OBSERVATION IX

(In thèse THÉVENARD)

Jules P.., âgé de 44 ans, cuisinier, est admis le 7 mai 1890, à l'hôpital Broussier. service de M. Reclus, salle Folin, lit no 25.

En décembre 1870, il reçut un coup de lance dans l’'aisselle gauche, il se déclara une hémorrhagie abondante que le blessé, à défaut de médecin, arrêta luimême, en rapprochant le bras gauche du corps. Le lendemain, après un pansement ouaté, il était dirigé sur une ambulance, où l’on tarritson hémorrhagie par la compression établie au moyen d’une pelote. Mais la convalescence fut assez longue, et la guérison n'était complète qu'au bout de six mois, époque à laquelle il rejoignit son régiment. De retour au corps il fut réformé.

Le blessé reprit alors son travail sans éprouver du côté de l’ancien traumatisme aucune gêne appréciable, et ce n’est que dix-neuf ans après, au mois de mars 1889, que les premiers accidents ont éclatés.

Son bras devint lourd, gêné dans ses mouvements,

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pénible à remuer, il était le siège de remuements, de crampes passagères, d’élancements subits, le travail quotidien en était empêché; la nuit, dans le décubitus intéral gauche, le sommeil était interrompu par un bruit de moulin. Puis survinrent quelques hémoptysies, aussi le malade effrayé entre à l'Hôpital Cochin, dans le service de M. Dujardin-Beaumetz, où on lui administra, dit-il, de l’iodure de potassium et du strophantus et l’on appliqua une pelote compressive sur la tumeur, il s’ensuivit immédiatement une amélioration considérable, si bien, qu’au bout de deux mois et demi, le malade, se croyant guéri, quitte l'hôpital et reprend ses occupations. Mais en décembre, les symptômes primitifs reparaissent, la même lourdeur, les mêmes fourmillements, la même incapacité de travail. Rentrée nouvelle à l'hôpital Cochin, dans le même service où un traitement spéciai est organisé, mais cette fois sans résultat; aussi le malade est adressé à M. Reclus par le docteur André Petit, et il rentre à Broussais le 7 mai 1890.

Examen du malade. — Dans le creux axillaire gauche on trouve une petite cicatrice, et juste audessus une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, réductible, battante etsoufflante, expansive ; le souffle est retenu et se renforce à chaque systole cardiaque ; le thrill, dont elle est le siège, remonte vers les vaisseaux de la base du cou et descend vers ceux du bras et de l’avant-bras; l'artère el la veine sur lesquelles siège la dilatation ampullaire sont fusiformes et on ne saurait fixer nettementla limite où elle reprennent leur calibre normal. Le pouls est affaibli à la radiale.

Ajoutons que le membre supérieur gauche est plus gros que le droit, et que sa circonférence mesure au moins 3 centimètres de plus ; il est sillonné de veines superficielles très développées, mais sa force est en raison inverse de cette hypertrophie; l'impuissance fonctionnelle est presque absolue, et le malade ne peut même pas rapprocher complètement le pouce de l'index pour saisir un objet de mince diamètre. Avec un pareil membre, le travail le plus léger est devenu impossible.

En outre, on note au niveau des doigts une diminution notable de la sensibilité au contact et à la douleur, et même au niveau de la troisième phalange une anesthésie presque complète.

Après cet examen, l'opération fut décidée; elle fut pratiquée le 17 mai, c’est-à-dire cinq jours après l'entrée. ;

Opération. — L'opération à été faite après anesthésie locale par des injections intra-dermiques et sous-cutanées de cocaïne : des lésions de l’orifice mitral et de l’orifice aortique faisaient redoute” l'emploi du chloroforme. Une incision de 10 centimètres donne un long accès sur la tumeur, que l'on trouve étroitement adhérente au nerf médian situé au-dessus, au cubital et au musculo-cutané situés audessous. Leur dissection estlaborieuse, mais on les isole sans dommage, en suivant de très près la poche anévrysmale que l’on pique même à plusieurs reprises, mais une pince à forcipressure arrête le sang. On atteintainsila partie supérieure de la dilatation ampullaire où la veine reprend presque subilement son dia-

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metre normal. En ce point on plate un fort catgut qui étreint à la fois l'artère et la veine intimement unies, et qu’on essaye vainement de séparer l’une de l'autre. |

Reprenant alors la dissection par en bas, on rencontre d’abord sur le sac un gros tronc artériel qui est coupé entre deux ligatures ; puis on arrive à la partie inférieure de la tumeur qui ne présente pas en bas une limite aussi nette qu'en haut, mais où artère et veine sont encore étroitement unies; on les étreint aussi avec un seul catgut pour les deux vaisseaux. Le segment artériel et veineux compris entre les deux ligatures mesure plus de 6 centimètres; il est turgescent, et si on réduit le sang qu’il contient, il ne tarde pas à se remplir dès que là compression cesse, c’està-dire que des collatérales importantes l'abordent en en dessous.

