ans, atteinte d'eniropion des deux paupières supérieures se trouvait dans le service de M. le docteur Van Wesemael, chirurgien en chef de l'hôpital de la Byloke; nous résolûmes ensemble de l'opérer le 14 octobre, dans la leçon d'ouverture de la clinique ophthalmologique et de l'anesthésier d'abord au moyen de l'injection intra-veineuse de chloral.

D'éminents collègues assistaient à cette opération. C'étaient nos maîtres, MM. les professeurs Burggraeve et Soupart, M. le docteur Dechange, médecin en chef de l'armée, M. Van Wesemael, M. Bouqiié, chef de clinique chirurgicale, M. Leboncq, chef des travaux analomiques. Les élèves étaient présents.

A 8 h. 49 m., ponction de la médiane basilique droite. Pouls 21 au quart.

A 8 h. 49 m. 30 s., 50 centigr. de chloral sont injectés.

A 8 h. 50 m., 4 gr.

A 8 h. 50 m. 25 s ,1.50 gr.

A 8 h. 50 m. 45 s., 2 gr.

A 8 h. 51 m. 25 s., 2.50 gr. Pouls 18.

A 8 h. 52 m., 3 gr. Toux.

A 8 h. 52 m. 30 s., 3.50 gr. Sommeil ; les cornées deviennent insensibles. Pouls faiblit, il est à 17.

124 ANÉSTHÉSIE PAR INJECTION.

A 8 h. 53 m. 25 s., 4 gr. Cornées insensibles. Pouls 19, faiblit.

A 8 h. 54 m., 4.50 gr. Pouls 18.

A 8 h. 54 m. 30 s., 5 gr. Toux. Pouls 19.

L'opération commence; elle est pratiquée selon le procédé de notre excellent anii, le professeur Tliiry, de Bruxelles. Une perle de substance triangulaire est pratiquée à l'angle externe de l'œil, elle comprend la peau, le muscle orbiculaire ci la conjonctive. Le muscle orbiculaire est divisé sur la ligne médiane de la paupière, au moyen d'un couteau à cataracte de De Graefe, introduit sous la peau. Ce procédé que nous avons longuement décrit dans la Presse médicale belge, nous a toujours donné les plus beaux résultats.

L'opération est terminée à 8 h. 59 m. Pouls 17.

A 9 h. 9 m. Pouls 17.

Respiration normale, un peu ralentie, un peu plus faible.

A 9 h. 30 m., les cornées sont encore absolument insensibles, on remarque quelques mouvements très-légers dans les bras.

A 9 h. 40 m., M. Burggraeve pique le tragus de l'oreille gauche avec une aiguille, mouvements réflexes. Les cornées commencent à sentir, mais très-faiblement.

A 10 h. 15 m., la malade est remise au lit. Quand on lui demandes) elle veut boire, elle fait avec la tète unsigneaffîrmatif. Elle dort jusqu'à 4 heures do l'après-midi. Elle s'est réveillée deux ou trois fois pendant cet intervalle, a demandé à boire, puis s'est rendormie sans avoir reconnu personne. A 4 heures le réveil est définitif.

Ainsi donc, on a injecté cinq grammes de chloral en cinq minutes et demie; en quatre minutes et vingt-cinq secondes on avait obtenu l'aneslhésie absolue des cornées par quatre grammes de chloral. L'aneslhésie absolue a duré 47 minutes, le sommeil sept heures.

Les suites de l'opération ont été des plus heureuses. Les premières urines rendues parla patiente étaient limpides, la veine ponctionnée ne fut le siège d'aucune irritation. Le second jour qui suivit l'opération la femme se promena dans le jardin.

Nous pouvons annoncer que le procédé de notre eminent collègue, le professeur Thiry, a pleinement réussi, les entropions ont disparu.

De même que dans les autres cas le sommeil et l'anesthésie chloraliques n'ont pas été précédés de la période d'excitation que'le chloroforme produit toujours; il ne s'est produit non plus ni vomissements, ni nausées.

