CHAPITRE IV

Généralités sur les symptômes, diagnostic, pronostic et traitement des anévrysmes artério-veineux ouverts dans l'oreillette droite.

«Si l’on considère, d’une part, la prédisposition de l'aorte ascendante à l’anévrysme en général et, d'autre part, les rapports étroits qui unissent ce vaisseau aux veines caves, à l'oreillette droite, au ventricule droit et à l'artère pulmonaire (toutes portions du système veineux), on coneluera a priori que cette portion du système artériel est spécialement le siége de l’anévrysme artério-veineux spontané (THURNAM).»

En effet, sur les 18 cas relevés par ce médecin, 3 regardent la veine cave inférieure, À la veine cave supérieure, 2 l'oreillette droite, et 11 l'artère pulmonaire.

Le siége de prédilection de ces sortes d’anévrysmes est, nous l’avons déjà dit, les sinus de Valsalva tout particulièrement. Il est arrivé plus d’une fois qu'on a trouvé, à des autopsies, de petites tumeurs anévrysmatiques bombant dans l'intérieur d’une cavité cardiaque et prêtes à s’y ouvrir; Roxrransxr et LeupEr en ont cité des cas.

Quand la communication avait eu lieu, l'ouverture présentait tantôt des bords frangés et violacés, tantôt un orifice linéaire, irrégulier, alors que la mort était rapide. Si elle était tardive, on a pu trouver les bords de l’orifice de communication polis et mousses, en sorte que l’on devait supposer que le malade avait survécu pendant un temps assez long pour que ces changements aient pu s’opérer.

Le début a toujours été brusque et venait à la suite soit d’un violent effort, soit d’un accès de colère, soit sans cause déterminée avec dyspnée, étourdissement, palpitations, etc... |

Symptômes et diagnostic.

Le sang artérialisé, chassé par la puissante contraction du ventricule gauche, se mêle par l'ouverture au sang veineux et est ainsi porté aux poumons.

Il en résulte les effets morbides suivants, très-bien décrits par THURNAM :

1° Les artères sont imparfaitement remplies; d’où pouls faible, irrégulier, bondissant, en même temps que la peau et la face sont anémiées et qu'il y a tendance à la syncope ;

2 L'obstacle direct au retour du sang veineux rend les muqueuses livides, congestionne le foie, le cerveau (coma, apoplexie), dilate les veines sous-cutanées, amène l’anasarque et l’hydropisie ;

3° Enfin, le sang, déjà artérialisé entrant en masse et sans encombre dans les cavités droites du cœur et l'artère pulmonaire, agit comme irritant du parenchyme des organes respiratoires, d’où dyspnée, expectoration sanguinolente, congestion, apoplexie pulmonaire, accidents qui acquièrent vite une gravité sérieuse.

Quant aux symptômes locaux, un des plus accentués est le souffle intermittent, que nous avons observé dans notre cas, et que GouriL attribue à la perte d’élasticité de l’aorte, dont la réaction fait ainsi défaut pour produire le courant continu qui succède à l'impulsion saccadée. Il est plus fort dans la systole que dans la diastole.

En même temps, on remarque un frémissement cataire (thrill), et pour Taurnau (whirring, bruit d'ailes), continu, saccadé, se renforcant parfois et pouvant, dans certains cas, en se propageant au loin à.travers le corps, être perçu même à distance et empêcher le malade de dormir (Lurox).

L'impulsion du cœur est forte, il y a de violentes palpitations. Chez notre femme, le cœur semblait se tordre sous la main,

Il se fait un engorgement partiel ou général des veines, la face est cyanosée, et l’œdème se montre aux parties correspondantes.

Ces signes sont identiques pour la communication avec l'artère pulmonaire, avec l'oreillette ou le ventricule droit. Le diagnostic précis est donc impossible pendant la vie. Taurnam dit bien quelque part que, quand les signes se sont manifestés après quelque effort extraordinaire, et qu’ils ont été accompagnés de douleur précordiale et de tendance à la syncope, l'existence d’un anévrysme artério-veineux est certaine.

C'est possible, mais quand on a voulu assigner au point où s’entend le maximum des bruits anormaux, un siége différent pour ces trois cas, 1l nous semble que la difficulté est énorme.

Ce point serait, pour l'artère pulmonaire, vers le cartilage de la troisième côte gauche ; pour l'oreillette droite, ce serait un peu plus haut, et soit, vers la partie supérieure du sternum, sojt dans le deuxième espace intercorstal gauche, près du sternum : pour le ventricule droit, ce point s’abaisserait jusqu’au niveau de la quatrième côte gauche.

On voit tout ce qu’il y a d’absolu dans ces propositions, et nous nous demandons, s’il est une oreille assez experte, un stétoscope assez délicat pour fixer un diagnostic aussi précis d’après ces indications.

Une mort certaine, dans l’espace de quelques heures ou de quelques jours, n’allant jamais au delà de quelques mois, voilà pour le pronostic.

On comprend que le traitement ne saurait être que palliatif.

Le plan qui ressort des observations précédentes et qui pourrait amender les symptômes et prolonger la vie, ne peut être que le suivant :

1° S'attaquer à la dyspnée et aux phénomènes congestifs par l’usage modéré des saignées locales ;

2° Modérer l'impulsion du cœur par la digitale ;

3° Tàcher de faire disparaître l’hydropisie par de légers diurétiques et des purgatifs hydragogues ;

4° Prescrire un repos absolu, afin de ne point exaspérer la dyspnée ;

5° Augmenter l’activité de la circulation capillaire à l’aide de stimulants diffusibles (carbonate d'AzH5, éther, huiles essentielles de labiées, camphre, etc...

«D'ailleurs, a dit CRUVEILHIER, ici comme dans tous les cas où les règles de l’art ne sont point définitivement fixées, on devra marcher sans idées préconçues, tâätonner méthodiquement et puiser les indications suivant ce vieil adage : À juvantibus et læedentibus.»

Vu, Permis d'imprimer, Strasbourg, le 29 décembre 1868. Strasbourg, le 29 décembre 1868. Le Président de la thèse, Le Recteur :