M. Reclus se dispose à pratiquer l'incision pour aller à la recherche de ces vaisseaux; mais l’excision lui parait si facile qu'il se décide à y recourir. Après avoir sectionné les vaisseaux au-dessous de la ligature supérieure, on rabat la tumeur de haut en bas, et on voit les vaisseaux qui abordent sa partie profonde. Ce sont deux larges vaisseaux qui font communiquer le sac avec une veine profonde et volumineuse; on les coupe après ligature, ef c'est tout, la tumeur est alors dégagée; il ne reste plus qu'à sectionner les deux vaisseaux, artère eb veine principale des membres, au-dessus de la ligature inférieure; l'extirpalion est achevée.

Examen de la tumeur. — Klle est large de 7 cen-

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timètres environ, et comprend l'artère et la veine axillaire étroitement unies l’une à l’autre par une gangue fibreuse que lon dégage par une dissection minutieuse.

La paroi des vaisseaux ne paraît pas altérée. leur épaisseur semble normale, mais l’artère aussi bien que la veine s’évase en deux ampoules, sac artériel et sac veineux qui ne contiennent ni concrétion athéromateuse, ni caillot. Ces deux ampoules communiquent lune à l’autre par un trajet creusé dans la gangue artérielle, vestige probable de la cicatrice créée par le coup de lance reçu en 1870. Ce trajet est court, il ne mesure guère que 3 millimètres, et son diamètre fort étroit ne laisserait guère passer une bougie de dix centimètres.

Les collatérales qui abordent le sac, une artère et deux veines, ont un énorme calibre, il atteint certainement la moitié du diamètre de Partère et de la veine principale du membre avant leur dilation ampullaire.

Suites opératoires. — Température 37°. Pouls n’est pas perçu à la radiale.

14 mai. Sommeil un peu meilleur; moins d’élancements. Température normale; mais l'appétit semble un peu diminué.

19 mai. Le pansement enlevé, on remarque une phlyctène au niveau de la fosse sus-épineuse gauche et de plus des taches pigmentées, plus particulierement à la région axillaire et à la région externe du bras et de l’avant-bras. La plaie est en bonne voie de cicatrisation.

On mesure les deux membres; le bras opéré à encore un centimètre et demi de plus que le bras sain.

Bras droit : 27 cent. M/2. ( A 10 centimètres de

Bras gauche : 29 cent. Es l'aisselle.

Les veines dilatées avant l'opération ont repris leur calibre normal.

Le pouce et l'index de la main peuvent être rapprochés par un effort énergique.

Recherche des sensibilités. On constate une diminution notable des sensibilités au contact et à la douleur au niveau des deuxième et troisième phalanges de la main gauche.

La sensibilité est normale sur le reste du membre.

21 mai. On institue un traitement par les bains chauds et le massage; le malade prend tous les jours un bain chaud d’une demi-heure, suivi d'un massage de dix minutes.

26 mai. Le malade peut lever sensiblement le bras gauche au-dessous du plan. Au lit : il ressent encore quelques élancements dans le membre.

La plaie est entièrement cicatrisée.

29 mai. — La circonférence du bras gauche est redevenue normale : 27 centimètres 1/2.

2 juin. — Le malade se plaint encore d’élancements dans le bras, lavant-bras et la main, et de fourmillements dans les doigts.

10 juillet. — On observe un mieux, mouvements revenus. À la mensuration on constate maintenant une diminution 1 centimètre de la circonférence à gauche.

La main devient de plus en plus forte : Paiguille du dynamomètre monte maintenant à 24.

Le membre gauche nous paraissant un peu moins chaud que le membre sain, nous prenons la température à la main et à l’aisselle : mais le thermomètre n'accuse de 2 à 4 dixièmes de degré de différence en faveur du second.

La température de la salle étant de 15° nous trouvons:

Aisselle droite : 360 9.

Aisselle gauche : 36° 5.

Main droite : 35° G.

Main gauche : 35° 4.

On commence à sentir faiblement l’'humérale au pli du coude; quant au pouls de la radiale il n’a pas encore l'eparu.

A partir de ce jour, nous cessons de voir notre malade, malgré le désir que nous aurions de consigner dans notre thèse les étapes de sa guérison.