Dans les injections de chloral pratiquées tant à Bordeaux qu'à Gand, ni M. Oré, ni nous, n'avons jamais rencontré le phénomène deCheync-Stockes,que des expérimentateurs ont produit tout récemment chez les chiens en leur infusant du chloral dans les veines.

Le phénomène de Cheyne-Stockes, signalé d'abord par Cheyne, étudié ensuite avec soin par Stockes, consiste essentiellement dans un trouble de la respiration caractérisé par un rhylhme tout spécial. Pendant une demi-minute la respiration s'arrête, puis une série de mouvements respiratoires superficiels surviennent, puis une nouvelle interruption de la respiration et ainsi de suite. Ce phénomène, d'une signification pronostique généralement très-grave, s'observe dans des états morbides très-variés : dégénérescence graisseuse du

12i ANESTHÉSIE PAR INJECTION.

cœur, lésions des orifices, affeclions de l'encéphale, urémie, et que de fois nous l'avons observéchez desmouranls...! On le produit expérimentalement en provoquant un épanchement sanguin autour de la moejle allongée, ou en pratiquant chez des chiens des injections de chloral.

Le professeur Traube,de Berlin et le docteur Filehne, assistant à la clinique d'Erlangen, admettent qu'une diminution de l'excitabilité du centre respiratoire est la cause de ce phénomène. Par suite de cette diminution de l'excitabilité du centre respiratoire, les quantités d'acide carbonique qui, à l'état normal, sont suffisantes pour provoquer des mouvements respiratoires, ne le sont plus dès lors. De laces interruptions de la respiration qui permettent l'accumulation dans le sang de quantités plus considérables d'acide carbonique.

Dans aucun des treize cas d'infusion de chloral dans les veines de l'homme, publiés jusqu'aujoud'hui, ni M. Oré, ni nous, n'avons jamais observé de perturbation sérieuse dans les mouvements respiratoires. Si on les a produits sur les chiens, c'est qu'on a cherché à les provoquer, en négligeant l'harmonie que l'on doit toujours conserver entre la dose de chloral injectée et le poids de l'animal.

Nouveaux cas d'aneslhésie par injection inlra-veineuse de chloral (i).

Avant de suivre M. Oré dans son audacieuse tentative, nous avions consulté les Maîtres éminents qui nous ont guidé dans notre carrière chirurgicale et aux conseils bienveillants desquels nous recourons toujours avec bonheur quand l'enseignement ou la pratique nous apportent leurs inévitables difficultés. Cinq fois déjà la méthode du professeur français avait réussi entre nos mains, et pourtant nous n'avions pu rendre MM. Soupart et Burggraeve témoins de ses magnifiques résultats. Le 14 octobre, les cliniques universitaires se rouvrirent, nous les conviâmes tous deux à l'opération que nous désirions pratiquer sous leurs yeux. En quatre minutes et vingt-cinq secondes, la malade avait reçu dans les veines quatre grammes de chloral et son insensibilité était absolue. — (Observation XII IJ.

La simplicité, la rapidité d'action de la nouvelle méthode, son innocuité, sa supériorité sur l'anesthésie par inhalations frappèrent MM. Burggraeve et Soupart. Assurément leur conviction n'était point faite, mais ils en avaient assez vu pour croire que la méthode de M. Oré était digne de l'attention des chirurgiens et qu'elle méritait d'être soumise à l'expérience clinique. Depuis ce moment ils ont bien voulu nous charger d'anesthésier les malades qu'ils allaient soumettre à quelque opération chirurgicale.

(i) Extrait du Bulletin de l'académie royale de médecine de Belgique 3>ne série, n" 11, t. VIII, p. 1064.

Plus heureux que M. Oré, nous avons trouvé partout un accueil sympathique, et nos études n'ont été embarrassées ni par d'amères critiques, ni par une surveillance haineuse.

Nous avons trouvé le concours éclairé de nos Maîtres, les encouragements de nos confrères de Gand et par dessus tout la bienveillante attention d'une Académie qui a su placer la question sur son véritable terrain : celui des faits.

C'est au milieu de circonstances si favorables que nous avons pu cinq fois encore, depuis votre dernière réunion, expérimenter la méthode d'anesthésie de M. Oré.

Cinq nouveaux cas, cinq nouveaux succès.

Observation XIV . — Pauline De Wilde, de Heusden, âgée de 40 ans, mariée et mère de deux enfants, porte sur la lèvre postérieure du col de la matrice une volumineuse excroissance en chou-fleur. Elle arrive à la clinique chirurgicale le 29 octobre, et RI. le professeur Soupart se décide à enlever le col utérin par le cautère électrique.

Le 3 novembre, à onze heures du malin, l'opération est pratiquée en présence de MM. le professeur Burggraeve, Dechange, médecin en chef de l'armée, Van Weseniael, chirurgien en chef de l'hôpital, Caulerman, médecin à St-Gilles- Waes, Gilbert médecin de régiment, Bouqué, chef de clinique chirurgicale, Leboucq, chef des travaux anatomiques, Fabry, médecin adjoint à l'hôpital militaire et des étudiants en médecine.

M h. \ m. Ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 29 au 1/4.

W h. 2 m,, 0.50 ccntigr. de chloral ont ])énétré.

11 h. 3 m., 1 gr. Pouls 30.

\\ h. 4 m., 1.50 gr. Pouls 30.

11 h. o ni., 2 gr. Il lui semble qu'elle va s'évanouir.

ANESTHÉSIE PAR INJECTlOlt. 129

41 h. 6 m., 2.50 gr.

11 h. 7 m., 3 gr. Ne répond plus aux questions. Le sommeil commence. Pouls 30.

11 h. 8 m., 3.50 gr. Les cornées sont insensibles. Sommeil profond.

11 h. 9 m., 4 gr. Légère accélération de la respiration. Pouls 30.

L'opération commence immédiatement; M. Soupart jette une anse en platine au dessus du col de la matrice, en un instant le courant galvanique la rougit, l'honorable professeur serre l'anse brûlante, et une minute s'est à peine écoulée qu'il présente à l'assistance le col utérin et la tumeur qu'il porte. L'opération est terminée, pas une goutte de sang ne s'échappe. Il était impossible de conduire avec plus de rapidité et de dextérité une si délicate opération. La malade gisait là, insensible comme un cadavre.

11 h. 15 m. Pouls à 40 au 1/4. Respiration normale.

11 h. 22 m. Pouls à 36. »

11 h. 25 m. Pouls à 29. »

A 11 h. 30 m. M. Burggraeve pique le tragus et la joue gauche, l'insensibilité est absolue, pas le moindre mouvement réflexe ne se produit.

11 h. 55 m. Pouls à 90 à la minute.

12 h. Les cornées commencent à devenir sensibles, les pupilles sont dilatées.

12 h. 5 m. La malade est prise d'un frisson et d'un tremblement général. Nous l'attribuons au refroidissement qu'elle a pu éprouver pendant l'opération.

12 h. 11 m. La malade change spontanément de position.

12 h. 18 m. Elle entrouvre les paupières.

12 h. 22 m. Le frisson continue, le pouls est accéléré,

la respiration un peu saccadée. La malade balbutie quelques mots inintelligibles.

i2 b. 28 m. La pupille droite est plus dilatée que la gauche. La malade répond aux questions qu'on lui pose, mais se rendort immédiatement.

12 h. 54 m. La respiration est calme. Pouls petit 30 au 1/4. Elle n'éprouve aucune souffrance, elle demande si elle court quelque danger et se rendort.

La malade dort pendant tout l'après-midi, se réveillant de temps en temps, pour se rendormir aussitôt.

7 h. du soir. Bonne moiteur à la peau; pouls à 25 au 1/4. Répond aux questions qu'on lui pose, n'éprouve aucune souffrance, est encore très -somnolente.

Le réveil définitif de la malade peut être placé à 2 heures du matin.

• Les suites de l'opération ont été heureuses à tous égards. Ni phlébite, ni caillots, ni hémalurie. La malade est en pleine convalescence.

Ainsi en 7 minutes, trois grammes, cinquante centigr. de chloral ont produit l'anesthésie absolue des cornées. En 8 minutes, quatre grammes sont injectés, l'insensibilité complète dure cinquante-deux minutes, puis la patiente dort profondément pendant quinze heures et pendant tout ce temps la sensibilité reste obtuse.

Analyse microscopique de la tumeur, par M. le docteur Leboucq. — Notre habile micrographe y rencontre les éléments typiques de l'épithélioma.

Observation XV. — Le mercredi 4 novembre, nous décidons avec notre ami M. le docteur Van Wesemael d'opérer à la clinique ophlhalmologique le nommé Dierikx Jean, âgé de 44 ans, d'une constitution assez robuste, et atteint d'un

ANESTHÊSIE PAR INJECTION. 131

ectropionde la paupière inférieure gauche. Nous nous proposons d'employer le procédé de Dieffenbach. M. le docteur Dechange, ipédecin en chef de l'arniée et MM. Bouqué et Leboucq assistent à l'opération.

Celte opération ne devant être ni longue ni très-douloureuse, nous décidons que l'anesthésie ne sera pas profonde.

8 h. -17 m. Température 36". Pouls 22 au 1/4.

8 h. 19 m. Ponction de la médiane basilique droite.

8 h. 20 m. 0,50 centigr. de chloral ont pénétré.

8 h. 20 m. 30 s. \ gr. Pouls 28 au 1/4.

8 h. 21 m. 1.50 gr.

8 h. 22 m. 2 gr,

8 h. 25 m. 3.50 gr.

8 h. 26 m. 4 gr.

8 h. 27 m. 4.50 gr. » 27. Respiration légèrement

accélérée.

La sensibilité nous paraît suffisamment émoussée. Nous laissons écouler six minutes pour permettre au chloral de compléter ses effets.

8 h. 34 m. L'opération commence.

8 h. 50 m. Le dernier point de suture est placé; l'opération est terminée. Température 36° 1/2.

Dans ce cas, nous n'avons pas cru devoir pousser l'anesthésie jusqu'à l'insensibilité absolue des cornées; chez un homme aussi robuste que celui qui fait l'objet de cette observation, la dose de chloral aurait du être plus considérable si l'on eut voulu atteindre un pareil but, l'homme supportant beaucoup mieux le chloral que la femme.

Le malade divaguait pendant l'opération, mais il restait

immobile, la face était agitée par des contractions réflexes. II n'a pas complètement perdu connaissance. Remis au lit, il a dormi jusqu'à 2 heures de l'après-midi, se réveillant de temps en temps. A son réveil il nous déclare avoir eu conscience de l'opération qu'il subissait, il se rendait compte des incisions que nous pratiquions, des points de suture que nous placions, mais ni ces incisions, ni ces points de suture ne réveillaient de soufiFrance.

Aucun accident n'a compliqué celte opération. Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie. Le procédé de Dieffenbach a pleinement résussi, notre malade est guéri de son eclropion.

Observation XVI. — Le 6 novembre vers \0 heures du matin, on apportait dans le service de M. le professeur Burggraeve, un jeune homme de 21 ans, le nommé Polydore de Paepe, dont l'avanl-bras droit, saisi dans l'engrenage d'une machine, venait d'être complètement arraché, à un ou deux travers de doigt au dessous du pli du coude.

Désirant qu'un cas si remarquable servit à l'instruction des élèves, M. Burggraeve fit transporter le malade à la clinique chirurgicale et décida avec M. Soupart qu'une amputation destinée à régulariser celte plaie horrible serait ftiite immédiatement au dessus du coude.

A 10 heures 52 m. Ponction de la médiane basilique gauche. Pouls 17 au i/4.

10 h. 52 m. 30 s. 0.50 centigr. de chloral ont pénétré.

10 h. 53 m. 1 gr. Pouls 21.

10 h. 55 m. 2.50 gr. » 16.

10 h. 56 m. 30 s. 3 gr. » 15.

ANESTHÉSIE PAR INJECTIOM, 133

10 h. 57 m. 30 s. 3.50 gr. » 15.

iO h.

4 gr. »